CancerStat Umbria - rtup.unipg.it · Valerio Brunori Daniela D’Alò Silvia Leite Maria Saba Petrucci ... M.Tonato 1, M.C.Patisso 2, M Catanelli 3 1 Coordinatore della Rete Oncologica

Anno III No. 12

Dicembre 2012 ISSN 2039-814X

Registro Tumori Umbro di Popolazione

Registro Nominativo delle Cause di Morte

Registro Regionale dei Mesoteliomi

Direttore: Francesco La Rosa Coordinatore: Fabrizio Stracci

Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità pubblica. Sezione di Sanità Pubblica. Università degli Studi di Perugia.

Regione dell’Umbria. Direzione regionale Salute, coesione sociale e società della conoscenza

La Rete Oncologica Regionale dell’Umbria (ROR)

Tonato M, Patisso MC, Catanelli M. pag. 489

45° congresso nazionale

Società Italiana di Igiene SItI

Prevenzione e sanità pubblica al servizio del Paese.

L’Igienista verso le nuove esigenze di salute 3-6 ott. 2012-Santa Margherita di Pula

Incidenza e sopravvivenza del carcinoma del colon-retto in

Umbria prima e dopo lo screening. Analisi per stadio e genere. Cioccoloni F, Leite S, De Lucia M, Marzulli T, Corvetti R,

Di Marco A, Malaspina M, Vinti G, La Rosa F, Stracci F. pag. 497 Variazione di incidenza, mortalità e sopravvivenza del

carcinoma mammario in Umbria per classi di età e stadio: effetti dello screening mammario organizzato? Petrucci MS, Stracci F, Cioccoloni F, Dolciami F, Stigliani A,

La Rosa F. pag. 515

Il potenziale di salute del comune.

Romagnoli C. pag. 540

CancerStat Umbria

CANCERSTAT UMBRIA, ANNO III NO. 12

2

Anno III No. 12, Dicembre 2012 ISSN 2039-814X Codice CINECA-ANCE E205269

Pubblicato da:

Registro Tumori Umbro di Popolazione Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità Pubblica. Sezione di Sanità Pubblica. Università degli Studi di Perugia. Via del Giochetto 06100 Perugia

Tel.: +39.075.585.7329 - +39.075.585.7366 Fax: +39.075.585.7317 Email: [email protected]

URL: www.rtup.unipg.it


Registro Nominativo delle Cause di Morte

Registro Regionale dei Mesoteliomi

Direttore: Francesco La Rosa

Coordinatore: Fabrizio Stracci

Collaboratori: Anna Maria Petrinelli Daniela Costarelli Fortunato Bianconi Valerio Brunori Daniela D’Alò Silvia Leite Maria Saba Petrucci Francesco Spano

Segreteria: Luisa Bisello

Regione dell’Umbria. Direzione regionale Salute, coesione sociale e società della conoscenza Emilio Duca Paola Casucci Marcello Catanelli Mariadonata Giaimo

CancerStat Umbria

LA RETE ONCOLOGICA REGIONALE (ROR) DELL’UMBRIA

489

La Rete Oncologica Regionale (ROR) dell’Umbria.

M.Tonato

1

, M.C.Patisso2

, M Catanelli3

1

Coordinatore della Rete Oncologica Regionale

2

Dirigente medico - Servizio Programmazione socio-sanitaria

dell’assistenza di base e ospedaliera Regione Umbria

3

Dirigente del Servizio Programmazione socio-sanitaria

dell’assistenza di base e ospedaliera Regione Umbria

Premessa L’oncologia costituisce una delle priorità del sistema salute in ambito nazionale, sia per l’incidenza, (250.000 nuovi casi l’anno) che per la prevalenza dei tumori in Italia (nel 2012 sono previsti oltre 2 milioni di casi). La regione Umbria è da tempo orientata a sviluppare un’adeguata programmazione volta a migliorare tutti gli aspetti della lotta contro il cancro sia per quanto riguarda la prevenzione che per la qualità dell’assistenza e della ricerca. Ne è derivata l’adozione nelle strutture di modelli organizzativi finalizzati a favorire e creare meccanismi che permettano azioni coordinate tra un numero elevato di ruoli interdipendenti, ma tutti centrati al paziente. I principi fondamentali che, secondo il Piano Sanitario Regionale, qualificano «il governo della pratica clinica» sono la collaborazione multidisciplinare e multi professionale e la responsabilizzazione e partecipazione dei cittadini e degli operatori. In questa cornice, nel 2005 prende avvio in Umbria l’attività del centro di riferimento oncologico regionale (CRO). Fino a quel momento, in Umbria esistevano competenze e figure professionali oncologiche altamente qualificate, ma che risultavano spesso operanti in maniera autonoma e non coordinata tra loro, con una evidente dispersione di risorse umane ed economiche, peraltro sempre molto limitate, sia nel campo dell’attività assistenziale che in quello della ricerca.. L’istituzione delle Divisioni di Oncologia Medica e di Radioterapia nelle Aziende Ospedaliere di Perugia e di Terni e dei Servizi Oncologici, in tutte le quattro ASL della regione, pur facilitando una migliore copertura del territorio ed una certa integrazione, aveva permesso una risposta alla domanda

assistenziale oncologica solo parziale e difforme tra sede e sede. L’offerta infatti presentava ancora delle criticità rappresentate soprattutto da:

• Scarsa visibilità di “sistema” per gli utenti

e per gli operatori

• Percorsi assistenziali non sufficientemente

strutturati

• Disomogeneità delle prestazioni, dei

modelli, delle procedure

• Inadeguata implementazione dell’alta

specialità e della ricerca, specie nel loro

trasferimento nell’offerta clinica

In questo contesto, fin dal 2005, le finalità del CRO sono state quelle di favorire:

• l'applicazione della programmazione

regionale in materia dì prevenzione e

cura delle malattie neoplastiche;

• l'effettivo coordinamento delle strutture

regionali al fine di permettere la

continuità assistenziale nella fase di

diagnosi e di cura sia intra che extra

ospedaliera;

• l'integrazione di tutte le competenze

cliniche attraverso i gruppi

multidisciplinari per patologia;

• il miglioramento continuo della qualità

dell'assistenza attraverso il

coinvolgimento dei professionisti nella

valutazione dell'efficacia, della

appropriatezza, della sicurezza e

dell'equità e dell'efficienza dell'attività

clinica

• l'integrazione tra le strutture

oncologiche regionali in un sistema che


490

coinvolgesse anche i medici di medicina

generale;

• il coordinamento delle attività di ricerca

translazionale e clinica in campo

oncologico.

Tutto ciò ha portato a sostenere tutte le iniziative volte alla realizzazione e all’organizzazione di una Rete Oncologica Regionale, avendo a modello quanto già realizzato nella Regione Piemonte ed in Toscana, e che avesse come obiettivo sostanziale la presa in carico ”sistematica e continuativa” di ogni paziente del territorio regionale. In una fase iniziale il passo più importante è stato l’aggregazione dei professionisti nei Gruppi Oncologici Multidisciplinari per patologia (GOM), un elemento che ha determinato un forte cambiamento culturale verso l’attitudine al confronto e alla considerazione del bene comune rappresentato dal paziente nella sua centralità. A questo primo passo sono seguite diverse iniziative per definire percorsi diagnostici e terapeutici comuni, sono state elaborate linee guida utilizzando la metodologia raccomandata dal SNLG dell’ISS, è stato attivato un portale informatico dedicato, che oltre a costituire una importante sorgente di informazioni, ha rappresentato un utile strumento di lavoro. Inoltre è stato attivato un servizio di documentazione scientifica volto a fornire ai gruppi multidisciplinari, nella loro area riservata, gli articoli scientifici più recenti attinenti alle tematiche di loro competenza. E’ da sottolineare come in questo contesto sia stata fattiva e determinante la collaborazione con il Registro Tumori Umbro di Popolazione (RTUP), peraltro uno dei pochi registri a dimensione regionale. Tale collaborazione ha permesso di estendere le attività del Registro verso le indagini valutative di processo e di outcome, configurando una potenzialità di sviluppo notevole , legata ovviamente al progresso tecnologico nel campo dell’informatica.

Formalizzazione della Rete Oncologica Regionale Questo esempio organizzativo, si realizza pienamente nel dicembre 2008 con l’istituzione della rete oncologica regionale (DGR n. 1662). A conferma di tale scelta Il nuovo Piano sanitario regionale 2009 – 2011, fa delle reti cliniche uno dei cardini della programmazione sanitaria per il triennio. “Le reti cliniche offrono l’opportunità di integrare più strettamente l’assistenza ospedaliera e l’assistenza primaria attraverso la condivisione di percorsi assistenziali coordinati e integrati “. Peraltro le finalità della rete oncologica regionale dell’Umbria sono perfettamente in linea con quanto riportato nel piano oncologico nazionale 2010 – 2012 del Ministero della Salute. La rete oncologica regionale (ROR) dell’Umbria, è costituita, da una aggregazione funzionale ed integrata di servizi distrettuali ed ospedalieri delle aziende unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere che si articola, dal punto di vista organizzativo, in un comitato di coordinamento regionale (CC), in un comitato tecnico scientifico (CTS) e in un coordinatore regionale. Il Comitato di coordinamento regionale (CC) è composto dal responsabile della programmazione sanitaria regionale, dai Direttori Sanitari di tutte le Aziende e dai rappresentanti delle strutture oncologiche, oltre che dal referente per il registro tumori e da un rappresentante ufficiale dell’università. Il Comitato tecnico scientifico (CTS) supporta l’azione della Rete per quanto riguarda le tematiche di ordine scientifico nelle aree della epidemiologia clinica e della prevenzione, dell’assistenza, della ricerca e della formazione. Tale composizione, favorisce l’integrazione tra le responsabilità cliniche e le responsabilità organizzative sostenendo la realizzazione dei principi del governo clinico.

Il modello organizzativo della rete La realtà territoriale e dell’organizzazione sanitaria della Regione Umbria, ha reso opportuna l’individuazione di 2 poli oncologici (HUB), rispettivamente rappresentati dalle Aziende Ospedaliere di Perugia e Terni e di un


491

insieme di snodi periferici (SPOKE) rappresentati dai Servizi Oncologici delle ASL.

Il polo oncologico (HUB) è rappresentato dall’insieme delle strutture e competenze oncologiche presenti nelle aziende Ospedaliere, sedi anche della facoltà di Medicina dell’Università di Perugia, formanti un unicum funzionale ed organizzativo sul modello dei “Comprehensive cancer centers “, istituzionalmente impegnate nello sviluppo delle conoscenze, in grado di garantire attività assistenziali anche di alta specialità, di poter offrire una elevata produttività scientifica, di sviluppare ed acquisire tecnologie innovative, di effettuare ricerca di base e clinica oltre alla capacità di formare il personale. Infine sarà prerogativa del polo oncologico la possibilità di svolgere quel tipo di ricerca, oggi comunemente definita“ translazionale “, cioè in grado di trasferire rapidamente nella pratica clinica quelli che sono i risultati delle ricerche più avanzate. L’unità organizzativa essenziale del polo oncologico è data dal Dipartimento di Oncologia che è presente, sia pure con composizioni diverse, in entrambe le aziende ospedaliere di Perugia e Terni. Come configurati oggi i dipartimenti aziendali di oncologia non potrebbero svolgere tutte le funzioni del polo: è pertanto indispensabile il coinvolgimento di discipline con competenza oncologica generale quali l’Anatomia Patologica, la Medicina Nucleare, la Radiologia ed il Laboratorio e di tutte le altre discipline cliniche con prevalente interesse oncologico di una loro branca e facenti parte dei gruppi multidisciplinari. Il nuovo piano sanitario

regionale rafforza, infatti, la “centralità” dei dipartimenti in relazione alla scelta di promuovere uno sviluppo organizzativo del sistema regionale basato sulle reti cliniche. L’altro elemento della rete è rappresentato dai servizi oncologici (SPOKE) oggi presenti in tutte la ASL che sono al momento così configurati: ASL 1 Dipartimento di Oncologia comprendente la radioterapia (Città di Castello) ed una unità operativa semplice dipartimentale di oncologia medica operante presso gli ospedali di Città di Castello, Branca e Umbertide. ASL 2 Unità operativa semplice dipartimentale di oncologia medica operante negli ospedali di Assisi, Marsciano, Città della Pieve, Todi ASL 3 Unità operativa semplice dipartimentale attiva presso gli ospedali di Foligno e Spoleto. Una struttura semplice di Radioterapia è attiva presso l’Ospedale di Spoleto. ASL 4 Unità operative semplici dipartimentali di oncologia medica attive negli ospedali di Narni - Amelia e di Orvieto. Le competenze dei Servizi oncologici riguardano: l’accoglienza oncologica e prime visite, l’attività di prevenzione e diagnosi precoce (esecuzione di screening), la diagnostica per immagini per la diagnosi e la stadiazione, la chirurgia generale e specialistica (ove presente), la terapia medica in day-hospital ed ambulatorio nell'ambito di protocolli standard o di ricerca, il follow-up di pazienti, la collaborazione nelle attività territoriali di assistenza domiciliare, favorendo l’integrazione con le cure palliative e con le attività di volontariato. Al momento la giunta regionale ha presentato una proposta di DDL che riguarda un nuovo ordinamento del servizio sanitario regionale che, dopo gli opportuni adempimenti legislativi, dovrebbe diventare effettivo a partire dall’1 gennaio 2013.In tale proposta l’elemento più significativo dovrebbe essere la costituzione di, due aziende ospedaliero-universitarie, Perugia e Terni, e la riduzione delle attuali 4 ASL a 2. La considerazione di tutto ciò per quanto riguarda la ROR è che il modello organizzativo della ROR con i due poli oncologici di Perugia e Terni viene sostanzialmente confermato così come resta valido il principio dell’aggregazione funzionale tra i vari presidi sanitari,qualunque


492

sia la loro configurazione e dimensione amministrativa.

Le articolazioni della rete oncologica Il Comitato di Coordinamento ha definito le priorità della rete che riguardano:

• la multidisciplinarietà

• l’adozione di un percorso

assistenziale e di standard

diagnostico-terapeutici comuni

(linee guida)

• l’informatizzazione in oncologia

• la formazione e la ricerca

La multidisciplinarietà è il principio in base al quale è necessario prevedere fin dall’inizio del percorso assistenziale il coinvolgimento di tutte le figure professionali competenti per quella patologia. In tal modo è possibile attuare una piena sinergia tra gli operatori, volta a definire in modo coordinato ed in un tempo unico il percorso ottimale per ogni singolo paziente. In tale ottica sono stati attivati, nei due poli oncologici di Perugia e Terni, e negli altri ospedali della Regione gruppi oncologici multidisciplinari (GOM), a dimensione aziendale e interaziendale, per le patologie neoplastiche riguardanti la mammella, il polmone, gli apparati gastroenterico, urologico, ginecologico, le neoplasie della testa e del collo e del sistema nervoso centrale. Per il melanoma, i tumori neuroendocrini e la tiroide, data la loro relativa rarità, sono stati attivati GOM regionali che comprendono tutti gli specialisti della regione. Nei GOM sono presenti tutte le componenti professionali, ospedaliere ed universitarie, rappresentate essenzialmente da radiologi, anatomopatologi, chirurghi, oncologi medici, oncologi radioterapisti, medici nucleari, chirurghi specialisti d’organo oltre alle altre figure professionali che completano il team nella sua specificità (pneumologi, gastroenterologi, dermatologi, neurologi, psicologi, riabilitatori, palliativisti, algologi, nutrizionisti, ecc.). Le funzioni dei GOM si possono sintetizzare nei seguenti punti:

- Discussione collegiale dei casi clinici e

definizione del piano diagnostico

terapeutico individuale.

- Individuazione di percorsi diagnostici e

terapeutici e stesura di linee guida per

patologia a dimensione regionale.

- Revisione della letteratura scientifica.

- Elaborazione e/o partecipazione a

programmi di ricerca e trial clinici di

interesse multidisciplinare.

Per favorire l’avvio del percorso assistenziale dei pazienti in un’ottica di approccio integrato multidisciplinare, è prevista l’organizzazione, presso i poli oncologici, e i servizi oncologici territoriali di punti di accoglienza, dove personale dedicato accoglie i nuovi pazienti ed effettua una prima valutazione clinica, fornisce informazioni circa i servizi erogati, le modalità di accesso ecc. Successivamente attiva il gruppo multidisciplinare di competenza e si adopera per garantire la continuità assistenziale attraverso il monitoraggio del percorso individuale del paziente, la pronta accessibilità alla documentazione da parte di tutti gli specialisti coinvolti e il flusso delle informazioni nel sistema informatico regionale. - I punti di accoglienza costituiscono

pertanto i terminali operativi della rete

garantendo a tutti i cittadini un accesso

facile e l’avvio di un percorso

assistenziale secondo standard di qualità

e sicurezza.

La multidisciplinarietà, realizzata secondo i principi sopra riportati, e il sistema di accoglienza oncologica, entrambe previste dalla raccomandazione ROR n° 1 (DGR n°2012 del 30-12-2010) hanno sostanzialmente rivoluzionato l’approccio al malato neoplastico. Per il paziente il grande vantaggio consiste nel sapere di poter trarre benefici dalle conoscenze e dalla esperienza di tutti gli specialisti e di veder applicata al proprio caso la terapia migliore oggi disponibile. La definizione del percorso assistenziale omogeneo per singola patologia neoplastica è


493

frutto della collaborazione da parte delle aziende con i GOM nella loro dimensione regionale. Tale percorso si svolge dalla diagnosi precoce fino alle fasi terminali di malattia e deve tener conto delle capacità organizzative presenti in loco ed anche dalle possibilità di integrazione offerte dalla ROR. Inoltre sono state elaborate le linee guida per i tumori tiroidei e per il melanoma e sono in via di elaborazione quelle per i tumori neuroendocrini. Quest’ultimo gruppo, in particolare, si è distinto perché ha ottenuto, dopo adeguate formalità e verifiche, la certificazione di centro di eccellenza da parte della società europea per i tumori neuroendocrini ( ENETS ). Per quanto riguarda l’informatizzazione i passi di concreta realizzazione, coordinati dalla Direzione Regionale della Salute dell’assessorato alla Sanità, possono essere cosi sintetizzati:

- Programma informatico comune per

tutte le anatomie patologiche della

Regione che è in una fase di concreta

realizzazione.

- Programma informatico per gli

screening oncologici, già pienamente

operativo per il cancro del colon e della

cervice uterina ed in via di

perfezionamento per il cancro della

mammella.

Inoltre le professionalità presenti sul campo hanno permesso di conseguire due obiettivi molto importanti:

- Aggiornamento della struttura

informatica del Registro Tumori Umbro

di Popolazione ( RTUP ).

- Sviluppo e gestione di un portale

informatico dedicato

- (www.reteoncologicaumbria.org. Nel

sito sono riportati gli atti normativi

della Rete,i resoconti dettagliati delle

attività, le raccomandazioni e linee

guida della ROR, la documentazione

inerente ai gruppi multidisciplinari e

quella dei principali eventi formativi

regionali, nazionali ed internazionali.

Infine per le priorità formazione e ricerca sono state realizzate le seguenti iniziative: a) per la formazione:

• Nomina di una commissione per la

formazione che comprende le principali

figure professionali con un ruolo

specifico nel settore per definire ed

elaborare il piano annuale di formazione

della rete.

• Organizzazione di convegni, del tipo “

consensus conference “, in genere a

carattere annuale, per i GOM e gruppi

di lavoro.

• Corsi di formazione per personale

medico e sanitario su tematiche inerenti

l’attività clinica e di ricerca della ROR.

• Attribuzione di crediti formativi ECM

per i membri dei gruppi

multidisciplinari con modalità

omogenee in tutte le aziende regionali.

b) per la ricerca:

• Nomina di una commissione per la

ricerca che coordini le attività tra le

varie componenti della rete.

• Programmi di ricerca comuni su

tematiche di interesse generale quali:

l’epidemiologia, gli studi di out come, le

metodologie di lavoro ecc.

• Programmi di ricerca su temi più

specifici in relazione all’interesse delle

singole istituzioni.

• Collaborazioni nazionali ed

internazionali con società scientifiche e

centri di ricerca che gli oncologi della

ROR hanno già in atto da anni e che

hanno rappresentato sempre un

elemento di grande valenza culturale e

di sistematica valorizzazione

dell’oncologia umbra.

Tra le articolazioni della rete oncologica regionale assumono particolare importanza i gruppi di lavoro ed i tavoli di coordinamento.


494

Sono stati attivati gruppi di lavoro che rappresentano uno strumento di aggregazione e di collaborazione tra diverse competenze specialistiche per poter studiare un argomento specifico, valutarne la rilevanza, prospettare risposte e /o soluzioni. Gruppi di lavoro attivati per:

- L’ Ipertermia

- L’epidemiologia dei tumori

- La psiconcologia

- La problematica trombosi-cancro

- La valutazione dell’uso dei marker

tumorali

- L’uso appropriato dei farmaci

oncologici ad alto costo

Su questo ultimo tema è stata una prodotta una raccomandazione, adottata dalla Giunta Regionale con DGR n°325 del 4-4-2011, che costituisce un codice di comportamento che gli oncologi umbri e i farmacisti ospedalieri hanno deciso di adottare per cercare di conciliare l’esigenza di offrire i trattamenti più efficaci a costi sostenibili. Tale documento è al momento unico nel panorama nazionale ed ha costituito motivo di particolare interesse in varie sedi istituzionali. Attualmente è in fase di completamento l’aggiornamento per il 2012 della suddetta raccomandazione che prende in considerazione i nuovi farmaci e le patologie ancora non esaminate. I tavoli di coordinamento hanno lo scopo di coordinare l’attività delle varie discipline non oncologiche in senso stretto per favorire la loro interazione con la rete oncologica. Sono in via di formalizzazione i tavoli di coordinamento per le specialità non prettamente oncologiche ma con competenza oncologica generale quali l’anatomia patologica, la radiologia, la medicina nucleare) e la chirurgia generale. Inoltre sono programmati due tavoli rispettivamente con le associazioni di volontariato in oncologia e con gli infermieri operanti nei reparti e ambulatori di oncologia della rete. Una occasione importante per fare il punto sull’organizzazione della Rete e rendere noti i risultati conseguiti è stata offerta dalla 1° Conferenza Organizzativa della ROR che si è svolta il 24 novembre 2011 presso l’Aula

Magna della Facoltà di Medicina al Polo Unico Ospedaliero di Perugia. Durante la Conferenza sono state evidenziate anche le criticità della ROR soprattutto per quanto riguardo l’applicazione a livello aziendale del modello organizzativo regionale e l’integrazione ospedale-territorio. Le osservazioni fatte sono state molto puntuali e possono essere considerate molto utili ai fini di una messa a regime completa ed efficace del modello organizzativo e della operatività della ROR.

Quali sono i programmi per il prossimo futuro? Innanzitutto va implementato e messo a regime un programma gestionale informatico unico che permetta la condivisione delle informazioni e lo scambio dei dati tra tutti i centri operativi della rete in tempo reale. Ciò significherebbe oltre ad una riduzione dei tempi operativi e ad una semplificazione delle modalità burocratiche, una possibilità di valutazione e studio delle attività della rete, unico presupposto perché le iniziative future in campo sanitario, per quanto attiene all’oncologia, possono essere prese su dati certi ed obiettivi. La messa a regime di un sistema gestionale informatico globale di questo tipo renderebbe inoltre molto più efficace e valido il lavoro che il RTUP sta già portando avanti, consentendo la piena integrazione funzionale del registro tumori nella rete oncologica regionale. Gli elementi cardine del progetto sono stati: a. La definizione di un modello di registro tumori finalizzato alla sorveglianza e alla valutazione oncologica. Tale modello che si fonda sulla stretta condivisione degli obiettivi di ricerca e valutazione nell’ambito della rete oncologica e su una moderna struttura informatica in rete è stato oggetto di pubblicazioni e presentazioni a convegno internazionale. b. Lo sviluppo di basi dati ad alta definizione per i tumori del colon retto e della mammella che sono in grado di fornire numerosi indicatori di processo ed esito. c. La realizzazione di progetti ad alta risoluzione basati sulla partecipazione attiva dei gruppi multidisciplinari della rete oncologica sia alla definizione del progetto di ricerca sia alla


495

successiva raccolta delle informazioni cliniche per i tumori maligni della tiroide e per il melanoma cutaneo. Tali innovativi progetti sono andati avanti parallelamente alla realizzazione di linee guida regionali dedicate, cui peraltro il gruppo di ricerca del registro ha collaborato attivamente. Un aspetto importante è quello della collaborazione piena con le altre reti sanitarie della Regione ( laboratori, terapie palliative e terapia del dolore, riabilitazione ecc) e con le altre Reti oncologiche regionali. Inoltre si ritiene assolutamente indispensabile il coinvolgimento dei medici di medicina generale per rendere ottimale i percorsi diagnostico-terapeutici e per assicurare la continuità assistenziale.

Conclusioni L’esperienza accumulata in più di dieci anni di lavoro e di accurata programmazione sul territorio regionale permette di affermare che il percorso che ha condotto all’attuale costituzione della rete oncologica regionale ha consentito di innovare in maniera significativa, sia dal punto di vista assistenziale che scientifico, l’approccio alla patologia tumorale, dando rilevanza significativa alla presa in carico del singolo paziente per quanto riguarda sia la prevenzione, che la continuità di cura in fase diagnostica e terapeutica.

Base fondamentale di questo approccio è il ricorso sistematico e continuo alla multidisciplinarietà che prevede per ogni paziente una valutazione e una discussione collegiale, l’elaborazione di un indirizzo diagnostico e terapeutico nella realizzazione del quale tutte le competenze professionali utili alla gestione di quel caso clinico devono essere coinvolte. Ciò rende possibile un confronto continuo di idee ed esperienze, un acculturamento sistematico di tutti gli specialisti coinvolti, la formazione di una mentalità favorente il dialogo. Per il paziente il grande vantaggio di sapere di essere in qualche modo garantito dal " sistema " di lavoro, di poter trarre benefici dalle conoscenze e dall'esperienza di tutti gli specialisti e di poter pensare di vedere applicata nel proprio caso la terapia migliore oggi disponibile. Tutto ciò sarà più facile ed efficace con il ricorso sempre più frequente a tecnologie avanzate, specialmente nell’ambito della informatizzazione delle varie procedure, già in parte realizzate, in modo tale da facilitare al massimo la circolazione delle informazioni all’interno della Rete, condivisibili da tutti, con vantaggi facilmente intuibili; tra l’altro l’informatizzazione consentirà di coinvolgere i medici di famiglia nel ciclo virtuoso della riqualificazione dell’assistenza oncologica.


496

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA

Dipartimento di Specialità Medico Chirurgiche e Sanità Pubblica

Sezione di Sanità Pubblica

Direttore: Prof. Francesco La Rosa

INCIDENZA E SOPRAVVIVENZA DEL CARCINOMA DEL COLON-RETTO IN

UMBRIA PRIMA E DOPO LO SCREENINGUMBRIA PRIMA E DOPO LO SCREENING

ANALISI PER STADIO E GENERE

Francesca Cioccoloni, Silvia Leite, Marco De Lucia, Tiziana Marzulli, Rosa

Corvetti, Annunziata Di Marco, Morena Malaspina, Gabriella Vinti,

Francesco La Rosa, Fabrizio Stracci.


497

Programma Regionale di Screening per la Prevenzione e la Diagnosi Precoce dei Tumori del colon retto. 2006



Sezione di Sanità Pubblica 498

LO SCREENING PER IL CCR IN UMBRIA

� Avviato nel 2006 (attualmente in corso il terzo round)

� Classe di età: uomini e donne tra 50-74 anni, residenti in

Umbria (262.406 persone)

� Invio a domicilio del Kit, tramite Postel.

� Basato su iFOBT

1. INTRODUZIONE 2. OBIETTIVI 3. APPROCCIO METODOLOGICO 4. RISULTATI 5. CONCLUSIONI




reazione Ag-Ab monoclonale; specifica (non subisce interferenza

da cibo, sostanze con attività perossidasica, Hb animali) che

avviene solo con Hb integra.

� referto negativo � controllo a 2 anni

� referto positivo � colonscopia: se negativa, esclusione dall’invito

per 5 anni, poi rientro in screening

499

SCOPO DEL LAVORO

Descrivere gli andamenti d’incidenza e sopravvivenza del

CCR nel periodo 1994 – 2008

FOCUS: età screening (50-74) periodo 2002-2008

� sesso

� stadio





� stadio

� periodo pre e post-screening

� modalità di individuazione: screen-detected, SD,

non screen-detected, NSD

500

CASI E METODI

� Fonti:

� Casi incidenti di CCR nel periodo 1994-2008

� Una stratificazione per stadio e modalità di individuazione è stata eseguita

per i casi incidenti nel periodo 2002-2008

� 1.567 adenomi con displasie di alto grado e carcinomi in situ


� Registro Tumori Umbro di Popolazione (R.T.U.P.)

� Servizi di screening delle 4 AUSL regionali




� 5.928 carcinomi infiltranti

� I trend sono stati analizzati mediante “joinpoint regression” [Kim HJ et al.,

Stat Med 2001].

� I tassi sono stati standardizzati per età e sesso utilizzando le PopolazioniUmbra ed Europea.

� La sopravvivenza relativa è stata calcolata con il metodo di Pohar Perme[Pohar Perme M et al., BIOMETRICS 2012] .

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1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009

Incidenza maschi APC 1.4* (IC 0.3, 2.4)

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1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009

Incidenza femmineAPC 0.5 (IC -0.3, 1.4)

inc. st

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1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009

Incidenza M. coorte 50-74APC 1.8* (IC 0.2, 3.4)

inc. st.jp0jp1

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1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009

Incidenza F. coorte 50-74APC 1 (IC -0.1, 2.1)

inc. st.

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maschi 2003-05

maschi 2006-08


CONFRONTO DELL’INCIDENZA PRE – POST SCREENING

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85+




AUMENTO PIU’ EVIDENTE NEI MASCHI

NELLE FEMMINE E’ SPOSTATO DI UN QUINQUENNIO

[Brenner H et al., The American Journal of Gastroenterology 2010]

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35_39

40_44

45_49

50_54

55_59

60_64

65_69

70_74

75_79

80_84

85+

503

INCIDENZA: distribuzione per

STADIO e GENERE.

Classe d’età 50-74





L’incidenza degli stadi precoci

(0-1) durante il 1°round di

screening aumenta più nei

maschi che nelle femmine

504

INCIDENZA PER STADIO E

GENERE - Classe d’età 50-74






Quesito:

perché il

guadagno,in

sopravvivenza, nelle

femmine nel periodo

SOPRAVVIVENZA PRE E POST SCREENING – classe d'età 50-74 ANNI

0.8

0.9

1

1.1




femmine nel periodo

post_screening non

si manifesta, come

invece accade nei

maschi???

0.5

0.6

0.7

0 1 2 3 4

F Screening

F Pre-screening

M Screening

M Pre-screening

506

0.50.50.50.5

0.60.60.60.6

0.70.70.70.7

0.80.80.80.8

0.90.90.90.9

1111

0000 1111 2222 3333 4444

Maschi NSDMaschi NSDMaschi NSDMaschi NSD

Maschi SDMaschi SDMaschi SDMaschi SD

1111


� Lo screening ha avuto un minor

effetto in termini di sopravvinenza

nelle femmine?

NO

0.50.50.50.5

0.60.60.60.6

0.70.70.70.7

0.80.80.80.8

0.90.90.90.9

1111

0000 1111 2222 3333 4444

Femmine NSDFemmine NSDFemmine NSDFemmine NSD

Femmine SDFemmine SDFemmine SDFemmine SD




� I casi SD sono stati meno nelle

femmine rispetto ai maschi?

IN PARTE…

507

NSDNSDNSDNSD

67%67%67%67%

SDSDSDSD

33%33%33%33%

St. St. St. St. 0000

NSDNSDNSDNSD

65%65%65%65%

SDSDSDSD

35%35%35%35%

St. St. St. St. IIII

NSDNSDNSDNSD

86%86%86%86%

SDSDSDSD

14%14%14%14%

St. St. St. St. IIIIIIII

NSDNSDNSDNSD

86%86%86%86%

SDSDSDSD

14%14%14%14%

St. St. St. St. IIIIIIIIIIII

NSDNSDNSDNSD

90%90%90%90%

SDSDSDSD

10%10%10%10%

St. St. St. St. IVIVIVIV


DISTRIBUZIONE PER STADIO E GENERE DEI CASI SD VS NSD

NSDNSDNSDNSD

65%65%65%65%

SDSDSDSD

35%35%35%35%

St.0St.0St.0St.0

NSDNSDNSDNSD

69%69%69%69%

SDSDSDSD

31%31%31%31%

St. St. St. St. IIII

NSDNSDNSDNSD

87%87%87%87%

SDSDSDSD

13%13%13%13%

St. St. St. St. IIIIIIII

NSDNSDNSDNSD

91%91%91%91%

SDSDSDSD

9%9%9%9%

St. St. St. St. IIIIIIIIIIII

NSDNSDNSDNSD

94%94%94%94%

SDSDSDSD

6%6%6%6%

St. St. St. St. IVIVIVIV

65%65%65%65% 86%86%86%86% 86%86%86%86% 90%90%90%90%





SOPRAVVIVENZA NELLA CLASSE 50-74 ANNI CON ESCLUSIONE DEI CASI IN STADIO IV, NEL TRIENNIO PRE E POST-SCREENING

0.9

1

1.1




0.5

0.6

0.7

0.8

1 2 3 4 5

2003-2005 M

2006-2008 M

2003-2005 F

2006-2008 F

509

� Il primo round di screening per il CCR ha condotto ad un

aumento dell'incidenza di lesioni pre-invasive e di carcinomi in

stadio precoce.

� L’impatto dello screening è risultato meno pronunciato tra le

femmine rispetto ai maschi, sia in termini d’incidenza che di


CONCLUSIONI 1

femmine rispetto ai maschi, sia in termini d’incidenza che di

sopravvivenza, nonostante una simile adesione.

� Considerando l’aumento dei casi in stadio 0, presente anche

nelle donne, è probabile che in futuro lo screening possa

determinare una riduzione dell’incidenza




� Lo screening potrebbe influire sull’accesso alle cure per i casi

in stadio avanzato

� Questo potrebbe spiegare il mancato incremento di


CONCLUSIONI 2

� Questo potrebbe spiegare il mancato incremento di

sopravvivenza nel sesso femminile




� Il Registro Tumori si pone quindi come strumento

fondamentale di analisi, comprensione e valutazione dei

fenomeni correlati allo screening, anche perché

osservando la popolazione nel suo complesso può


CONCLUSIONI 3

osservando la popolazione nel suo complesso può

cogliere interazioni che esulano dalle attività dello

screening pur influenzandone gli esiti.




Grazie per l’attenzione

513

514

M.S. Petrucci, F. Stracci, F. Cioccoloni, F. Dolciami, A. Stigliani, F. La Rosa Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità Pubblica Scuola di Specializzazione in Igiene e medicina preventiva Università degli Studi di Perugia

Regione Umbria Università degli Studi

di Perugia

Registro Tumori Umbro di Popolazione R.T.U.P.

515

1 Ferlay J, Parkin DM, Steliarova-Foucher E. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008. Eur J

Cancer 2010;46:765-81.

2 Primi cinque tumori più frequentemente diagnosticati e proporzione sul totale dei tumori (esclusi i carcinomi della cute)

nel sesso femminile Pool Airtum 2006-2008

516

2 Primi cinque tumori in termini di frequenza e proporzione sul totale dei tumori incidenti (esclusi carcinomi della cute) nel

sesso femminile per fascia di età. Pool Airtum 2006-2008 517

2 Pool Airtum 2006-2008

518


519

I-APC3: 1986-1995: 1.7*;1995-2000: 3.9* ;2000-2008: –1,0

M-APC3: 1986-1989: 2.4 ;1989-2005: –1.7*


3APC = Annual Percent Change (Variazione percentuale media annua)

*significatività

520

521

Obiettivo dello Studio

Stadio Screening

CANCRO MAMMELLA IN UMBRIA

Età

522

SCREENING MAMMOGRAFICO

ORGANIZZATO

Avviato nel

1997

Popolazione

bersaglio donne

50-69 anni

523

4Sistema di Sorveglianza Passi 2009. Rapporto regionale Umbria

524

4Sistema di Sorveglianza Passi 2009. Rapporto regionale Umbria

5Sistema di Sorveglianza Passi. Rapporto nazionale Passi 2011: screening oncologici femminili

525

Materiali e Metodi

6Pohar Perme M et al. On Estimation in Relative Survival. Biometris 2012 526

Risultati (1/9)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

incidenza - osservata

incidenza - stimata APC 1994-2001:3.6*;2001-2008:-1.6 tass

o s

tan

da

rdiz

zato

(p

er

10

0.0

00

)

anno * Variazione statisticamente significativa

527

Risultati (2/9)

0

5

10

15

20

25

30

35

40-49 anni - stimata

APC 1994-2008: 5.3*


APC 1994-2008: 5.7*


APC 1994-2008: 5.33

Tutte le età - stimata

APC 1994-2008: 5.2*

tass

o s

tan

da

rdiz

zato

(p

er

10

0.0

00

)

anno * Variazione statisticamente significativa

528

Risultati (3/9)

0

20

40

60

80

100

120

140

40-49 anni - stimata APC

1994-2008: 1.8


1994-2001: 10.7*; 2001-

2008: -4.3


1994-2008: 1.4

Tutte le età - stimata APC

1994-2001: 6.8*; 2001-

2008: -2.2 tass

o s

tan

da

rdiz

zato

(p

er

10

0.0

00

)

anno

* Variazione statisticamente significativa 529

Risultati (4/9)

0

20

40

60

80

100

120

40-49 osservata

40-49 stimata APC

1994-2009: -3.4*

50-69 osservata

50-69 stimata APC

1994-2009: -1.6*

70-79 osservata

70-79 stimata APC

1994-2009: -2.1*

tass

o s

tan

da

rdiz

zato

(p

er

10

0.0

00

)

anno * Variazione statisticamente significativa 530

Risultati (5/9)

anni dalla diagnosi

anni dalla diagnosi

So

pra

vv

ive

nza

re

lativ

a

So

pra

vv

ive

nza

re

lativ

a

0.85

0.9

0.95

1

0 1 2 3 4 5

1994-1997 40-49

1998-2001 40-49

2002-2005 40-49

2006-2008 40-49

0.8

0.85

0.9

0.95

1

0 1 2 3 4 5

1994-1997 50-69

1998-2001 50-69

2002-2005 50-69

2006-2008 50-69

531

Risultati (6/9)

0.6

0.65

0.7

0.75

0.8

0.85

0.9

0.95

1

0 1 2 3 4 5

1994-1997

1998-2001

2002-2005

2006-2008

anni dalla diagnosi

So

pra

vv

ive

nza

re

lativ

a

532

Risultati (7/9)

533

Risultati (8/9)

534

Risultati (9/9)

535

Conclusioni (1/2)

Atteso incremento dell’incidenza all’attuazione dei primi

round di screening mammografico organizzato: trend di

incidenza è dovuto ai carcinomi in stadi precoci ed è

pressoché esclusivo della coorte 50-69aa

Aumento incidenza carcinomi in situ interessa anche una

altra coorte (40-49anni)

Mortalità presenta una riduzione significativa, precedente

l’introduzione dello screening mammografico organizzato,

in tutte le fasce d’età

536

Conclusioni (2/2)

Difficile evidenziare influenza

dello screening mammografico organizzato:

variazioni terapeutiche, diffusione screening opportunistico

Analisi più dettagliate saranno possibili mediante

ricostruzione della storia individuale di screening

537

538

539


540

Il potenziale di salute del comune.

Con la sua dichiarazione sulla non sostenibilità

finanziaria del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)

Mario Monti, per conto della governance

finanziaria, ha voluto aprire, anche in Italia, la

partita della messa a valore della salute, tramite la

sua concreta trasformazione da diritto -acquisito

con il ciclo di lotte degli anni 60 e 70 - a merce,

acquisibile tramite polizze assicurative che

garantiscano, così come avvenuto per pensioni,

indennità di disoccupazione e accesso allo studio,

l’indebitamento strutturale come impronta

comune della rendita sulle nostre vite.

Prima di addentrarci in una breve analisi dei

processi che hanno portato a questo passaggio e

dei suoi probabili punti di arrivo, è bene

sottolineare che questo attacco dal nostro punto

di vista evidenzia in primo luogo l’incapacità della

gestione tanto privata quanto “pubblica” di

garantire la salute della moltitudine, mettendo

così in risalto il potenziale di salute del comune.

Si apre pertanto un enorme spazio per lo

sviluppo di lotte e pratiche sociali volte a

costruire il comune in sanità, superando la

lamentosa ed idealistica difesa del SSN, frutto di

lotte sociali degli anni 60 e 70 che certamente

rivendichiamo ma che, è bene ricordarlo, sono

state sostenute in condizioni socio economiche

oggi non riproducibili in quanto specifiche del

fordismo.

1. L’attacco di Monti al Servizio sanitario

nazionale è il punto di arrivo di un processo

lungamente preparato: la prima “manovra

economica in sanità” – eufemismo con il quale si

descriveva la volontà di disinvestire nella nostra

salute - è operazione che risale ai tempi in cui

Bettino Craxi era Presidente del Consiglio (1984):

nel caso di specie si iniziò separando le spese

sociali per la salute mentale da quelle sanitarie,

portando così un primo duro colpo alla unitarietà

tra assistenza sociale e quella sanitaria.

Da quell’anno in poi non c’è stata finanziaria che

non contenesse una norma tesa a limitare il

diritto alla salute:

- prima rinviando sine die il varo dei numerosi

decreti applicativi della legge 833/78, istitutiva

del SSN;

- poi abrogando i fondi per gli investimenti in

conto capitale;

- poi “aziendalizzando” la sanità;

- poi disarticolando l’equità di accesso alle cure

tramite il federalismo, la libera professione ed

i tickets;

- poi iniziando a depauperare i servizi –

soprattutto quelli territoriali - di personale

tramite i blocchi del tourn-over,

- poi recintando il diritto alla salute con livelli

essenziali di assistenza che già nel 2003

sancivano la privatizzazione della assistenza

odontoiatrica, oggi costosissima;

- poi, con una raffica di finanziarie fotocopia

dei governi Prodi – Berlusconi,

precarizzando gran parte del personale di

nuova assunzione, esternalizzando i servizi di

supporto e collocando in piani di rientro

forzoso almeno otto regioni;

- poi con i tagli messi in campo prima da

Berlusconi e poi da Monti, che polverizzano i

servizi sociali, tolgono circa 40 mld di € nel

triennio 2012-1014 al bilancio della sanità,

obbligando il SSN allo squilibrio finanziario e

privatizzano di fatto, dato il micidiale mix tra

costo dei ticket e lunghi tempi di attesa, la

diagnostica di base e l’assistenza ambulatoriale

specialistica. Si spende di meno e si attende di

meno andando nei laboratori e negli

ambulatori privati.

Il senso di tutto ciò è reso bene da quanto

avvenuto nel 2012: a fronte di 4,5 mld € circa di


541

tagli lineari alla sanità presentati sotto la retorica

della “ spending review ”, con lo stesso decreto

vengono stanziati 3,9 mld € di “Monti bond” per

acquistare azioni del Monte dei Paschi di Siena ad

un valore che favorisce la banca stessa. Come

segnala Maurizio Lazzarato, operazioni di questo

genere evidenziano la sostituzione dei fini cui

viene sottoposto il sistema fiscale, che perde la

sua funzione di redistribuzione progressiva a

favore della estrazione forzosa di valore dal

corpo sociale e la sua messa a disposizione della

rendita, la cui valorizzazione langue da ormai sei

anni a causa della incapacità della governance

finanziaria di risolvere la crisi globale.

2. E’ probabile che in questa fase il governo della

rendita finanziaria si accontenti di sancire la

privatizzazione della sola assistenza diagnostica e

della specialistica ambulatoriale, sia per portare a

casa una situazione di fatto già acquisita, sia per

saggiare la risposta sociale a questo loro

ennesimo furto del comune, sia perché

consapevoli del fatto che non vi sono le

condizioni strutturali - al momento - per

privatizzare l’assistenza di base e quella

ospedaliera.

Ma è chiaro che il punto a cui arriveranno non

sarà dettato da una qualche remora etica, ma dal

livello di lotta sociale che sapremo esprimere.

Per parte sua una certa disponibilità in questa

direzione il ceto politico la dimostra già, stando

alle parole del presidente della Regione Toscana

Enrico Rossi , riportate dal sito Salute

internazionale: “In questo senso non è escluso che si

arrivi a chiedere un contributo responsabile a chi può

pagare, in rapporto al reddito. E che si possa pensare che

certe categorie di lavoratori possano fare un’assicurazione

privata finalizzata a garantirsi specialistica e diagnostica.

Servizi che ormai si trovano nel privato allo stesso prezzo

del pubblico con i suoi ticket. I tempi cambiano, e in un

quadro di crisi come quello attuale tutto gratis non può

più essere”. Enrico Rossi, Presidente Regione

Toscana, Il Tirreno, 1 ottobre 2012.

Vediamo quindi che accanto all’azione politico-

amministrativa centrale a favore della rendita, la

crisi dei modi di gestione privato e pubblico della

sanità si evidenzia:

- nella corruzione che le cronache giudiziarie

hanno rivelato essere consustanziale a “mostri

sacri” del privato in sanità quali il San Raffaele

( che è bene ricordarlo ha dato due ministri

alla sanità italiana di cui uno generosamente

passato anche al sistema penitenziario per una

storia di mazzette) e le cui magagne

amministrative hanno contribuito, in sinergia

con quelle ordite dalla Fondazione Maugeri,

alla caduta di Formigoni;

- nella generale deliquescenza dei processi di

rappresentanza politica a livello di istituzioni

regionali, intente a riprodurre i propri apparati

politico-amministrativi grazie alla arbitrarietà

nelle assunzioni e negli appalti garantita da

direttori generali di loro nomina e, come

evidenzia la documentazione giudiziaria sulla

strage di Taranto e le lotte di centinaia di

comitati impegnati nella difesa della salute sui

territori, talora complici nell’esporre

popolazione e lavoratori ad inquinanti di cui è

noto l’effetto nocivo per la salute e la cui

prevenzione sarebbe quindi un atto dovuto.

Se passiamo dal locale al globale, abbondanti

sono le evidenze a sfavore dei modi di gestione

pubblico e privato. Qui basterà ricordare:

- l’incessante lavorio svolto da gruppi di

“esperti” foraggiati da multinazionali e

fondazioni, che si sono impegnati nella

costruzione sociale di malattie cronico-

degenerative e di malattie mentali,

ampliandone i criteri diagnostici in modo da

includere quote sempre maggiori di soggetti,

prima sani e poi arruolati tra i consumatori a

vita di farmaci, dilatando a dismisura le spese

dei servizi sanitari nazionali e generando

sovra diagnosi e sovra trattamenti;

- il supporto alla privatizzazione delle

conoscenze sul vivente offerto dalle

istituzioni a gruppi privati tramite la

concessione del diritto a brevettare interi

sistemi di sapere comune sui processi

biologici, peraltro mercificati spesso in una


542

cornice di generale inappropriatezza (

pensiamo all’offerta di test genetici che

“predicono” - poco e male - la

predisposizione allo sviluppo di tumori o di

altre patologie);

- l’assoluta incapacità a fare fronte al

cambiamento climatico (che ha implicazioni

concrete per la salute di tutti) nei cui

confronti non solo non vengono prese

misure preventive globali, ma che oggi viene

posto al centro, anche da parte OMS di

politiche di adattamento allo stesso ( sic);

3. A fronte delle molteplici evidenze, pur

sommariamente esposte, sulla necessità di

superare limiti e danni prodotti dalla gestione

privata, da quella istituzionale o peggio dal mix

tra iniziativa privata e iniziative istituzionali di

servizio al privato che oggi sta al centro delle

politiche tanto obamiane quanto della

rappresentanza politica italiana, vi sono dunque

le opportunità offerte da una gestione comune di

salute e sanità.

E’ chiaro che qui come altrove, il comune non

sarà il frutto dello sviluppo progressivo della

storia né della delega ad nuova e pertanto più

etica rappresentanza politica che sostituendo

quella ora insediata negli scranni istituzionali ci

garantirà il bene comune sanità, ma il portato

delle lotte sociali e dei percorsi di cooperazione e

inclusione che sapremo mettere in campo.

Assumendo il punto di vista del potenziale di

salute del comune noi potremmo (ma è solo un

modo per stimolare una discussione ed attivare

sperimentazioni che dobbiamo decidere e

valutare insieme):

- superare le perdite di salute cui danno luogo

le pratiche proprietarie e normalizzanti delle

gestioni private e istituzionali: una gestione

comune della salute verifica la sua efficacia

nella capacità di consentire una vita felice alle

singolarità, rispettando la molteplicità dei

bisogni di salute propria dei diversi contesti

socio culturali in cui ognuno ha liberamente

deciso di collocarsi, contesti culturali di cui

viene assunta la necessità di decostruire i

meccanismi identitari cui pure danno luogo di

per sé ed i cui effetti sono esacerbati dalla

gestione biocapitalistica della salute;

- valorizzare le critiche rivolte ai processi di

normalizzazione insiti nella definizione sociale

della “malattia”, e nella sua gestione

biocapitalistica, con tutto il portato di stigma,

esclusione ed emarginazione sociale, ma anche

di costruzione sociale della malattia e

produzione di classificazioni intrinsecamente

corrotte di cui dobbiamo e vogliamo liberarci.

Quello che qui ci interessa è decostruire,

proprio a partire da una accezione

policontesturale ed auto sovversiva di salute,

tutte le classificazioni oggi esistenti, un lavoro

che impegnerà molte e molti e di cui in questa

sede importa sottolineare la necessità;

- riappropriarci del valore comune che

produciamo cooperando, quel valore che oggi

la rendita ci sottrae operando al di sopra ed al

di là degli stati nazionali, con la messa a valore

delle nostre vite e la cui ricattura non rientra

minimamente non solo nelle intenzioni di

Monti (sarebbe troppo aspettarsi questo da un

professore con tale curriculum), ma in

nessuna delle piattaforme politiche su cui si

esprime oggi la rappresentanza. Se è chiaro

che la spending review, operando sulla

riduzione delle spese ha per obiettivo il

trasferimento sulle nostre vite di quelli che un

tempo venivano chiamati “oneri sociali”, la

gestione comune di salute e sanità ai diversi

livelli cui dovrebbe svilupparsi ( locale,

europeo, globale) trova le necessarie risorse in

lotte che conquistino rendita sociale

imponendo una “revisione e diversa

allocazione delle entrate della rendita

finanziaria”, così come le lotte negli anni 60 e

70 hanno prodotto autonomia a partire dalle

lotte per il salario;

- superare la delega nei momenti decisionali e

l’autoreferenzialità di quelli valutativi

attraverso il controllo sociale delle risorse.


543

L’unica condizione in cui ha senso parlare di

partecipazione è quella in cui si esercita un

controllo diretto sulla quota di ricchezza

sociale prodotta in relazione ad una

destinazione decisa in comune; fino ad oggi il

mancato intervento contro il degrado delle

condizioni ambientali e di vita e l’uso

proprietario dei servizi da parte della

rappresentanza o dei professionisti/ tecnici si

è basato sul fatto che con la delega i cittadini,

pur essendo esposti a rischi o portatori di

bisogni di assistenza, hanno accettato un

sistema di utilizzazione dei soldi destinati alla

loro salute, che non solo non prevede alcun

loro ruolo, ma che li esclude completamente

da qualsiasi possibilità di intervento in merito

sia alle scelte da fare che alla valutazione di

impatto delle scelte fatte.

4. Se questo è, come prepariamo il nuovo,

andando oltre il privato e la delega ad istituzioni

troppo sensibili ai suoi interessi?

In Umbria, la Coalizione “Come democratizzare

il nostro servizio sanitario?” nata per contrastare

l’uso privato del servizio sanitario da parte di

partiti politici (nel 2010 in Italia almeno 6

assessori regionali su 21 si sono dovuti dimettere

per tale motivo) sta lavorando per dare

concretezza alla gestione comune della sanità; le

inchieste e le assemblee realizzate hanno

individuato nella attivazione di un sistema di

finanziamento che dia potere alle collettività

territoriali, un dispositivo importante per

soggettivare chi risiede nei territori e metterlo in

condizione di avere voce in capitolo sullo

svolgimento dei programmi di prevenzione - e

non solo di quelli - sulla qualità e soprattutto sui

risultati da questi prodotti.

La proposta nasce dalla constatazione che, pur

prevedendo il finanziamento del servizio

sanitario la attribuzione di una quota pro capite

per ogni cittadino pari a circa 2600 € all’anno

(prima della spending review!), questi soldi, che

provengono per lo più dalla fiscalità generale (e

quindi dalla ricchezza prodotta in comune) e

servono per promuovere la nostra salute e

garantirci l’assistenza sanitaria in caso di malattia,

vengono gestiti da una serie di istituzioni che,

come nel caso di Taranto, sono proattive con i

portatori di interessi ma “sorde e grigie” verso le

ragioni di esposti ed assisiti.

Ora il procedimento di assegnazione delle

(nostre) quote capitarie ai servizi vede

l’intervento, in sede di ripartizione nazionale,

regionale e locale di rappresentanti di partiti e dei

tecnici da loro cooptati in quanto affidabili ed in

sede di azienda sanitaria, di burocrazie e di

professionisti, non della popolazione cui sono

destinati i servizi, che con il voto esprime una

generica delega alla tutela della salute; anche nelle

fasi di programmazione, quando vengono scelte

le priorità, ancora una volta troviamo

rappresentanti di partiti e di sindacati, burocrazie

aziendali e professionisti, mai i cittadini o nel

caso dei servizi di prevenzione, gli esposti a

rischio.

Dunque l’attuale sistema di finanziamento non

solo non prevede alcun ruolo di assistiti ed

esposti, ma ne esclude completamente

l’intervento, un po’ come avviene nel caso

dell’istituto giuridico dell’interdizione, in cui vista la

attestata incapacità di intendere e di volere, l’uso

del patrimonio viene inibito al soggetto

interdetto, mentre la gestione dei suoi beni passa

ad un tutore.

Su queste basi riteniamo che una battaglia volta a

modificare l’attuale sistema di finanziamento

della sanità possa rappresentare l’ossatura della

sua nuova gestione comune in quanto,

garantendo equità tra territori nella distribuzione

delle risorse, non solo si da di più a chi sta peggio

ma si da anche a chi sta peggio il potere di

intervenire sulle azioni di quanti concorrono a

farlo stare peggio, peraltro responsabilizzandolo

rispetto all’uso appropriato delle risorse.

Pertanto, se si definiscono delle aree territoriali

che convergono in un “distretto” sulla base di

caratteristiche demografico epidemiologiche,

socio-economiche e storico culturali, si ottiene

una allocazione delle risorse equa, appropriata e

responsabilizzante per tutto il sistema:


544

- assegnando al distretto il totale delle quote

capitarie spettanti a ciascun residente, consistente

nell’intera quota pro-capite assegnata al SSR,

opportunamente pesata per i principali fattori

che determinano l’uso dei servizi (demografia,

epidemiologia, accessibilità, ecc);

- ripartendo, su percentuali di riferimento

stabilite a livello regionale, delle quote di risorse

per:

a. i servizi di prevenzione e di assistenza

territoriali (es.: valore minimo pari al 51%)

b. la funzione ospedaliera destinata al

territorio, alla emergenza urgenza ed alle alte

specialità;

c. le funzioni che ha senso assegnare ad un

livello centrale (es.: diagnostica strumentale e

di laboratorio, gestione personale, beni e

servizi, funzioni di staff (formazione,

epidemiologia, qualità, controllo di gestione,

ecc) , negoziazione fornitori esterni, ecc.;

- trasformando il distretto, per effetto della

presenza organizzata dai cittadini nei passaggi

centrali almeno della programmazione e

valutazione (Comitati per la gestione comune

della salute), in un primo prototipo di

“istituzione del comune” e in un presidio in cui il

territorio e chi ci vive può riconquistare potere a

partire dalla autonoma determinazione della

attività di promozione della salute e di

prevenzione, nonché di uno svolgimento

accessibile ed appropriato ai contesti locali dei

processi di assistenza socio sanitaria. L’insistenza

posta nel descrivere non solo gli interventi

preventivi ma il funzionamento possibile

dell’intero sistema socio sanitario territoriale

deriva dalle necessità di pensare gli interventi di

potenziamento dell’autonomia territoriale in

termini globali.

In tal modo:

- la responsabilità politica di come spendere i

soldi destinati alla salute e soprattutto di

chiedere conto della qualità dei servizi e dei

risultati ottenuti dagli interventi in cui sono

stati investite le risorse va a cittadini ed

esposti;

- i finanziamenti ai vari livelli dei servizi sono

assicurati (nessun investimento demagogico

nei servizi ospedalieri!) ma i loro dirigenti

devono tenere conto dei bisogni di salute e di

assistenza di esposti e cittadini,

contrariamente ad oggi;

- la collettività, beneficiaria dei servizi, è

responsabilizzata sull’uso, ovunque avvenga,

delle sue risorse;

- si creano i presupposti per contrastare il

“furto” del comune (o uso privato che dir si

voglia) tramite le verifiche indipendenti

operate dalle collettività territoriali.

Carlo Romagnoli

Responsabile Qualità Dipartimento di Prevenzione

AUSL 2 Perugia.


545

ISSN 2039-814X Anno III, 2012

Numero 1

I tumori della vescica

Numero 2

Trend di mortalità per cause in Umbria. 1994-2010.

Numero 3-4

I tumori delle alte vie aereo-digestive.

Numero 3-4, supplemento 1

VIDEO. Tavola rotonda: La sanità pubblica in Umbria. Opinioni e prospettive

Numero 5

Ambiente e salute. Qualità dell’aria e prevenzione.

Convegno – Perugia 25 febbraio 2012

Numero 6

• Screening mammografico. Gestire la complessità per guadagnare in salute

Convegno – Perugia 8-9 marzo 2012

• La georeferenziazione nella registrazione dei tumori: approccio metodologico

e prospettive di studio.

XVI Riunione scientifica annuale AIRTUM. Como 29-31 marzo 2012

Numero 6, supplemento 2

VIDEO. Tavola rotonda: Medicina predittiva e sanità pubblica.

Numero 7

I tumori dell’ovaio.

Numero 8-9

La geografia del cancro in Umbria: incidenza 1978-2008.

Numero 10-11

I tumori multipli in Umbria. 1994-2008.

CancerStat Umbria


547

Anno I, 2010 Numero 0

Le statistiche del cancro e della mortalità in Umbria.

Numero1

- Ultime pubblicazioni dei collaboratori del RTUP.

- Technology assessment della metodica di prelievo e di preparazione della citologia in fase

liquida (LBC – Liquid Based Citology) per l’utilizzo routinario nello screening per la

prevenzione del tumore della cervice uterina in tutte le fasce di età e per la ricerca del

Papilloma Virus Umano ad alto rischio oncogeno (HPV – DNA HR) come test primario

nelle fasce di età da 35 a 64 anni durata prevista: 12 mesi / 8000 donne).

Numero 2

L’incidenza del cancro in Umbria, 2006-2008.

Numero 3

- Il Registro Rumori Infantili Umbro-Marchigiano.

- La ricerca dei tumori professionali nell’ambito del progetto OCCAM.

Numero 4

Il quadro epidemiologico per la programmazione della prevenzione oncologica regionale in Umbria.

Numero 5

- Incontro con il Gruppo multidisciplinare regionale per le neoplasie tiroidee in Umbria.

Perugia 28/29 ottobre 2010.

Tavola rotonda: Utilità della creazione di registri regionali dei carcinomi della tiroide.

o L’esperienza del gruppo multidisciplinare regionale per le neoplasie della tiroide.

o Registro Tumori Umbro di Popolazione (RTUP) e carcinoma della tiroide.

Numero 6

- Incontro con il Gruppo multidisciplinare regionale per le neoplasie tiroidee in Umbria.

Perugia 28/29 ottobre 2010.

Tavola rotonda: Utilità della creazione di registri regionali dei carcinomi della tiroide.

o Registro Siciliano dei Tumori della tiroide.

- Convegno: Nuove acquisizioni nella gestione clinica del carcinoma della tiroide di origine

follicolare: cosa dicono le linee guida?

Numero 7

- Neoformazioni della cute e del cavo orale. Melanoma.

Terni 13.11.2010

o L’epidemiologia dei tumori cutanei in Umbria.

o Prevenzione primaria e secondaria dei tumori cutanei.

CancerStat Umbria

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