@track20project

www.track20.org

CAPAIAN KESEHATAN REPRODUKSI DAN KELUARGA BERENCANA DI INDONESIA:

Sudah Setarakah Kita?

Anggriyani Wahyu Pinandari

ICPD Cairo and SDGs Universal access to reproductive health service to ensure healthy lives and well-being

National health profile that requires attention (305 MMR)

Safe Motherhood

Antenatal care Delivery with skilled professionals Family planning

Influenced by several socio-demographic factors: lack of education, low socio-economic status, residence

Barros (2012) menempatkan Indonesia pada posisi 41 dari 54 negara dengan inequalitas pelayanan kesehatan maternal, bayi dan anak, berada 4 rangking dibawah Vietnam (posisi 45)

The United Nations suggests disaggregation for equity considerations

National health profile that requires attention (305 MMR)

To determine the best policies to address the inequalities in reproductive health and family planning programmes in Indonesia

Whether the correlation between economic inequality and reproductive health and family planning inequalities in Indonesian

Analisis tren Gap absolut dan relatif Deskriptif dan analitik

Sumber data: SDKI 1987-2012, PMA2020 2015, SUSENAS 2015, SUPAS 2015, dan RPJMN2016

Analisis statistik: Logistik regresi dengan CI 95% dan signifikansi 0,05 menggunakan STATA versi 13

Keterbatasan: indeks ekonomi dikumpulkan melalui sejumlah pertanyaan terkait kepemilikan yang tidak membedakan

konteks desa/kota, interpretasi gap harus memerhatikan OR sebelumnya.

• Hingga 2007 pendidikan didominasi tingkat dasar, 2012 bergeser tingkat menengah.

• Pada periode yg sama persentase tidak sekolah menunjukkan tren penurunan sementara pendidikan tinggi sebaliknya.

• Kesenjangan pendidikan tinggi dan rendah menurun cukup tajam sejak 1997-2015. Gap ini bahkan menurun hingga 2/3 dari tahun 1997.

Karakteristik pendidikan WUS pada 1997-2015 Karakteristik responden

SDKI 1997 SDKI 2002 SDKI 2007 SDKI 2012 PMA 2015 Total

n % n % n % n % n % n %

Pendidikan

Tidak Sekolah 3,807 13.2 2,335 7.9 2,269 6.9 1,500 3.3 201 1.9 10,610 7.2

Dasar 16,913 58.7 15,897 53.9 15,649 47.6 15,125 33.2 3,117 29.8 68,257 46.4

Menengah 7,218 25.1 9,793 33.2 12,738 38.7 23,430 51.4 5,902 56.5 57,435 39.0

Tinggi 872 3.0 1,458 5.0 2,236 6.8 5,552 12.2 1,230 11.8 10,939 7.4

Absolut gap pendidikan -68.9 -56.9 -47.7 -24.3 -20.0 -46.1

Relatif gap pendidikan 0.04 0.08 0.12 0.33 0.37 0.14

• Kekayaan didominasi oleh menengah keatas.

• Paska 1997 terjadi peningkatan persentase WUS miskin dan sangat miskin namun mulai menurun paska 2002.

• Kesenjangan distribusi kekayaan secara umum tidak terlalu mencolok.

Karakteristik kekayaan WUS pada 1997-2015 Karakteristik responden

SDKI 1997 SDKI 2002 SDKI 2007 SDKI 2012 PMA 2015 Total

n % n % n % n % n % n %

Index Kekayaan

Sangat Miskin 4,860 16.9 6,174 20.9 6,219 18.9 7,767 17.0 1,605 15.4 26,900 18.3

Miskin 5,231 18.2 5,826 19.8 6,606 20.1 8,784 19.3 1,923 18.4 28,459 19.3

Menengah 5,664 19.7 5,788 19.6 6,710 20.4 9,243 20.3 2,208 21.1 29,511 20.0

Kaya 6,085 21.1 5,751 19.5 6,713 20.4 9,743 21.4 2,317 22.2 30,470 20.7

Sangat Kaya 6,969 24.2 5,944 20.2 6,647 20.2 10,071 22.1 2,403 23.0 31,910 21.7

Absolut gap kekayaan -10.9 -20.5 -18.8 -14.2 -10.8 -15.9

Relatif gap kekayaan 0.69 0.50 0.52 0.61 0.68 0.58

Pada 1997 lebih dari 70% WUS tinggal di pedesaan namun sejak 2012 persentase perkotaan mendominasi.

Sebagian besar WUS terdistribusi pada usia lebih dari 35 tahun, namun persentase kelompok 15-24 meningkat terus sejak tahun 2012.

Karakteristik domisili & umur WUS pada 1997-2015 Karakteristik responden

SDKI 1997 SDKI 2002 SDKI 2007 SDKI 2012 PMA 2015 Total

n % n % n % n % n % n %

Residensi

Urban 8,033 27.9 13,499 45.8 13,745 41.8 23,805 52.2 5,426 51.9 63,694 43.3

Rural 20,777 72.1 15,984 54.2 19,150 58.2 21,802 47.8 5,029 48.1 83,556 56.7

Absolut gap residensi 44.2 8.4 16.4 -4.4 -3.8 13.4

Relatif gap residensi 2.58 1.18 1.39 0.92 0.93 1.31

Umur

15-24 5,371 18.6 4,832 16.4 4,939 15.0 13,232 29.0 2,759 26.4 30,604 20.8

25-34 10,839 37.6 10,804 36.6 11,792 35.9 13,835 30.3 3,127 29.9 50,830 34.5

35-49 12,601 43.7 13,848 47.0 16,164 49.1 18,541 40.7 4,568 43.7 65,816 44.7

Total 28,810 100.0 29,483 100.0 32,895 100.0 45,607 100.0 10,455 100.0 147,250 100.0

47.7 49.7

54.7 57.4

60.3 61.4 61.9 60.9 58

59.98

43.9

47.1

52.1 54.7

56.7 57.4 57.9 59.3

57.1 58.9

45.9

17 15.3

13.6 13.2 13.1 11.4

14.4

70.5

74.3 77.1 77.1 77

79 78.4

59

67

61 62

51 51 48 48.5

36

33

3.10 3.00 2.90 2.80 2.60 2.60 2.60 2.28 2.28 2.28

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1987DHS

1991DHS

1994DHS

1997DHS

2002DHS

2007DHS

2012DHS

2015PMA

2015SUPAS

2015SUSENAS

2016RPJMN

CPR mCPR Unmetneed Demand satisfied ASFR TFR

• Tren CPR linear dengan mCPR. Peningkatannya yang cederung flat sejalan dengan TFR.

• Gap CPR dan mCPR berkurang dengan semakin tingginya demand satisfied by modern method metode tradisional semakin jarang digunakan.

• Unmetneed tidak menunjukkan penurunan yang berarti dan konsisten berada diatas target RPJMN.

• ASFR turun sangat tajam sejak 1987 meningkatnya partisipasi perempuan dalam pendidikan dan ekonomi.

Tren indikator fertilitas dan KB

Tren yang persis sama bahkan setelah diagregasi

Tren Karakteristik CPR dan mCPR

• Pola sebaran demand satisfied tidak berubah. Sejak 1991 didominasi oleh pendidikan menengah. Mereka

yang tidak sekolah melaporkan presentasi paling sedikit menggunakan metode modern

• WUS sangat miskin paling sedikit melaporkan penggunaan metode modern

• Demand satisfied di pedesaan meningkat jauh melampaui perkotaan (11 poin VS 5 poin)

Tren Karakteristik demand satisfied

• Kebutuhan KB yang tidak terpenuhi selalu dialami oleh kelompok miskin kebawah dan berpendidikan sekolah dasar atau tidak sekolah. Pola ini bertahan hingga 2007 sebelum kemudian kesenjangannya mulai berkurang pada tahun 2012.

• Penurunan unmetneed di pedesaan lebih tajam dibandingkan dengan perkotaan (7 poin VS 3 poin).

Tren Karakteristik unmetneed

• Kesenjangan ASFR terlihat sangat tajam pada semua agregasi.

• Wanita yang berpendidikan rendah, menengah kebawah (kecuali pada 2007) dan tinggal di pedesaan

melaporkan lebih banyak kelahiran pada usia 15-19 tahun.

Tren Karakteristik ASFR 15-19

Tren Karakteristik ANC dan persalinan oleh nakes

Peluang akses layanan KB

Karakteristik responden Unadjusted Odds Ratio (CI)

CPR (WM) mCPR (WM) Unmetneed (WM)

1997

Sangat Miskin 1 1 1

Miskin 1.21[1.08,1.37]** 1.19[1.06,1.34]** 0.83[0.70,0.98]*

Menengah 1.30[1.15,1.47]*** 1.29[1.15,1.46]*** 0.79[0.67,0.94]**

Kaya 1.15[1.02,1.30]* 1.20[1.06,1.35]** 0.95[0.80,1.13]

Sangat Kaya 1.20[1.06,1.36]** 1.26[1.12,1.42]*** 0.98[0.83,1.16]

2002

Sangat Miskin 1 1 1

Miskin 1.47[1.28,1.69]*** 1.58[1.38,1.81]*** 0.72[0.60,0.87]***

Menengah 1.58[1.38,1.82]*** 1.64[1.43,1.88]*** 0.64[0.52,0.78]***

Kaya 1.57[1.36,1.81]*** 1.56[1.36,1.79]*** 0.57[0.46,0.71]***

Sangat Kaya 1.60[1.39,1.84]*** 1.45[1.27,1.65]*** 0.54[0.45,0.66]***

2007

Sangat Miskin 1 1 1

Miskin 1.65[1.46,1.87]*** 1.62[1.43,1.83]*** 0.61[0.51,0.73]***

Menengah 1.55[1.36,1.76]*** 1.48[1.30,1.67]*** 0.63[0.53,0.76]***

Kaya 1.59[1.40,1.81]*** 1.43[1.26,1.61]*** 0.50[0.42,0.60]***

Sangat Kaya 1.54[1.36,1.75]*** 1.32[1.17,1.49]*** 0.58[0.48,0.69]***

2012

Sangat Miskin 1 1 1

Miskin 1.42[1.27,1.59]*** 1.42[1.28,1.58]*** 0.69[0.59,0.81]***

Menengah 1.39[1.24,1.55]*** 1.33[1.19,1.48]*** 0.62[0.53,0.74]***

Kaya 1.35[1.21,1.51]*** 1.25[1.12,1.39]*** 0.66[0.56,0.79]***

Sangat Kaya 1.24[1.11,1.40]*** 1.06[0.95,1.18] 0.79[0.66,0.93]**

2015

Sangat Miskin 1 1 1

Miskin 1.12[0.91,1.37] 1.12[0.92,1.37] 0.89[0.70,1.14]

Menengah 1.13[0.93,1.38] 1.14[0.94,1.38] 0.77[0.61,0.98]*

Kaya 1.07[0.87,1.31] 1.02[0.84,1.24] 0.88[0.70,1.11]

Sangat Kaya 0.80[0.65,0.98]* 0.72[0.59,0.87]*** 1.13[0.89,1.44]

Hubungan kekayaan dengan CPR, mCPR dan unmetneed:

Sejak 1997 -2012 kekayaan secara signifikan mempengaruhi CPR, mCPR dan unmet need.

Wanita miskin berpeluang lebih besar untuk tidak menggunakan kontrasepsi (all or modern) dan mengalami unmetneed.

Terjadi perubahan pengaruh di 2015. Apakah karena sistem jaminan kesehatan yang baru yang mengcover KB? Perlu analisis lebih lanjut.

Source of expenditure (NIDI 2015)

$0

$50,000,000

$100,000,000

$150,000,000

$200,000,000

$250,000,000

$300,000,000

$350,000,000

$400,000,000

Indonesia India Pakistan Egypt Bangla Mozambique

Donor Other Gov NGO Corp OOP

Karakteristik Unadjusted Odds Ratio (CI)

KTD (SW) Kehamilan remaja

1997

Sangat Miskin 1 1

Miskin 1.46[1.17,1.82]*** 0.90[0.81,1.01]

Menengah 1.39[1.11,1.73]** 0.92[0.82,1.03]

Kaya 1.58[1.27,1.97]*** 0.99[0.88,1.11]

Sangat Kaya 1.40[1.13,1.73]** 1.18[1.06,1.33]**

2002

Sangat Miskin 1 1

Miskin 1.43[1.14,1.80]** 1.07[0.95,1.21]

Menengah 1.33[1.06,1.67]* 0.91[0.80,1.03]

Kaya 1.25[0.99,1.58] 0.70[0.62,0.80]***

Sangat Kaya 1.09[0.85,1.40] 0.38[0.33,0.43]***

2007

Sangat Miskin 1 1

Miskin 1.02[0.84,1.22] 1.03[0.92,1.15]

Menengah 1.02[0.84,1.23] 0.77[0.69,0.87]***

Kaya 0.99[0.82,1.19] 0.57[0.51,0.64]***

Sangat Kaya 1.02[0.84,1.23] 0.33[0.29,0.37]***

2012

Sangat Miskin 1 1

Miskin 1.10[0.90,1.33] 0.85[0.77,0.93]***

Menengah 1.13[0.93,1.37] 0.72[0.65,0.79]***

Kaya 0.97[0.79,1.19] 0.58[0.53,0.64]***

Sangat Kaya 0.98[0.79,1.21] 0.29[0.26,0.32]***

2015

Sangat Miskin 1 1

Miskin 1.10[0.90,1.33] 1.02[0.86,1.23]

Menengah 1.13[0.93,1.37] 0.78[0.65,0.93]**

Kaya 0.97[0.79,1.19] 0.62[0.51,0.74]***

Sangat Kaya 0.98[0.79,1.21] 0.35[0.29,0.43]***

Hubungan kekayaan dengan KTD dan kehamilan remaja 15-19th:

Pada 1997 wanita sangat kaya berpeluang lebih besar untuk mengalami kehamilan remaja.

Paska 1997 polanya berbalik dimana wanita sangat miskin berpeluang lebih besar untuk mengalami kehamilan remaja.

Hingga 2002, peluang KTD lebih tinggi pada mereka yang memiliki indeks kekayaan selain sangat miskin. Namun ini berubah sejak 2012. Mungkin berkaitan dengan partisipasi pendidikan dan otonomi perempuan.

Terlepas dari signifikansi, paska 2002 pengaruh kekayaan terhadap KTD tidak lagi signifikan. Itu artinya risiko KTD dapat dialami oleh semua kelompok ekonomi.

Karakteristik

responden

Unadjusted Odds Ratio (CI)

CPR (WM) mCPR (WM) Unmetneed (WM)

1997

Tidak Sekolah 1 1 1

Dasar 1.07[0.93,1.24] 1.08[0.93,1.25] 0.74[0.62,0.89]**

Menengah 1.08[0.93,1.26] 0.96[0.83,1.12] 0.51[0.42,0.63]***

Tinggi 0.95[0.74,1.21] 0.69[0.54,0.88]** 0.41[0.27,0.61]***

2002

Tidak Sekolah 1 1 1

Dasar 1.07[0.87,1.32] 1.09[0.89,1.32] 0.55[0.43,0.70]***

Menengah 0.86[0.70,1.06] 0.82[0.67,1.00] 0.47[0.37,0.60]***

Tinggi 0.82[0.63,1.07] 0.65[0.50,0.83]*** 0.43[0.29,0.64]***

2007

Tidak Sekolah 1 1 1

Dasar 1.21[0.98,1.50] 1.22[1.00,1.49] 0.59[0.46,0.76]***

Menengah 1.04[0.84,1.28] 0.96[0.79,1.17] 0.51[0.39,0.66]***

Tinggi 0.94[0.74,1.21] 0.74[0.58,0.93]* 0.39[0.28,0.54]***

2012

Tidak Sekolah 1 1 1

Dasar 1.35[1.10,1.65]** 1.33[1.08,1.62]** 0.67[0.52,0.85]**

Menengah 1.03[0.84,1.26] 0.92[0.76,1.12] 0.53[0.42,0.68]***

Tinggi 0.69[0.55,0.87]** 0.51[0.41,0.64]*** 0.72[0.54,0.96]*

2015

Tidak Sekolah 1 1 1

Dasar 1.81[1.16,2.81]** 1.80[1.16,2.80]** 0.55[0.34,0.88]*

Menengah 1.35[0.87,2.09] 1.27[0.83,1.96] 0.59[0.37,0.94]*

Tinggi 0.68[0.42,1.07] 0.66[0.41,1.04] 0.78[0.47,1.31]

Hubungan pendidikan dengan CPR, mCPR dan unmetneed:

Tingkat pendidikan secara umum tidak menunjukkan hubungan yang signifikan dengan penggunaan kontrasepsi (CPR dan mCPR) dari 1997-2015.

Mereka yang berpendidikan rendah secara signifikan meningkatkan peluang mengalami unmet need.

Signifikansi tingkat pendidikan pada unmetneed semakin menurun sejak 2012. Mengapa?

Karakteristik

responden

Unadjusted Odds Ratio (CI)

KTD (SW) Kehamilan remaja

1997

Tidak Sekolah 1 1

Dasar 1.02[0.79,1.32] 0.95[0.83,1.09]

Menengah 0.92[0.70,1.21] 0.32[0.27,0.36]***

Tinggi 0.76[0.49,1.18] 0.02[0.01,0.03]***

2002

Tidak Sekolah 1 1

Dasar 0.70[0.50,0.98]* 0.86[0.72,1.03]

Menengah 0.51[0.37,0.72]*** 0.26[0.21,0.31]***

Tinggi 0.54[0.35,0.83]** 0.01[0.01,0.03]***

2007

Tidak Sekolah 1 1

Dasar 0.60[0.43,0.83]** 0.87[0.73,1.04]

Menengah 0.53[0.38,0.73]*** 0.28[0.24,0.34]***

Tinggi 0.51[0.35,0.76]*** 0.03[0.02,0.03]***

2012

Tidak Sekolah 1 1

Dasar 1.31[0.80,2.14] 0.81[0.67,0.97]*

Menengah 1.13[0.69,1.84] 0.19[0.15,0.22]***

Tinggi 1.04[0.62,1.75] 0.02[0.01,0.02]***

2015

Tidak Sekolah 1 1

Dasar 0.91[0.54,1.53] 1.38[0.92,2.05]

Menengah 0.84[0.50,1.40] 0.54[0.36,0.81]**

Tinggi 0.66[0.37,1.16] 0.05[0.03,0.09]***

Hubungan pendidikan dengan KTD dan kehamilan remaja 15-19th:

Mereka yang berpendidikan rendah secara signifikan berpeluang lebih besar mengalami kehamilan remaja dan KTD (kecuali 2012).

Adakah kesenjangan akses layanan KB menurut indeks kekayaan dalam 20 tahun terakhir?

Peluang menggunakan kontrasepsi (all or modern) di 2015 menurun dibandingkan 1997. Sangat kaya mengalami penurunan paling tinggi di 2015 dibandingkan kategori kekayaan yang lain. Karena kualitas??

Efek protektif kekayaan pada kehamilan remaja meningkat dibandingkan 1997.

Peluang mengalami KTD menurun cukup tajam dibandingkan tahun 1997. Penurunan semakin banyak seiring dengan peningatan tingkat ekonomi

Note: Kekayaan faktor protektif bagi unmetneed dan kehamilan remaja;

Adakah kesenjangan akses layanan KB menurut tingkat pendidikan dalam 20 tahun terakhir?

Peluang menggunakan kontrasepsi (all or modern) di tahun 2015 meningkat pada mereka yang berpendidikan dasar dan menengah (berturut-turut 1,7 dan 1,3 kali lebih besar dari 1997) namun menurun pada pendidikan tinggi.

Efek protektif pendidikan pada unmet need meningkat pada WUS berpendidikan dasar namun menurun pada menengah dan tinggi.

Efek protektif pendidikan pada kehamilan remaja menurun pada 2015 dibandingkan dengan 1997.

Note: Pendidikan faktor protektif bagi unmetneed dan kehamilan remaja;

Akses layanan maternal

Hubungan kekayaan dengan indikator pelayanan maternal:

Hingga 2002, kekayaan yang lebih baik akan meningkatkan peluang persalinan oleh nakes, namun setelah 2007 kelompok miskin justru lebih banyak.

Apakah karena skema pembiyaan persalinan oleh pemerintah, misalnya jampersal ditahun 2011??

Mereka yang sangat kaya berpeluang hingga 20 kali lebih tinggi untuk mengakses layanan ANC sesuai standar dibandingkan dengan sangat miskin.

Hubungan pendidikan dan indikator pelayanan maternal:

Jenjang pendidikan signifikan meningkatkan peluang melakukan ANC dan persalinan oleh nakes.

Hingga 2012 peluang meningkat pada semua kategori.

Peningkatan paling tinggi ANC pada mereka yang berpendidikan dasar

Faktor-faktor yang mempengaruhi mCPR= paritas >1, umur >35th, berpendidikan, kaya, tinggal di pedesaan , Jawa-Bali.

Peluang mCPR meningkat dari tahun ke tahun.

Faktor-faktor yang mempengaruhi unmetneed= paritas>1, berusia <24th, tidak sekolah, sangat miskin, tinggal di perkotaan dan luar Jawa-Bali.

Multivariabel analisis

Faktor-faktor yang mempengaruhi KTD= paritas >1, berusia <24th, berpendidikan, sangat miskin, tinggal di perkotaan dan Jawa-Bali.

Faktor-faktor yang mempengaruhi kehamilan remaja= paritas >1, berusia <24th, tidak sekolah, miskin dan menengah, tinggal di pedesaan dan Jawa-Bali.

Peluang kehamilan remaja 1,27 kali lebih tinggi dibandingkan 1997.

Multivariabel analisis

Faktor-faktor yang mempengaruhi ANC= paritas 1, umur>35th, berpendidikan, kaya, tinggal di perkotaan dan Jawa-Bali

Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan oleh nakes= paritas>1, umur <24th, berpendidikan, tinggal di perkotaan dan luar Jawa-Bali.

Multivariabel analisis

Kesimpulan

1. Indonesia telah membuat kemajuan dalam akses layanan maternal dan KB, namun ketidaksetaraan masih terlihat dan dapat menjadi ancaman bagi peningkatan kedepannya.

2. Ketidaksetaraan akibat kekayaan menunjukkan bahwa wanita kaya lebih banyak mengakses layanan maternal dan KB.

3. Ketidaksetaraan akibat pendidikan meningkatkan peluang unmetneed, KTD dan kehamilan remaja serta pemanfaatan akses layanan maternal yang lebih banyak oleh kelompok berpendidikan.

4. Perbedaan urban-rural dalam pemanfaatan pelayanan maternal dapat dijelaskan oleh konsentrasi infrastruktur kesehatan dan kualitas layanan yang lebih baik di daerah perkotaan.

Rekomendasi 1. Untuk mengatasi inequalitas pemanfaatan layanan maternal dan KB akibat kekayaan,

strategi intervensi harus mencakup aspek demand dan supply.

Untuk KB misalnya dengan perluasan kerjasama, kepemilikan dan penggunaan BPJS untuk akses layanan

KB sehingga kendala biaya dapat ditekan,

Meningkatnya peluang unmetneed pada kelompok sangat kaya di tahun 2015 mengindikasikan

pentingnya aspek supply yang berkaitan dengan kualitas pelayanan KB -> provider-klien information

exchange

Untuk layanan maternal misalnya dengan skema jaring pengaman sosial atau tim/klinik yang dapat

menjangkau kelompok rentan.

2. Eratnya kaitan unmetneed, KTD, kehamilan remaja dan pemanfaatan layanan maternal

dengan pendidikan menunjukkan pentingnya peningkatan otonomi perempuan atas

reproduksinya. Ini dapat dilakukan dg peningkatan partisipasi mereka dalam pendidikan

dan ekonomi.

3. Universal akses harus ditingkatkan misalnya melalui KIE, layanan dan akses keluarga

berencana bagi kelompok usia muda untuk menekan risiko unmetneed, KTD dan

kehamilan remaja pada wanita usia muda (<24th), miskin dan tidak berpendidikan.

Poverty is not an accident, like slavery and apartheid, it’s human made and can be removed by the actions of human being. (Nelson Mandela)

LET’S TAKE ACTIONS FOR REDUCING RH INEQUALITIES!!!

Terimakasih