Cancer de l’estomac

Généralités:

Cancer fréquent : 9.000 nouveaux cas par an en France (5ème rang des cancers).

Prévalence diminue (modifications environnementales, évolution des habitudes de vie (réfrigérateur, vitamines, traitement de l’eau), sauf pour les cancers de la jonction oeso-gastrique(augmentation, RGO?).

Age moyen de survenue: 70 ans

Prépondérance masculine.

Beaucoup plus fréquent en Asie du sud-est (Japon)

Survie à 5 ans = 10%.

FACTEURS DE RISQUES EXOGENES

Bas niveau socio-économique

Alimentation : pommes de terre, féculents,

SEL, ALIMENTS FUMES

Nitrates et nitrites

Tabac

Exposition à des produits industriels

(caoutchouc, cuir, amiante, hydrocarbures polycycliques)

FACTEURS DE RISQUES ENDOGENES

Gastrite chronique atrophique :

- Hélicobacter pylori (souche CagA+)

- Augmentation de la prolifération épithéliale

- Réduction de l’apoptose ?

FACTEURS DE RISQUES ENDOGENES Polypes adénomateux gastriques

Moignon de gastrectomie

Maladie de Biermer

Maladie de Ménétrier

Ulcère chronique de l’estomac

Groupe sanguin A

Formes familiales : E Cadhérine

ROLE PROTECTEUR

Fruits et légumes riches en vitamine C

Vitamine E, Sélénium ?

Facteurs de risque:

HP (multiplie par 6 le risque de cancer). gastrite superficielle gastrite atrophique cancers (dans 11% des

cas). carcinogène pour le lymphome de Malte. (guérison du lymphome par éradication de HP)

Aliments riches en sel, apprêtés en saumure, fumés, riches en graisses.

Nitrates (eau)=> Nitrites => Nitrosamines.

Hérédité

Reflux biliaire gastrique (gastrectomie partielle avec anastomose gastro-jéjunale ++).

alcool et tabac non prouvés.

Facteurs protecteurs : Vitamines C et E.

Conditions précancéreuses

Gastrite atrophique (maladie de Biermer …)

Maladie de Ménétrier (très faible prévalence).

Polypes adénomateux de l'estomac (très faible prévalence).

Ulcère gastrique.

Gastrectomie partielle (après 15 ans d'évolution).

Métaplasies intestinales

ANATOMO-PATHOLOGIE

LESIONS PRE-CANCEREUSES = DYSPLASIE

- Légère

- Modérée

- Sévère

SIGNES CLINIQUES

Douleur +++ le plus souvent récente

A type de pesanteur, gêne, pseudo-ulcéreuse, rarement intense

Asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre

Hémorragie le plus souvent microscopique : anémie

Signes de sténose orificielle :

dysphagie (cardia), vomissements (pylore)

Perforation exceptionnelle

SIGNES CLINIQUES

Thrombophlébite migratrice et récidivante

Neuropathie périphérique inexpliquée

Acanthosis nigricans

EXAMEN CLINIQUE

Masse épigastrique

Hépatomégalie

Ganglion de Troisier

Ascite

DIAGNOSTIC

= GASTROSCOPIE + BIOPSIES

MESURE DES DISTANCES/ARCADES DENTAIRES

DEFINITIONS

Tumeur dont le centre est à moins de 2 cm en

dessous de la jonction oeso-gastrique = CARDIA

Tumeurs dont le centre est à plus de 2 cm en

dessous de la jonction oeso-gastrique = ESTOMAC

Symptômes

Diagnostic précoce difficile car rarement symptomatique au début.

Syndrome ulcéreux, dyspepsie

Signes d'alarme (anorexie, amaigrissement, fatigue, anémie).

Plus rarement : amaigrissement, fièvre, anémie ferriprive, adénopathies, hépatomégalie nodulaire, phlébite, acanthosis negricans.

Stade avancé: dysphagie (cancer de la portion supérieure de l’estomac), vomissements répétés(portion inférieure), hémorragie

ANATOMO-PATHOLOGIE

MACROSCOPIE = TROIS TYPES

- Bourgeonnant

- Ulcéré

- Infiltrant

ANATOMO-PATHOLOGIE

FORMES HISTOLOGIQUES :

1. Classification OMS : ADK

papillaire, tubulé, mucineux, à cellules indépendantes

2. Classification de Lauren :

- Forme intestinale

- Forme diffuse

ANATOMO-PATHOLOGIE

FORMES ANATOMO-CLINIQUES :

1. Cancer superficiel :

Limité à la muqueuse, fréquent au Japon

2. Linite plastique :

- Paroi gastrique épaissie, rigide (TOGD)

- ADK à cellules indépendantes

- Pronostic grave

ANATOMO-PATHOLOGIE

MODE D’EXTENSION :

1. Extension par contiguïté : organes de voisinage

2. Extension par voie lymphatique

3. Extension par voie sanguine : foie, poumons, os…

4. Extension par voie péritonéale : Krukenberg

SYNDROMES FAMILIAUX

HNPCC / PAF /Peutz-Jeghers / Polypose juvénile

Mutation anti-oncogène CDH1 (E cadhérine)

Bilan

Examen clinique (ganglion de Troisier),

Gastroscopie et examen histologique

Scanner

Echo-endoscopie haute (staging)

TEP scan ?

Bilan d’opérabilité (si bilan d’extension négatif

ou chirurgie de propreté envisagée)

BILAN D’EXTENSION

Scanner Thoraco-Abdomino-Pelvien

TOGD (centrage pour RT, linite)

Echo-endoscopie

-Cancer superficiel

-Suspicion de linite

-Traitement néo-adjuvant

Coelioscopie exploratrice si doute

BILAN D’OPERABILITE

Nutritionnel

Cardiaque

Rénal

bilirubine

Principes du traitement

Traitement à visée curative:

Petit cancer : exérèse chirurgicale

Cancer évolué localement (T2 ou plus, adénopathies périphériques …) : chimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie puis chimiothérapie adjuvante (Epirubicine-cisplatine-5Fluoro-uracile) ou chirurgie puis chimiothérapie (5FU-cisplatine) et RTH concomitante

Chirurgie:

Gastrectomie partielle et curage ganglionnaire pour les cancers distaux.

Gastrectomie totale et curage ganglionnaire pour les cancers de la partie supérieure de l’estomac, du cardia.

ESTOMAC

TRAITEMENT = CHIRURGICAL

Au moins 15 GG

Au moins un curage D1

Les 3 types de

gastrectomie

Section gastrique A :

gastrectomie polaire

inférieure des 4/5èmes

Section gastrique B :

gastrectomie totale

Section gastrique

entre A et B :

gastrectomie polaire

supérieure

CLASSIFICATION TNM

T-Tumeur primitive

T0 : pas de tumeur

Tis : cancer in situ

T1: envahit la muqueuse ou la sous-muqueuse

T2 : envahit la musculeuse ou la sous-séreuse

T3 : envahit la séreuse

T4 : envahit organes adjacents

ADP régionales

Nx : < 15 GG examinés

N0 : pas d’atteinte GG

N1: 1 à 6 GG

N2: 7 à 15 GG

N3: > 15 GG

M1 = GG des sites 12 à 16

CLASSIFICATION JAPONAISE

16 groupes GG

3 types de curages

* D1 = groupes 1 à 6

* D2 = groupes 7 à 11

* D3 = groupes 12 à 16

Variations selon la localisation du cancer

GROUPE GANGLIONNAIRE N1

(Curage D1)

1. Para-cardiaque droit

2. Para-cardiaque gauche

3. Petite courbure

4. Grande courbure

5. Supra-pylorique

6. Sous-pylorique

GROUPE GANGLIONNAIRE N2

(Curage D2 = N1 + N2)

7. Artère coronaire stomachique

8. Artère hépatique commune

9. Tronc coeliaque

10. Hile splénique

5. Artère splénique

GROUPE GANGLIONNAIRE N3

(Curage D3 = N1+N2+N3)

12. Pédicule hépatique

13. Pré et rétro-pancréatique

14. Artère mésentérique supérieure

15. Artère colique moyenne

16. Latéro-aortiques droit et gauche

SIEGE DE LA TUMEUR

ANTRO-PYLORIQUE

TUBEROSITAIRE

CORPOREALE

CARDIA

VARIATIONS SELON LA

LOCALISATION DU CANCER

Gastrectomie Groupes ganglionnaires à réséquer

D1 D2 D3

TOTALE

DISTALE

PROXIMALE

1 à 6

3 à 6

1 à 4

1 à 11

1, 3 à 9

1 à 11

1 à 16

1 à 16

1 à 16

ENVAHISSEMENT GG DANS LES

CANCERS PROXIMAUX

54%

12%

64%

40%

80%

56%

ENVAHISSEMENT GG DANS LES

CANCERS DISTAUX

42%

0%

42%

58%

17%

0%

GROUPES GANGLIONNAIRES

1 2

3

11

13

10

4

5

6

12

8 9

7

Groupe 1= 1-2-3-4-5-6

Groupe 2=7-8-9-10-11

Groupe 3=12-13

GASTRECTOMIE SUBTOTALE PROXIMALE

Anastomose oeso-gastrique avec pyloroplastie

O

D

E

P

GASTRECTOMIE SUBTOTALE DISTALE

Anastomose gastro-jéjunale

Opération de Finsterer

D

E

J

GASTRECTOMIE PARTIELLE INFERIEURE

4/5

1 2

3

11

13

10

4

5

6

12

8 9

7

EXERESE= 1-3-4-5-6-7CURAGE D1

GASTRECTOMIE TOTALE

Anastomose oeso-jéjunale sur anse en Y

O

J

D

GASTRECTOMIE TOTALE SIMPLE

1 2

3

11

13

10

4

5

6

12

8 9

7

EXERESE= 1-2 -3-4-5-6-7CURAGE D1

GASTRECTOMIE TOTALE ELARGIE

1 2

3

11

13

10

4

5

6

12

8 9

7

EXERESE= 1-2 -3-4-5-6-7-10-11

SPLENECTOMIE

(PANCREATECTOMIE G)

CURAGE D2

TRAITEMENT = CHIRURGICAL

Antre : Gastrectomie distale avec anastomose GJ

Corps ou Grosse tubérosité : Gastrectomie totale avec anastomose OJ

Grande Courbure T3/T4 : discuter splénectomie

Structures de voisinage : exérèse monobloc

T1 T2 N0 M0

CHIRURGIE SEULE

T3 ET/OU N+

RT/CT Mc Donald ADJUVANT

OU

ECF 3 PRE ET POST OPERATOIRE

METASTATIQUES

POLYCHIMIOTHERAPIE

- Cisplatine

- 5 FU

- Irinotécan

- Docétaxel

Principes du traitement

Le traitement palliatif:

Gastrectomie de propreté si possible, dans le but d’éviter les complications (obstruction, hémorragie);

Prothèse

Chimiothérapie palliative (amélioration obtenue sur la survie et sur la qualité de vie par rapport à un simple traitement symptomatique).

Conséquences de la

chirurgie

Nécessité d’un régime alimentaire :

fractionnement des repas, risque de dumping

syndrome (hypoglycémie réactionnelle à la

charge alimentaire)

Injection de vitamine B12 en intramusculaire

tous les trois mois.

Linite plastique

Définition :

adénocarcinome peu différencié constitué le plus souvent de cellules en bague à chaton envahissant les différentes couches de la paroi sans les détruire, associées à un stroma fibreux épais.

Bilan

Echoendoscopie gastrique : infiltration plus ou moins massive de la paroi touchant dans un premier temps la troisième couche hypoéchogène (sous-muqueuse) et pouvant intéresser l’ensemble de la paroi gastrique.

Transit œsogastroduodénal : aspect figé et rétréci de l’estomac.

Traitement : exérèse chirurgicale rarement curative et le pronostic est généralement mauvais.

Tumeurs stromales

Tumeurs conjonctives

Mutations du gène c-kit et l’expression de la protéine c-kit par les cellules tumorales

Les symptômes digestifs sont peu spécifiques: douleurs abdominales, hémorragie digestive.

Siègent le plus souvent dans l’estomac (deux tiers des cas) mais sont également rencontrées tout le long du tractus digestif, dans le mésentère et le rétropéritoine.

Traitement

Exérèse chirurgicale si possible

Traitement néo-adjuvant

Formes métastatiques:

Thérapie ciblée :

Glivec (inhibiteur des tyrosine kinases)

Sutent en 2ème ligne

Lymphome gastrique

Le LG du MALT à petites cellules :

développement lié à l’inflammation induite par HP

bas grade de malignité.

éradication de l’infection à HP peut faire régresser le processus tumoral.

Le LG à grandes cellules :

tumeur généralement volumineuse.

éradication de l’infection à HP ne suffit pas à faire régresser les lésions.

haut grade de malignité.

traitement : chimiothérapie, parfois associée à une radiothérapie et/ou une intervention chirurgicale.