26/12/58

1

Cancer Pain Management

Assist. Prof. Passakorn Sawaddiruk, MD

Pain clinic,

Department of Anesthesiology

Faculty of Medicine, Chiang Mai University

Topic to be Covered

• Pain definition

• Pain pathophysiology

• Pharmacological pain management

• Approaching the pain clinic

Pain Definition

An unpleasant sensory or emotion experience

associated with actual or potential tissue damage or

described in terms of such damage

26/12/58

2

Common Symptoms

• Pain 90 %

• Fatigue 85 %

• Delirium 80 %

• Dyspnea 75 %

• Nausea 70 %

• Depression 25 %

• Insomnia 19 %

Harrison’s 17th ed. p 70-75

Pain Perception

Culture

Past Experiences

Attitude, Expectations

Coping

Mood

Responses of family members

Meaning of the pain

Impact of pain on life+

Classification of Pain

• Duration

• Pathogenesis

• Location

• Cause

26/12/58

3

Mixed pain

Neuropathic

pain

Nociceptive

pain

Nociceptive VS Neuropathic Pain

Pain Pathway

Pain Transmission Processes

A

B

C

D

การรบร(Perception)

การปรบสญญาณ(Modulation) การแปลงสญญาณ

(Transduction)การสงสญญาณ(Transmission)

26/12/58

4

Fiber Types Involved in Pain

Fibers Diameter Myelin Velocity Activators

Aβ Large + Fastpressure,

touch

Aδ Large + Intermediate Sharp pain

C Small - SlowBurning,

aching pain

Neurotransmitters

Neurotransmitter Receptor Effect on Nociception

Substance P NK-1 Excitatory

Glutamate NMDA Excitatory

Aspartate NMDA Excitatory

Acetylcholine Muscarinic Inhibitory

Norepinephrine a-2 Inhibitory

Serotonin 5-HT Inhibitory

GABA A, B Inhibitory

Enkephalins µ, δ, κ Inhibitory

b-Endorphin µ, δ, κ Inhibitory

A

B

C

D

Pain Transmission Processes

การรบร(Perception)

การปรบสญญาณ(Modulation) การแปลงสญญาณ

(Transduction)การสงสญญาณ(Transmission)

26/12/58

5

Pain: Clinical features

Intermittent pain

Persistent pain

Breakthrough pain

Episodic, may occur in waves or

patterns.

Static, constant or continuous painLasts 12 or more hours every day.

Dynamic, sudden, or incidentalPain that flares up or breaks through the relief provided by around the clock analgesics.

Pain Measurement

• Unidimensional measurement

Categorical scales

Verbal descriptor scale (VDS)

Numerical rating scales ( NRS )

Visual analogue scales ( VAS )

• Multidimensional measurement

Unidimensional Pain Assessment Scales

Modified from material in Chapter 3 on Assessment in McCaffery M, Pasero C, eds. Pain: Clinical Manual. 2nd ed. St. Louis, Mo: Mosby, Inc; 1999:36-102

Faces Rating Scale

No

hurt

Hurts

worst

Hurts

little

bit

Hurts

little

more

Hurts

whole

lot

Hurts

even

more

0 51 2 3 4

Verbal Pain Intensity Scale

No

pain

Mild

pain

Moderate

pain

Severe

pain

Very

severe

pain

Worst

possible

pain

Visual Analog Scale

Pain as

bad as it

could be

No

pain

0-10 Numerical Rating Scale

0 5 10

No

pain

Moderate

pain

Worst

possible

pain

1 2 3 4 6 7 8 9

*Incapacitating, God awful, soul stealing * Length of line is irrelevant beyond discrimination

*Limits people to 11 “intensities”

*Intended for children; “used” with nonverbal patients

26/12/58

6

Causes of Pain

• Direct tumor involvement

• Progression of disease

• Pain from the treatment

• Other causes

Goals of Treatment

• เพ�อใหผปวยสามารถเคล�อนไหว หรอปฏบตภารกจไดตามสมควร

• บรรเทาความปวดในเวลาพกผอน

• ชวยใหผปวยมคณภาพชวตท�ด ท�ยอมรบไดในระดบหน�ง มความสงบและสามารถเผชญวาระสดทายไดอยางไมทกขทรมาน

26/12/58

7

Treatment Principles

• By the mouth

• By the clock

• By the ladder

• For the individual

• With attention to detail

WHO Analgesic Ladder/ Elevator

Multimodal Analgesia

26/12/58

8

Po

ten

tiatio

n

ลดขนาดยาแกปวดท/ใช

เพ/มประสทธภาพในการระงบปวด

ลดผลขางเคยงของยา

Benefits of Multimodal Analgesia

Opioids NSAIDs, Paracetamol,nerve blocks

Analgesic drugs

• Opioids

• Non-opioid drugs

– NSAIDs

– COX-2 inhibitors

• Adjuvant drugs

– Anticonvulsants

– Antidepressants

– NMDA antagonists

• Non-analgesic drugs

– Local anesthetics

– Muscle relaxants

– Corticosteroid

หลกการในการใชยากลม opioid

• เลอกขนาดยาท�เหมาะสม

• การเลอกชนดและขนาดยา

• บรหารยาแกผปวยอยางสม�าเสมอตลอด 24 ช �วโมง

• ควรใชยาท�มฤทธ 5ส 6นเสรม หากมอาการปวดรนแรงแทรกซอนข6นมาเปนชวง ๆ

• ผปวยแตละรายมความตองการยาระงบปวดแตกตางกนไป จงตองหม �นปรบยาเพ�อใหขนาดยาท�เหมาะสม

26/12/58

9

หลกการในการใชยากลม opioid

• เลอกวธบรหารยาท�เหมาะสม คอ ใชวธท�ทาใหเจบปวดนอยท�สด ปลอดภย แตสามารถระงบปวดไดเพยงพอ

• เตรยมพรอมท�จะบาบดผลขางเคยงทเกดข6นจากการใชยา

• ตดตามและประเมนผลผปวยอยางตอเน�อง

Strong Opioids

Morphine Fentanyl Pethidine Methadone

• MST (10,30 mg)

• Kapanol (20,50 mg)

• Morphine syrup

(2 mg/ml)

• Morphine IR

(10 mg/tab)

• Morphine injection (10 mg/ml)

• Fentanyl patch

(12,25,50 µg/hr)

• Fentanyl injection

(50 µg/ml)

• Pethidine inj

(50 mg/ml)

• Methadone (5 mg)

• Methadone solution

(1 mg/ml)

Opioids

Opioids

โรงพยาบาล MST Kapanol Fentanylpatch

Mo syr Mo IR

นครพงค 30 20 25 √

เชยงรายฯ 10, 30 20 12, 25 √

ลาพน 10, 30 20 25 √

แมสาย 10, 30 25 √

26/12/58

10

• Dosage forms• Injection• Oral Solution• Immediate release morphine (Mo IR 10 mg/tab)• Sustained – release morphine

• MST continus• Kapanol

Morphine

MST

• เปนยาเมดเคลอบ ทานทก 12 ช �วโมง

• เร�มออกฤทธ 5ใน 1 ช �วโมง

• ขนาด 10,30 mg

• หามเค6ยวหรอบดยาโดยเดดขาด ตองกลนท 6งเมด

Kapanol

• อยในรปแคปซล ภายในเปน pellet

• ออกฤทธ 5ใน 2-4 ช �วโมง

• ฤทธ 5อยนาน 24 ช �วโมง

• ขนาด 20,50 มลลกรม

• บรหารทาง nasogastric tube ได

26/12/58

11

www.themegallery.com Company Logo

บรเวณทตดแผนยา

Fentanyl

• ขนาดยา 12,25,50 µg/hr

• มท 6งยาฉด, ยาแผนแปะผวหนง

• หลงปดบนผวหนง ยาจะคอยดดซมชาๆ ใชเวลา 12-24 ช �วโมง

• ออกฤทธ 5ตอเน�องนาน 72 ช �วโมง

• การแปะ ควรแปะบนผวหนงท�ไมมอาการระคายเคอง ผวหนงเรยบ

• ไมควรใชมดโกนโกนขนกอนปดแผนยา

26/12/58

12

ขอด

• ใชไดนานตอเน�องถง 3 วน

• ใชไดดในกรณผปวยมปญหาเก�ยวกบการรบประทานยา, กลนยา, มปญหาเก�ยวกบการดดซมยา

• ใชงาย ไมเจบตว

ขอเสย• หลดงาย

• ขนาดของยาถกกาหนดแนนอน ทาใหยงยากในการปรบขนาด

• ใชเวลานานพอสมควร กวาระดบยาจะข6นถงจดท�ตองการ

• เม�อมผลขางเคยงเกดข6น ตองเฝาตดตามนานกวาปกต

• ไมสามารถใชกบผปวยท�มโรคผวหนง หรอผวหนงผดปกต

Dose Conversion Ratios

• PO to IV/SC conversion

• PO Morphine � IV/SC Morphine = 3:1

• PO morphine to fentanyl patch

PO Morphine (mg/day) Fentanyl patch (mcg/hr)

30 1260 25120 50

26/12/58

13

Meperidine

• 1/10 strength of morphine

• Mild vagolytic and anti spasmodic effect

• Myocardial depression and histamine release

• Normeperidine can cause seizure.

• Interaction with MAOI : fatal reaction

• Caution in renal failure

• Not for chronic use

Equianalgesic Dose (mg)

Drugs IM/IV Oral

Morphine 10 30

Methadone 10 20

Pethidine 75 -

Codeine 120 240

Tramadol 80 120

Opioids

Weak Opioids

Combination drugsTramadol Codeine

• Tramadol (50 mg/cap)

• Tramadol inj

50 mg/ml)

• Codeine

(15 mg/tab)

39

• Paracetamol 325 mg + Tramadol 37.5 mg

• Paracetamol 300 mg + Codeine 15 mg

26/12/58

14

Tramadol

• Weak mu and kappa receptor agonist

(Approximate 1/10 as potent as morphine)

• O-desmethyl metabolite (M1 metabolite) 6

times more potent than tramadol

• Inhibit 5-HT and NE reuptake (induce nausea,

dizziness and tachycardia)

• Increase seizure risk with TCAs

• Adult dose : 400 mg/day

• Over age 75 years : 200-300 mg/day

• Renal insufficiency (CrCl < 30 ml/min)

• Reduce dosing frequency to every 12 hours

• Do not exceed 200 mg per day

Tramadol

Combination drugs

• Codeine with acetaminophen

• Codeine 15 mg + Acetaminophen 300 mg

• Tramadol with acetaminophen

• Tramadol 37.5 mg + Acetaminophen 325 mg

26/12/58

15

Side Effects of Opioids• งวงซม

• คล�นไส อาเจยน

• ทองผก

• สบสน

• กลามเน6อกระตก

• การกดการหายใจ

• ปากแหง

• ปสสาวะค �ง

• คน

If opioids don’t work?

• Are opioids the analgesic of choice?

• Is the dose high enough?

• Is drug being absorbed?

• Is pain breaking through with movement or

painful procedures?

• Are co-analgesics required?

• Who might be able to help?

Common Concerns of Opioids

• Side effects

• Fear of addiction

• Fear of prognosis

• Fear of tolerance

• Fear of respiratory depression

26/12/58

16

Acetaminophen

• Mechanism of action

• Inhibits the release of prostaglandins in the

spinal cord and has effects on serotonin

mechanism for spinal pain inhibition

• Inhibits the COX-3 isoenzyme

Acetaminophen

• บรหารไดงาย เพราะมหลายรปแบบ ไดแก ยาเมด, ยาน6า, ยาฉด, ยาเหนบ รวมท 6งแบบ Extended release หรอผสมกบ codeine หรอtramadol

• ขนาดท�แนะนาใหใชคอ 325-500 mg ทก 4 ชม. หรอ 1 g ทก 6 ชม.

• ขนาดยาสงสดไมควรเกน 4 กรม/วน

• ระดบยาในเลอดข6นสงสดใน 30-60 นาท

NSAIDs

• Indications

• Reduce inflammation

• Mild to moderate pain

• Bone pain, soft tissue pain

26/12/58

17

Arachidonicacid

Arachidonicacid

COX-1COX-1 COX-2COX-2

NormalNormalconstituentconstituent

NormalNormalconstituentconstituent InducibleInducibleInducibleInducible

� inflammation

� pain

� fever

Coxibs

NSAIDs(-) (-)

� gastric cytoprotection

� renal sodium / water balance

� platelet aggregation

Cyclooxygenase Pathways

� brain

� kidney

� endothelium

� ovary

� uterus

Normalconstituent

Normalconstituent

NSAIDs Classification

• Non-selective NSAIDs

• Aspirin, Indomethacin, Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen

• Preferential COX-2 inhibitor

• Meloxicam, Piroxicam

• Selective COX-2 inhibitor

• Celecoxib, Etoricoxib

• Parecoxib

www.themegallery.com

Classification of NSAIDs

Chemical class NSAIDs

Salicylates Aspirin

Arylacetic acid derivatives Indomethacin, diclofenac

Arylproprionic acid

derivatives

Ibuprofen, Naproxen

Enolic acid derivatives Piroxicam, Meloxicam

Fenamates Mefanamic acid

26/12/58

18

Side effects of NSAIDs

• GI tract• Renal system

• Hematologic system

• Hepatic system

• Dermatologic system

• Nervous system

• GI bleeding, ulcer

• Water retention, Sodium retention

• Acute renal failure Interstitial nephritis

• Thrombocytopenia

• Neutropenia

• Hemolytic anemia

• Hepatic toxicity

• Photosensitivity

• Dizziness, headach, agitation

NSAIDs Tips

• ไมควรใชยาในกลมน6หลายตวรวมกนในเวลาเดยวกน• หากไมไดผล นาจะเปล�ยนชนดของยาเปน NSAIDS ตวอ�น• หากผลการบรรเทาปวดไมเปนท�นาพอใจ ควรเพ�มยากลมอ�น

เขาไป

www.themegallery.com

26/12/58

19

Adjuvants in Pain Management

• Anticonvulsant

Gabapentin, Pregabalin, CBZ, OXC, Clonazepam

• Antidepressant

TCA, SSRI, SNRI

• Muscle relaxant

• Corticosteroid

• Bisphosphonate

• Calcitonin

www.themegallery.com

Approaching the Pain Clinicwww.themegallery.com

ผ ปวยท�มอาการปวด

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล

โรงพยาบาลอาเภอ

โรงพยาบาลจงหวด

โรงพยาบาลจงหวด

Approaching the Pain Clinicwww.themegallery.com

Pain Specialist แพทยสาขาอ�น

รพ.มหาราชฯ

แพทยเจาของไข

Pain Clinic

เคยมแพทยเจาของไขท� รพ.มหาราชฯ แลว

26/12/58

20

Any Questions ???

www.themegallery.com

Thank you for your attention