C A S O C L Í N I C O

PACIENTE FEMENINA, RESIDENTE DE VILLAMADERO, CHAMPOTON, DE 38 AÑOS, SOLTERA DE OCUPACION CAMPESINA, NO PROFESA NINGUNA RELIGION.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

MADRE VIVA, APARENTEMENTE SANA, PADRE FALLECIDO POR COMPLICACIONES DE CIRROSIS HEPATICA. ABUELOS VIVOS APARENTEMENTE SANOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

ORIGINARIO Y RESIDENTE DE VILLAMADERO CHAMPOTON, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACION, ZOONOSIS NEGADA, HABITOS HIGIENICO DIETETICOS ADECUADOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

REFIERE ENFERMEDADES PROPIAS DE LA NIÑEZ, NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS, NIEGA ENFERMEDADES CRONICO-DEGENRATIVAS, NIEGA ANTECEDENTES QUIRUGICOS Y HEMOTRANSFUSIONES.

PADECIMIENTO ACTUAL.

INICIA SU PADECIMIENTO EL DIA 02 DE ABRIL DEL PRESENTE AÑO, AL SUFRIR UNA CAIDA DESDE UN ARBOL DE APROXIMADAMENTE 4 METROS DE ALTURA, RECIBIENDO CONTUSION DIRECTA EN REGION DEL HEMITORAX IZQUIERDO Y LUMBAR CON PERDIDA DE LA FUERZA MUSCULAR SECUNDARIA EN EXTREMIDADES TORACICAS Y PELVICAS, ASI COMO DOLOR INTENSO CERVICAL; POR LO QUE ES LLEVADA A SU UNIDAD DE ADCRIPCION DE LA CUAL ES REFERIDA.

EXPLORACION FISICA: SIGNOS VITALES TA 110/75 FC 70 X MIN FR 22 X MIN TEMP. 36 °C

GLASGOW DE 15 PUNTOS, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, FUNCIONES MENTALES CONSERVADAS, PUPILAS ISOCORICAS CON RESPUESTA AL ESTIMULO FOTO MOTOR. CARDIOVASCULAR CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS CON BUENA INTENSIDAD, NO PRESENTA FENOMENOS AGREGADOS. TORAX CON DEFORMIDAD A NIVEL DE CLAVICULA IZQUIERDA CON DOLOR, A LA PALPACION HAY CREPITACION OSEA EN PARILLA COSTAL DE HEMITORAX IZQUIERDO LA CUAL ABARCA TODA LA LONGITUD DE LA MISMA ASI COMO CLAVICULA IZQUIERDA, SIN DATOS DE ENFISEMA SUBCUTANEO. CAMPOS PULMONARES CON DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR EN REGION BASAL IZQUIERDA, CAMPO PULMONAR DERECHO CON PRESENCIA DE MURMULLO VESICULAR. ABDOMEN GLOBOSO, PERISTALSIS PRESENTE CON DOLOR A LA PALPACION EN REGION MEDIA PROFUNDA EN HIPOCONDRO DERECHO SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, PRESENCIA DE GLOBO VESICAL. MIEMBROS TORACICOS CON SENSIBILIDAD CONSERVADA, FUERZA 3/5, MIEMBROS PELVICOS CON FUERZA MUSCULAR 0, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS Y ROTULIANOS ABOLIDOS.

LABORATORIOS AL INGRESO: HB 9.2 mg/dl, HEMATOCRITO 29.1%,PLAQUETAS 203 000, LEUCOCITOS 22.190, SODIO 139.0, POTASIO 3.0, CLORO 109.0, TP 16,2. GASOMETRIA pH 7.38 ,PCO2 25, PO2 75, LACTATO 2.0, HTO 28%, HCO314.8, BE-9.1 . SE SOLICITA PLACA DE TORAX Y COLUMNA LUMBAR.

PACIENTE LA CUAL PRESENTA A LAS HORAS SIGUIENTES INCREMENTO DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA 30 X , CON SATURACION DE OXIGENO DE 88%, CON FiO2 30 %, GASOMETRIA CON Ph 7.33,PCO2 22,PO2 65,BE- 14.3, IKirby 333, CON SIGNOS VITALES DE TA 100 /60, FC 58 X, FR 30 X, TEMP 36.5°, SO2 97 %. CO2 14.6 CON LOS HALLAZGOS RADIOLOGICOS SE COLOCA SELLO DE AGUA SIN COMPLICACIONES DRENANDO 900 ML DE CONTENIDO HEMATICO.

Resumen y Presentación: Dr. Joas Alejandro Agapito Fuentes (R1UMQ). Asesor: Dr. José Luis Novelo del Valle. Versión electrónica del caso en www.casosclinicoscampeche.wordpress.com

Martes 8 de Mayo de 2012. Servicio de URGENCIAS MÉDICO-QUIRÚRGICAS