UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÈDICAS

ESCUELA DE MEDICINACÀTEDRA DE PATOLOGÌA

TEMA: Cáncer de pulmón

1.-DEFINICIÓNPodemos considerarla como una neoplasia que afecta a diversas áreas del aparato respiratorio.Las células normales como es de nuestro conocimiento tienen un crecimiento controlado, la información necesaria para el control del crecimiento y sus funciones se encuentra en los genes de la célula. El cáncer consiste en un crecimiento descontrolado y una diseminación de células anormales en el organismo, que invaden y dañan tejidos y órganos.Cuando algunos agentes, denominados carcinógenos (como por ejemplo algunas de la sustancias que contiene el tabaco) actúan sobre el organismo, producen un daño en los genes de la célula sana. Este daño puede alterar el mecanismo de crecimiento y funcionamiento celular originando una célula descontrolada o cancerosa.Los tumores malignos son capaces de destruir tejidos y órganos de alrededor, de trasladarse y proliferar en otras partes del organismo.El cáncer del pulmón se origina en estructuras del árbol respiratorio como por ejemplo la tráquea, los bronquios, los bronquiolos o los alvéolos.

CLASIFICACIÓN

Clasificación histológica de los carcinomas broncopulmonares es la siguiente:Carcinoma in situCarcinoma invasor1) Carcinoma pavimentoso

2) Adenocarcinomaa) Convencional

b) Bronquioalveolar

3) Carcinoma adenoescamoso

4) Carcinoma indeferenciado de grandes celulasa) Tumor células gigantesb) Tumor fusocelular (sarcomatoide)c) Tumor simil linfoepiteliomad) Otras

5) Carcinoma a células pequeñasa) Purob) Mixtoc) Combinado

6) Tumores carcinoidesa) Centralesb) Periféricos

7) Tumores de las glándulas salivales bronquiales

a) Carcinoma Adenoideoquísticob) Carcinoma Mucoepidermoidec) Otros infrecuentes

Según el procedimiento que se pueden realizar se clasifica el cáncer de pulmón en 4 etapas o estadios:Etapa IEn la etapa I, el cáncer sólo se encuentra en el pulmón y rodeado de tejido normal. En esta etapa no están afectados los ganglios linfáticos, ni tampoco existen metástasis en otras localizaciones.Etapa IIEn la etapa II, el cáncer se ha diseminado a ganglios linfáticos cercanos o puede afectar a la pleura visceral. Se divide en etapa IIA y etapa IIB, según el tamaño del tumor y la presencia de afectación o no de los ganglios linfáticos.

Los pacientes con tumores en estadio I y II son potencialmente candidatos a cirugía y tienen el mejor pronóstico.

Etapa IIIEn la etapa III, el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos en el mediastino o a los ganglios linfáticos del pulmón contrario o los ganglios del cuello. Asimismo, puede afectar aestructuras del tórax como el diafragma, pleura mediastínica o pericardio. Se divide en etapa IIIA (que algunas veces se trata con cirugía) y etapa IIIB (que en raras ocasiones se trata con cirugía).Este grupo en general, recibe tratamiento con radioterapia o con radioterapia más quimioterapia, aunque algunos pacientes pueden ser tratados eficazmente con cirugía sola. En aquellos pacientes con derrame pleural maligno se administra quimioterapia exclusiva.

Etapa IVEn la etapa IV, el cáncer se ha diseminado a otras partes del organismo, incluyendo a otros lóbulos del mismo o del otro pulmón; es lo que se denomina metástasis a distancia.Este grupo puede tratarse con radioterapia o quimioterapia para aliviar los síntomas. La quimioterapia mejora la calidad de vida del paciente y, frecuentemente, prolonga la supervivencia.

2.-EPIDEMIOLOGÍA

2.1.-EPIDEMIOLOGÍA EN EL ECUADOR

Tasa de Mortalidad por cada 100,000 por Cáncer de Pulmón

País Hombres %

País Mujeres %

Bélgica (sólo 1986)

77.2 Hong Kong(sólo 1986)

75.5

Escocia 75.5 Escocia 27.1

Holanda 75.5 Islandia 23.1

Checoslovaquia 74.5 E.E.U.U. 22.7

Hungría 73.3 Dinamarca 22.3

Venezuela 16.4 Malta 4.2

Panamá 15.5 Portugal 4.0

México 15.2 España 3.6

Ecuador 7.1 Ecuador 2.9

Tailandia 5.5 Tailandia 2.0

3.-ANATOMÍA PATOLÓGICA

3.1.-Dibujo Macroscópico

3.2.-Dibujo Microscópico

4.-ETIOPATOGENIA

Corte de pulmón izquierdo con carcinoma escamoso

Imagen microscópica de tejido pulmonar

Las alteraciones genéticas en componentes reguladores del ciclo celular son muy comunes en el cáncer. En el caso del cáncer de pulmón los principales genes alterados son los genes supresores tumorales retinoblastoma (Rb) y p16. Rb se altera principalmente en cáncer de pulmón de célula pequeña (CPCP) y p16 en cáncer de pulmón de célula no pequeña (CPCNP). En ambos casos las alteraciones son mediante mutaciones puntuales, deleciones génicas y, en el caso de p16, hipermetilación de su región promotora. Otra alteración menos frecuente es la amplificación génica del oncogén ciclina D1. Además de alteraciones a nivel del gen, existen alteraciones en los niveles de distintas proteínas implicadas en el ciclo celular. Es frecuente la pérdida de los inhibidores del ciclo P21, P27, así como incrementos en los niveles de distintas ciclinas (ciclina A, B, E, D) y quinasas dependientes de ciclinas (CDK1, CDK2, CDK4, CDK6) que promueven la progresión del ciclo celular. En definitiva, todas estas anormalidades conllevan una desregularización del ciclo celular permitiendo que se produzca una división celular constante en la célula tumoral

Alteraciones génicas en vías transductoras de señales bioquímicas en el cáncer de pulmónLas alteraciones en estas vías dan lugar a la transmisión de un estímulo constante al interior de la célula, independientemente de los factores reguladores. El resultado suele ser un efecto mitogénico, es decir, transmisión de señales que inducen a la célula a dividirse. De entre las mutaciones más frecuentes de esta categoría en cáncer de pulmón están las mutaciones en Kras, en tumores de tipo histológico adenocarcinomas. Otros genes habitualmente mutados son PTEN y LKB1, el primero en CPCP y elsegundo en adenocarcinomas. Además de alteraciones génicas existen, como en el caso anterior, alteraciones en los niveles de ciertas proteínas implicadas en dichas vías que participan en el proceso carcinogénico de estos tumores.

Alteraciones génicas en reguladores de la transcripción génicaEn tumores pulmonares se encuentran frecuentemente amplificados los genes de la familia myc en el CPCP. Además, se ha demostrado la presencia de mutaciones y alteraciones en los niveles de proteínas implicadas en la regulación transcripcional a través de la remodelación de la cromatina. Así pues, son comunes las pérdidas de BRG1/SMARCA4, el componente con actividad ATPasa del sistema regulador de la cromatina denominado SWI/SNF.

Algunos carcinógenos que promueven el cáncer de pulmón

Hidrocarburos aromáticos policíclicos (PAH): el benzopireno es el más estudiado, y su capacidad para inducir tumores en el pulmón tras la administración local o inhalatoria está plenamente establecida. Además, existen otros PAH como el dibenzopireno, dibenzoantraceno y el 5-metilcriseno, cuya potencia carcinogénica es mayor pero que aparecen a menores concentraciones en el humo del tabaco.

Nitrosaminas: la 4-(metilnitrosamino)-1-(3-piridil)-1-butanona (NNK) es una nitrosamina específica del humo del tabaco y un potente carcinógeno en roedores. De hecho, es el único carcinógeno capaz de inducir tumores en el pulmón de los tres modelos murinos de experimentación más utilizados. Además, es el carcinógeno más abundante del humo del tabaco.

El 1,3-butadieno es otro de los compuestos que induce el desarrollo de tumores de pulmónen roedores, aunque depende mucho de la capacidad detoxificadora de cada especie: enratones, el 1,3-butadieno es transformado en 1,2,3,4-diepoxibutano, un compuesto mucho más reactivo y carcinogénico.

Radicales libres y oxidantes: En el humo del tabaco hay importantes cantidades de radicales libres que se generan en la combustión, derivados del nitrógeno, como el óxido

nítrico, o derivados del oxígeno, como el radical superóxido o el peróxido de hidrógeno. Estas especies altamente reactivas son capaces de oxidar, y por tanto dañar, todo tipo de macromoléculas, entre ellas el DNA. Además, al entrar en contacto el humo del tabaco con los alveolos pulmonares se van a activar los macrófagos alveolares, los cuales liberarán más radicales libres que contribuyen a la inflamación. La inflamación crónica se considera hoy en día como una situación potencialmente carcinogénica precisamente por la genotoxicidad de las especies oxidantes y también porque induce la activación de rutas moleculares que fomentan la transformación tumoral.

Radón: El radón es un gas radiactivo invisible, sin olor y sin sabor, que ocurre en forma natural en la tierra y rocas. Puede dañar los pulmones, lo cual puede llevar al cáncer de pulmón. Las personas que trabajan en las minas pueden exponerse al radón y, en algunas partes del país, hay radón también en las casas. El fumar aumenta el riesgo de cáncer de pulmón todavía más en aquellas personas que ya tienen el riesgo a causa de su exposición al radón. Un estuche para uso doméstico que permite medir los niveles de radón en las casas está en venta en la mayoría de las tiendas de ferretería. La prueba doméstica para el radón es relativamente fácil de usar y no es cara. Una vez que se corrige el problema del radón, el peligro desaparece por completo.

Asbesto: Asbesto es el nombre de un grupo de minerales que ocurren como fibras en forma natural y se usan en algunas industrias. Las fibras de asbesto tienden a romperse con facilidad en partículas que pueden flotar en el aire y pegarse a la ropa. Cuando las partículas son inhaladas, se pueden alojar en los pulmones, dañando las células y aumentando el riesgo de cáncer de pulmón. Los estudios han demostrado que los trabajadores que han estado expuestos a grandes cantidades de asbesto tienen un riesgo de desarrollar cáncer de pulmón que es 3 ó 4 veces mayor que el de trabajadores que no han estado expuestos al asbesto. Se ha observado esta exposición en tales industrias como la de construcción naval, minería y manufactura del asbesto, trabajo de aislantes y reparación de frenos.

Otros compuestos carcinogénicos: etilcarbamato, óxido de etileno, níquel, cromo, cadmio,arsénico, hidrazina, formaldehído, acetaldehído.

5.-ANATOMÍA DESCRIPTIVA

5.1.-Características Clínicas (Síntomas y Signos)SIGNOS Y SINTOMASLos signos y síntomas que permiten establecer el diagnóstico son:

Tos que no desaparece Dolor de pecho que se intensifica a menudo con la respiración profunda Ronquera Pérdida de peso y apetito Esputo (saliva o flema) sanguinolento o de color rojizo Dificultad para respirar Fiebre sin razón aparente Infecciones recurrentes tales como bronquitis y neumonía Nuevo ronquido o silbido de pecho

Con frecuencia, la causa de estos problemas es otra condición, pero si se detectara cáncer delpulmón, un tratamiento inmediato pudiera ayudarle a vivir por más tiempo y aliviar sus

síntomas. Lamentablemente, puede que en muchos casos el cáncer del pulmón ya se hayapropagado a otros órganos distantes antes de que cause síntomas.Los síntomas que causa el cáncer que se ha propagado a otros órganos incluyen:

Dolor en los huesos Debilidad o adormecimiento de los brazos o piernas, mareos Color amarillento de la piel y los ojos(ictericia) Masas cerca de la superficie del cuerpo causadas por la propagación del cáncer a la piel

o a los ganglios linfáticos que se encuentra en el cuello o arriba de la clavícula Síndromes paraneoplásicos

5.2.-DIAGNÓSTICOPara el diagnóstico se pueden realizar diversos exámenes, entre ellos:

Para ayudarse a encontrar la causa de los síntomas, el médico evalúa los antecedentes médicos dela persona, sus antecedentes de fumar, su exposición a sustancias del ambiente o del oficio y losantecedentes familiares de cáncer. El médico realiza también un examen físico y puede ordenarrayos X del pecho y otras pruebas. Si se sospecha cáncer de pulmón, la citología de esputo (el examen microscópico de células de una muestra de flema de los pulmones que se obtiene al toser profundamente) es una prueba sencilla que puede ser útil para detectar el cáncer de pulmón.

Para confirmar la presencia del cáncer de pulmón, el médico necesita examinar tejido delpulmón. Una biopsia es la extracción de una pequeña muestra de tejido para ser examinada en elmicroscopio por un patólogo y puede mostrar si una persona tiene cáncer. Varios procedimientos se pueden usar para obtener este tejido.

Broncoscopia: El médico pone un broncoscopio (un tubo delgado, luminoso) por la boca o por la nariz hasta llegar a la tráquea para ver dentro de las vías respiratorias. A través de este tubo, el médico puede recoger células o muestras pequeñas de tejido.}

Aspiración con aguja. Una aguja es insertada en el tumor a través del pecho para extraer una muestra de tejido.

Toracentesis: Por medio de una aguja, el médico extrae una muestra del líquido que rodea los pulmones para buscar células cancerosas.

Toracotomía: A veces es necesaria la cirugía para abrir el tórax y poder diagnosticar el cáncer de pulmón. Este procedimiento es una operación mayor que se realiza en el hospital.

Para analizar el estado del cáncer de pulmónSi el diagnóstico es de cáncer, el médico querrá saber el estadio (etapa o extensión) de laenfermedad. La estadificación se lleva a cabo para determinar si el cáncer se ha diseminado y, sies así, a qué partes del cuerpo. El cáncer de pulmón se disemina con frecuencia al cerebro o alos huesos. El saber el estadio (etapa) de la enfermedad ayuda al médico a planear el tratamiento. Algunas de las pruebas que se usan para determinar si el cáncer se ha diseminado son:

Escanograma de TAC o tomografía computarizada: Una computadora conectada a unamáquina de rayos X crea una serie de imágenes detalladas de las áreas internas del cuerpo.IRM (imágenes de resonancia magnética). Un imán poderoso conectado a una computadora produce imágenes detalladas de las áreas internas del cuerpo.

Estudios con radionúclidos: Los escanogramas con radionúclidos (isótopos radiactivos)pueden mostrar si el cáncer se ha diseminado a otros órganos, como al hígado. El paciente

ingiere o recibe una inyección de una sustancia ligeramente radiactiva. Una máquina (escáner)mide y registra el nivel de radiactividad en ciertos órganos para revelar las áreas anormales.

Escanograma óseo: El escanograma óseo, un tipo de estudio con radionúclidos, puede mostrar si el cáncer se ha diseminado a los huesos. Se inyecta en la vena una pequeña cantidad de una sustancia radiactiva que viaja por el torrente sanguíneo y se concentra en las áreas de crecimiento óseo anormal. Un instrumento llamado escáner mide los niveles de radiactividad en estas áreas y los registra en película de rayos X.

Mediastinoscopia/Mediastinotomía: Una mediastinoscopia puede ayudar a mostrar si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos del tórax. Usando un instrumento óptico luminoso llamado endoscopio, el médico examina el centro del tórax (mediastino) y los ganglios linfáticos cercanos. En la mediastinoscopia, el endoscopio es insertado a través de una pequeña incisión en el cuello; en la mediastinotomía, la incisión se hace en el tórax. En cualquiera de los dos procedimientos, el endoscopio se usa también para recoger una muestra de tejido. El paciente recibe anestesia general.

5.3.-Tratamiento

El tratamiento depende de una serie de factores, incluyendo el tipo de cáncer de pulmón (decélulas pequeñas o no pequeñas), del tamaño, sitio y extensión del tumor, y de la salud generaldel paciente. Se pueden usar muchos tratamientos diferentes y combinaciones de tratamientospara controlar el cáncer de pulmón o para mejorar la calidad de vida al reducir los síntomas.

Cirugía: La cirugía es una operación para extirpar el cáncer. El tipo de cirugía que realiza el médico depende de la localización del tumor en el pulmón. Una operación para quitar sólo una pequeña parte del pulmón se llama resección segmentaria o en cuña. Cuando el cirujano remueve todo un lóbulo del pulmón, el procedimiento se llama una lobectomía. La neumonectomía es la extirpación de todo un pulmón. Algunos tumores son inoperables (no se pueden extirpar con cirugía) a causa del tamaño o del sitio, y algunos pacientes no pueden tener cirugía por otras razones médicas.

Quimioterapia: La quimioterapia es el uso de fármacos anticancerosos para destruir las células cancerosas por todo el cuerpo. Aun después de que se haya extirpado el cáncer del pulmón, células cancerosas pueden todavía estar presentes en el tejido cercano o en otra parte del cuerpo. La quimioterapia se puede usar para controlar el crecimiento del cáncer o para aliviar los síntomas. La mayoría de los fármacos anticancerosos se administran por inyección directamente en la vena (vía intravenosa) o por medio de un catéter, un tubo delgado que se coloca en una vena grande y permanece allí por el tiempo que es necesario. Algunos fármacos anticancerosos se administran en forma de píldoras o tabletas.

Radioterapia: La radioterapia es el uso de rayos de alta energía para destruir las células cancerosas. La radioterapia se dirige a un área limitada y afecta las células cancerosas sólo en esa área. La radioterapia se puede usar antes de la cirugía para reducir el tamaño de un tumor o después de la cirugía para destruir cualquier célula cancerosa que haya quedado en el área tratada. Los médicos usan también la radioterapia, con frecuencia combinada con quimioterapia, como tratamiento primario en vez de cirugía. La radioterapia puede también usarse para aliviar síntomas como la falta de respiración. La radiación para el tratamiento de cáncer de pulmón con más frecuencia procede de una máquina (radiación externa). La radiación puede también proceder de un implante (un recipiente pequeño de material radiactivo) que se coloca directamente dentro del tumor o cerca de él (radiación interna).

Terapia fotodinámica: La terapia fotodinámica, un tipo de terapia con rayos láser, consiste en el uso de un compuesto químico especial que se inyecta en el torrente de la sangre y que es absorbido por las células en todo el cuerpo. El compuesto químico sale rápidamente de las células normales pero permanece por más tiempo en las células cancerosas. Una luz láser dirigida al cáncer hace reaccionar el compuesto químico, el cual mata entonces las células cancerosas que lo han absorbido. La terapia fotodinámica puede ser usada para reducir los síntomas del cáncer de pulmón por ejemplo, para controlar el sangrado o para aliviar los problemas de respiración debidos a que las vías de respiración están bloqueadas cuando el cáncer no se puede extirpar por medio de cirugía.La terapia fotodinámica puede también usarse para tratar tumores muy pequeños en pacientes para quienes los tratamientos ordinarios para cáncer de pulmón no son adecuados.

6.-CONCLUSIONES

La mayoría de casos con cáncer de pulmón se deben al cigarrillo, este tiene más de 2000 agentes tóxicos de aquellos 100 son carcinógenos.

El asbesto y el radón son también carcinógenos, esto se debe especialmente a que son altamente absorbibles por vía respiratoria

La incidencia en mujeres aumentó como consecuencia del cambio de la cultura de las misma que se vuelve más evidente en los países en vías de desarrollo

La aparición de tos y progresión de la misma, el cambio en las característicasde la tos habitual que presenta especialmente en un paciente fumador, como el aumento de la frecuencia o acompañarse de esputos con sangre, pueden tratarse de las primeras señales del cáncer de pulmón. El mejor tratamiento del cáncer depulmón es la cirugía sin embargo esto depende de la diseminación así como de la clase de cáncer de pulmón.

7.-RECOMENDACIONES

Deben realizarse exámenes diagnósticos en aquellos grupos vulnerables (fumadores, trabajadores de algunas minas) que presente mayor probabilidad de desarrollar este cáncer y que podrían beneficiarse de un tratamiento precoz

Es necesario establecer una dinámica preventiva, puesto que gran parte de los países no existe programas de prevención para el cáncer de pulmón.

Se recomienda establecer políticas para reducir el consumo del tabaco como: ambientes sin humo, programas de apoyo para consumidores de tabaco que desean dejar el hábito, advertencias sanitarias en las cajetillas de tabaco, prohibición de la publicidad, la promoción y el patrocinio del tabaco.

8.-BIBLIOGRAFÍA

Gazdar A, Franklin WA, Brambilla E, Hainaut P, Yakota J, Harris CC. Genetic and molecular alterations. In: Pathology and genetics, tumours of the lung, pleura, thymus and heart, Travis WD, Brambilla E, Müller-Hermelink K, Harris CC, eds. IARC Press, publisher. 2004. Disponible en (www.bmj.com/cgi/rapidpdf/bmj.38308.477650.63)

ROBBINS Y COTRAN, Patología estructural y funcional, séptima edición, Capitulo 15 editorial Elsevier

Ministerio de salud pública del Ecuador: http://msp.gov.ec (fecha de consulta: 12 de junio del 2010)

RADON IN HOMES AND LUNG CANCER RISK: COLLABORATIVE ANALYSIS OF INDIVIDUAL DATA FROM EUROPEAN CASE-CONTROL STUDIES.BRITHIS MEDICAL JOURNAL). Disponible en (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15613366)

SOLCA-QUITO. Resumen informativo realizado en las unidades oncológicas desde el año 2000-2008 (www.virtual.unal.edu.co/revistas/actabiol/Vol13-3-Memorias)