CANCER DE COLONDr. Hoffman

El cáncer de colon es un cáncer que a nivel de países desarrollados tiene una alta frecuencia y es una de las principales causas de cáncer en USA, Argentina y Uruguay tiene cifras muy similares; en Chile las cifras son un poco menores pero claramente han ido en aumento en el ultimo tiempo. Es un cáncer que es bastante mmmm en el sentido que uno excepcionalmente lo ve en el hospital, es mucho más prevalente en la atención privada, osea en el fondo este concepto de que probablemente en chile hay poblaciones de un país desarrollados con los riesgos la alimentación la chatarra y, una población menos desarrollada pobre que desarrolla cáncer gástrico. En el hospital ves mucho cáncer gástrico y no cáncer de colon, pero en la alemana no ves cáncer gástrico y mucho de colon. Es un cáncer que aumenta con la edad

Este es un grafico que muestra como va aumentando. En el año `65, casi se ha triplicado en los últimos 30 años, en Gral. Uds. que en los últimos 14 años tambien vuelve a duplicarse. En la década del `70-`80 se duplicó, y en la década de los `90 se volvió a duplicar. Indudablemente es un cáncer que esta avanzado en forma importante, quizás por el mejor desarrollo, es uno de los precios que se van pagando al irse transformando en un país desarrollado.

Esto es lo relevante, un cáncer que tiene una tasa de 6.2, indudablemente es un cáncer que va aumentando. Tenia cifras locales, pero no las encontré.

Hay cosas que son importantes desde el punto de vista epidemiológico. Yo les señalaba que claramente tiene esta diferencia, esta selección ( en cuanto a las poblaciones), la gente que come más fibra tiene menos cáncer y la gente que come menos grasa tiene menos cáncer, y esto también esta probablemente asociado porque uno de sus mecanismos es esta persistencia de factores de tipo oncogénico que tienen los alimentos. Probablemente, si las carnes se quedan en el colon nos va a favorecer que tengamos más permanencia, si somos constipados, de factores oncogénicos, y con eso mucho mayor riesgo.

Hay otros hechos que sean demostrado, como es el rol preventivo de las fibras, el cigarrillo aumenta el riesgo de adenoma y adenocarcinoma. La colicistectomia, esta descrito en la literatura, si bien en Chile no se ha demostrado por la cantidad de mujeres que hay colicistectomizadas ha aumentado el riesgo de cáncer de colon derecho. Y, claramente la poliposis es el factor probablemente más importante en cuanto a riesgo de cáncer.

Dentro de los factores de riesgo tenemos la edad, mayor de 65 años; los pólipos; osea una persona que tenga cáncer de colon puede desarrollar cáncer de recto y el que tiene cáncer de recto puede desarrollar cáncer de colon, en el fondo haber tenido cáncer antes, el antecedente de haber tenido cáncer previamente eso es un factor súper importante, la gran mayoría de los pacientes que han tenido cáncer debieran estar en un protocolo de seguimiento como si tuvieran factores de riesgo. Siguiendo con los factores, los antecedentes familiares son importantes, hoy en día es una recomendación que todo familiar de primer grado, entiéndase hijos o padre o hermanos, de un paciente índice con cáncer de colon debe chequearse. Y luego, hay antecedentes genéticos, hay un

cáncer colorrectal no poliposo, que los Síndrome de Lynch y la poliposis adenomatosa familiar, con importante carga genética, dominante, en que prácticamente todos los familiares de un caso índice con poliposis adenomatosa familiar, hacen los mismo, con un riesgo altísimo de cáncer, prácticamente un 80 % a 80 años y más, y esos enfermos incluso tendrían indicación de colectomia en forma preventiva.

Vuelvo a insistir, los antecedentes personales de cáncer colorrectal, muchas veces uno tiene pacientes que consultan por dolor abdominal, anemia y, uno les preguntan y recuerdan que 15 años atrás tuvieron un cáncer de colon, estaban estupendo, pero nadie les dijo que tenían que controlarse y chequearse su colon. La enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis ulcerosa sobretodo, a partir de los 10 años, tienes más riesgo de cáncer de colon y ahí también entran en protocolo de colonoscopía. Y, las dietas, lo que les señalaba, las dietas ricas en grasa pueden aumentar el riesgo de cáncer colorrectal.

Cuál es la clínica de cáncer de colon

La verdad es que si uno va a esperar la clínica, casi siempre va a llegar tarde, al igual que en el cáncer gástrico

En general, las neoplasias si espero que el paciente tenga síntomas para evaluarlo, llego tarde.

Lo que si es importante, es que cuando el paciente sangra su pronóstico es mejor y, la razón es muy simple, sangra mas el cáncer de colon izquierdo y, el cáncer de colon izquierdo sangra más precozmente. Por lo tanto, si un paciente tiene rectorragia, lo más probable es que tenga cáncer de colon izquierdo y que sea un cáncer no grande, no avanzado.

Si Uds. ven, ese enfermo tiene una mortalidad de un 17% a 5 años vs. 86% de un cáncer ya avanzado, más grande digamos.

Cambio del habito intestinal, si un paciente que normalmente tenia un transito normal y, empieza a tener constipación o diarrea, en general pasado los 45 años, uno debe plantearse que ese enfermo puede tener un cáncer de colon. Y esto en general tiene mal pronostico, porque en general son de cáncer de colon derecho y es de diagnostico mas tardío.

El compromiso de estado general, tiene de los peores pronósticos, al igual que la anemia. Un paciente que llega con baja de peso, anemia o ambas, indudablemente tiene un muy mal pronóstico

Y lo peor, seria que se detectataran ya metástasis hepáticas, con una sobrevida a 5 años menor de 5%.

Otra causa, no despreciable de diagnostico en nuestro medio, por nuestra falta de diagnostico, es que llega con una obstrucción intestinal o carcinomatosis peritoneal, indudablemente eso es de los más malo.

Formas de presentación

Como conversábamos, dolor abdominal, cambio del habito intestina, hematoquezia o rectorragia, astenia, adinamia y la anemia. Son % variables, predominando el dolor abdominal y el cambio de hábito intestinal y el sangrado.Vuelvo a insistir, los cambios intestinales, puede ser diarrea o constipación, las heces muy delgadas, personas que tienen deposiciones acintadas; los enfermos dicen ‘’hacia un boyito bien bueno y, ahora hago una cintita, súper flaco’’, eso da para pensar un compromiso rectal.

Eliminación de una gran cantidad de mucosidades, las mucosidades en forma normal pueden verse en el colon irritable, una gran cantidad no si.

Sangre fresca, la constipación, el dolor

Esta es una clasificación, que se llame de Dukes, que fundamentalmente tiene una importancia más bien quirúrgica y que sirve para el pronóstico. No me interesa que se aprendan la clasificación. Yo quiero hacerles ver, que si uno diagnostica a un enfermo como Dukes A, que es un cáncer limitado a la muscular de la mucosa o submucosa tiene un 90 % de sobrevida a 5 años. Si Uds. ven que ese cáncer se extiende al músculo, la sobrevida baja a un 60-75%. Cuando ya hay ganglios linfáticos, el cáncer esta avanzado, hay metástasis, baja de un 27 a un 5%.Indudablemente, este un cáncer de bastante buen pronostico, dependiendo del momento en que uno lo diagnostica.

Esta es una evidencia tomada de la Cochrane, la cual señala que la historia familiar es muy importante en el cáncer de mama y cáncer de colon en familiares o relacionados de primer grado. Esto es importante porque la gente dice ``uy mi tía tuvo cáncer de páncreas, mi perro de pulmón, etc’’, del punto de vista genético, el cáncer de colon y de mama, tendría indicación perentoria de chequearse y evaluarse.Bueno aquí señala otra mmm, de la misma Cochrane, que la colonoscopía y la proctosigmoidoscopia son efectivas para detectar el cáncer colorrectal en personas asintomáticas. Y recomiendan una evaluación, como vamos a ver después.

Cuando Uds. sospechan que un paciente tenga un cáncer de colon porque cambió su habito intestinal, tiene rectorragia, hay que que hacer una colonoscopía. Muchos médicos empiezan que el hemograma primero, un examen de sangre oculta en deposiciones, la verdad que eso es gastar pólvora en ….. Sin duda un hemograma uno se lo va a pedir. El sangre en deposiciones solo sirve como screening, como chequeo, como vamos a ver después, NO tiene indicación diagnostica. Si el enfermo dice que sangra, hay que hacerle una colonoscopía, no un examen de sangre en deposiciones, porque los sangrados son intermitentes, si el examen te sale negativo te va a confundir, si te sale positivo te va a salir bien.

Esta es la guía de screening de cáncer colorrectal de la Sociedad Americana de Cáncer, la razón de que se usa esa es porque es la región donde hay más cáncer y porque lo han hecho mejor. Han logrado disminuir la incidencia de muerte por cáncer de colon y, lo han logrado más porque la gente esta aprendiendo a comer y no por los médicos lo hagan bien, y Uds. ven que han bajado sus tasa de mortalidad por infarto, porque están haciendo más ejercicio, comiendo menos grasa y más fibra.

Si un paciente no tiene síntomas, y no tiene historia familiar, la recomendación es que a los 40 años ingrese a un chequeo anual de tacto rectal y algunos agregan sangre oculta en deposiciones, probablemente el tacto rectal también tendría indicación de chequear el cáncer de próstata.A los 50 años tacto rectal anual y, uno de los siguientes:

1. sangre oculta anual y sigmoidoscopía cada 5 años 2. colonoscopía cada 10 años3. enema doble contraste cada 5 años

La gran mayoría y la evidencia demuestran que probablemente la colonoscopía sea el mejor, fundamentalmente porque si uno encuentra pólipos o una lesión, pueda sacar tomar biopsia y sacar los pólipos.

Si alguien no tiene síntomas, pero tiene historia familiar de cáncer colorrectal, en uno o más familiares de primer grado, debe partir a los 40 años.

Si tiene carga genética, como la poliposis familiar, o algo, incluso a los 10 años en la poliposis familiar con colonoscopía. Y el protocolo es igual al de 50 años, pero se adelanta a los 40 años, o 10 años antes que el caso índice que es otra recomendación. La razón es detectar, a través de esto, lesiones precancerosas.

Cuando un paciente tiene síntomas, cualquiera de ellos, la indicación para diagnostico es colonoscopía.

Esto es bien interesante, una vez hice una evaluación, esto es un estudio americano, considerando los costos que tenían estos exámenes y los traduje al chileno. Entonces si Uds. consideran, este es el costo de USA, si Uds. consideran el test de sangre oculta anual, como único examen, el costo cada 5 años es U$205, si consideran sigmoidoscopía cada 5 años U$150, sangre oculta + sigmoidoscopía U$400 y, el doble contraste + sigmoidoscopía U$350. Si Uds. ven si consideraban colonoscopía cada 5 años el valor es de U$300. Indudablemente los costos no hay mucha diferencia, porque las técnicas son muchos más especificas. Y desde el punto de vista costo/beneficio, cualquiera de éstos que salga alterado, tiene que hacerse una colonoscopía.

Este es un colon de características normales, se ven los vasos submucosos.Una gran lesión que afecta este colon, tendiendo a ser casi anular, la gran mayoría de las neoplasias de colon, parte en una cara del colon para luego hacerse anular.

Colonoscopía virtual. Es una técnica que se esta incorporando en el ultimo tiempo, se hace con un scanner, en la cual se ve la forma del colon, distintas técnicas, además pueden navegar con el PC por dentro del colon. La ventaja es que no hay que ponerle ninguna sonda, solo hay que venir preparado y colocarle 500 cc de aire. No se pueden tomar biopsias.La recomendación americana es que puede incorporarse como técnica de screening, con buenos resultados; tiene un poco menos sensibilidad que la colonoscopía en cuanto a pólipos pequeños, pero en cuanto a pólipos mayores 1 cm, tienen la misma sensibilidad. Podría ser una buena técnica para screening

POLIPOS DE COLON

Señalar que probablemente un 70 – 80% de cáncer colon proviene de un pólipo. Esto es una cosa de occidente, los japoneses tiene un cáncer de novo que se llama, parten de una mucosa previamente sana. En nuestro medio occidental, los cánceres parten casi todos de un pólipo y, es muy frecuente que uno encuentre un cáncer y proximal o distalmente un pólipo.

Hay distintos tipos, los adenomas, los pólipos son adenomas, tubulares que tienen menor potencial y, velloso, que tienen mayor potencial de malignizarse; los pólipos de más de 2 cm un 50 % van a tener neoplasia.

15-30% de la población tiene pólipos, y la verdad es que súper frecuente encontrar pólipos. Afortunadamente, si bien el 70-80% de los canceres vienen de un pólipo. Al revés, de los pacientes con pólipos 2-3% hacen neoplasia. Hasta ahora, donde yo sé, nadie ha dejado a los pacientes con los pólipos puesto y ver la evolución natural.

Hay un 15% de pólipos que son hiperplásticos, los cuales son 100% benignos, no se malignizan y, en la práctica casi no tienen ninguna importancia.

Los adenomas tubulares son los más prevalente (83%) y con más baja malignización hasta un 4%; los adenomas tubulovellosos un 12% prevalencia y un 16% de malignización; los vellos 5% prevalencia y 21% malignización.

Esto es un pólipo que esta en el ciego, esto era pólipo, esto pólipo y, un gran adenoma velloso, esta es una paciente que fue a cirugía, no era un pólipo que permitiera extraerlo en forma completa. Los pólipos se sacan en la misma endoscopia.

Este pólipo de extrajo de forma completa, media más de 2 cm, y tenia en su extremo distal una neoplasia, un adenocarcinoma.

Es importante que tan alejado esté en el pedicuro, Uds. en el fondo van a tener un pólipo sesil, que es como más redondito y, el pediculado. Si tienen un pediculado, lo queman y ahí queda, pero si queman un sesil no saben realmente cuanto puede estar invadiendo. Lo que se hace con este pólipo, uno le inyecta suerito y se levanta, separa la muscular de la submucosa y se levanta.

Esta es la evolución, un adenoma, un adenoma con displasia y un adenocarcinoma. Uno debería pillarlo en adenoma, en teoría un adenoma es una displasia leve, es como decir elefante con trompa. Pero indudablemente, si uno encuentro un pólipo con displasia severa o intensa, uno debiera plantear que ese pólipo es equivalente a tener una neoplasia.

La idea es que todos los pólipos hay que sacarlos.

COLITIS ISQUEMICA

Aunque no estaba incluido, voy a hablarles de la colitis isquémica, es un cuadro bastante prevalente, fundamentalmente en personas mayores y que uno lo ve a través de su cuadro clínico o a través de sus complicaciones.

Es un desorden vascular en el anciano. 60% es en el sigmoides.Aumenta a mayor compromiso vascular, es mas frecuente en los mayores, en los que tienen colesterol alto, en los que tienen antecedentes de angina o infarto.Probablemente este asociado a un cuadro de tipo isquémico, que puede ser en relación a un cuadro agudo o crónico

Clínicamente hay dolor en el hemiabdomen inferior, habitualmente moderado, lo importante es que diarrea con sangre, esto es un hecho importante, porque se tiene el diagnostico diferencial con los divertículos, la diverticulitis tiene diarrea pero no con sangre, los divertículos pueden tener diarrea, pueden sangrar

Uno a veces lo ve por sus complicaciones: estenosis, pancolitis (excepcional)

En general es un cuadro agudo, autolimitado, con diarrea

El diagnostico se sospecha con el scanner, una pared engrosada, una colonoscopía, mucha veces se ve esto, una mucosa edematosa, como en mosaico que no es fácil de distinguir con una neoplasia, pero es bastante extenso 15-20 cm y, sin estrechez, sin dejar cerrado el lumen.

Se asocia más frecuente a patología vascular mesentérica, falla cardiaca y shock, hernias, vólvulos, probablemente por un mecanismo también de isquemia.

Siempre debe controlarse, porque también se asocia a cáncer de colon

Terapia es reposo intestinal, régimen 0 o régimen hídrico y antibióticos.

En general, siempre cuando hay un proceso inflamatorio colonicos, una colitis pseudo membranosa, colitis isquémica, generalmente por compromiso inflamatorio hay migración transmural de bacterias y, por eso se usan antibióticos, para prevenir una sepsis, no es que haya infección, es como un gran quemado donde se dejan antibióticos porque se perdió esa gran barrera que era la piel.