C A S O C L Í N I C O

Paciente femenina de 29 años de edad, vive en unión libre, ama de casa, originaria de Tabasco y radica en el Ejido Morelos, Campeche, católica.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Padre finado por suicidio. Madre vive y padece esquizofrenia. Abuela materna finada por complicaciones del cáncer gástrico. Resto preguntados y negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Habita casa prestada con los servicios básicos de urbanización, zoonosis negada, Combe negativo. Hábitos higiénico-dietéticos de adecuada calidad con consumo adecuado de proteínas, hidratos de carbono, grasa, vitaminas, minerales y fibra. Esquema de vacunación completo sin mostrar cartilla. Niega alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Refiere queilopalatoquistosis (labio-paladar hendido) por lo que requirió manejo quirúrgico durante la infancia sin especificar número de intervenciones. Hace 5 años le realizan rinoseptoplastia. Hace dos años se realiza LUI por huevo muerto retenido. Hace 6 meses se realiza cesárea por canal estrecho, resto interrogado y negado.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: Menarca 11 años, FUM 18/11/2011, eumenorreica y regular de 30x4, Gesta 2 Para 0, Cesáreas 1, Abortos 1, DOC nunca, DOCma nunca. Método de planificación familiar DIU .

PADECIMIENTO ACTUAL:Inicia su padecimiento actual hace mes y medio con fiebre, astenia, adinamia e hiporexia. Es valorada y manejada en forma ambulatoria en el Centro de Salud con diagnóstico de dengue. Posteriormente presenta ictericia, coluria y acolia siendo tratada, posterior a panel viral, como un caso de hepatitis A. Seis días antes de su ingreso, inicia con dolor abdominal en cuadrante superior derecho, con pérdida ponderal de por lo menos 3 kgs.

A la exploración física se encuentra con signos vitales dentro de los parámetros normales, con ictericia conjuntival ++ y regular estado de hidratación. Cuello sin adenopatías palpables, con pulsos carotídeos presentes sin ingurgitación yugular. Campos pulmonares bien ventilados sin estertores ni sibilancias. Área cardíaca rítmica sin soplos ni ruidos agregados. Abdomen ligeramente globoso a expensas de panículo adiposo, sin irritación peritoneal. No manifiesta dolor a la palpación ni superficial ni profunda. No se detectan visceromegalias ni tumoraciones palpables. Peristalsis normal en intensidad y frecuencia. Genitales no revisados. Extremidades íntegras, con pulsos periféricos, tono, fuerza y ROT’s conservados.

Dada la progresión de la ictericia y del cuadro clínico en general se solicitan paraclínicos de rutina más pruebas de función hepática completas y TAC de abdomen.

Laboratoriales (24/01/12)

Hgb 11.9 g/dL HTO 39% Plt 334x103 Leucos 9,370 TP 31.9” INR 3.23 (23%) TTP 80.1” Glu 105 mg/dL BUN 6.3 mg/dL UREA 13 mg/dL Creat 0.52 mg/dL Ac. Úrico 3.6 mg/dL Colesterol 211 mg/dL TGL 281 mg/dL BT 7.46 mg/dL BD 5.35 mg/dL AST 48 UI ALT 58 UI FA 476 UI Alb 4.1 g/dL GGT 106 UI Amy 21.4 UI Hemotipo B(+) EGO: Bilirrubinuria.

Resumen y Presentación: Dr. Rafael Arévalo Díaz R2CG. Asesores: Dr. García Ortiz. Dr. Ku Cañetas. Versión electrónica del caso en www.casosclinicoscampeche.wordpress.com

Martes 22 de mayo de 2012. Servicio de CIRUGÍA GENERAL