07/03/2018

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NUTRITION ARTIFICIELLE

DE L’ENTERALE A LA PARENTERALE

Capacité de gériatrie

Séminaire 3

C. LAHAYEHôpital Bichat 26/03/2018

DÉNUTRITION : CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

Âge < 70 ans Âge ≥ 70 ans

Dénutrition modérée

Dénutrition sévère

Dénutrition modérée

Dénutrition sévère

Perte de poids en 1 moisen 6 mois

5 à 10 %10 à 15 %

≥ 10 %≥ 15 %

5 à 10 %10 à 15 %

≥ 10 %≥ 15 %

IMC ≤ 17 - < 21 < 18

Albumine < 30 g/l * < 20 g/l* < 35 g/l * < 30 g/l *

Transthyrétine < 0,11 g/l* < 0,05 g/l* - -

Besoins : 30-35 kcal/kg/jour et 1,2-1,5 g prot/kg/jour

+ Apports journaliers/besoins

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Evaluation de la prise alimentaire

DIAGRAMME DE PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLEEvaluation de l’état nutritionnel

+ Evaluation des besoins protéino-énergétiques+ Evaluation de la prise alimentaire

Ingesta ≥ 2/3 besoinsou EPA ≥ 7/10

Réévaluation 1 fois/semaine

Alimentation enrichie et/ou CNO Tube digestif fonctionnel

Dénutrition modéréePas de dénutrition

Ingesta = besoinsou EPA ≥ 7/10

OUI

Moyenne/longue durée > 4 semainesgastro/jéjunostomie

Dénutrition sévère

Ingesta < 2/3 besoinsou EPA < 7/10

Poids 1 fois/semaine

Ingesta < 2/3 besoinsou EPA < 7/10

NON

Courte durée ≤ 4 semaines

SNG

Toute duréeVVC#

Courte durée ≤10 jVVP

Echec

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NUTRITION ENTÉRALE : DÉFINITION

• Administration directement dans le tube digestif,

• au niveau de l’estomac ou de l’intestin,

• par l’intermédiaire d’une sonde,

• d’une solution nutritive apportant glucides, lipides, protéines, vitamines, oligoéléments et minéraux.

NUTRITION ENTÉRALE : INDICATIONS

• Malade dénutri ou à risque de dénutrition, du fait d’un défaut d’apport et/ou d’une augmentation des besoins

• Quand l’alimentation orale est– Insuffisante

– Impossible

– ou contre-indiquée.

• Le tube digestif doit être fonctionnel

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NUTRITION ENTÉRALE : CONTRE INDICATIONS

• Malabsorption sévère :

– Anatomique (résection étendue de l’intestin)

– Fonctionnelle

• Diarrhée sévère

• Obstruction intestinale aiguë ou chronique

• Hémorragie digestive active

• Refus du patient

NUTRITION ENTERALE : VOIES D’ABORD

• Sondes nasales

– Sonde nasogastrique (SNG)

– Sonde nasojejunale

• Stomies :

– Gastrostomie

– Jejunostomie

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CHOIX DE LA VOIE D’ABORD

MÉLANGES NUTRITIFS

• Polymériques standards

– plus proches de l’alimentation traditionnelle

– Avec ou sans fibres

– Normo Calorique : 1kcal/mL– Hyper Calorique : 1,5 kcal/mL– Normo Protidique : prot =15% des AET– Hyper Protidique : prot = 20% des AET

• Semi-élémentaires – « prédigérés »– Oligosaccharides– TCM– Peptides et AA– Destinés aux malabsorptions digestives

• Mélanges spécifiques– Troubles du transit– Diabète– Insuffisance rénale– Diarrhée– Immunonutrition (IMPACT)– 2kcal/mL

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EXEMPLES DE SOLUTÉS DE NUTRITION ENTÉRALE

Energiekcal/l

Protéinesg/l

Visuel Volumel

Norm

ocaloriq

ueN

ormoproté

ique

Fresubin original

1000 380,5 / 1/ 1,5

Sondalis standard fibres*

1000 39 0,5 / 1

Hype

rcaloriq

ue

Norm

oprotéiq

ue

Nutrison Energy

1500 60 0,5 / 1

Fresubin Energy fibres*

1500 56 0,5 / 1

Hype

rcaloriq

ue

Hype

rprotéiq

ue

Fresubin HP

Energy1500 75 0,5 / 1

Fresubin Mégaréal Fibres*

1500 69 0,5 / 1

Energie

kcal/l

Protéines

g/lVisuel

Volume

l

Dia

bète

Sondalis G*

1100 48 0,5 / 1

Se

mié

lém

enta

ire

Ma

labsorption

Peptamen 1000 40 0,5

Peptamen HN

1330 66 0,5

Peptamen AF

1500 94 0,5D

iarrhé

e

Sondalis T*

1060 41 0,5

Sondalis

T Energy*1500 60 0,5

Imm

unonutritio

n

Impact 1010 56 0,5

NUTRITION ENTERALE

• Estimer les besoins :– Énergétiques :

• Dépense énergétique de repos x facteur d’agression x Niveau d’activité physique• 30 à 35 kcal/kg de poids actuel/j

– Protéiques :• Adulte sain : 0,8g/kg de poids actuel/j• Âgé sain : 1g/kg de poids actuel/j• Dénutrition : 1,2 à 1,5 g/kg de poids actuel/j• Agression : 1,2 à 1,5g/kg de poids actuel/j

• Cas particulier de l’obèse :– Utiliser le poids ajusté

Poids ajusté = Poids idéal + 0,25 (poids actuel – poids idéal)

Poids idéal = taille (cm) - 100 - [taille(cm) - 150]/n, avec n=2 pour les femmes et n=4 pour les hommes.

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RYTHME DE LA NUTRITION ENTERALE

� Continue :� 24h/24, avec pompe� Indication en réanimation, début de renutrition� à éviter dans les autres cas, laisser un repos digestif entre chaque poche

� Cyclique nocturne :� Pour compléter les apports oraux insuffisants� Diminue l’anorexie diurne� Maintien de l’autonomie vie sociale à domicile

� Cyclique diurne :� Lorsqu’il existe un risque d’inhalation nécessitant une surveillance� Lors du refus de la nutrition nocturne

INITIATION DE LA NUTRITION ENTERALE

• Administrer avec une pompe régulatrice de débit.

• Eviter l’administration en continu 24h/24.

• Préférer l’administration cyclique nocturne chez les patients ayant une alimentation orale, sans risque de pneumopathie d’inhalation

• Débuter avec un faible volume et un faible débit (pour les patients à risque de SRI) : 500 ml d’un soluté normo-énergétique, normo-protéique ; si la tolérance est bonne, augmenter de 500 ml/j (ex: J1 : 500 ml à 50-80 ml/h ; J2 : 2 x 500 ml à 80-100 ml/h ; J3 : 3 x 500 ml à 100-125 ml/h) jusqu’à la cible énergétique.

• Apports nutritionnels conseillés en vitamines, éléments-traces et minéraux du sujet sain couverts à partir de 1500 kcal/jour.

Supplémenter si : NE exclusive < 1500 kcal/j, agression sévère ou dénutrition.

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NUTRITION ENTERALE : SURVEILLANCE

• Tolérance de la sonde :

– Bonne tenue des points de fixation

– Position du repère en cm

– État du nez ou état cutané si stomie

– Rechercher des signes ORL (otalgie, douleur nasale, sinusienne ou pharyngée)

– tolérance réduite au-delà de 6 semaines

NUTRITION ENTERALE : SURVEILLANCE

• Tolérance de la nutrition :

– Rechercher une toux au moment du passage de la nutrition (RGO, Pneumopathie d’inhalation)

– Rechercher des troubles digestifs (diarrhée, constipation, douleurs)

– Surveiller l’état d’hydratation avec le poids, TA, FC, diurèse, plis cutanés

– Surveillance ionogramme avec glycémie, phosphore, potassium, magnesium (SRI)

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Contrôle radiologique de la sonde nasogastrique

PRÉVENIR LA PNEUMOPATHIE D’INHALATION

�Contrôler la position de la SNG à la radio

�Identifier les patients à risque (alité, gastroparesie…)

�Position semi assise pendant et 1 heure après la nutrition

�Augmentation progressive des apports

�Débit lent, continu et régulier (donc pompe)

�arrêt 30 min avant manipulation (toilette, kiné…),

�NE diurne chez les patients à haut risque

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NAUSÉES, VOMISSEMENTS

• Ralentir le débit

• Position proclive 30°

• Vérifier le positionnement de la sonde

• Prokinétiques et antiémétiques

• Rechercher et traiter une constipation

• Réévaluer TTT par opiacés, sédatif

CONSTIPATION

• Optimiser l’hydratation

• Mobilisation régulière si réalisable

• Laxatifs osmotiques (duphalac, forlax, transipeg)

• Soluté enrichi en fibres

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DIARRHÉE

� > 3 selles molles ou liquides par jour� Causes :

� Débit trop rapide� Hyperosmolarité des solutés� Sonde jéjunale� Infection de la poche nutritive� Déséquilibre de la flore intestinale� Infection (clostridium …)� Hypoalbuminémie sévère� Défaut d’apport en Na � Fausse diarrhée sur fécalome +++ chez le sujet âgé

� Diminuer le débit, enrichir en fibre, antidiarrhéique, antibiotiques si infection, corriger l’albumine, apports sodés

NUTRITION ENTERALE ET MEDICAMENTS

- Éviter de passer les médicaments par la sonde s’ils peuvent être avalés

- Adapter la forme galénique des médicaments pour le passage dans lasonde : formes effervescentes, poudres, sirops ou solutés,

- Tous les comprimés ne peuvent pas être écrasés et toutes les gélules nepeuvent pas être ouvertes :- les comprimés à Libération Prolongée ne doivent jamais être écrasés ;- les médicaments gastro-résistants ne doivent pas être écrasés pour passer en site

gastrique mais peuvent l’être pour passer en site jéjunal.

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NUTRITION PARENTÉRALE : DÉFINITION

• Administration par voie veineuse

• par l’intermédiaire d’un cathéter veineux périphérique ou central

• d’une solution nutritive apportant macronutriments et micronutriments

NUTRITION PARENTÉRALE : INDICATIONS

• Malade dénutri ou à risque de dénutrition, du fait d’un défaut d’apport et/ou d’une augmentation des besoins

• Quand l’alimentation entérale est insuffisante ou impossible ou contre-indiquée– Malabsorption sévère :

• Anatomique (résection étendue de l’intestin)• Fonctionnelle

– Diarrhée sévère– Obstruction intestinale aiguë ou chronique– Hémorragie digestive active– Refus du patient

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NUTRITION PARENTERALE : VOIES D’ABORD

• Par voie veineuse périphérique (VVP)

• Par voie veineuse centrale (VVC)

– Cathéter à embout externe

– Chambre implantable

– PICC line

Nutrition d’attenteInefficace pour la

renutrition

Réelle efficacité nutritionnelle mais avis

spécialisé ++ pour limiter les complications

NP PAR VVP

• Nutrition parentérale de courte durée < 10 jours• Le plus souvent en attente de la mise en place d’une VVC• Nécessite des produits nutritifs de faible osmolarité < 800 mOsm/L• Produits autorisés :

– PériKabiven, PériOlimel, PériNutriflex

• Produits interdits :– Kabiven, Olimel, Nutriflex, SmofKabiven = seulement sur VVC

• Du fait d’une toxicité veineuse :– Changer la VVP toutes les 24 à 72h.

• Les produits de NP pour VVP sont peu concentrés :– Il faudrait des volumes trop importants pour couvrir la totalité des besoins caloriques– Ex : pour 2000 kcal/j, il faudrait 2800 mL de Perikabiven !!!

• Préférer les VVC pour des nutritions de plus de 10 jours.

Nutrition d’attenteInefficace pour la

renutrition

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MELANGES NUTRITIFS

• Mélanges industriels :– Binaires (Glucose + acides aminés)

• intolérance aux lipides ou nécessité de contrôler « finement » les apports lipidiques

– Ternaires (Glucose + acides aminés + lipides)• Convient à la grande majorité des cas

• Mélanges « selon la formule »– Dans les centres experts

– Pour patients ayant des besoins spécifiques

– Pour les NP au long court et complications métaboliques

LES APPORTS CALORIQUES

• Glucose :

– Max : 5g/kg/j

– débit maximal : 4mg/kg/min

• Lipides :

– Max : 1g/kg/j

VolumemL

Azoteg

CaloriestotalesKcal

Lipidesg

Glucoseg

Olimel N7 1000 7 1140 40 140

Olimel N7 1500 10,5 1710 60 210

Olimel N7 2000 14 2280 80 280

Smofkabiven 1100 kcal

986 8 1100 38 125

Smofkabiven2200 kcal

1970 16 2200 75 250

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LES APPORTS AZOTÉS

• 1 g d’azote = 6,25 g d’AA ou de protéines

• Chez le dénutri :– 1,2 à 1,5 g/kg/j de

protéines

– 0,2 à 0,25 g d’azote/kg/j

VolumemL

Azoteg

CaloriestotalesKcal

Lipidesg

Glucoseg

Olimel N7 1000 7 1140 40 140

Olimel N7 1500 10,5 1710 60 210

Olimel N7 2000 14 2280 80 280

Smofkabiven 1100 kcal

986 8 1100 38 125

Smofkabiven2200 kcal

1970 16 2200 75 250

AVEC OU SANS ÉLECTROLYTES?

• Toutes les poches existent avec ou sans électrolytes

• Ex : Olimel N7 (sans électrolyte)

Olimel N7 E (avec électrolytes)

• Si sans électrolytes :

– Ne pas oublier de supplémenter!

– Risque d’hyponatrémie

– Risque d’hypokaliémie

• Ex : Ionitan®

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TOUJOURS RAJOUTER LES VITAMINES ET OLIGOÉLÉMENTS!

• Pour des raisons de stabilité des produits, aucune poche ne contient de vitamines ou d’oligoéléments

• Toujours ajouter des polyvitamines et oligoéléments

• Ex : vitamines : Cernevit®Oligoéléments : Decan ®

PRESCRIRE LA NP

• Nom du produit

• Volume de la poche

• Supplémentation en vitamines et OE +/- électrolytes

• Préciser la voie d’administration : VVP ou VVC

• Quantité à administrer

• Préciser les horaires de début et de fin

• Toujours avec régulateur de débit électrique avec alarme

• Débit de la perfusion

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DÉBUT DE LA NUTRITION PAR NP

• Impérativement avec un régulateur de débit à alarme• Les premiers jours, faire une nutrition d’autant plus progressive que la

dénutrition est importante (attention au risque de syndrome de renutritioninapproprié!!!)

� Commencer avec le soluté de plus petit volume, à l’apport énergétique le plus faible

� À débit continu 24h/24� Augmenter progressivement le volume et les apports énergétiques, sur 3-4 jours,

selon la tolérance, jusqu’à atteindre la cible.

• Les jours suivants, si la tolérance hémodynamique et métabolique le permet, passer à une administration cyclique nocturne pour limiter le risque de complications hépatiques et favoriser la mobilisation du patient.

COMPLICATIONS DE LA NP

• Liées à la VVC :– Infections +++– Thrombose veineuse

• Complications métaboliques :– Syndrome de renutrition inappropriée– Troubles hydroélectrolytiques– Troubles glycémiques– Hypertriglycéridémie– Stéatose hépatique � stéato-hépatite non alcoolique (NASH) � fibrose hépatique �

cirrhose– Carences en OE ou vitamines si oubli de supplémentation– Insuffisance rénale si apports hydriques insuffisants– Anorexie

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SURVEILLANCE CLINIQUE

• Poids 2x/sem.

• Diurèse et bilan hydrique entrées-sorties, quotidiens

• Température et inspection du point d’entrée cutané de la voie veineuse, quotidiennes

• Surveillance adaptée de la glycémie capillaire ou veineuse

• Hebdomadaire: iono sg et urine, uréé, créat, Ca, Ph, Mg, triglycérides

• Suivi par un médecin nutritionniste si la durée de NP >1 mois

NUTRITION ARTIFICIELLE CHEZ LE SUJET AGE

• Pas de contre-indication du simple fait de l’âge

• Bénéfices aussi importants que chez les jeunes

• Anticiper ++: renutrition plus lente

• Bien évaluer le terrain: tr cognitifs sévères, situation palliative

• Tr cognitifs modérés et situation aigue: à discuter

• Risque de complications élevé (infection, thrombose …)

• Ne pas essayer d’introduire pendant une phase de confusion

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Syndrome de Renutrition

Inappropriée

DEFINITION

• Ensemble des manifestations cliniques et des perturbations hydro-électrolytiques et métaboliques qui surviennent au début et en cours de renutrition.

• Survient chez des patients préalablement dénutris chroniques ou ayant subi un jeûne prolongé.

• Risque de défaillance multiviscérale et de décès• Urgence vitale

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Période de jeûne prolongé

• Épuisement rapide des réserves de glycogène hépatique et musculaire (24 à 36h)

• Augmentation de la néoglucogénèse hépatique par la lipolyse et la protéolyse

• Fonte musculaire

• Perte d’eau, électrolytes et vitamines oligoéléments

• Maintien des concentrations sanguines des électrolytes (P, K, Mg) par utilisation des réserves intracellulaires et/ou diminution de l’excrétion rénale (P)

– Concentrations plasmatiques préservées

– Concentrations intracellulaire effondrées

• Réduction du catabolisme des glucides, lipides, acides aminés et de la production d’ATP

Lors de la renutrition

• Réinitialisation des voies métaboliques du cycle de Krebs et de la production d’ATP

• Apport de glucose

• Stimulation excessive de la sécrétion d’insuline – Flux massif intracellulaire de glucose en co-transport avec K

– Flux massif intracellulaire de P, Mg, B1 : principaux co-facteurs de la glycolyse

– Flux massif d’eau dans le secteur intracellulaire

– aux dépens du secteur extracellulaire

• Déficit plasmatique en P, K+, Mg++, B1

• Surcharge volémique par rétention hydrosodée secondaire à la charge osmotique d’un apport en glucose trop important.

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Physiopathologie du SRI

Manifestation du SRI

Conférence SFAR 2015

TachycardieŒdèmeDyspnée

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SYNDROME DE RENUTRITION INAPPROPRIÉE

Population à risque

• Anorexie mentale (BMJ, 2010, 340)

• Formes de marasme ou kwashiorkor• Forme chronique de denutrition• Dénutrition associée à insuffisance cardiaque /respiratoire• Alcoolisme chronique + dénutrition• Chirurgie bariatrique (Surg Obes Rehat Dis 2011, Sept, 7)

• Grève de la faim• Apports alimentaires faibles pendant 5 à 7 jours

CRITÈRES POUR IDENTIFIER LES SUJETS À RISQUE DE SRI

• Recommandations National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2006

• Patient avec 1 ou plusieurs critères

– IMC < 16

– Perte involontaire de poids > 15% dans les 3 derniers mois

– Peu ou pas d’apports pendant plus de 10 jours

– Taux sanguin bas en potassium, phosphate ou magnésium avant la renutrition

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CRITÈRES POUR IDENTIFIER LES SUJETS À RISQUE

• Patient avec 2 critères ou plus

– IMC < 18,5

– Perte de poids involontaire > 10% dans les 3 à 6 derniers mois

– Peu ou pas d’alimentations pendant plus de 5 jours

– Histoire d’abus d’alcool ou d’usage de médicaments (insuline, chimiothérapie, antiacide, diurétiques)

PREVENTION DU SRI

� Evaluer et corriger les éventuels déficits nutritio nnels AVANT de débuter la renutrition (y compris glucosé)

• Bilan biologique : P, Mg++, Na+ et K+ , urée et créatinine plasmatiques, glycémie.

• Corriger les déficits plasmatiques en électrolytes

• Supplémenter systématiquement (même en l’absence de déficit)

Voie orale / NE NP

Phosphore 100 gtesphosphoneuros/J 15 mmol (465 mg)/L

Potassium Selon kaliémie et kaliurèseMagnésium 15 mmol/jour 8 mmol/jourVitamines Préparation multivitaminiqueThiamine (B1) notamment si alcoolisme chronique ou chirurgie bariatrique.

500 à 1000 mg/jour 500 mg/jour

Eléments-traces Préparation multi-éléments-traces

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• Mettre en œuvre très progressivement la renutrition :

– Les 3 premiers jours :

• 10 à 15 kcal/kg de poids réel par jour sans dépasser 500 kcal/j

• Surveillance clinique et biologique quotidienne

– Les 7 à 10 jours suivants

• Augmentation par paliers de 250 kcal toutes les 48 heures

• cible énergétique 25-30 kcal/kg poids réel par jour

• Cible protéique 1,2-1,5 g/kg poids réel par jour.

• Surveillance clinique et biologique à chaque palier d’augmentation

PREVENTION DU SRI

SUSPICION DE SRI AU COURS DE LA RENUTRITION

• Signes évocateurs :• Prise de poids trop rapide et/ou trop importante.• Présence d’œdèmes, d’épanchements pleuraux et de dyspnée. • Survenue d’une tachycardie.• Chute de la phosphorémie, de la kaliémie ou de la magnésémie.

• Conduite à tenir :• Arrêter l’augmentation des apports et arrêt complet si P < 0,60

mmol/L • Corriger les désordres électrolytiques avant de reprendre très

progressivement la nutrition.

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SYNDROME DE RENUTRITION INAPPROPRIÉE

• Hypophosphorémie

• Hypomagnésémie

• Hypokaliémie

• Déficit en vitamine B1

• Hyperglycémie

• Rétention sodium et eau

Tachycardie

Confusion

Œdèmes

Dyspnée

Apports progressifs

Identifier les facteurs de

risque

Supplémentation