INTRODUCCINA pesar de ser una droga legal, el alcohol contribuye a ms muer-

tes en los jvenes que el conjunto de todas las drogas ilegales. El con-sumo excesivo de etanol es el responsable o contribuyente de muchosaccidentes de trfico, accidentes laborales, conductas violentas, suicidios,accidentes por fuego y ahogamientos.

El etanol interviene en alrededor del 50% de accidentes con vctimasmortales y, en nuestro medio, los accidentes son la primera causa demuerte entre la juventud. Adems en la poblacin adolescente, a los peli-gros de la intoxicacin aguda se le aaden la combinacin con otras dro-gas.

El alcohol est presente en un gran nmero de productos farmacu-ticos (antitusgenos, descongestionantes, etc.), cosmticos (colonias, locio-nes para despus del afeitado, perfumes, etc.), detergentes y bebidas,siendo frecuente la ingestin accidental de estos productos por los nios.Por ello, en esta poblacin, en todo coma debe sospecharse una intoxi-cacin alcohlica y sobre todo si se acompaa de hipoglucemia.

En la mayora de los cdigos, la definicin legal de intoxicacin et-lica consiste en un nivel de etanol en sangre de 100 mg/dl (0,1%).

FISIOPATOLOGALa cantidad de alcohol ingerida con una bebida viene determinada

por la siguiente frmula:gr de alcohol = graduacin bebida x volumen ingerido (cc) x 0,8

100donde 0,8 = densidad del alcohol.

Conociendo el tipo de bebida ingerida y la cantidad, podemos cal-

Captulo 23

Intoxicaciones por alcoholJ.R. Lasarte Iradi

cular el nivel de etanol en sangre o alcoholemia, aplicando la siguientefrmula:Nivel de etanol en = etanol ingerido (cc) x concentracin de etanol x 800sangre (alcoholemia) VD x peso (Kg) x 10 (mg/dl)donde VD = 0,7 l/Kg (volumen de distribucin).

Tras su ingestin es rpidamente absorbido por la mucosa del est-mago en un 30% y despus por el intestino delgado proximal en el 70%restante. La oxidacin ocurre casi completamente en el hgado (90%)siguiendo una cintica de orden cero, es decir independiente de la con-centracin. El otro 10% puede ser eliminado por vas accesorias como elrin y el pulmn.

La alcoholemia asciende rpidamente en los primeros 15 minutos,alcanza el acm hacia la media hora, y despus desciende lentamentecon una velocidad de aproximadamente 15-20 mg/dl/hora. Los alco-hlicos crnicos pueden metabolizar el alcohol con doble rapidez.

El nivel de alcoholemia alcanzado depender de la cantidad de alco-hol ingerido, peso y sexo del sujeto, modo de ingesta (en ayunas o conreplecin gstrica), grado de alcohol de la bebida y de la tolerancia.

Se determina, bien por la medida directa de la concentracin de eta-nol en sangre o bien indirectamente por la medida de la tasa en el aireespirado.

No conocemos el mecanismo de accin que produce la toxicidadaguda del etanol. Lo ms probable es que el etanol interaccione o alte-re la funcin de los receptores de los neurotransmisores con accinestimulante (NMDA), los neurotransmisores con accin inhibitorios(GABA) o los neurotransmisores monoaminrgicos (serotonina y dopa-mina).

El sistema nervioso central es el rgano ms afectado por el alcohol,siendo depresor primario y continuo del SNC. El alcohol produce tole-rancia y aparte de sus efectos sobre el SNC, hipoglucemia, hepatitis aguda,trastornos cardacos, etc.

CLNICADependiendo de si se es bebedor habitual o espordico, se precisan

concentraciones sanguneas diferentes para producir sntomas de into-xicacin. Los sntomas que presente un bebedor espordico segn losniveles de etanol (mg/dl) pueden ser los siguientes: Intoxicacin legal (50-100 mg/dl): euforia, verborrea, desinhibicin

e incordinacin.

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Intoxicacin leve (100-200 mg/dl): farfullar de palabras, labilidademocional, torpeza motora, ataxia, alteracin de reflejos, somno-lencia y nauseas.

Intoxicacin moderada (200-300 mg/dl): lenguaje incoherente, agre-sividad, letargia, estupor y vmitos.

Intoxicacin grave (300-400 mg/dl): depresin del SNC, coma. Elcoma suele ser profundo sin signos de focalidad. Aparecern hipo-termia, midriasis bilateral poco reactiva, hipotona, abolicin de losreflejos osteotendinosos, bradicardia e hipotensin.

Intoxicacin potencialmente letal (>400 mg/dl): depresin respira-toria, convulsiones, shock y muerte. La muerte puede sobrevenirtambin por aspiracin de un vmito, por coma cetoacidtico, porhipoglucemia y por enfriamiento.Las intoxicaciones etlicas agudas pueden presentarse de 3 formas:no complicadas (75%), con agitacin psicomotriz (18%) y coma alco-hlico (7%).

COMPLICACIONES Hipoglucemia. Hipotermia. Hiponatremia. Acidosis metablica. Neumona por aspiracin de contenido gstrico. Rabdomiolisis. Crisis convulsivas. Arritmias supraventriculares. Traumatismo craneoenceflico. Gastritis aguda. Sndrome de Mallory-Weiss. Hepatitis alcohlica aguda. Coma, depresin respiratoria, muerte.

DIAGNSTICOEn cualquier adolescente que parezca desorientado, letrgico o coma-

toso hay que sospechar un sndrome de sobredosis alcohlica. Aunqueel peculiar olor a alcohol puede ayudar a establecer el diagnstico, serecomienda confirmarlo mediante un anlisis de sangre. Existe una estre-cha correlacin entre los resultados obtenidos en suero y del aliento, por

Intoxicaciones por alcohol 241

lo que este ltimo es un mtodo fiable aunque requiere la cooperacindel paciente.

Cuando el grado de depresin parece excesivo para el nivel obteni-do en sangre, hay que considerar la posibilidad de un traumatismo cra-neoenceflico o la ingestin de otras drogas (opiceos, estimulantes, otrosfrmacos).

Si el paciente est en coma, se debe descartar, adems de lo menciona-do antes: hipoglucemia, acidosis metablica, hiponatremia, rabdomiolisisy neumona por aspiracin, que son complicaciones frecuentes. En estoscasos, es imprescindible solicitar el nivel de etanol en sangre y las pruebascomplementarias para descartar las complicaciones mencionadas.

Existe controversia sobre la necesidad de determinar de inmediatola concentracin de etanol en sangre. El tratamiento de los pacientes conintoxicacin aguda con buen nivel de conciencia probablemente no sever afectado por el nivel de etanol. Sin embargo, en los pacientes conalteracin importante del nivel de conciencia ser imprescindible la deter-minacin de etanol en sangre con el fin de descartar la existencia de otrasetiologas, sobre todo si la concentracin de etanol es baja y no explicala alteracin del nivel de conciencia.

Tambin ser necesario analizar la glucemia, ya que la disminucindel nivel de conciencia que se asocia a la hipoglucemia puede confun-dirse con la intoxicacin etlica. Adems el abuso del etanol predispo-ne a la hipoglucemia, particularmente en nios.

En la valoracin inicial de estos pacientes resultar bsico la toma deconstantes (temperatura, presin arterial, etc.), el ECG y una exploracinneurolgica general.

DIAGNSTICO DIFERENCIALA pesar del aliento y de los signos inespecficos, en todo coma etli-

co deben descartarse sistemticamente otras causas alternativas o com-plementarias: Hipoglucemia. Encefalopata heptica. Ingesta simultanea de psicofrmacos (especialmente tranquilizan-

tes, antidepresivos, opiceos, cocana, etc.). Traumatismos craneales.

Todo paciente en coma etlico y que no presente otras lesiones debeser vigilado durante 8 horas siguientes al ingreso. Se le efectuar TAC cra-neal si el paciente ha sufrido un accidente o un episodio sincopal, si pre-

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senta signos neurolgicos focales, alguna lesin craneal externa o fractu-ras, o si la profundidad del coma no se corresponde con la alcoholemia.

TRATAMIENTO

Casos leves y sin alteracin del nivel de conciencia No ser preciso la determinacin del nivel de etanol en sangre. Toma de constantes (temperatura, tensin arterial, etc.). Dextrostix. Exploracin neurolgica bsica. Observacin del paciente con evaluacin repetida del nivel de con-

ciencia. Colocar al paciente en decbito lateral izquierdo. Vigilar permeabilidad de la va area. Segn la gravedad valoraremos realizacin de analtica (glucemia,

iones, gases, etc.) y ECG.

Casos graves y con alteracin del nivel de conciencia Imprescindible solicitar etanol en sangre. Monitorizacin del paciente con vigilancia de va area, respiracin

y hemodinmica. Exploracin fsica adecuada para descartar patologa acompaante. Analtica completa con glucemia, iones, coagulacin, gases y txicos

en orina. ECG. Sonda nasogstrica si presenta vmitos. Valorar lavado gstrico si la ingesta ha sido masiva y muy reciente

(menos de 30-60 minutos) o si sospechamos una intoxicacin mixta. Carbn activado: no til. Perfusin con suero glucosalino. Descartar, prevenir y tratar complicaciones:

Hipotermia. Hipoglucemia. Cetoacidosis alcohlica. Neumona aspirativa. Hematoma subdural: pedir TAC si antecedente de TCE, si empe-

ora o si no mejora en 3 horas de observacin y tratamiento. Si sospecha de otros posibles txicos:

Naloxona.

Intoxicaciones por alcohol 243

Flumazenil. Si agitacin psicomotriz:

Clorazepato dipotsico (tranxilium): 100 mg va oral o 10 mg/minIV hasta que se inicie un principio de sedacin.

O Haloperidol 5-10 mg IM IV. Si agitacin importante: haloperidol 5 mg + clorpromacina 25 mg

+ levomepromacina 25 mg, todas juntas por va IM. Si coma, intubacin y ventilacin mecnica. Descartar hipoglucemia.

Si sospecha de otros txicos: naloxona y flumazenil. En caso de intoxicaciones potencialmente letales (etanolemia > 400-

500 mg/dl), considerar hemodilisis, sobre todo en nios. En pacientes alcohlicos crnicos: tiamina (benerva) 100 mg IM IV

lento para prevenir el desarrollo de la encefalopata de Wernicke. METADOXINA (piridoxina L-2 pirrolidon 5- carboxilato): ltima-

mente varios estudios estn demostrando que la metadoxina puedeser til en el tratamiento de la intoxicacin alcohlica aguda. Actaacelerando el aclaramiento de etanol de la sangre aumentando la eli-minacin urinaria de etanol y acetaldehido. No refieren efectos adver-sos y su dosis segn estudios sera de 300 900 mg IV en dosis nica.Nivel de evidencia II . Grado de recomendacin B.

OTROS ALCOHOLESAdems de la intoxicacion por etanol, a la que nos hemos referido

hasta ahora, existen otros alcoholes que tambin pueden provocar cua-dros de intoxicaciones como pueden ser el alcohol metlico o metanol yel etilenglicol.

Intoxicacin por metanolAunque el metanol no es muy txico, es metabolizado por la alcohol

deshidrogenasa a formaldehido y despus oxidado por la formaldehidodeshidrogenasa a cido frmico, y estos metabolitos s son altamentetxicos. En los casos de intoxicacin por metanol existe una correlacindirecta entre la concentracin de ac frmico y el aumento de la morbili-dad y mortalidad.

ClnicaEn principio produce nauseas, vmitos y dolor abdominal. Poste-

riormente y tras un intervalo libre de 12-24 horas se produce acidosismetablica, alteraciones neurolgicas (cefalea, letargia, convulsiones,

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delirio, disminucin de conciencia, coma) y visuales (fotofobia, escoto-mas, visin borrosa) pudiendo llegar hasta la ceguera irreversible. Lamuerte por insuficiencia respiratoria ocurre en el 25% de los pacientesintoxicados por este compuesto.

Tratamiento Medidas de soporte: control va area y hemodinmica, correccin

de las alteraciones metablicas, control convulsiones. Acidosis metablica: si pH < 7,3 aportar bicarbonato sdico. Fomepizol (nivel de evidencia I-II): inhibidor de la alcohol deshi-

drogenasa (hasta hace poco tiempo se usaba el etanol, pero el fome-pizol es claramente superior al carecer los efectos secundarios deletanol y presentar un manejo mucho ms fcil). Dosis: 15 mg/kgIV en 30 minutos, seguidos de 10 mg/kg/12 horas IV. Despus de 48horas aumentar a 15 mg/kg/12 horas.Indicaciones: Concentracin de metanol >20 mg/dl Sospecha fundada de ingesta de metanol con 2 de las siguientes

condiciones:- pH arterial < 7,3- Concentracin de bicarbonato plasmtico < 20 mmol/L.- Brecha osmolar (osmolar Gap) > 10 mosm/Kg. Donde la brecha

osmolar sera la diferencia entre la osmolaridad calculada y laosmolaridad medida. Existen varias frmulas para calcular laosmolaridad srica, una de las cuales podra ser: 2 x (Na+) + glu-cosa (mg/dl)/18 + BUN (mg/dl)/2,8.

Acido folnico IV: para intensificar la metabolizacin del cido fr-mico. Dosis: 50 mg cada 4 horas, 5 dosis y despus 1 dosis/da.

Hemodilisis: (nivel de evidencia I): siempre deber ser considera-da para corregir las alteraciones metablicas severas y acelerar la eli-minacin del metanol y ac frmico, ya que la vida media de elimi-nacin del metanol es de 54 horas.Indicaciones: Concentracin de metanol > 50 mg/dl que descienda a un ritmo

inferior a 10 mg/dl en 24 horas. pH arterial < 7,1 < 7,3 a pesar de la administracin de bicarbo-

nato sdico. Alteraciones visuales.

No estn indicados el lavado gstrico, los inductores del vmito, elcarbn activado ni los catrticos.

Intoxicaciones por alcohol 245

Intoxicacin por etilen-glicolEste alcohol se encuentra en los anticongelantes para los radiado-

res de los coches. Es metabolizado por la alcohol deshidrogenasa a cidoglicoclico y cido oxlico, que son los metabolitos txicos.

ClnicaAcidosis metablica, hipocalcemia, oxaluria, fallo renal, alteraciones

del SNC, inestabilidad cardiovascular y muerte.

Tratamiento Medidas de soporte: va area y hemodinmica, correccin altera-

ciones metablicas, control convulsiones. Acidosis metablica: si pH < 7,3 aportar bicarbonato sdico. Fomepizol iv ( nivel de evidencia I-II): idem dosis a intoxicacin por

metanol.Indicaciones: Concentracin de etilenglicol > 20 mg/dl. Sospecha de intoxicacin por etilenglicol y 3 de los siguientes 4 cri-

terios de laboratorio:- pH arterial < 7,3- Concentracin de bicarbonato sdico < 20 mmol/L- Brecha osmolar (osmolar Gap) > 10 mosm/kg (ver intoxicacin

por metanol)- Oxaluria.

Hemodilisis (nivel de evidencia I):Indicaciones: Concentracin de etilenglicol > 50 mg/dl (en discusin por algu-

nos autores si no existiera acidosis metablica o insuficiencia renal). pH arterial < 7,1 o < 7,3 a pesar de la administracin de bicarbo-

nato sdico. Creatinina srica > 3 mg/dl.

No estn indicados el lavado gstrico, los inductores del vmito, elcarbn activado ni los catrticos.

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