Upload
pharmed-solutions-institute
View
6.671
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
CARCINOMA
HEPATICO
TUMORES HEPATICOS
Se originan en los hepatocitos,
epitelio del los conductos o tej.
Mesenquimático o propagarse
hacia el hígado desde lesiones
primarias localizadas en órganos
alejados o vecinos.
En los adultos son más frecuentes
las metástasis hepáticas que los
tumores hepáticos malignos
primarios.
En los niños los tumores
hepáticos malignos primarios
son más frecuentes que las
metástasis y los tumores
benignos hepáticos.
Salvo los hemangiomas
cavernosos, los tumores
hepáticos benignos son raros
en todas las edades de la vida
y áreas geográficas.
TUMORES BENIGNOSHIPERPLASIA HEPATOCELULAR
ADENOMA HEPATOCELULAR (ANABOLICOS ESTEROIDES)
QUISTES HEPATICOS
ADENOMA DEL CONDUCTO BILIAR
TUMORES BENIGNOS MESENQUIMATICOS
MYXOMATUMORES DE TEJIDO HETEROGENEO DE ORIGEN INCIERTO
TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS EPITELIALES
TUMOR HEPATOCELULARCOLANGIOCARCINOMA
CISTOADENOCARCINOMA HEPATICO
TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS MESENQUIMATICOS
ANGIOSARCOMA, HEMANGIOENDOTELIOMA, LEIOMIOSARCOMA, FIBROSARCOMA, LINFOMA,
OSTEOSARCOMA
• 95% son carcinomas.
De éstos:
• 90% son carcinomas
hepatocelulares (CHC).
• 10% colangiocarcinomas.
Una de las neoplasias más
frecuentes mundialmente
4 : 1China, Sur de Asia y ÁfricaAlta prevalencia
• Incidencia: 150 por 100,000
Norte de África, Europa del este y GroenlandiaPrevalencia intermedia
América del norte, norte de Europa y AustraliaBaja prevalencia
• Incidencia: 4 por 100,000
Tumor hepático con coloración verdosa, cursan con elevación de AFP y
de fosfatasa alcalina por que obstruyen vías biliares en forma localizada.
INCIDENCIA
7mo ca. Más frecuente en el
hombre.
9no ca. Más frecuente en la
mujer.
90% hepatopatía crónica.
Japón en los últimos 30 años.
DISTRIBUCION
SEXUAL Afecta mas frec. al hombre que ala
mujer/>50a
Es mas evidente en la poblaciones
de alto riesgo
Rel. Prom. 3.7:1
Poblaciones riego intermedio o
bajo
Rel. Prom. 2.4:1
En países industrializados que
padecen hepatocarcinoma sin
cirrosis, la incidencia es igual en
ambos sexos.
ETIOPATOGENIA
Puntos blancos potenciales
Estress oxidativo e
inflamación
Oncogenes
Virales
Carcinógenos
Factores de crecimiento Acortamiento de
Telómeros
Células madre de
cáncer
Pérdida de checkpoints
del ciclo celular
Antiapoptosis Angiogénesis
Higado Normal
Cirrosis hepática
Hepatitis C
Hepatitis B
Etanol
Alteraciones epigenéticas
Alteraciones genéticas
HCC[2]
Nódulos displásicos[1]
Secuencia de Transformación maligna
TUMORES MALIGNOS DEL HIGADO
TIPO POBLACION AFECTADA
CARACTERISTICAS DISTINTIVAS
OPCIONES TERAPEUTICAS
Hepatocelular, masa única, difuso, múltiple encapsulado
Adultos Casi siempre asociado a cirrosis Extirpación, trasplante, quimioterapia
Histología fibrolaminar Adultos No asociado a cirrosis Trasplante
Colangiocarcinoma Adultos Productor frecuente de ACE, indolente y difuso
Quimioterapia
¿Trasplante?
Cistadenoma Raro en adultos más frecuente en mujeres
Pared quistica nodular Extirpación
Hemangioendoteliomaepiteloide
adultos Multifocal en ambos lobulos Trasplante
Tumor de crecimiento
rápido
> deficiencia hepática
>agresividad
5 a 12 mesesDx tardío por
síntomas inespecíficos
Presentación
clínica El Ca hepatocelular avanzado se
presenta con síntomas y signos típicos, el Dx no es difícil.
Antes de llegar al estadio tardío el Dx es difícil por varias razones:
Ninguna manifestación clínica tem. es patognomónica.
La reserva hepática funcional es de gran magnitud.
A menudo coexiste en una cirrosis hepática.
No presentan síntomas hasta un
estadio avanzado de la
enfermedad.
Sus síntomas más comunes son:
Dolor sordo y continuo en
H.D. ó epigastrio.
Debilidad, astenia adinamia.
Perdida de peso.
Triada tardía
Dolor abdominal
Pérdida de peso
Masa hepática palpable
Astenia y adinamia : 85%
Dolor abdominal : 50%
Perdida de peso: 85%
Anorexia : 30%
Hipertermia :30%
Hepatomegalia : sensible en el 30%
Esplenomegalia: 30%
Ascitis :50-75%
Ictericia :20-58%
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
BHc : anemia
PFHc : FA elevada:
TGO elevada (50%) 2-3 veces
AFP: se eleva en el 80%
Dx : 500 ng/dl
Sensibilidad
(%)
Especificidad
(%)
Ventajas Desventajas
Alfa-fetoproteina En poblaciones con una incidencia elevada, 80-90 en
poblaciones con una incidencia reducida, 50-70
90 Relativamente rápido y fácil de medir, es el método
estudiado con mayor profundidad
Relativamente costoso
DES-y-carboxiprotrombina 58-91 84
Rápido y fácil de medir
Mucho mas costoso que la alfa FP
Alfa-L-fucosidasa
75 70-90
Rápido y fácil de medir relativamente barato
Isoenzima de la gammaglutamil tranferasa
60 96
Relativamente rápido y fácil de medir
Muy costoso
Diagnóstico
por imágenes
Estudios
radiológicos
Tele de tórax:
Mest pulmonares.
Elevación de H. Derecho e
izquierdo.
Derrame pleural derecho.
Atelectasias lineales.
•US:
Detecta
lesiones >
3 cm
TAC :
• No invasiva
optima
para lóbulo
izq.
• Define
lesiones
hipovasc y
periféricas
ARTERIOGRAFIA
•Define vascularidad y variaciones anatómicas de
vasos sanguíneos
•Determina compromiso de V. Porta y VCI
•Define pequeñas lesiones hipervasculares
•Determina la extensión de la enfermedad
•Mejor que TAC para lesiones hipervasculares < de 2 cm.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
(cualquiera de las 3)
1.- Demostración por anatomía patológica.
2.- Demostración por dos técnicas de imagen que digan que es una
lesión hipervascular (que capta contraste).
3.- Demostración por una técnica de imágen+AFP elevada
(>400 ng/mL).
ANATOMIA
PATOLOGICA
Anatomía patológica
MASIVO Y NODULAR :
> 90%
DIFUSO :10%
TIPOS CELULARES
Trabecular.
Compacto.
Pseudoglandular.
Células claras.
NODULAR
NODULAR
Representa aprox75% de todos los carcinomas, gral/coexiste con cirrosis, esta
variedad consiste en # nódulos redondos irregulares de
diversos tamaños, diseminados en toda la extensión del higado.
El tejido por lo general es blando y abulta la superficie.
Es frecuente observar áreas de necrosis y hemorragia.
MASIVO
MASIVO
Es el más frecuente en no cirróticos, pacientes jovenes, masa gde y
circunscrita.
A menudo asoc. a pequeños nódulos satélites.
Se asocia mayormente a ruptura. (hemoperitoneo
< 10%).
DIFUSO
Es raro.
Hígado presenta un infiltrado homogéneo
compuesto por nódulos tumorales diminutos e
indistintos.
Difíciles de diferenciar de los nódulos cirróticos de
regeneración.
Factores de riesgo para el carcinoma
hepatocelular en el ser humano
Mayores Menores
Infección por HBV crónica. Esteroides anticonceptivos
Infección por HCV crónica tabaquismo
Exposición rep. A Aflatoxina ß1. Hemocromatosis hereditaria
Cirrosis. Enfermedad de Wilson
Def. de alfa-antitripsina
Tirosinemia hereditaria T 1
Obstrucción membranosa de la vena cava inf.
Virus hepatitis B
Es la resp del 80% de los Ca.
La inf. temprana se asocia a un riesgo significativamente mayor.
La infección persistente de HBV precede al desarrollo de hepatoCa
en varios años .
Un 25 al 50% de los portadores fallecen por concecuencia de un
HepatoCA, cirrosis o ambos.
Virus hepatitis C
Potencial carcinógeno
igual al HBV.
Asociación con cirrosis
o hepatitis crónica.
Actúa como
carcinógeno indirecto a
través de enf. Hep.
Necroinflamatoria.
AFLATOXINA ß1
Se deriva del hongo
aspergillus flavus.
Su exposición intensa
presenta una mutación
tumoral p53 lo que
contribuye a la génesis
del hepato Ca.
CIRROSIS
Gral/ macronodular y secundaria
HBV crónica.
Micro o macronodular en HCV.
Abuso de alcohol.
Sexo masculino.
No se sabe con certeza si el Ca
hepatocelular es una consecuencia
inevitable de la cirrosis.
EVOLUCION
Y
TRATAMIENTO
Evolución natural
En su forma NATURAL:
Progresión rápida con Hepatomegalia.
Dolor.
Caquexia.
Intensificación de la ictericia.
Mueren en el curso de 4 meses.
Tratamiento
Magnitud de la enfermedad.
De la presencia o ausencia de cirrosis.
Del grado de disfunción hepática.
Quirúrgicos:
- Resección:
Child A, tumor <5 cm, no invasión
portal, bilirrubina normal.
Recurrencia a los 3 años: 50%.
- Trasplante hepático:
Child B-C, tumor <5 cm o 3
tumores <3 cm c/u, no invasión
portal, no diseminado.
Percutáneos:
- Etanolización o alcoholización.
- Radiofrecuencia.
- Otros (criocirugía)
Los tratamientos percutáneos
se indican en:
- Tratamientos paliativos.
Resección
Quirúrgica.
* Ofrece prob curación.
*Rara vez es factible en enf.
sintomática.
* Se limite a un solo lóbulo.
* Lo ideal que tejido hep. Tumoral
no sea Cirrótico.
* Indice elevado de recurrencia
después de la operación.
* Sin mets a distancia.
IRRESECABLE:
1)Afectación bilobar.
2)Afectación
metastásica peritoneal.
3)Ictericia.
4)Ascitis.
Inyección de alcohol.
Paliativa en tumores pequeños(por gral
múltiples).
Inoperables debido a su loc / hígado o a una
disfunción hep. Severa.
Difícil determinar si destruye células malignas.
Puede favorecer la diseminación de la
neoplasia.
Quimioembolizacion
(lipiodol o con agentes antineoplásicos)
Reduce el tamaño de la neoplasias voluminosas hasta
convertirlas en operables.
Reduce carga tumoral antes de la Cx.
En neoplasias localizadas pero inoperables esta
modalidad es paliativa.
Mayor sobrevida que los paciente no tratados.
Trasplante . hepático
Indice de recurrencia
elevado aprox70%.
Supervivencia extremadamente corta después de
la recurrencia.
Trasplante hepatico para HCC:
Criterios de Milan (Estadios 1 y 2)
Tasa de recurrencia a los 5-años: < 15%
+
Ausencia de invasión vascular macroscópica,
Ausencia de diseminación extrahepática
Tumor único , no > 5 cm Hasta 3 tumores, ninguno > 3 cm
Quimioterapia.
Exclusivamente paliativa.
Adyuvante de la
resección quirúrgica.
Adyuvante en el
trasplante hepático.
Su toxicidad es su gran
problema frecuente.
Clasificación Okuda
CARCINOMA
FIBROLAMELAR
Constituye el 10% de los
hepatocarcinomas.
Aparece en el adulto joven.
Su etiología es
desconocida.
En el 90% casos no
aumenta la AFP.
Es un tumor circunscrito con laminillas fibrosas en
su interior.
Crecimiento lento.
Buen pronóstico tras la cirugía (50% de
supervivencia a los 5 años).
Si no es resecable, se puede optar por el
trasplante hepático.
El éxito parece ser en
buena parte cuestión de
perseverar después de
que otros hayan
abandonado.