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CAPITULOS FFEE
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Disfunción ejecutiva en niños y adolescentes con daño cerebral
adquirido. Modelos de intervención
Introducción
Después de haber sufrido una lesión cerebral muchos niños y jóvenes padecen secuelas permanentes y crónlld~ [1,2] . Mientras que las secuelas en adultos están ampliamente descritas [3.41. éstas no son extrapolables n1 generalizables a las quepadecen los niños después de la lesión adfluirirlr~ [S] Tradicionalmente se ha cons1derado que el pronóstiCO en el daño cerebral
infilntll temprano era me¡or que el daño cerebral en atlul lo~
debido a su mayor plasticidad. Recientes estudios ponen en duda esta cuestión, ya que sugieren que el daño cerebral temprano puede tener peor pronóstiCO que una les1ón cerebral en la P.rlnrl adulta As1m1smo. investigaciones actuales han puesto de manif1esto que los n1ños con lesión cerebral temprana presentan mayor afectación en todos los aspectos de las funciones
e¡ecut1vas que los adultos. Es más, la edad en la que se produce la lesión es un factor pronóstico: a menor edad, mayor afecta
ción. Anderson sostiene que las lesiones produodas antes de los 3 años presentan mayor gravedad y afectación en todos los componentes de las funciones e¡ecutivas [6].
En relación con el dano cerebral adulto, los n1ños poseen menor consolidación de habilidades y CilpilCidades, ya que están
aprendiendo a adqu1nrlas y a desarrollar aprendizajes. Por tanto, la adquisición de habilidades estará más afectada dependiendo
de la naturaleza y la gravedad del daño cerebral [7].
559
A. Enseñat Cantallops
A. Gómez Pulido
N. Picó Azanza
Entre los trastornos neuropatológ1cos más comunes en la In
fancia que pueden cursar con afectación neuropsicológica, se
encuentra el t raumatismo craneoencefálico (TCE) [8,9]. En Estados Unidos el TCE afecta aproximadamente a un m1llón de niños y adolescentes anualmente. con una incidencia de unos 200-300 casos por 100.000 niños, que varía según la gravedad de la lesión, con un 80-90% de TCE leve [1 0). Las consecuenc1as patológicas incluyen lesiones focales y difusas. Las lesiones difu
~d:. de los tractos de sustancia blanca se deben al mecan1smo de
estiramiento y rotura de las fibras nerviosas, de los axones y tractos de todo el cerebro (les1ón axonal difusa) en áreas que Incluyen los lóbulos frontales, temporales. el cuerpo calloso, el fórnix, el cerebelo, los circu1tos ascendentes y descendentes cerebrales y el mesencéfalo [11]. La afectación de las funciones ejecutivas relacionadas con la afectación del lóbulo frontal no sólo se da por el daño en zonas prefrontales, sino también por la afectación de las áreas subcorticales, corticales y regiones del
s1stema límbico debido a las Interconexiones con el lóbulo f rontal [ 11. 12) A~f J1llP~. la rl1sfunción ejecut1va no sólo se da por la afectación del lóbulo frontal, sino también debido a lesiones axonales difusas [11 ,13]. Cuando ocurren estas lesiones tan extendidas en un cerebro que aún ~e está desarrollando, es muy
d1flcil poder realizar predicciones sobre la evoluc1ón [4).
La disfunc1ón ejecut iva en niños que han sufrido daño cerebral no es evidente hasta muchos años después de la lesión.
A. ENSEÑAT CANTALLOPS. ET AL
Tabla l. Desarro llo de l .:~s f uncoones e¡erutovd\ 1711
11 Kelly (20)
Control de la atfi!Ción
Planifica ción/establedmlento de metas 9-13 ar'los
Organizac Ión motora 7-11 ar'los
Formad ón de conceptos verbales 7-11 ai'los
Flexibili dadcogn~wahnon~ori~
Procesa miento de la información
Velocidad de procesamiento
Fluidez! rapidez de respuesta 7-13años
Esto pone de relieve la importancia del lóbulo frontal en el control de las funciones e¡ecutivas y la vulnerabilidad de éste después de una les1ón . La interrupción de la maduración del lóbu
lo frontal puede causar daños permanentes que interf1eren en la adquisición de nuevos aprendiZaJeS y reduce el potencial de
desarrollo de las funciones ejecut1vas [7,14,15). con lo que pue
de provocar def1ots cogn1t1vos. soc1ales y conductuales que repercutirán en la independencia y autonomía en las act1v1dades de la vida diaria del n1ño [ 16].
Uno de los principales aspectos que se debe tnvestigar sobre
las consecuencias de las lesiones cerebrales en la infancia se
relac1ona con el tipo de secuelas presentes a largo plazo. concretamente en loo; c;¡o;oo; rlonde la gravedad del traumatismo es
leve [ 1 O), ya que en muchos casos las secuelas existentes se manifiestan en disfunciones ejecutivas, conductuales y soc1ales a muy largo plazo [4,7,14-16].
Anderson y Catroppa [ 17) han invest1gado la recuperaCión de las funciones ejecut1vas durante los dos años postenores al
TCE en niños, y han estudiado cuatro componentes ejecutivos: • Control atencional.
• Planificación/establecimiento de metas y resolución de problemas.
• Flexibilidad cognitiva. • Razonamiento abstracto.
Los niños con TCE en la fase aguda obtuvieron resultados muy bajos en estos componentes, m1entras que la mayor recuperaCión de estas func1ones se produjo en los dos años s1gutentes
El objetivo de este capítulo es del1near la naturaleza de los déf1cits ejecut1vo~ después de haber sufrido dano cerebral, d1s-
11 Anderson et al (19) Anderson [18)
s. 15 ai\Os 7-9 ano
11-12 a nos Madurac10n re la tova a los 1 2 ~í\os
lnocoo y mitad de la mfanc•a Madur aoOn reldtova a los 1 2 al\os
Maduracoón rt>I<Uovcl a los 12 c~r'los
7-9 al\ os. 15 allos
cutir los procesos de recuperación, el comienzo de la rehabilitaCión y Jos modelos de 1ntervenc1ón especff1cos en la disfunc1ón ejecutiva.
Desarrollo evolutivo de las funciones ejecutivas en la infancia
Las funciones ejecutivas se definen como un conjunto de capaci
dades 1nterrelaoonadas que 1ncluyen uno o más de los s1guientes
aspectos: control atenoonal, planificación/estableomiento de metas y resolución de problemas. flexibilidad cognitiva de pensamiento y de awón, formación y abstracción de conceptos, procesam1ento de la tnformac1ón y cogn1ción soCial [18,19]
Las funoones ejecutivas se empiezan a desarrollar en el pnmer año de vida y continúan hasta la adolescencia tardía y la
pnmera juventud.
Es d1fícil interpretar el desarrollo cerebral en la infanc1a debido no sólo a las 1ncons1stenc1as en la definición y operativizaoón del construdo de funciones ejecutivas, sino también debido a la r~ pida evoluoon de éstas en la etapa Infantil. Kelly 120] describió d1ferente~ ntmos de desarrollo de las funciones ejecutivas en la 1nfanc1a. Entre los 9 y los 13 años comienzan a elaborarse aspectos relacionados con la plantf1cación y r l 11o;o
de estrategiaS, mientras que la capacidad de coordinación y organ1zac1ón motora y la formación de conceptos verbales surgen entre los 7 y lo~ 11 df1os. Asimismo, los procesos de flUIdez y velocidad de respuesta se completan entre los 7 y los 13 años. Anderson [18] sug1ere que los diferentes procesos cogni-
560
Control atenclonal
Atención selectiva
Inhibición de la respuesta motOf'a
Inhibición de la respuesta verbal
~\~xibi\idad cognitiva
Memoria de trabajo
Generación de conceptos
Cambio de conceptos
Cambio de normas complejas
Utilización del feedback
Procesamiento de la información
Velocidad de respuesta
Eficacia de respuesta
Establecimiento de objetivos
Planificación y resolución de problemas
Figura
,_
~ 1, pa Jt lS trd>CC!OIId~ de de!>.J•rol o de las lunoones ~.as en pr:
tivos que conforman la func1ón e1ecut1va maduran y crecen a
ritmos diferentes. Los procesos de atenoón y la veJoodad de
procesamiento se consolidan en la adolescenoa, con un rapt
do avance entorno a los 7-9 años y a los 15 años La t eXJbth
dad cogntt1va y la mon1torizaoón se adqu1eren en a nfanoa
tardfa y en la adolescencia temprana . El proceso de t ¡aoón oe
metas muestra un rápido aumento antes de la adolescenoa,
ent re los 11 y los 12 años de edad. Los procesos de atencton
se man1f1estan durante la infancia, mientras que el procesa
miento de la 1nformaoón, la capacidad para establecer metas y
ob¡et1vos y la flex1b1ltdad cognit iva maduran haoa los 12 aflos
de edad (Tabla 1).
Más recientemente, Smidts et al [22] analizaron los ritmos
de desarrollo de diferentes aspectos de las func1ones e¡ecut1vas
(control atencional. flex1b1l1dad cogn1tiva. procesam1ento de la 1nformaoón y establec1m1ento de metas) en n1ños de edades
comprendidas entre los 3 y los 7 años. Este estudio reveló dife
rentes ntmos de desarrollo para cada uno de estos componen
tes ejecut1vos.
561
6años 7años
•
Debido a la intermitente progrcs16n que presenta el desarrollo de las funoones ejecutivas en los ntños. e~ti'l~ d1f1cultades
suelen ser más ev1dentes al final de la infanoa y de la adoles
cencia, ya que las demandas del entorno exigen habilidades
que ya se han adquirido, como cierto nivel de 1ndependenoa,
autonomía. razonamiento y plantficación [7, 19,23,24] (Figura).
Evaluación de la función ejecutiva en niños y adolescentes
El proceso de evaluaoón debe incluir toda la in formación médi
ca, como la naturaleza de la alteraoón, los datos de neurolma
qen, la 1nformacion o anamnes1s recog1da en la entrevista clfni
ca. la observación d1recta del clfn1co y de la famtlta [25]. las
pruebas neurops1cológ1cas y funoonales. el estado emocional y
la tnformaoón académtca del ntño que ha sufrido una determi
nada lesión. En relación con el contexto familiar, será necesano
A ENSmAT CANTALLOPS. ET AL
Tabla 11. Pruebas y cuest1on.Jroos [27) ·-]¡Autor
1 Baremación
ores y ~labras de Stroop Golden (19781 A p.Jtt•r cip 7 anos
Card SOrting Test Ht>aton y Robert (200 1) A part•r de 6,5 a~o\
g Test [ Re•t.Jn (19711 A part.r de 7 aflos
ting tnwmtory of Executiw Fundion
dres, 2• edición
1 Assessment of the Oysexecutlw Syndrome frN ChlldnM
n Encutiw Functlon syn.m
nsive Traii-Maklng Test Comprehe
Children's Color Trails Test
que los padres proporc1onen Información sobre pos1bles facto
res que pueden interactuar o incrementar las secuelas La evaluación neuropsicológ1ca tiene como oh¡etivo Identifi
car. descnb1r y cuantificar el défiot cognitivo y conductual, así como las func1ones preservadas. tras sufrir algún t1po de daño cerebral. Esta información estdllleu~rá el d1agnóst1co, el t1po de Intervención necesaria y guiará el tratam1ento de rehabilitación neuropsicológica a lo largo de todo el proceso [26).
Exrsten drferencias sustanciales entre los mstrumentos utili
zados en adultos y en ninos. ~stos deben utilizar un lenguaje
apropiado a la edad del n1ño. La durac1ón aconse¡ada de las sesiones de exploración estará relacionada con la edad del nu'\o, principalmente deb1do a la capacidad para mantener la atención que presente. de manera que las ses1ones han de ser más breves y con descansos frecuentes a menor edad, e 1r In
crementando la duración con la edad al mismo tiempo que se
van reduoendo los descansos. Las func1ones ejecutivas, como parte de las func1ones cogni
tivas. se evalúan med1ante pruebas de evaluac1ón pslcométncas. cuest1onanos y pruebas ecológiCas (Tabla 11). Estas últ1mas forman parte de una aproximación más funcional y cual1tatrva y proporoonan una valiosa mformac1ón, aunque en algunos casos los resultados obtenidos en s1tuac1ones de evaluaoón estandanzada no se corresponden con el funoonam1ento real del niño en la vida cot1drana.
Las pruebas de evaluación empleadas deben ser sens•bles a las mejoras o al detenoro que puedan presentar los n•flos con lesión cerebral, y han de d1ferenc1ar que cambiOS se pueden atribuir a la les1ón y cuáles se deben al desarrollo 1nfant1l normal
G101.J et .JI (2004)
Culberbon PI al (2001) De 7 a 13 an~
Emshde Pt di (2003) De 8 d 16 al\os
Ot>hs et al (200 t) A pdrt•r c1P 8 aflos
Rcynolds (2002) A part.r de 11 anos
Uort>nle et al (1995) De8d 16an~
Los neurops1cólogos han de conocer en profund1dad los as
pectos ps1cométncos sólidos y débiles de los mstrumentos que
utilizan As1m1smo. es rmportante conocer las diferentes versiones de los tests para poder utilizarlos adecuadamente.
Rehabilitación neuropsicológica de la disfunción ejecutiva
Mazaux y R1cher [28] distinguen diferentes fases en la rehabilita
Ción de n1ños con daño cerebral. La primera fase ocurre durante el estado de coma y en el estado de alerta (fase de consciencia mm1ma), donde el ob¡et1vo pnmordial es la est1mulaoón sensonal. En la segunda fase el ob¡etivo es faohtar la recuperación de
los déficits y compensar las d1f1cultades cogn1t1vas y de conducta
ex1stentes. La tercera fase mcluye la terap1a fuera del hospital
para trabajar la autonomla y la independencia flsica. social y doméstica con el objetivo de reintegrar en la comunidad al paoente (Tabla 111) M1entras que la rehabilitaCión y el resultado de la terap1a vanarán en func1ón de la edad del pac1ente y de la naturaleza del déf1ot [29). la 1mportanc1a de la colaboración entre la
famil1a y el profes1onal y el uso de los servicios de rehabilitación
1nterdisciplinares son clave en la me¡ora funcional del niño [30).
Una vez que los n1ños con TCE salen de la fase de coma y de
amnesia postraumática, se ha de iniciar la rehab1litac1ón en terap•<~ onJJ1ñcional, fisioterapia, logopedia y la intervención psicolog1ca y neurops1cológ1Ca. El ObjetiVO de estas mtervenoones
es 1dentlficar qué áreas están afectadas para mtentar rehabili-
Tabla 111. fa\l'\ y modelo\ de onte"l'n< •on !14.411
'~========~¡¡~ J fsumulaóóo ~nsona1
~============~
(OIN.
Est.ildo de mlnirN come~
ProfestenallteJaJ)eUU
Ter c1peuta ocupaciOI'Icll
Logopcd.J Neur~ICólogo
lntl'Nt'ndón de las dlf~tul~ Terapeutcl ocupaoonal
Logopeda
Neuropst<Oiogo c:ogrutJvas y c:ondua~
lnte!\'~100 fisic.l. &alar y sooal
Enfoque d rec.o
Com~sac:ión conductual
Mod•fiCii(IÓO de conducta
Tl'\'apeotcl OCUpa<IOnal
FISIOil'l' apeuta
Fuera de amnesia postrau~ica.
Tratamiento neuropskológiCO Mod•ft<'ac:ión d~ ~tcxno
Ayuden del entOI'no
Ayudas educc1t111as
tarlas y mod1ficar el entorno del naño para fac•litar la Incorporación en la familia. en la ec;cuela y en la comunidad. Wilson [311
describe dos ob¡et1vos prinCipales en la rehabilitación m.nam•zar las consecuenCias negativas derivadas de la afectaCión (d•scapacadad) y reduCir el grado tle m1nusvaha, es deCir, d1sm.nw el déf1c1t que impide el re.ngreso en la SOCiedad
Modelos de intervención
Los modelos de la rehabilitación neuropsicológ•ca .nfantil se pueden clas1ficar según el ob¡et1vo de la IntervenCión [8, 14,27,
32-35]. El enfoque de restitución taene por ob¡et1vo me¡orar lc:1s capaCidades del n1ño a través del restablec1m1ento de las dis
funciones, m1entras que el enfoque de la sustituCión focahza su atenCión en la adaptación funcional, donde las habilidades In
tactas suplen las funCiones afectadas. En este enfoque se •nclu
yen estrategias externas como la modifiCaCión del entorno del
niño [36,37]. En este caso, tanto los cu1dadorcs como la fami11a y los profesores desempeñan un papel relevante en la comprensión de las dificultades y en la modifiCaCión del entorno del
1iño. La mayor parte de las IntervenCiones está basada en esta
3proximación de rehabilitación.
563
P5icOiogo escolar Profesores
Famdicl
Enfoque directo
Las IntervenCiones directas están d•señadas para tratar el défiCit cognatavo que se da de!>pués del dano cerebral. Una vez que se ha 1dentaficado el déficit, es neces;~no entrenar al n1ño cJ través de e¡efCICIOS específicos, centrándose en aquellos procesos cognat1vos, en un antento de me¡orar estas hab1hdades así como para 1ncidir en el resto de funCiones cogn1t1vas Las funciones afectadas deben rehabilitarse y estimularse al máx1mo para que
estén presentes y se mantengan [381 A part1r de Investigaciones realizadas con adultos se ha podado comprobar que este enfoque de rehab1lltac1ón es efectiVO en la rehabilitación de determtnadas funCiones cognitivas, como la atenc1ón [39]. Sin embargo. ex1sten pocas ev•denCias de que el enfoque directo tenga efect1v1dad en la generalización a otras funoones o en las act1wiades de la vada dacJna [40,41] Este e11fuque tiende a focallzarse en la disfunción observada a través de los resultados de los tests más que en la d1scapaodad que genera en el funCIOnamiento de las act1v1dades cotid•anas del niño.
Compensación conductual Éste es probablemente el enfoque más popular de la rehabilitaCión. Parte de la prem1sa de que el defiCit conductual es el re
sultado de la comb1nac1ón de diferentes factores: desorganiza-
Tabla IV. Tareds que requ1eren de la~ hab11idade~ P¡etutlvas en las d1ferentes etapa~ escolares (addptado de 145, 58))
Educ.arión Infantil
(P3, P4y PS)
Ciclo Inicial
(1 .0 y 2.0 de primar~)
Ciclo medio
(3.0 y 4." de primaria)
Ciclo superior
(s.• y 6.0 de primaria)
Educación secundari¡¡
obligatoria
Reah7ar encargos spn~lllos ('~ogP tu~ zapatos de la h~blti!Ción')
Ordenar la hab1tac1ón o ¡ugar wn superviSión
Llevar a cabo tareas Simples y gUiarse con recordatonos (llmp1arse los d1entP~. vestirse, etc)
lnh1bu conductas (no tocar la eslufa cahenlc; no correr por l.l ~IIP, no cogPr el ¡uguete de otro M\o; no pegar, no mordPr, no empu¡ar, etc.) Modelar las conductas del nu'lo
Real1znr encargos (con dos o tres mstruwonesl Ordenar la habitaCión y ¡ugar
Realizar tareas s1mples (puede necE>Sitdr recordatonosl lraer y llevdr papeles del roleg10
Acabar los deberes (máximO 20 m1nutos)
Dec1d1r cómo gastar el d1nPro
lnh1b1r conductas (segw las reglas. no ch.1rlar, levantar la mdno antf'S de hablar en ci.Jse, etc.)
Realizar encargos (pu~en rPf1ueror tiempo o una l~rga d1stanc1d, como u d casa del vecmo o recordar hacpr algo después del coleq1o)
OrdPnar Id hab1tae1ón y ¡ugar
Hacer tilreas que lleven entre IH)U) 1 ~-30 m1nuto~ (recoger la mesa después de cenar y ordendr ellavaho despucs dP ducharse)
H¡¡ccr~e la moch1l~ y enc,~rgar~c- del m11ten<~l t<scola1
Acabar los deberes (r11áx1mo 1 hor .1)
Plan1f1car proyectos Pscolares s1mples como resumir un hbro (sPIPCCIOndrlo. leerlo y escnb~r el resumen)
Plamflcar las act1v1dadc~ extrae~colarP~ y pil'pilrar el matPnal neccsano
Ahorrar d1nero para cosa~ deseadas, planear cómo ahorrdr d1nero
lnhlb~r/aulorreguldr conductas cuando E>l profesor estlt fuera de clase, ev1tar comentano~ 1nadecu<~dos, malas maneras, etc
Ayudar con encargos cerca de td~. 1nciU1r tanto responsabilidades d1anas como tarea~ ocas1on,¡les (vacw el lavaplatos, 1r a comprar
el pan. recoger la hab1tación, etc), las t.:~reas deben poder realizarse en unos 60-90 m1nutos
C01dar de un hermano pequel'lo o ¡ugdr con el
U'iilr un s1stema dp orgdn~?ac1ón del traba¡o escolar. Incluyendo los hbros. wadernos. Ptc
Seg01r y adaptarse d la organiZaCión compiP¡a del coleg1o, como los C<lmb1os de profesores o de rutinas
Pl.:lnear y llevar a cabo proyectos d l.lrgo pli!ZO (se pueden realizar vanos 5lmult<:lneamente)
P1an1f1Car el trempo, mcluyendo I.Js actiVIdddes después del coleg1o, deberes. responsabilidades f,Jmlliares, Ptc , est1mar eluempo
que llevar el realiz,lr una tarea
lnh1b1r ruptura de reglas en auSE>nCJa de superviSión
Mani'Jilr el traba¡o 1!\(0iar de forma ef1t~z dlafiJ111Pnte. estud1ar p<~ra los exámenes, reah7ar y !>f9Uir horariOS en proyc<.tO'i a ldrgo plazo,
llevar a cabo a¡ustes para me¡orar la calidad del traha¡o en respuesta al feedback de profesores y re~ultados dCadcm1cos
f)tablecer ob){'t1vu~ a largo plazo y realizar planes para alúlnzarlos (cómo 1r a la un~vers1dad deseada o formarse para un traba¡o
toncreto después dcl1mlltuto)
Emplt<ar b1en elt1e11 1po libre. o act1v1dades remuneradas en verano
lnhlblf conducta~ peligrosas o dal'lmas (tome~ de sustanc1as 1legales, delincuencia, vandalismo, etc.)
Clón, desinhtbiCión, impulsivtdad. capac1dad de IntrospeCCión pobre, inflexibilidad mental y fdctores fam1hr~rPs Pretende re
habilitar al ntño mediante la prácttca de diferentes act1v1dades y tareas en las que éste ha de buscar y generar alternattvas de
respuesta, lo que le permite compensar el défiCit cogn1t1vo Esta
Intervención está diseñada para mejorar o restaurar las capacidades cognitivas y d1sminU1r el 1mpacto func1onal del déf1c1t [ 12,38]. Esto sugtere que las intervenciones compensatonas. en lugar de Id estimulación y el entrenamiento cognitivo. me¡orarán la funcionalidad .
Estrategias de modif icación de la conducta L.:~:; c~trateg1as y técn1cas u~ IIIOdtflcaCión de conducta tienen
como ob¡et1vo me¡orar el déf1c1t cogn1t1vo medtante las Intervenciones conductuales Esto tncluye el uso de refuerzos pos1-
t1vos y negat1vos. la 1mplementac1ón de economías de puntos.
contratos conductuales, el uso de facilttadores y la transferenCia de los proced1m1entos entrenados [42]
Modificación del entorno Estas modificaCiones incluyen la simplificación de las tareas, per-
mitir más tiempo para reali7nr actrvidades, reducción de los es
timules irrelevantes y supresión de otras distracciones [37] Y la utilización de ayudas externas o pistas, como listas, dianas o alarmas. El punto m~s importante de la rehabliitacrón neuropsicológica infantil es la modificación del entorno del niño (por ejemplo, en casa, en clase, en el patio, etc.) para favorecer su desarrollo y optimizar su autonomía.
Hasta el momento las ayudas externas no se hablan considerado como adecuadas en niños pequeños, pero se han comenzado a incrementar los beneficios que niños y adolescentes alcanzan para desarrollar las habilidades necesanas para poten
ciar la memoria y la retención mnésica.
Intervención en la escuela. Apoyos en la educación y la enseñanza Un aspecto muy importante en la rehabilitación neuropsicológica infantil es la rntervencrón mediante programas educatiVOS drngrdos a la familia y la escuela (8]. Ayudan a entender los
problemas que presentan los niños. Es muy importante dar información y pautas por escrito a los padres y profesores. ya que los ayudarán a entender las alteraciones cognitivas y conduc
tuales y a poder real izar una correcta intervención.
Aplicaciones de las estrategias en la disfunción ejecutiva
Un gran número de investigadores propone que la mejor intervención es la combinación de todos estos enfoques, empezando por las ayudas externas y las estrategias conductuales hasta implantar las estrategias de autocontrol y el entrena
miento de las técnicas en el entorno familiar, educativo y social del n1ño con el f1n de generalizar todo lo aprendido [8, 15, 17, 27,34,35,43,44). Existen muy pocos estudios que hayan investigado el déficit en funciones ejecutivas después de haber sufrido daño ccrcbrul, y aún menos que hayan evaluado de forma rigurosa la efectivrdad de estas intervenCiones en la función ejecu
tiva. En un estudio reciente [43) se evaluó la efectividad de la
rehabilitación en la disfunción ejecutiva en fase crónica, diez años después de haber sufrido el TCE. Se encontraron cambios positivos c~pe<.ialmentc en las pruebas ecológicas que medfan el funcionamiento en la vida diaria de los niños.
Dawson y Guare [45,46] plantean un modelo teórico y un
plan específico de intervención en la disfunción ejecutiva. Este
modelo surgió en la década de los ochenta, cuando estos autores estudiaron la disfunción ejecutiva en niños que habían sufrí-
565
do daño cerebral e iniCiaron un tratamiento para mejorarlo. Este modelo plantea un objetivo muy especifico: ayudar a los padres
y maestros a mejorar el desarrollo de las funciones ejecutivas en
niños que han sufrido daño cerebral. Parten de dos premisas: la primera se refiere a que la mayo
ría de los niños tiene unos puntos fuertes en las habilidades ejecutivas y unos puntos débile~. y la segunda, a la importancia de identificar las áreas disfuncionales de la función ejecutiva
para poder aplicar programa~ específicos de intervención.
El modelo de función ejecutiva que proponen se basa en 11 competencias: inhibición de respuesta, memoria de trabajo, control emocional. atención sostenida, iniciación de tarea, planifi cación. organización, manejo del tiempo, flexibilidad, persis
tencia de la tarea y metacognición. La afectación de las func1ones ejecutivas dificulta en gran
medida la adecuada adaptación del niño a los cambios constantes de su entorrru, ~obre todo en el ámbito escolar y accJdé mico, donde todas estas capacidades son necesarias para reali
zar nuevos y complejos aprendizajes. Durante la etapa escolar y las diferentes fases que el niño
atraviesa a In largn del desarrollo se identifican diferentes habilidades ejecutivas (Tabla IV). Esto es fundamental a la hora de
reconocer posibles disfunciones ejecutivas, así como para desa
rrollar un plan de intervención adecuado y lo más relacionado
posible con la vida diaria del niño.
Las estrategias aplicadas a los problemas de funcionamiento ejecutivo deben basarse en la combinación de diferen tes modelos de intervención (enfoque directo, enfoque compensato
rio, ayudas externas con estrategias conductuales. ayudas internas dirigidas al mantenimiento del control y autorregulación
de la conducta).
La intervención que se realizará debe basarse en el entorno y en el propio niño. La intervención sobre el entorno se centra en la realización de cambios sobre las condiciones externas necesarias en cada situación, con el objetivo de que se potencien
las habilidades ejecutivas y se minimicen las debilidades. Algunos de los tipos de cambios que será necesario realiLal ~e Lelllldldll
en el entorno físico y social del niño para reducir los problemas que le puedan surgir, modificar las ayudas dadas para cada una
de las conductas y ajustar la forma de interacción de la gente con el niño que presenta una disfunción ejecutivA
Ld~ e~ Lrd tegias basadas en la persona se encargarán de modificar la capacidad del niño para uti lizar sus propias habil idades. y esto se realizará por medio del proceso de aprendizaje de cómo desarrollar las habilidades ejecutivas necesarias y de pro
mover la motivación necesaria para la práctica y el entrenamiento de lo enseñado [45].
A. ENSEÑAT CANTALLOPS, ET AL
Intervenciones cognitivas
Atención Dawson y Guare [45.461 descnb1eron vanas estrateg1as para rehabilitar el déf1cit dP t=~tenoón después de sufrir dar"'o cerebral en la infancia. La eficacia de estos enfoques no se ha evaluado. Estos autores sug1eren pdutas de mod1ficac1ón del entorno para
aumentar el nivel de atención. así como para mejorar la capacidad de control de la 1nhib1c1ón de respuesta en la escuela: • F'itrategias para mejorar la atención:
•
Ensenar al alumno a tomar consoencia de los t1empos de inicio y finalización de una tarea para aumentdl la
persistencia en el trabajo. - D1vidir las tareas en subtareas y perm1t1r un t1empo de
descanso después de la realizac1ón de cada subtarea. - Asegurarse de que los alumnos están atentos cuando
deben estarlo. - Es Importante para los alumnos conoter tudles son sus
limitaciones de atención. de modo que puedan regular y controlar los descansos entre tareas.
- Ayudar a los alumnos a diseñar un plan de trabaJo.
- Enseñar a los alumnos a que tomen consc1encia de qué aspectos o estímulos contribuyen a que s1gan motivados para mantener la atención.
- Transferir poco a poco la responsabilidad al alumno para incent1var la autonomía.
Estrategias para aumentar la mhibioón de respuesta: - Incrementar la supervisión.
- Enseñar al n1ño una manera de sustituir una respuesta desinhibida.
- Dar refuerzo mmcd1ato al uti11zar la conducta correcta. - D1sm1nu1r gradualmente las 1nd1cac1ones y el refuerzo - Poner objetos inneccsanos fuera del alcance de los niños - Ofrecer reglas y expectativas de comrortamiento claras
mediante contratos con consecuenCias ev1dentes a su conducta.
- Utilizar directrices breves y visuales de presentación de normas (por ejemplo, señales de stop o acordar otras señales determmadas).
- Dar al n1ño feedback inmediato respecto a su conducta. - Utilizar reforzadores contingentes, a ser pos1bles natu-
rales (de t1po sooal, de act1v1dad) que motiven al n1ño al CdlllUiü.
- Enseñar verbalrzac1ones internas para parar y pensarantes de responder (¿qué he de hacer?, alternat1vas de respuesta, escoger la respuesta más adecuada, ejecutar, autovaloraclón del resultado).
Ylvisaker y Feeney [47.48] descnb1cron vanas estrategias para meJorar el aprend1za1e en niños y adolescentes con TCE. Estos autores realizaron una lista de verificaCión de la intervención para evaluar aspectos como el autocontrol (por ejemplo. ¿es capaz de estar atento y valorar su eJecución 7), el control de la 1nhib1c1ón (por ejemplo. ¿necesita ser"'ales externas para contro
larse?, y, en este caso, ¿qu1énes de su entorno leo permiten controlarse?).
Pocos son los estudiOS que han evaluado la efed1v1dad de los programas de in tervención de la capac1dad de atención en n1ños con daño cerebral. Robertson [49] manif1esta que el entrenam1ento de la atención med1ante tarPt=~~ computt=~rrzadas no muestra resultados consistentes, puesto que no existe gene
ralización en las actividades de la vida diaria. Normalmente, pocos estud1os que evalúan la ef1cacia de las
técn1cas de Intervención en atención en el daño cerebral obtienPn resultados concluyentes y significativos. Se observa una mayor ef1cac1a en aquellos tratamientos con o s1n P~trt=~tPglaS
de 1ntervenc1ón cognitiva, pero llevados a cabo por un terapeuta, que en los real1zados ún1camente med1ante tareas de orde
nador. Es importante llevar a cabo más estudios enfocados a
evaluar la ef1cacia de los tratamientos y determinar la generali
zación del tratamiento en el entorno del paciente, es dem. en el 'mundo real' [SO].
Planificación/establecimiento de metas
Se han propuesto varios tratamientos y estrategias para meJO·
rar aspectos de las funciones eJecutivas como la planificación, la organ1zación y la resoluc1ón de problemas [45]. La mayorfa
de los tratamientos descritos con adolescentes que han sufrido un TCE ut11izan el contexto educat1vo para rnstaurarse. Dawson y Guare [45.46] señalan se1s pasos en la intervención: • Descnpc1ón de la conducta problema.
• Los objetivos estableCidos deben estar vinculados a la conducta problema.
• •
•
El tratam1ento debe estar vrnculado a alcanzar los objetivos establecidos. Supervisión del niño .
Se ha de someter el proceso de evaluación a una valoración con el objetivo de poder cambiar aspectos o procesos que no son ef1caces.
Poco a poco se retirará la supervisión .
Para trabajar aspectos relacionados con la organ1zación y el déf1c1t de rnh1b1c1ón, Dawson y Guare [45.46] sug1eren como tratamiento de elección las modificaciones del entorno Para trabajar los problemas de planificación, estos autores proponen:
Tabla v. Estrategias de .ntervenoon para meJorar el func1onam1ento CJCCUt iVO 139,4 1,43] .
Organización y planificación
Resolución de problemas
Para el enfoque de tareas realizar las ~iqUientes preguntas: ¿qu1én?. ¿qué?, ¿cuándo7. ¿dónde7
Ut1hzar ayudas pñra organllcHse. LOIIHJ h~tas
Antes de empezar UJid ldreas compleJa definir cuá le~ van a ser los pasos para llevarla a cabo
Ut1hzar thdgramas de flo1o, gráf1cos y otro tipo de slntes•s v1sual de Id inform.¡c1ón
Fragmentar las tareas y actiVIdades en partPS y trabaJar tana fraymento de uno en uno
Ut•hzar las ayudas externas para supervisar el progreso de cada actiVIdad; por ejemplo, real1zar listas de verificación
S1ntet1zar la mformac1ón compiPJa dctettando los puntos clave
Subrayar en negro o resaltar con colores la 1nforrnac1ón reiPvante
Utilizar la agenda para organizar las act•viddcies de la v1da d1ana, los nPbcres de la escuela o actlvtdades de OCIO
D1sponer de tll.'mpo para plamf1car y organ•zar las tareas antes de empezarla~
ldenuf1car el problema (¿cuál es el problema?)
ldent1f1car el ObJet•vo (¿cuál es el obJetivo de este problema 7)
¿Qufl informat•ón es relevante?
,Cuélles son las pos1bles ~oluc•ones7
Evaluar las soluc•ones
Tomar una df>CISión (¿cuál es la meJOr solución?)
Formular un plan (¿cómo hdcerlo?)
Evaluar los resultados
• Real izar programas o planificaciones horarias. tante la supervisión externa y reforzar positivamente su uti lización. Una vez que el niño ha adquirido correctamente una estra
tegia, el siguiente paso es introducir otro tipo de ayudas con el fin de que sepa organizarse correctamente. Asimismo, la supervisión ira diluyéndose y se mtroducirá el refucrLo intermitente.
Dividir y fragmentar las tareas o proyectos largos en tareas
más cortas. • Asignar una fecha para la entrega. • Real izar preguntas al niño con el objetivo de hacerle pensar
qué pasos son los necesarios para rea lizar la tarea. • Enseñar al niño a priorizar tareas y trabajos.
• Estimular la ut1hzación del lenguaje narrativo para promover la organización (autoinstrucciones).
• Establecer y emplear rutinas.
Para trabajar las diftcultades de organización. estos autores <;tJ
gieren el uso de esquemas de organización como sistema para organizar las actividades escolares; por ejemplo, utilizar carpe
tas de diferentes colores con el f tn de identificar qué trabajos son los que faltan por finalizar y aquellos que ya se han realiza
do. Para instaurar el uso de este tipo de estrategias es impor-
Para trabajar aspectos como la capacidad de iniciativa. los autores proponen estas intervenciones:
• Utilizar estímulos verbales y visuales cuando el niño deba empezar y acabar la tarea .
• Ayudar al niño a comenzar la tarea. Empezar la tarea según un horario preestablecido con tiempos claros.
• Determinar el inicio y la finalización de las tareas. • Establecer, antes de iniciar la tarea, las instrucciones para rea
lizarla. Supervisar su realización y reforzar positivamente.
• Eliminar progresivamente la supervisión.
567
A FNSEÑAT CANTALLOPS, ET AL
En la tabla V se presentan diferentes estrateg1as de mterven
ción de utilidad para tratar d1f1cultades de organización, plani
ficación y resoluc1ón de problemas que pueden aparecer des
pués de haber sufrido un daño cerebral en la 1nfancia.
Ylvisaker y Feeney [47) han creado estrategias con el ob¡eti
vo de mejorar aspectos como la planificación, la organización,
la resolució11 u~:: ¡xoblemas (por e¡emplo, ¿la organización de la
sesión de trabajo es suficientemente clara para el niño?, ¿las
rutinas del niño están b1en organ1zadas y adaptadas a sus défi
CitS?. ¿el n1ño participa activamente de la selección y utilización
de las estrategias para organ1zarse de forma autónoma?) y la
capac1dad de miciat1va.
Los estudios realizados para evaluar la eficaCia de estas téc
nicas de intervención dejan entrever resultados pobres.
Flexib il idad cognitiva Se han utili7ado múltiples técn1cas para tratar el déficit en me
moria de trabajo, entre ellos. el libro de entrenamiento de me
moria de Sholberg y Mateer [51 J. el cuaderno de memoria de
técnicas de aprendizaje sin errores [52) y pautas para la modifi
cación del entorno. De entre todos los prograrrld~ utilizados, se
ha comprobado que aquellos niños que utilizan el entrena
miento en e~trategias de memona mejoran su funcionamiento
cotid1ano. Wright y Limond [53) emplean técnicas de entrena
miento pasivo con niños pequeños con el ob¡etivo de me¡orar
los procesos de recuperación y de aprendizaje, mientras que
con niños mayores introducen un programa de entrenamiento
más activo con el objetivo de que aprendan estrategias de co
dificación, consolidación y recuperación de la mformación.
La tabla VI 1ncluye un resumen de los modelos de .nterven
ción utilizados en investigaciones en mños con TCE.
Intervenciones conductuales
El déficit en habilidades sociales y los problemas de conducta
1 Comunes después de haber sufndo daño ce-son secue as muy .
1 t que están asociadas al déficit en las funCiones rebra pues o . . 1
[54 55] Este déficit Interfiere Significativamente en a e¡ecut1vas . . 1 . ó d 1 ño en su entorno tanto familiar como socia . 1ntegrac1 n e m ' a Con el objetivo de definir qué conductas son las que present
1 niño es Importante realizar una evaluaCión y un re~lstro de
~us co~ductas en su entorno familiar y educatiVO. _Las Interven
ciones más comunes para poder solventar y cambiar estas con
ductas disruptivas son las técnicas de modificación de conducta
(por ejemplo, refuerzo positivo, moldeamiento, realizaCión de
contratos, técnicas de autocontrol. estrategiaS coqnltlvas para
me¡orar la ansiedad, técnicas de relajac16n y utilización de los amigos como modificadores de la conducta). Todas eslds estra
tegias pueden reducir los problemas de conducta e Incremen
tar la conducta prosoc1al y favurecer la integraCión del niño en
su fami11a y en su comunidad [54).
La mtroduccrón en la rehabilitación de un programa de mn
dificación de conducta en n1ños con problemas conductuales
derivados de la lesión cerebral nos facilita, por una parte, ense
ñar, instaurar o incrementilr comportamientos deseables y
adaptadoc; al entorno, y, por otra parte, d1sminu1r, restnngir o
eliminar conductas d1sruptivas que interfieren significativamen
te en las actividades de la vida d1aria del ruflo.
En una investigación realizada por Mottram y Berger-Gross
[56) se estudió la aplicaCión de un programa de modificación
de conciurt;~ en dos grupos de niños, de entre 8 y 14 años de dad. con y sin problemas de conducta. S<> empleó un progrcJma
de dehm1tación de normas, una economfa de puntos con coste
de respuesta y refuerzo pos1t1vo. Los resultados de est~:: estudiO
ev1denc1aron un descenso del 69% de las conductas disruptivas
en el grupo de n1ños con problemas de conducta.
Para que el programa sea eficaz es importante que todos los
agentes de camb1o que intervienen en la conducta del paciente
conozcan y dom1nen las técn1cas de mod1f1cac1ón de conducta. As1m1smo. deben conocer cuál es el propósito de su apl1cación
con la fmahdad de evaluar de forma ob¡et1va el resultado de Id
Intervención.
Intervención en la familia
La vida fam11iar queda 1nterrump1dél cuando un nir"'o sufre da no cerebral Aquellas famllras con buena capacidad de adap_taclón
a nuevas SituaCiones familiares suelen presentar habilidades
como apertura comunicativa, falta de ngidez, distribuCión eqUI
tativa y eficiente de los roles familiares y aceptaCión, de manera
que resultan favorecidas al poder manejar el estrés familiar a
de las dificultades cogmt1vas del niño [33,57). consecuenCia f
El nivel de estrés familiar depende deuna varredad de ac-
1 do la gravedad de las difiCUltades del mño. la tores, 1nc uyen d
1 d d de la familia y la cantidad de dyu as y prop1a persona 1 a b
dan recibir de su entorno. Por tanto. un uen apoyos que pute f miliar e¡erce un papel esencial en el proceso func1onam1en o a · d e
. . d 1 . - después de haber sufndo un ano e -de recuperaclon e mno
rebral [27,58]. . EstuciiOS longitudinales confirman que una proporCión sus-
tancial de familias con niños que han sufrido un daño cerebral
t . n an-os después refiriendo altos mveles de es-
grave con 1nua • •
trés relacionado con la lesión, con aspectos de la recuperación del nu"'o o de las reacciones familiares. No obstante, es importante comprender que la Influencia de los problemas neuroconductuale> Y la cldaptación fam11iar t1ene una naturaleza b1d1-
recci~nal, es dem. muchos problemas de conducta que presenta
el n1no se1s meses después de haber sufndo el daño cerebral pred1cen altos niveles de estrés familiar [59).
En las primeras etapas del tratamiento neuropsicológico es fundamental trabajar con las fam11ias el proceso de adaptac1ón de las dificultades que presenta el n1ño. Una buena adaptación es un paso esencial para el éxito de la rehabil1tac1ón . En las pnmeras fases los padres están centrados en los aspedos flsicos de la recuperación, cuando es la recuperación cognitiva el aspedo
más Importante en el éx1to de la rehab1l1taoón [60].
Psicoeducación a padres y profesores
Los estudios más recientes subrayan la 1mportanc1a del papel de los educadores, asr como de las familias y de los profesores. en
el proceso de rehabilitación del daño cerebral en n1ños [56,58,
61]. Una parte esencial de la intervención debe estar orientada a la ps1coeducación de los cu1dadores en aspectos relaoonados con los mecan1<;mos de la lesión; las consecuencias inmediatas, a medio y a largo plazo de la lesión; el proceso de recuperaCión y el papel de la intervenCión tanto en la prevenc1ón como en el tratamiento de las alteraoones residuales. Los niños con daño
cerebral también deben rec1bir ps1coeducac1on con el ol>jet1vo de que puedan entender qué les pasa, darles estrateg1as y ayudarlos a hacer frente a los cambios en el entorno.
En un estud1o realizado por Ponsford et al [62) se evaluó la capacidad de adaptación trs1ca, los sfntomas tras una contusión, la capacidad de atenoón, la veloodad del procesamiento y la memoria en dos grupos de niños con TCE leve con o sin
intervenoón ps1coeducativa. Los resultados obtenidos demostraron que la psicoeducación disminuye la incidencia de los problemas conductuales. puesto que reduce el nivel de ansiedad de los paoentes.
El tratamiento de elecc16n después de un TCE en niños que presentan problemas de conducta en casa es el entrenamiento de los padres en estrateg1as para ca1nl.Jidr lo5 conductas disrup
tivas [14,34,58,63). Hudson et al introdujeron el programa Signposts for Buildmg Better Behav1or con el objetivo de enseñar estrateg1as a padres con n1ños con discapacidad inteledual y del desarrollo. Después de la aplicación del programa observaron una d1smmuc1ón significativa de las conductas disruptivas, asf como una mejorfa en el funcionamiento familiar [64].
Tabla VI. Resumen de las intervenCiones realozadas en nonos con trauma· tosmo craneoencefalico y defocot en funcoon eJecutova 141].
Atención
Planificación,
establecimiento de metas, resolución de problemas
Flexibilidad cognitiva
Déficit en habolidades sociales
y problemas de conducta
ModoflcacionE"~ ambiPntaiE"S
Técnicus de modofoc<>coón de conductJ lntcrvencoones dorectas
T écmcas de autoonstrucción Refuerzo escolar
ModofoldCiones amboentales
Técnora~ dP modofocacoón de conducta lntervencoones directas
T(!(nica~ dP autoonstruccoón
Modofocaoón y apoyos del entorno
Modofocaoón dPI entorno
Técmcas dP modofiCacoón de conducta
Técnocas de autoonstruccoón f1guras de apoyo
En un estudio realizado por Catroppa et al 143] se demostró la ef1cacia de la psicocducación en la me¡ora de las func1ones
e¡ecut1vas (por e¡emplo. planificación, organ1zación, resolución de problemas, etc.) en un grupo de adolescentes y jóvenes tras ocho y d1ez años de evoluc1ón del TCC.
Cómo aplicar las t écnicas de intervención
en el entorno y el contexto educativo
Aunque hay pocos estudios, la bibliografía sugiere que la intervención ópt1ma debe centrarse en el ámb1to educativo y familiar para fomentar la generahzac1ón de los aprendizajes.
Dawson y Guare [45.46,65] descnben diversas pautas para diseñar, 1mplementar y evaluar un programa de intervenoón en el entorno educativo:
• Es esencial instruir tanto a los cuidadores, al personal médico y educativo como a la fam1ha, con el objetivo de que entiendan los mecanismos del daño cerebral y conozcan los procesos de recuperación y las secuelas. Con esta intervención estarán en condioones de 1dent1ficar cualquier problema que se plantee y poner remedio. Proporcionar la Información general y especít1ca a los cuida
dores sobre la forma de interven1r cuando se dan estos pro
blemas. Las técmcas de modificación de conduda y la formación y educación pueden ser muy benefic1osas. Las pautas deben variar dependiendo de las necesidades específicas dP los cuidadores.
569
A ENSEÑAT CANTALLOPS, ET AL
Proporcionar a los cu1dadores suf1c1ente apoyo y contacto
con el profesional para que tenga acceso a la opm1ón e in
tervención del experto para soluc1onar algún problema.
• Animar al personal de la escuela y a la fam1ha a trabajar con
juntamente y proporc1onar pautas y enfoques s1m1lares. • Las secuelas que se dan después de haber sufrido un daño
cerebral tamb1én son comunes a otras patologías que pueden cursar en IJ 1nfancia, como, por ejemplo, los trastornos
del aprendizaje. La aplicación de las estrategias para los ni
ños con les1ón cerebral puede, en algunos casos, ser bene
ficiosa para otros alumnos de la clase.
• En algunos casos la ps1coeducaC16n de la lesión cerebral y el aprendiZaje de algunas técnicas s1mples de 1ntervenoón se pueden dar a todos los alumnos del aula Esto puede favorecer que los compañeros del niño afectado entiendan y
acepten mejor sus d1f1cultades y puedan ayudarlo.
• En aquellos casos en los que el camb1o cognitiVO y conductual es muy evidente, es necesario introducir estrateg1as de
compensación. Tanto el personal como las fam1lias necesitan el apoyo de los expertos para ayudar a elaborar estas estrategias de mtervenCión y evaluar su ef1cac1a.
• Es importante enfatizar que no ex1ste un programa un1co para todos los n1ños con daño cerebral, smo que en la ma
yoría de los casos se han de adaptar las estrateg1as a cada
paciente. Aunque los niños que han sufndo daño cerebral
presentan secuelas similares, todos ellos son distintos, puesto que ex1sten vanables como la capac1dad premórbida, la edad en que ocurnó la les1ón, el entorno fam1har, la grave
dad y la localización de la les1ón y sus habilidades y discapaCidades que son diferentes.
• Cabe destacar que el éxito del tratamiento reside en todas
las personas que forman el equipo de intervención. desde
los profesores, los familiares y el niño/adolescente hasta los
profesionales san1tanos
Conclusiones
Hay pocos estudios de mvest1gaC16n que evalúen la efiCaCia de las intPrvPnrinnpc; Pn PI ciilñn rPrPhrill infilntil 1 il milynríil dP
éstos se ha llevado a cabo con muestras pequeñas o ext rapola
los resultados obtenidos en poblaCión adulta a poblac1ón Infantil. La evaluac1ón es d1fíc11 deb1do a las 1ncons1stenoas entre los
estudios, ya que d1fieren en las vanables reg1stradas, las carac
terístiCas de la muestra antes de haber sufndo el daño cerebral,
el n1vel de gravedad, la localización de la les1ón, el t1empo de
IntervenCión, las vanables del resultado utilizadas [66,67), la
edad de la muestra, el tipo de intervenoón, los métodos de reco
gida de datos, la ausencia de grupos controles y el apoyo reCIbido por los cu1dadores [68]
Pese a que los estudios actuales no son concluyentes, nos proporcionan las bases de futuras mvest1gaciones [69.70) Los
n1ños que han sufndo un TCE moderado o grave muestran dificultades en las func1ones ejecutivas que necesitan una buena
1ntervenoón y una evaluac1ón ngurosa
Tal y como menCionan Ylv1saker et al [71 ), la rehabilitación
cogn1t1va se ha de realizar no sólo a corto y medio plazo, smo tamb1én a largo plazo. Los especialistas deben ser consultores de los maestros, los padres y otras personas s¡gmf1cat1vas, y deben tener como objetivo 'organ1zar las rutinas de la v1da en la escuela. asi como otras act1v1dades culturales· Cada programa debe perm1t1r el segu1m1ento de los n1ños, de manera que las
nuevas estrateg1as de mtervenCión estén d1ng1das a satisfacer
las demandas nuevas del entorno del mño a lo largo de su desarrollo De ello se desprende la neces1dad de más mvPst1gaoones para 1dent1ficar med1das cllmcas que nos gu¡en en la identifica
ción de med1das ecológicas de funCionamiento ejecutivo.
Bibliografía
Adelson PO. Bratton SL. Carney NA. Chesnut RM, Du Coudray HE, Goldstetn B. et al Gu!deLnes 101' the acute med•<dl rrktrldgernent of 5eYefe traumaoc bfa•n 1n¡ury 1n rnfants, chtldren, and adolescents. Chapter 1. rntroductJOn Pedlcltr Cnt Care Med 2003, 4 (Suppl 3) 52-4
2 Kraus JF. EpidemiOiogy features of bra1n lnjury rn ch1ldren. occurrence.
chlk:lren at nslc, causes and manner of 1n¡ury, seventy, and outcomes. In Broman S, MIChel ME, ed~ TraumatiC head rn¡ury 1n ch1ldren New
Yorlc OxfOfd Un111ersrty Press. 1995 p 22·39 3 Levm MJ tssues rn neuro~havroural assessment of mrld head 1n¡ury
Cogn Rehabrl 1988, 6 · 14·9 4 Pruoeu. CA. Cant1n1 R. Baracch•ni·MuratOfiO G pronostK value of typc
of coma after senous head lnJury 1n ch11dhood Res Commun Psychol
Psych1atr Behav 1988. 1l 193·217
5 Anderson V, Moore C Age at lnJury as a pred1dor followrng paed1atnc head lnJury a longltudrnal J'M'rSpE>ctrve Chrld Neuropsychol 1995; 1:
187-202 6 AnÓ!>r'iOil V. Spencer-Sm1th M, Coleman L. Anderson P. Wtlhams J. Green·
ha m M, et cll (hl1dren's execut1ve fund1ons are they poorer after very
early bra1n 1nsult. Neuropsycholog1a 2010, 48. 2041·50.
7 Denn1s M. Language and the young damage bra1n. In Bol! T, Bryant B,
eds. Chnrcal neuropsychology and bra1n fund1ons research, measure
and prdttlce Wash1ngton OC: Amencan Psycholog1cal Associat1on; 1989. p 89·112.
8 ~nseflat·Cantallops 11. Prtó-Azanza N EvJiuilcrón y rehab1lrl<~c 1ón ncu-
9.
10.
11 .
12 .
ropslcOiógiCa Infantil In Bruna O Rol T A, eds Rehabilitación neuropslc ·, g • Puyuelo M, Junque C, Ruano
Barcelona· Elsevler Masson 201o1 óglca. lntervenoón Y práctica clínica. A • p 229-44
nderson V, Northam E H d . • en Y J. Wrenanall J D 1
psychology. A chnical approach Hove UK· Ps h ~ve opment neuro-Malllard·Wermehnger A Yeates KO G. yc o ogy Press; 2001 . O . . erry Taylor H Rusm J Bang rt B
letnch A, et al. M1ld traumatic b · · • e · sch
1 ram mrury and execut1ve functions in
oo ·aged chlldren Oev Neurorehabil 2009· 12. 330·41 Stuss OT Gow CA F t l d sf '
' ron a Y unct1on alter trauma tiC bra1n In u Neuropsychlatry Neuropsychol Behav Neurol 1992 S 272-82 J ry
~tbussdOTf, Mateer CA. Sholberg MM. lnnovative ap.proaches ~~ frontal o e e 1c1ts In Fmlayson MAJ G SH
· arner · eds Bra1n m¡ury rehab1li· tallan, chniCal con~lderatlons Baltlmore· Wllliams & Wllkms· 1994 212·37. • p
13. ~acobs R. Executlve skllls followmg focal frontal lobe leslons In chlid
ood [unpubhshed doctoral thesls[. Melbourne: Universlty of M 1· bourne. 2003 e
14. Catroppa C, Anderson V Pedlatnc TBI· challenges for treatment and
:ehablhtatlon. In Anderson V, Yeates KO. eds Pedl,1tnc traumatlc bram
ICnJuryb new frontiers in clinical and translational research. cambndgc:
am ndge Univcrs1ty Press, 2010. p. 192·206. 15.
\6.
Beauheu CL. Rehab1htation and outcome followmg pediatnc traumatiC brain injury. Surg Chn North Am 2002; 82: 393-408
Goldenberg Ci, Oder W, Spatt J, Podreka l. Cerebral correlates of diS·
turbed executive funct1on and memory 1n survivors of severe closed head
injury: a SPECT study J Neurol Neurosurg Psych1atry 1992, 55: 362·8.
17. Anderson V. Catroppa C Recovery ot executive sl(llls followmg paed1
a trie traumiltiC brain mjury (TBI). a two year follow-up Brain In¡ 2005: 19: 459-70.
18. Anderson P Assessment and development of execut1ve funct1on (EF)
dunng childhood. Child Neuropsychol 2002; 8· 71 ·82 19. Anderson V. Anderson P, Northam E. Jacobs R. Catroppa C. Develop·
ment of execullve funct1ons through late childhood and adolescence
m an Austrahan sample Oev Neuropsychol2001 ; 20 385-406.
20. Kelly T. The development of execut1ve funct1on 1n school a9ed ch1ldren.
Chn Neuropsychol Assess 2000; 1. 38-55.
21 . Anderson V, Jacobs R. Anderson P. Execuuve functions and the frontal
lohl>s a hfespan perspective. New York: Psychology Press/Tay1or & Fran·
cis Group: 2008 22. Sm1dts D. Jacobs R. Anderson V. The Ob¡ect Classif1ca\lon Task for Chil·
dren (OCTC): a measure of concept generation and mental flexib1lity
in early ch1ldhood. Dev Neuropsychol 2004, 26. 385·402. 23 Cromn AF. TraurnatiC brain injury in ch1ldren: 1ssues 1n community func·
t1un. Am J Occup Thcr 2001 ; 63 611 ·27
24 Taylor HG. Alden J. Age-related differences in outcomes follow1ng chlld
hood brain insults· an introduct1on and overv1ew J lnt Neuropsychol
Soc 1997, 3: 555-67. 25 l)onders J. ForensiC aspects of ped1atnc traumauc bra1n m¡ury. In lar·
rabee G, ed. ForPnsic neuropsychology: a sCJentlfiC app10"'::h New York:
Oxlord Univers1ty Press; 2005. p. 182·208 26 Ensel'lat-Cantallups A, Gómcz-Puildo A. PICó·Azanza N. Aspectos fo
renses en los traumatismos craneoencefáilcos Infantiles. In Aliagd A.
Jarne A, eds. Manual de neuropsiCologia forense. De la climca a los
tribunales. Barcelona· Herder; 201 O. p. 663· 705.
27. Ensellat-Cantallops A, G6mez-Puhdo A, P1C6-Azanza N. Daño cerebral
ddqulndo en la lnfanoa. Evaluaoón . In Artlgas J. Narbona J ed li Y rehabliltaoón neuropsicológlca
. • ~ rastornos del ne od V1guera; 2011 p 167_92 ur esarrollo. Barcelona.
Mazaux JM, Rlcher E Rehablhtatlon aft 28
29. Oisabll Rehabii19B8: 178: 282-91 er traumatlc braln ln¡ury In adults.
Chen CC, Helnemann AW. Bode ~K Gran er CV
30.
31
32
33.
34.
35
36.
37.
of pediatnc rehabilitatlon services o~ h.l¿ . • Malhnx¡n T. lmpact Am J Occup Ther 2004; 58: 44-53 e 1 ren s functlonal outcomes
Swa1ne BR Pless lB Fned OS • • man • Montes JL. Effectlvene~~ of a head
ln¡ury program for chlldren: a prehmlnary lnvestlgatiOn. Am J Phys M d Rehab1l 2000; 79: 412.20 e
W1lson BA CnmpPn<;~t f . N lng or CO<)M1ve def1cits following brain injury
europsychol Rev 2000, 10. 233•43_ Ciltroppa C Ande1~011 V -¡¡
• . ldUIIldtoL UldllliiiJUIY 111 LiuhJiloou. r~ildulil· ~tlon conslderatlons. Dev Neurorehabll2009; 12: ~3-Gt ~derson _v. Outcome and management of traumatlc b~ain ln¡ury In
chlldhood. the neuropsychologist's contribution. In Wilson B ed N ropsychologiCal rehab1htat1on. Theory and pradlce Lisse T~e N. theulands: Swets & Zelthnger, 2003. p. 217-52. . • e er-
Catroppa C. 1\nderso~ V lnterventlon approachcs for ex~lUlM! dys-functlon followlng bram m¡ury in childhood In And V b erson , ldCO s R Anderson P, eds. Execut1ve funuio11~ and the frontal lobes. A lifespa~ pcrspect1ve. London. Taylor & FranCis Group, 2008. p. 439-69. Catroppa C. Anderson V. Plannmg, problcm-solvtng and organoza. tlonal ab1ht1es 1n choldren followmg t1 dumatoc br atn tn¡l1ry: ontcrventoon techniques. Ped1atr Rehab1l 2006; 9: 89-97.
Mateer C Executive fund1on disorder~: rehabilitation challenges and strateg1es Semm Chn Neuropsych1atry 1999; 4: 50·9
Mateer C Thc rehab1htat1on of exPCutiVe d1sorders. In Stuss DT. Winocur G. Robertson IH, ed. Cogmt1ve rehabilitation. Cambndge: Cambndge
Univers1ty Press: 1999 p 314-332.
38. Rothi L. Horner J. Restitut1on and substitution: two theories of recovery with apphcat1on to neurobehéMoral treatment. J Chn Neuropsychol 1983; 3: /3·81 .
39. Gray J. Robertson 1, Pentland B, Anderson S. M1cro-computer based attent1onal tra1mng alter brain damage· a randomised group controlled
tnal. Neuropsychol Rehab1l 1992, 2: 97-115.
571
40. Park N, Ingles J. EffectiVeness of attention rehabilitation alter acqlllred
brain injury: a meta-analys1s. Neuropsychology 2001, 15: 1 99·210.
41 . Ponsford J. Sloan S, Snow P. Traumatic bra1n in1ury. Rehabllita\lon for
every adaptive liVIng. Hove, UK: Lawrence Erlbaum; 1995.
42 Kazd1n AE. Behav1or mod1fication m applied settlngs. 3 ed Ch1cago·
Dorsey Press; 1984 43. Catroppa C. Anderson V, Muscara F. Rehab1iltat1on of execut1ve skills
post·childhood traumiltiC brain injury (TBI): a pilot m1ervent10n study.
Dcv Neurorehabll2009; 12: 361·9.
44 Sholberg M, Mateer C, Stuss DT. Contemporary approaches to the
management of executive control dysfunct1on. J Head Trauma Rehab1l
1993: 8: 45-58. 45 Dawson P. GuarP R. Executive sk1lls in ch1ldren and adale!>(.l'nts. A prac
tical glllde to assessment and 1ntervent1on. N. York: Guilford Press, 2004.
46. Dawson P. Guare R. Smart but scattered. N. York: Guilford Press, 2009.
47. Ylv1sakcr M, FeeneyT. Executive functions, self-regulatiOn, and learned
optim1sm 1n paed1atr1C rehab1htation: a rev1ew and implications for in·
tervention Ped1atr Rehabil2002; 5: 51-70.
48. Ylvrsaker M . Head m¡ury rPhabrhtatlon chrldren and adolescents. San
Diego: Collage-HIII Press; 1985.
49 Robertson 1 Ooes computensed cogmtrve rehabrhtatron work7 A re
vrew. Aphasiology 1990,4. 381-405
50. Penkman L. Remedratron of anentron deflots m chrldren a focu~ on
chrldhood cancer, trauma tiC bram rn¡ury and anentron dcfrcrt drsorder.
Pcdiatr Rehabrl2004, 7 111 -23
51. Sholberg M, Mateer C. Trarmng use of c.ompensatory mPmory books
a three-staqe bchavroural dpproach. J C hn Exp Neuropsychol 1989; 11 .
87 1-91 .
52. Wilson BA, Baddeley A, Evans J Errorlcss learnrng rn the rehabrhtatron
of memory rmparred pcople Neuropsychol Rehabll 1GCJ4; 4 307-26
53. Wnght 1, Urnond J A developmental framework for memory rehabrh
tatron m children Pedratr Rehabrl 2004. 7: 85-96.
54. Dykeman BF School-based rnterventrons of treating socral ad¡ustment
drffrcultrPs rn chrldren wrth traumatrc brarn m¡ury Journal of lnstruc
tronal Psychology 2003; 30. 225-30.
55. Rulf RM, Nremann H Cogmtrve rehabrhtatron versus day treatment rn
head in¡urPd adults. is there an impact on emotional and psychosocial
ad¡ustment? Brarn ln¡1990. 4 339-47.
56. Mottram L. Berger-Gross P. An rnterventron to reduce disruptrve be
havrours rn chrldren wrth brarn rn¡ury Pedratr Rehabrl2004, 7: 2.
57. Mccalfrey R. Horwrtz J, Lynch J. Chrld forensrc neuropsychology: d sci
entific approach In Reynolds C, Fletcher-Jan7Pn eds. Hdndbook of chnrcal
chrld neuropsycholoqy New York: Sprrnqer. 2009. p 729-44.
58 Cooper Kahn J. Dretzel l Lilte, lost. ¡md unprep;HPd a parent's qurde
to helprng chrldrcn wrth executrve functronrng. Bethesda Woodbrne
House; 2008
59. Wade S, Taylor H, Drotur D. Stannn T. Yeates K. Chrldhood traumatrc
brarn rnjury: rnrllalrmpact on the famrly J Learn Drsabrl1996, 29. 652-61
60. Whitfreld S. Treatment and rPhabrlrtatron of paedratrrddE>velopmental
neuropsychologrcal drsorders In Halligan P, Krschka U, Mdrshall J, cds.
Handbook of chnr~ill neuropsychology New York· Oxford Umversrty Prcss;
2004 p. 426-42
61 . Feency TJ, Ylvisaker M. Context-sensrtrve hehavroral supporh for younq
chrldren wrth TBI: short-tcrm elfects and long-term outcome J Hear
Trauma Rehahil 2003: 18· 33-51
62 Ponsford J, Wrllmott C, Rothwell A, Cameron P. Ayton G. Nelms R. et al
lmpact of early rntervPntion on outcome alter mild traumatic brau
rn¡ury rn chrlciren . Pedratncs 2001; 108· 1297-303.
63 Gavrdia-Payne ST, Hudson A. Behavroural supports for parents of chi
dren wrth an mtellectual drsabihty and problem behavrours: an ove
view of the litPrature. J lntellect Dev Drsabil2002; 27: 3 1-55.
64 Hudson A, Mathcws J, Gavrna-Paync S, Cameron C. Mrlton R. RadiPr •
Evaluation o fan rntervcntion ~ystem for parents of chrldren wrth rnt•
lectual drsabrhty and challengrng behavrour J lntellect Dis Res 20(
47 . 238-49
65. McCioskey G. Perkrns L. Van Divner B Assessment and rntervPntion
executrve functron drfficullles. London. Taylor & Francrs Group. 20(
66. Davrs e H. Fardanesh L. Rubncr D, Wanlass RL, McOonald CM. Prof
of functronal rccovery rn frfty traumatrcally brarn-rn1ured patrents a
acule rehabrhtatron. Am J Phys Med Rehabrl 1997. 76: 213-8.
67. Schwartz MF. The cognrtrve neuropsychology of everyday action
pldnnrng. Cogn Neuropsychol 2006. 63: 484-9.
68. Srnnakaruppan 1, Wrlhams DM. Ht:!dU tn¡ury and family carers: ¡¡ crr
apprarsal of case management programmes in the community.
Rehilbrl Re~ 2001. 24. 35-42.
69. Hall KM, Cope DN. The benedrct of rehabrlrtation rn traumatic 1
rn¡ury. a hterature revrrw. J llead Trauma Rchabil1995. 10 1-13
70. Hrgh WM, Bodke C, Lebmkub JD. Critica! analysis of studies evc
tng the effectrvPncss of rehabrhtatron alter traumatrc brarn rn¡ury. J
Trauma Rehabrl1995, 10: 14-26
71 Ylvr~ker M. Adelson PD. Wrllandrno Braqa LW. Burnett SM, Gla
fpcncy T, et al. Rehabrlrtatron and ongorng support illter J.lt:!dratr
twenty years of progress. J Head Trduma Rchabrl 2005, 20. 95-'
572
Rehabilitación de funciones ejecutivas y alteraciones relacionadas con
afectación prefrontal
Introducción
la rehabilitación neuropslcológ¡ca no se basa exclusivamente 'ón especifica sobre los diferentes proceso5
en una 1ntervenC1 . · mbién en la cogmtivos afectados por una patologla, smo t\ va con mé-
~~;:~:c:~~~:~:.~~,;~~~,~~~;;~~:::::::·~~i~:~~:c~;: :~;i~~~i~~~~~~o~::a:~~~~c~onsidera ·aim~::~~~~~~b~:~:~~~~~
á capacidad ue autonoml ' grar la m x1ma . . familiar alcanzar nue-cia, intentar desarrollar una vida soCial Y ,
vos Intereses y trabajar si es posible.
E. Gil Orejudo
M. Ríos Lago
D. de Noreña Martínez
B. González Rodríguez
J. L. Blázquez Alisente
E. Muñoz Marrón
A. Huidobro Pérez-Villamil
J. Tirapu Ustárroz
Los procesos ejecutivos, por su impacto en el funcionamiento global y en la vida del afectado, tien~n prioridad en el plan de rehabilitación. Existen distintas aproximaciones para el tratamiento y la rPhabilitación de la5 funciones propias del lóhulo
prefrontal. . 1 r las bases En el presente capítulo se revisarán en pn~~r ~ga d d' h
. , osibiP la rehablht;Kión e IC as neurofiSiológiLdS que hocen P . .
1 bies en distin-
funciones. mediante una descnpoón de eodse~a~fluir en dichos ¡ omo factores que pu
tosma~i~:c~o:~~:li~an además las relaciones de las f~noones d~ ca · . .6 d tras flmc1ones cogmlos lóbulos frontales con la e¡ecucl n e o
tivas y su rehabilitación.
575
t I.JIL UREJUDO, ET AL
A e r · on muaCión se d~~cnblrá la rehabilitación de 1 f
nes ejecutivas desde distintos abordajes P as unclotará d d 1 nmeramente se tra
á es e a perspedlva cognitiva y el tratamiento condudual
: t~!urament~ neuropsicológico, para detenernos después e~ 1 am,ento armacológico, que en la mayorfa de ocasiones
se ap ICa en paralelo con los anteriores. Por último se ha . 1 do un e r f b . me Ul-
p gra e so re l;:¡~ nuevas líncus de llllt:!lvenclon que se están desarrollando para la rehabllitac,·ón 1 f
en a a ectaCión de los lóbulos frontales Y las funciones ejeCIItlvas.
Plasticidad en los lóbulos frontales como base de la rehabilitación
Una de. las primeras preguntas que ~urgen ante la presenc1a de una les1ón cerebral se ref1ere a la pos1ble recuperación y reparación del sistema nervioso central. Es un hecho aceptado rwe el SIStema nervioso central muestra una cierta capac1dad de reor
ganización Y reparac1ón tras haber sufndo una les1ón cerebral
N.o obstante, pese a que ex1ste una reorgan1zac1ón anatóm1ca y b1oqufm1ca, estos fenómenos de plasticidad son l1m1tados Las diferentes estrateg1as de rehabilitación (cognitivas, conduduales. farmacológiCas. etc.) tienen como objetivo gu1ar estos procesos de reorganización tras la les1ón . La 1dea teónca que sub
yace a estas afirmaCiones es que, SI podemos comprender los cambiOS morfológicos que acompañan a la mejorfa func1onal.
entonces podremos dirigil nuestra atenc1ón a aquellas herra
mientas terapéuticas que potenc1en dichos cambios Lo cterto
es que, pese a ser un tema de gran interés en la 1nvest1gaC1ón, la plastiCidad en las regiones frontales. más allá de la corteza motora, se ha estudiado mínimamente.
Existen diferentes tipos de análisis para estud1ar los fenómenos de plasticidad cerebral. Gran parte de estos estud1os se ha
realizado en animales de laboratorio, tales como las ratas, los
gatos o diferentes especies de monos; el aspecto neurofiSJOiógl
co ha s1do el abordado en muchos de estos trabajos. Sin embargo, pese a la importancia del conocimiento aportado en el aspedo neurof1S1ológ1co, la rehab1l1tac1ón ocurre en la conduda, por lo que se hace necesano ampliar los conoc1m1entos en esta
área, analizar sus mecan1smos y resultados y, por supuesto, el
papel de los lóbulos frontales en este proceso de recuperaoón.
Cambios neuronales
Para comprender el modo en el que los cerebros les1onados ca m-
~lan es preCiso comprender previamente los mecanismos po os que el cerebro sano evoluc.,ona La ló
· QICa es que el cerebrc es conservador, y los cambios plásticos que ocurren en respues· ta a u~a expenenCia en el cerebro sano posiblemente tambiér :stén Implicados en la recuperación de un cerebro dañado. ara Robertson y Murre 111 exl<;tPn cinco ldc.:~~ b6slc<~~ 4Ue fun
damentan los cambiOS que se observan en los pacientes que han sufndo una Jes1ón·
•
•
El cerE>bro llene capdc1dad para autorrcparar~e med1ante la reconexión smáptiCa, e~to es, muestra capacidad para cambiar la arborización dendrítiCa de las neuronas. con lo que ello implica para la coned1v1dad de las redes
Esta reconflguraoón sináptlca depende de la experiencia y es un mecanismo básico para el aprendiZaJe y la recuperaCión de la func1ón tras la lesión
El proceso de recuperación tras una les16n comparte mecanismos con el aprendiZaJe y la plastiCidad en cerebro~ no Jes1onados
Las vanaciones en los inputs provocarán camb1os en los circuitos neuronales, lo que moldeará las conex1ones sináptl-cas y, por extensión. la recuperaCión del paciente. Un anáhs1s de los determmantes a corto y a largo plazo de la plastiCidad en el cerebro sano dará claves sobre las variables que determinan cómo y cu;.ndo es pos1ble gUiar la rehabilitaCión con d1ferentes proced1m1entos terapéuticos.
El pnmer autor que estableció las bases del aprendiZaje estudiando el funCionamiento de las neuronas fue Hebb [2). t i pro
puso que la fortaleza de una conex1ón s1nápt1ca ocurre cuando
la neurona presmáptiCa y la posts1náptica se ad1van JUntas. Cuando esta coad1vaC1ón ocurre de forma repet1da estas dos neuronas quedan conectadas.
EstudiOS postenores han profund1zado en estas ideas Iniciales de Hebb, y han establecido que son dos, al menos, Jos t1pos de camb1o pnnCipales que subyacen al aprendizaje [3):
• CambiOS durante el desarrollo del cerebro programados genétiCamente.
• Cambios depend1entes de la expenenCia.
Hay dos componentes prinCipales asociados al desarrollo normal que son relevantes en el contexto de la rehabilitaCión.
Por un lado. la existenCia de células madre que aún perma
necen en el cerebro de los mamfferos adultos y que podrlan ser una fuente potenCial de nuevas células en el s1stema nerv1oso que reemplacen las q11P '>e han perdido [4) La capaCidad de estas células madre parece estar conservada en determinadas regiones med1ales de la corteza frontal de la~ rata~. pe10 su
potencial capacidad restauradora se ve bloqueada en el cere
bro de la rata adulta . Sería deseable la detección de factores
t róficos que pudieran estimular estas células tal y como suce
de en el cerebro en desarrollo para estudiar la regeneración en adultos.
Por otro lado está el desarrollo de las sinapsis, que se desa
rrollan en mayor medida una vez que las neuronas han alcan
zado su destino final. Las dendritas pueden mostrar patrones
de arborización característicos que les permiten conectarse con
otras neuronas y no implicar1 id generación de una nueva neu
rona, sino la reconexión de las neuronas existentes. Este fenó
meno de reconexión podría estar en la base de la recuperación
tras una lesión .
Cambios dependientes de la experiencia: ¿se benefician
las estructuras frontales de un entorno enriquecido?
Es bien conocido que, en los individuos que se desenvuelven en
entornos enriquecidos, se observa una mayor longitud de las
dendritas y en la densidad de espinas dendríticas. Todo ello se
asocia a un aumento del número de sinapsis [5] . Los trabajos de
Kolb [3] mostruron que en mtils que han sufrido una lesión
prefrontal el rendimiento en la ejecución de laberintos mostra
ba una mejoría, pero no así la realización de algunas tareas
motoras. Los análisis de la estructura neuronal mostraron que
había una atrofia de los campos dendríticos de las neuronas
sanas en las fases iniciales tras la lesión, pero éstos van aumen
tando entre el mes y los tres meses posteriores. Kolb et al [3]
señalan que es posible que esta recuperación esté sustentada
por la reorganización de los circuitos corticales frontales; sin em
bargo, estos cambios son insuficientes para compensar las gra
ves alteraciones conductuales que muestran estos animales.
Los resultados que ofrecieron Kolb et al (3] indicaban que,
cuando los animales de laboratorio eran introducidos en entor
nos enriquecidos en los que había que poner en marcha habili
dades visuales y motoras, las neuronas de las cortezas frontales
apenas mostraban cambios en la longitud de las dendritas;
sin embargo, sí se había incrementando considerablemente la
densidad sináptica . La duda que surge ante estos resultados es:
¿qué tipo de entrenamiento y tareas ponen en marcha a los
lóbulos frontales? Si los resultados obtenidos en especies infer i ore~ fue3en rcproduciblcc en humano~ . ~"da necP~r~rin imnli
ca r a los pacientes en turcas que hicieran trabajar los lóhtJios
frontales, algo que han sugerido otros autores. Las neuronas en
la corteza prefrontal cambian en respuesta a la experiencia,
pero lo hacen de forma distinta a como lo hacen en otras regio
nes del cerebro. Las neuronas de las cortezas motoras y senso
riales aumentan la longitud de las dendritas como respuesta a
la experiencia, mientras que estas situaciones provocan un in
cremento de la densidad sináptica en la corteza prefrontal.
Los estudios rea lizados con ratas han mostrado que los efec
tos del entorno enriquecido pueden ser distintos en función de
la edad a la que se apliquen. También se ha observado que la
experiencia no siempre lleva a un aumento de las sinapsis, sino
que en ocasiones se produce una disminución del número de
éstas~ Y que los cambios en la longitud de las dendritas y la
dens1dad de espinas dendríticas ocurren de forma indepen
dtente; cada uno de estos mecani mos está asociado a diferen
tes momentos en el proceso madurativo del individuo. De este
modo hay períodos de t iempo en los que una lesión puede te
ner un peor pronóstico que en otros. Por un lado, ta l y como
comprobó Kennard [6], cuanto más temprana sea la edad a la
que ocurre un daño en el cerebro, mejor es la recuperación. Sin
embargo, Hebb [2, 7] constató que este principio no regía en
niños que habían sufrido lesiones frontales. ya que exhibían un
patrón opuesto. Estudios posteriores han mostrado que las le
siones fronta les provocan 'déficits emergentes' , esto es, lesiones
que cuando ocurren en un momento crítico del desarrollo, lleva
rán a algún tipo de dificultad en el momento en el que estas
estructuras fronta les deban asumir un rol preponderante.
¿Se comportan igual los lóbulos
frontal es que otras regiones del cerebro?
Existen hallazgos que señalan que la respuesta de los lóbulos
frontales a la administración de determinadas sustancias es di
ferente que la que se produce en otras regiones del cerebro.
Entre ellas destaca la respuesta que muestran ante la adminis
tración de factores de crecimiento neuronal. El efecto de estas
sustancias incrementó el número de espinas dendrít icas en cé
lulas pi ramida les, incluyendo aque llas que se encont raban en
las regiones mediales del lóbulo frontal, y parece que algunos
efectos pueden ser específicos para la corteza fronta l; por ejem
plo, F l ore~ y Stewart [8] mostraron en ratas a las que se les ad
ministró anfetamina un aumento de la expresión en el factor de
crecimiento de fibroblastos en las cortezas frontales mediales,
pero no en cortezas posteriores. Esta sustancia participó en el
desarrollo de cambios estructurales provocados por la adminis
tración de anfetamina. Los cambios neuronales producidos fue
ron de larga duración v. posiblemente, permanentes.
¿Existen d iferencias entre la recuperación
de los individuos de diferente sexo?
También es posible que algunos de los cambios neuronales pro
ducidos en la corteza frontal tengan características diferentes
en función del sexo del individuo. En general los machos mues-
5/7
E. GIL OREJUDO, ET AL
tran campos dendrfticos más grandes en la línea media de los
lóbulos frontales. mientras que las hembras presentan este ras
go en las cortezas ventrales. Estos cambios dependen de los nivele~ de hormonas [9,1 0). La cuestión de 1nterés en el contex
to de la rehabilitación es qué influencia pueden tener estas di
ferencias en el proceso de recuperación tras una lesión. En este sentido, rorgie y Kolb (10] mostmron que un grupo de ratas posmenopáusicas con lcs16n frontal sin un tratamiento compensatorio de estrógenos manifestó una menor recuperación
que las ratas tratadas con estrógenos. Parece, por tanto, que
los estrógenos tienen un papel tanto en el desarrollo de las es
t ructuras frontales como en la activación y reorganización de
los circuitos en el cerebro adulto. Este papel parece que puede influir sobre los cambios frontales que resultan de la experiencia y el aprendizaje. Su influencia sobre la plasticidad de los hipocampos se ha demostrado, por lo que su participación en los
lóbulos frontales parece posible. Al mismo tiempo, parece que
la testosterona puede modular el funcionamiento de la memo
ria operativa en individuos mayores. lo que sugiere que esta
hormona puede alterar la estructura o, al menos, la funoón en
las neuronas prefrontales ( 11 ].
¿Cambia la conectividad de los lóbulos frontales tras una lesión?
En cuanto al alcance de las lesiones, tras una les1ón en los lóbu
los frontales su impacto no queda confinado a esta estructura.
y su afectación se extenderá también hac1a estructuras más ale
jadas. Tal y como se mostró en estudios animales [11). una lesión en la corteza frontal provocó una reducción IniCial en la arborización dendrítica en regiones parietales. No obstante, éstas se fueron resolviendo paulatmamente hasta que cuatro me
ses después se habla producido una restitución parcial de la
función junto con una mejora de la morfología dendrítica. Al
gunos modelos de conectividad anatómica han mostrado cam
bios como respuesta a las les1ones en las cortezas prefrontales. espeCialmente en las que los unen con la corteza parietal y con las áreas homónimas del otro hemisferio.
Una de las cuestiones relevantes en el contexto de la rehabilitación es estudiar los cambios que se producen en otras regio
nes del cerebro tras haber ocurrido una lesión frontal. Estos cambios en respuesta a la agresión que ha sufrido el cerebro
contribuyen, sin duda, a los observables en la conducta.
Estos cambios también ocurren cuando las les1ones se localizan en regiones alejadas de los lóbulos frontales. Así, Kolb et
al [ 12] mostraron que las lesiones extra frontales provocaron una d1Sm1nuc1ón de las conex1ones entre ambas estructuras así
como una atrofia dendrltica frontal. Destaca también el trabajo
<;712
de Raedler et al (13), en el que se lesionó los hipocampos en un grupo de ratas de corta edad. Al llegar a la edad adulta se mos
traron hiperactivas y con déficits en conducta social y memoria operativa. Los hallazgos neuronales indican que existe además
una reducción en la arbonzaCión dendrítica y una disminución de la densidad de espinas en las cortezas prefrontales, pero no en reg1ones parietales A<>í. una lesión en d1ferentes regiones del cerebro fliiPde afectar a la conectividad de la corteza prefrontal y, por extensión, a su mamfestación conductual.
Cambios en las redes
Los cambios produc1dos en las neuronas provocan un proceso de reorganización de las redes, detectable macroscópicamente.
Estos cambios pueden llevar a la 'reactivación' de algunas conexiones que estaban s1endo infrautilizadas, y esto ocurre gra
cias a un cambio en la dinámica inhibitoria de las redes ( 1]. La
remodelación de la conectividad en las redes Implicaría cam
bios en las tasas de descarga entre d1ferentes grupos de neuronas. lo que, tras días y semanas. provocará cambios en la fortaleza de las conexiones, la sensibilidad sinápt1ca y, finalmente,
cambios estructurales más o menos permanentes en la anato
mla de las neuronas.
Así, se han propuesto al menos tres mecanismos de plastici-
dad cerebral [14): • En pnmer lugar, es posible la reorganización de las interac
Ciones funcionales entre diferentes áreas o grupos neuro
nales dentro de una red neural preexistente. Es decir, son
otras reg1ones del cerebro las que asumen la función, aunque éstas formaban parte de la red preestablecida para rea
lizar esa funCión; por ejemplo, esto ocurre cuando existe
una les1ón en regiones cercanas al área motora primaria y la función es asumida por el área motora primana contralateral (F1g. 1 ).
• También es pos1ble la incorporación de nuevas áreas o el uso de redes neuronales alternativas a la red previamente establecida. Este hecho implicaría el aprendizaJe y uso de
nuevas estrategias y ayudas. ya sean éstas de tipo cognitivo
o internas (por ejemplo, el entrenamiento en autoinstrucCiones) o bien de tipo compensatorio externo, como apren
der el uso de una agenda (Fig. 2). La incorporaCión de estra
tegias compensatorias ya fue señalada por Zangwill en los años cuarenta [15]. y fue remarcada posteriormente por Luria ( 16] y, más recientemente, por Wilson ( 17].
• Plast1c1dad neuronal en áreas adyacentes a la región daña
da e inclusión de áreas circundantes (Fig. 3).
potencial capacidad restauradora se ve bloqueada en el cerebro de la rata adulta. Seríd tleseable la detección de factores tróf icos que pudieran estimular estas células tal y como sucede en el cerebro en desarrollo para estud1ar la regeneración en adultos.
PUl otro lado está el desarrollo de las smapsis, que se desa
rrollan en mayor medida una vez que las neuronas han alcanzado su destino fmal. Las dendritas pueden mostrar patrones de arborización rilracterísticos que les perm1ten conectarse con ot ras neuronas y no impl1can la generación de una nueva neurona, sino la reconex1ón de las neuronas existentes. Este fenómeno de reconexión podría estar en la base de la recuperación t ras una lesrón.
Cambios dependientes de la experiencia: ¿se benef ician las estructuras frontales de un entorno enriquecido? Es bien conocido que, en los individuos que se desenvuelven en entornos ennquecidos, se observa una mayor longitud de las dendritas y en la densidad de espinas dendrfticas. Todo ello se
asocia a un aumento del número de sinapsis (5]. Los trabajos de Kolb [3] mostraron que en ratas que han sufrido una lesión prefrontal el rendimiento en la ejecución de laberintos mostraba una mejoría, pero no así la realización de algunas tareas motoras. Los análisis de la estructura neuronal mostraron que había una atrofia de los campos dendríticos de las neuronas sanas en las fases iniciales tras la les1ón, pero éstos van aumentamJu entre el mes y los tres meses posteriores. Kolb Pt al [3)
señalan que es posrble que esta recuperación esté sustentada por la reorganización de los cirLUitos corticales frontales; sin em
bargo, estos camb1os son insuficientes para compensar las graves alteracione~ conductuales que muestran estos ammales.
Los resultados que ofrecieron Kolb et al (3] indicaban que, cuando los animales de laboratorio eran int roducidos en entornos enriquecrdos en los que había que poner en marcha habrlr
dades vrsuales y motoras, las neuronas de las cortezas frontales apenas mostraban cambios en la longi tud de las dendritas; sin embargo, sí se había incrementando considerablemente la dens1dad s1náptica. La duda que surge ante estos resultados es· ¿qué tipo de entrenam1ento y tareas ponen en marcha a los lóbulos f rontales? Sr los resultados obtenidos en espec1es inferiores fuesen reproducibles en humanos, sería necesano impli
car a los pacientes en tareas que hicieran trabajar los lóbulos f rontales. algo que han sugerido otros autores. Las neuronas en
la corteza prefrontal cambran en respuesta a la expenencia, pero lo hacen de forma distinta a como lo hacen en otras regiones del cerebro Las neuronas de las cortezas motoras y sensoriales aumentan la longitud de las dendntas como respuesta a
577
la experiencia, mientras que estas situaciones provocan un incremento de la densidad sin.!lr tira en la corteza prefrontal.
Los estudios realizados con ratas han mostrado que los efectos del entorno enriquecrdo pueden ser distintos en función de
la edad a la que se apliquen. También se ha observado que la experiencia no siempre lleva a un aumento de las sinapsis, sino que en ocas1ones se produce una dism1nución del número de éstas, y que los cambios en la longitud dP las dendritas y la densidad de espinas dendríticas ocurren de forma independiente; cada uno de estos mecanrsmos está asociado a diferen
tes momentos en el proceso madurativo del individuo. De este
modo hay períodos de tiempo en los que una lesrón puede tener un peor pronóstico que en otros. Por un lado, tal y como
comprobó Kennard [6]. cuanto más temprana sea la edad a la que ocurre un daño en el cerebro, mejor es la recuperación . Sin embargo, Hebb (2, 7] constató que este principio no regía en niños que habían sufrido les1ones frontales, ya que exhibían un patrón opuesto. Estudios posteriores han mostrado que las lesiones f rontales provocan 'déf1crts emergentes', esto es, lesiones que cuando ocurren en un momento crítico del desarrollo, lleva
rán a algún tipo de dificultad en el momento en el que estas estructuras frontales deban asum1r un rol preponderante.
¿Se comportan igual los lóbulos frontales que otras reg iones del cerebro? Existen hallazgos que señalan que la respuesta de los lóbulos fron tales a la administración de determinadas sustancias es di
ferente que la que se produce en otras regiones del cerebro. Entre ella~ destaca la respuesta que muest ran ante la adminis
tracrón de fadores de crecim1ento neuronal El efedo de estas ~ustancias incrementó el número de espinas dendríticas en células pi ramidales, incluyendo aquellas que se encontraban en las reg iones mediales del lóbulo frontal, y parece que algunos efectos pueden ser específicos para la corteza frontal; por ejem
plo, Flores y Stewart [8] mostraron en ratas a las que se les ad
ministró anfetamina un aumento de la expresión en el factor de crecimiento de f1broblastos en las cortezas frontales mediales, pero no en cortezas posteriores. Esta sustancia participó en el desarrollo de cambios estructurales provocados por la administración de anfetam1na. Los camb1os neuronales producidos fueron de larga duración y, posiblemente, IJt'rmanentes.
¿Existen diferencias entre la recuperación
de los individuos de diferente sexo?
También es pos1ble que algunos de los cambios neuronales producidos en la corteza f rontal tengan características d1ferentes en función del sexo del individuo. En general los machos mues-
E. GIL OREJUDO, ET AL
(strategrd~ wnductuale~ Estr ..ttl'gkl~ cognnrvas y de autorrf'gulilcrón
Ayuda~ externas Entrenamrento en estrat~ras compen~tonas (pnnc1palmente Internas)
~nSC'Mr ruunas
lntPrvE'ncrón fclrOidCOiógrca Entrenamrento en autoconcrencra y psrcotE'rapra
que se refiere al empleo de ayudas o mecan1smoo; externo-; rnrn
el desarrollo ef1caz de la tarea. Con frecuencia se uttl1za el tér
mtno 'compensaCión' para descnbtr cualqUier tntervenoón que
no tenga como objetivo pnnctpal la restauraCión de la función dat"iada
En el caso especifiCO de lds dtsfunooncs e¡ecut1vas, las estro tegias compen!>dtonus 1r~n encam1nadas a mod1f1car factores externos al paciente, promover camb1os conductuales con el ftn
de ltmttar eltmpado de estas alteraooneos sobre la v1da cotidiana, asf como aprender a ut1hzar ayudas externas como agen
das. ordenadores. etc. Los abordajes ding1dos a mejorar la autorregulación de la conducta por medto de estrategias metacognitivas o a mcrementar Id tonc1encia de los déf1c1ts serian tambtén ejemplos de estrategias compensatonas Por otra parte, el enfoque restaurador 1mplicar~ la aphcaoón de técnicas y
estrategias onentadas a meJorar total o paroalmente el funoo
namiento de los procesos ejecutivos alterados med1ante ejerci
cios y actividades organizadas Jerárquicamente con el fin de
reforzar a través de la práctica d1chos procesos cognitivos. Deb1do a la heterogeneidad de las secuelas cognitivas y con
duduales que puede provocar la lesión de la corteza prefrontal, es necesano aJustar la rehabihtaoón neuropsicológ1ca al perf1l
especifico de cada paciente En general, los pacientes que mues
tran escasa 1n1c1at1va y flex1btl1dad presentan un comportamien
to muy dependiente del entorno inmed1ato y una escasa con
Ciencia de los déftots. se benefioan de la man1pulaoón del entorno. de las ayudas externas y de las estrateylds wnductuales. Mientras, los paoentes con oerta 1n1c1at1va, meJOr capacidad funcional y concienCia (al menos parc1al) de sus difi
cultades, son cand1datos al entrenamiento cogn1t1vo, ayudas
compensatorias como agendas y el uso de estrateg1as metacognitivas. como las autoinstrucciones [32).
Ao;í rueo;, l<1 reh<lhllltanón neuroro;icolc'lglrn df.' lct~ funciones
ejecut1vas podría enmarcarse en un continuo. con frecuenoa la aprox1mac1ón 1n1cial ser~ a través de ayudas y estructuración
externa que mtn1m1cen el1mpacto de las alteraoones ejecutivas sobre la vida cotidiana En este caso, el peso de la responsabilidad en la rehabilitación recae sobre el equtpo terapéutiCO y los cu1dadores. En la med1da en que mejoran procesos como la flex1b1hdad, la in1c1at1va o la conc1enc1a de los défiCits, la rehabilitación puede onentdr ~e hacia estrateg1as guiadas mternamente y, en defm1t1va, hacia una mayor responsab1hddd del pa
ciente en la rehabilitaCión (Tabla 1).
Con 1ndependenoa de los componentes ejecutivos que sean objeto de la rehabilitación, son necesanas algunas consideraCIOnes prev1as que conv1ene resumrr 132]:
El proceso de rehabtl1tac1ón implica la manipulaoón de va
nables del entorno, el entrenamiento en estrategias compensatorias y la aphcac16n de actividades y eJercicios orien
tados a restablecer o a meJorar las funciones e¡ecutivas sub
yacentes. Mientras que algunos abordajes se centran en los factores
externos al paoente, otros se centran en la mod1frcación de habilidades, act1v1dades compensatonas o percepoones del
prop1o paciente. En la mayoría de los casos se empleará una
comb1nac1ón de estrateg1as 'externas' e 'Internas'
La selección de la!> téu1itas especff1cas debe ser tndlvlduah
zada y basarse en los procesos cogntttvos alterados y pre
servados. la necesidad de asistencia externa en la vrda cot1 diana y el grado de autoconciencia especff1co de cada
paoente No obstante, como veremos m~s adelante. en los
últ1mos at"ios ha aumentado exponencialmente el número
de estudios de rehabilitación basada en la evidencia, lo que
está permitiendo contclr con gulas y recomendaciones es-
Figura 1
Rf>organrzacron de la actrvrdad motora durante un proceso de rehaburtaCion (221
Figura 3
Figura 2
Reg1ones de VCt1Vac1ón ~n un <-Ontrol ScJno (rlPrc'C h.'3; control) y un p.:t
fiPntP mn le;rón (rzqurerda · PCI : rardlr;r; cerebralrnfilntrl} para una ta
rea motora (movrmrcnto dP la rndnu derecha) y una tarea go-no go. En ambos casos se observa que el esturlrn nPI pilcwnte rmplrca un aumento
d~ Id rl< tlvHJdU en req1ones frontules trcntr .1 la que ~e uU~erva en PI
control. E~td es complet.lmPntC"' .~trprca en tareds rnotor.-1'\. En cuanto a
Id lr.1red qo-no go, su d1stnbuu6n ti'mpoco es ht.Ü.>Iludl ¡ 1 Sbj .
Arcas de actrvrddd cerebral durante la rPalrLacron dP una tarea motora nP id mano derecha Se
nh>ervdn rcgrones rpsrlaterales al rnovrmrento, pero tdmbren cuntralaterales a el, sr bren Pstas
ultrma; ;e entuentrdn Pn las regroncs adyacPnte; di drea IP~rnnada
Esta distinción tiene un interés teórico, pero también una impli
cación en la práctica clínica cotidiana, ya que los mecanismos
que subyacen a las intervenciones con los pacientes son clara
mente distintos. Cada uno de los mecanismos descritos guarda
una cierta relación con las estrategias restauradoras y compen
sadoras en la rehabilitación. Un conocimiento adecuado sobre
los mecanismos de plasticidad y reorganización, así como una
adecuada descripción del alcance de la lesión de un paciente
permitirá en el futuro guiar, al menos parcialmente, la estrate
gia de rehabilitación más adecuada en cada caso.
Implicación de los lóbulos frontales en la rehabilitación
Una lesión en el sistema nervioso central puede o no afectar a
las cortezas frontales . De este modo, el funcionamiento frontal
579
puede ser objetivo de la rehabilitación o, de no haber quedado
afectado, formar parte de la red responsable de paliar las lesio
nes sufridas en otras regiones del cerebro.
Algunos mecanismos cognitivos suelen quedar gravemente afectados tras una lesión frontal. Pese a ello, los pacientes muestran un cierto nivel de recuperación que quizá esté basado en la incorporación de otras regiones del cerebro como me
canismo compensatorio. Es razonable pensar que la recupera
ción debe estar mediada de algún modo por las regiones
intactas que no han quedado afectadas por la lesión . Sin em
bargo, parece que lds cortezas frontales tienen un papel impor
tante en la reorganización, ya que modulan los flujos de infor
mación entre diferentes regiones del cerebro, participando en
los mecanismos de compensación cognitiva y mostrando una
mayor plasticidad que otras regiones del sistema nervioso cen
tral [1 O, 18]. Su participación podría ser de diversos tipos, ya sea
facilitando la actividad en otras reg1ones del cerebro o asumien
do parte de los mecanismos compensatonos Sin embargo, la ex1stenc1a de una les1ón frontal puede Impo
ner limites a las posibilidades de recuperaoón la hteratura sobre la efectividad de la rehabilitación muestra que en algunos casos los programas dirigidos a la restauraoón de la func16n
tienen un éxito limitado. Algunos traba¡os realizados en ratas estudiaron el efecto de amplias lesiones frontales y el pos1ble
impacto de su mclus1ón en entornos enriquecidos (3] Tras dos meses de recuperación, los an1males fueron evaluados med1ante diferentes tareas conductuales y los resultados sólo mostraron efectos parciales en algunas de las tareas. Estos autores señalaron que los cambiOS neuronales mduodos por una les1ón
frontal restringe el1mpacto que el entorno puede ejercer sobre
la recuperaoón del sistema nerv1oso y, por lo tanto, sobre su recuperac1ón funcional.
En todo caso. ex1sten múltiples traba¡os que señalan un pa
pel modulador o regulador de las cortezas prefrontales en el proU:!~o de recuperación de diStintas funciones sensonales, cognitivas y motoras. Veamos algunos de ellos.
Atención y plasticidad en los lóbulos f ront ales Por e¡emplo. algunos mecan1smos atenoonales regulados por la corteza frontal se han señalado como posibles moduladores de la mejoria. Los trabajos de Des1mone y Duncan [ 19) mostraron que la act1v1dad en las cortezas occipitales ante la apar1C1on de un estímulo se ve claramente afectada por la presencia o
ausencia de atenc1ón a estos estimulas La respuesta a los esti
mulas en las cortezas encargadas de su procesam1ento se ve man1f1estamente reducida SI el estímulo no está s1endo atendido. Por tanto. la participaoón de mecamsmos atenc100a es, regulados por la corteza frontal, puede tener un 1mpacto en la recuperación tras la lesión. Los mecamsmos de ~ecoon de arriba-abajo (top-down) guardan una estrecha relaoon con los mecanismos de memoria operativa y la atenoón. de forma que
la participación de estos procesos t1ene un papel cruoal en el proceso de recuperación. Este hecho es compatible con algunos hallazgos que señalan que la integndad de los mecan1smos atencionales es un pred1ctor de buen pronóstiCo tras una les16n cerebral (20-231. También es compatible con el hecho de que los cambios cerebrales dependientes de la expenenoa ocurren sólo cuando se presta atención a los estimulas en cuestión (24,
25). Otros trabajos recientes han mostrado resultados convergentes. de modo que. antes de IniCiar un programa rehabilitadar. los pac1entes con traumatismo craneoencefálico mostraban una mayor activación que los controles en reg1ones frontales durante la realización de tareas de atenoón v1suoespacial. Ade-
más, se encont ró una menor act1vación en pacientes en el cín
gulo anterior y el área motora suplementaria; s1n embargo, tras el programa de rehabilitación se produjo una normalización de la actividad de modo que disminuyó la actividad fronta l y au
mentó la del clngulo anterior (26).
Quizá se puede destacar el trabajo reciente de Voytek et al
[27). que muestra la participación de las áreas no lesionadas pre
frontales como mect:mismo compensatorio. Sus resultados seña
lan que la plasticidad de la corteza f rontal de asociación intacta puede compensar de forma dinámica el 1mpacto de la lesión. Esta activación contralateral a la lesión aumentarla de forma específica en el hemisfeno mtacto como respuesta a las demandas de una tarea que afectaría al hem1sfeno lesionado. Estos cam
bios ocurrirlan de forma muy rápida ante la presentación de diferentes ensayos en tareas atenoonales y de memoria operativa.
de modo que existiría un mecanismo compensatorio que permitiría a los pacientes la ejecución de respuestas correctas. Además postulan que esta compensación reali7ada por el hemisferio intacto sería pos1ble gracias a la transmisión de información ínterhemisférica en las regiones postenores del cuerpo calloso. algo que también se ha descrito en estudios animales [28).
También ligado a los mecan1smos atencionales, los lóbulos frontales puede part1c1par compensando las lesiones parietales que provocan la apanc1ón de una hem1negligencia. Algunos autores han mostrado que es un sistema basado en los lóbulos frontales el que permite la me¡oria de esta dificultad atenoonal. De este modo. un mecan1smo asociado a las cortezas parietales como es la orientación automática de lt1 t'ltención puede ser compensado por las regiones no lesionadas de los lóbulos frontales. lo que permite alcanzar la meta y realizar un adecuado rastreo del hemicampo visual 1zqu1erdo En la misma línea los trabajos de Pantano et al [29) señalan el papel preponderante de los lóbulos f rontales, especialmente en las regiones contralaterales a la lesión. cuya actividad muestra una correlación significat iva con la recuperación funcional del paciente. Así, pare
ce que el uso de estrategias de w ntrol voluntario del ro~treo v1sual estaría implicado en la mejoría de los pacientes.
Por últ1mo, algunos autores han señalado que una modulación atencional basada en los lóbulos frontales podría estar detrás de la recuperación de algunas funciones motoras. Tras la aparición de una les1ón que afecte al SIStema motor se produce una reorganización global de la red, tanto en la 1mphcaoón del m1embro afecto como del m1embro no afectado. Esta reorganízaoón afecta tanto a la red previamente establecida para realizar la funoón como a la mcorporaoón de nuevas áreas. entre las que destaca la partiCipaCión bilateral de las áreas dorsolaterales de los lóbulos frontales y del cfngulo antenor. Estas regio-
580
nes podrían indicar la participación de mecan1smos atenoonaIP~ rr~ra compensar las posibles pérdidas tras la lesión.
Memoria y reorganización de la actividad frontal
Tamb1én los estudios de memoria tras una lesión señalan la
importancia de las cortezas frontales durante la recuperación
del paCJEmtP; por ejemplo, en estudios de envejeomiento se ha señalado que las personas mayores no emplean de forma tan ef1ciente las redes de codificación que emplean los individuos
más Jóvenes pero. para obtener un rendimiento final sati!>fdl
torio, incorporan otras áreas prefrontales durante la codifica
Ción y la recuperación de la mformaoón. Estas compensaoones
dentro de los lóbulos frontales se han incorporado a modelos
clás1cos de enve¡ecim1ento, tales como el modelo HERA (he
mispheric encodmg/retrieval asymmetry) y el modelo HAROLD (hemispheric asymmetry reduclion in older adults). El modelo
HERA muestra que la actividad prefrontal durante la codifica
ción se local1za en el hemisfeno ¡zquierdo y se lateraliza en el
derecho durante la recuperación . Sin embargo, las personas mayores muestran una disminución de la actiVIdad prefrontal
durante la codificación y un patrón prefrontal b1lateral durante la recuperación. Por otra parte, el modelo HAROLD (18) af1rma qu~ Id dLllvJdad de la corteza prefrontal tiende a ser mas si
métnca en adultos mayores que en ¡óvenes. algo que parece
estar más relac1onado con cambios estables en la organización
de las redes que en la aplicación puntlli'll de diferentes estrate
gias cognitivas. De este modo. el modelo HAROLD postula la
colaboración de ambos hemisferios para realizar tareas cogni
tivas complejas o difíciles que de otro modo no podrían realizarse En estos casos no existe una lesión adquirida, sino que
estos mecan1smos aparecen de forma espontánea como parte
del proceso evolutivo normal. Sin embargo. dan cuenta de la
capaodad de las cortezas prefrontales para reorganizarse a
lo largo del tiempo, camb1ando su modo de funcionamiento. Lo que no queda resuelto es si existe un umbral de afectación frontal a part1r del cual no resulta posible esta readaptación funcional.
De este modo, los lóbulos frontales parecen tener un papel
preponderante en la recuperaoón de la func1ón tras una les1ón cerebral. Siendo así, su partiCipación tendría que ver con la In
corporación de diferentes procesos cognitivos (atencionales o ejecutivos) que permitirían compensar las dJtJcultades mediante
el aprend1zaje y uso de nuevas estrateg1as o de un modo dife
rente de realizar las tareas. Tal y como han señalado Strangman
et al [30]. parte de las estrategias rehabil itadoras deberían in
cluir estrategias compensatorid) que implicaran las cortezas pre
frontales dorsolaterales.
581
Lenguaje y lesión frontal En cuanto a las lesiones que afectan a las cortezas frontales izquierdas destacan los estudios sobre la producción de lenguaje.
Algunos estudios real1zados en pacientes que han sufndo
una lesión vascular en la arteria cerebral media izquierda ponen
de manifiesto una compensac1ón del hemisfeno contralateral
que permite aumentar la capaodad para producir palabras. Muchos de estos pacientes muestran una les1ón que afecta al opérculo frontal izqUJerdo, lo que da lugar a una afasia no f lui
da. Mediante el uso de distintas técnicas de imagen se puso rle
manifiesto cómo, tras un programa de rehabilitación, se produ
ce un aumento de la actividad en regiones del opérculo frontal
derecho. en un área casi homóloga a la región act1vada por los controles en el hemisferio izquierdo [20,21,31 ); aun así, la ma
yorla de los autores comcide al sei'lalar que, pese a que la recuperación es pos1ble, ésta no es completa.
Por otra parte, diferentes autores apoyan la 1dea de que son
las áreas adyacentes a la lesión frontal las que permiten la recu
peración funcional del paciente (22]; por ejemplo, Warburton
et al [23] 1nvest1garon a un grupo de pac1entes que habían su
frido amplias les1ones temporoparietales. pero que evoluciona
ron positivamente y llegaron a mostrar una ciertd ldpdcidad para generar palabras. Todos los paoentes que mejoraron en esta
capacidad presentaron de forma consistente una activación prefrontal izquierda.
Abordaje cognitivo y conductual de las funciones ejecutivas
Las primeras aproximac1ones a la rehabilitación neuropsicológi
ca de pacientes con lesiones en la corteza prefrontal se inicia
ron tras las dos guerras mundiales. con los intentos de rehabilitar a los !>U¡.>ervivientes que regresaban del frente. lvory Franz
(1874-1933), Walter f'oppelreutcr (1886-1939) o Kurt Goldstein ( 1878-1965) fueron p1oneros en esta disciplina, funda
mentalmente mediante el reentrenam1ento y e¡ercicio reiterado
de las funciones afectadas con el objeto de restablecerlas. A
mediados del siglo xx Oliver ZangwJII (1913-1987) señaló las
tres estrateg1as básicas empleadas en la rehabilitación neuropsiwlúyiLd, que todavia prevalecen hoy en dia: 'restitución' o
' restauración', que se basa en la estJmulac1ón y eJercicio reiterado de la función deficitana (perd1da o disminuida); 'compensa
Ción'. que se refiere al apoyo o empleo de otras funciones
cognitivas pre~Prvadas para la ejecución de la tarea que prin
cipalmente se realizaba con la funoón alterada, y 'sustitución',
E. GIL OREJUDO, ET AL
Modificación en el ambiente
estrategia~ conductuale~ Estrategias cogmtiVas y de autorrt>gulación
/\yudas externas
Enseñar rutinas
Entrenamiento en estrategias cornpenXJtorias (principalmente internas)
PraCJ icar situaciones novedosas
Intervención tarmdcológica Entrenamiento en autoconciencia y psicoterapia
que se refiere al empleo de ayudas o mecanismos externm rnril
el desarrollo eficaz de la tarea. Con frecuencia se utiliza el tér
mino 'compensación' para describir cualquier intervención que
no tenga como objetivo principal la restauración de la función
dañada.
En el caso especifico de las disfunciones ejecutivas, las estra
tegias compensatorias irán encaminadas a modificar factores
externos al paciente, promover cambios conductuales con el fin
de limitar el impacto de estas alteraciones sobre la vida cotidia
na, así corno aprender a utilizar ayudas externas como agen
das, ordenadores. etc. Los abordajes dirigidos a mejorar la
autorregulación de la conducta por medio de estrategias meta
cognitivas o a incrementar la conciencia de los déficits serian
también ejemplos de estrategias compensatorias. Por otra par
te, el enfoque restaurador implicará la aplicación de técnicas y
estrategias orientadas a mejorar total o parcialmente el funcio
namiento de los procesos ejecutivos alterados mediante ejerci
cios y actividades organizadas jerárquicamente con el fin de
reforzar a través de la práctica dichos procesos cognitivos.
Debido a la heterogeneidad de las secuelas cognitivas y con
ductuales que puede provocar la lesión de la corteza prefrontal,
es necesario ajustar la rehabilitación neuropsicológica al perfil
específico de cada paciente. En general. los pacientes que mues
tran escasa iniciativa y flexibilidad presentan un comportamien
to muy dependiente del entorno inmediato y una escasa con
ciencia de los déficits, se benefician de la manipulación del
entorno, de las ayudas externas y de las estrategias conduc
tuales. Mientras, los pacientes con cierta iniciativa, mejor ca
pacidad funcional y conciencia (al menos parcial) de sus difi
cu ltades, son candidatos al entrenamiento cognitivo, ayudas
compensatorias como agendas y el uso de estrategias meta
cognitivas, como las autoinstrucciones [32).
A<;í rue<;, la rehabilitación netJror<;irológiril rle las funciones
ejecutivas podría enmarcarse en un continuo: con frecuencia la
aproximación inicial será a través de ayudas y estructuración
externa que minimicen el impacto de las alteraciones ejecutivas
sobre la vida cotidiana. En este caso, el peso de la responsabili
dad en la rehabilitación recae sobre el equipo terapéutico y los
cuidadores. En la medida en que mejoran procesos como la
flexibilidad, la iniciativa o la conciencia de los déficits, la rehabi
litación puede orienldrse hacia estrategias guiadas interna
mente y, en definitiva, hacia una mayor responsabilidad del pa
ciente en la rehabilitación (Tabla 1).
Con independencia de los componentes ejecutivos que sean
objeto de la rehabilitación, son necesarias algunas considera
ciones previas que conviene resumir 132J: El proceso de rehabilitación implica la manipulación de va
riables del entorno, el entrenamiento en estrategias com
pensatorias y la aplicación de actividades y ejercicios orien
tados a restablecer o a mejorar las funciones ejecutivas sub
yacentes.
Mientras que algunos abordajes se centran en los factores
externos al paciente, otros se centran en la modif icación de
habilidades, actividades compensatorias o percepciones del
propio paciente. En la mayoría de los casos se empleará una
combinación de estrategias 'externas' e 'internas' .
La selección de las téu1icas específicas debe ser individuali
zada y basarse en los procesos cognitivos alterados y pre
servados, la necesidad de asistencia externa en la vida coti
diana y el grado de autoconciencia específico de cada
paciente. No obstante, como veremos más adelante, en los
últimos años ha aumentado exponencialmente el número
de estudios de rehabi litación basada en la evidencia, lo que
está permitiendo contar con gulas y recomendaciones es-
tándares para la rehabilitación ncuropSiCOióglca de las funciones ejecutivas
aspectos ejecutivos y atencionales más básicos, de modo que
las dificultades se observan pnncipalmente en situaciones novedosas o de mayor comple1rdad. Cuando esto no se cumple. parece más aconsejable el uso de otras estrategras, centradas en la estructuración externa, que se reflejarán más adelante. A continuación se describen tres programas basados en este abordaje.
En cualquier caso, el objet1vo de la rehabilitación del paciente d1sejecutivo debería ser siempre optim1zar el funcionamiento de la persona con disfunc1ón ejecutiva en su entorno cotidiano concreto, tratando en la medida de lo pos1ble de pasar de un estado de elevada dependencia de las circunstancias ambientales Y alta necesidad de ayuda externa a otro estado de mayor Independencia funcional y capacidad de autorregulaoón.
Programa de von Cramon et al (1991)
Uno de los primeros programas en los que se adaptó el entrenamiento en soluCión de problemas a paciente~ con lesiones frontales vino de la mano de von Cramon et al [35). Estos autores idearon un programa de entrenamiento que mcorporaba cuatro módulos. El primero implicaba la generación dP rdeas dirigidas a metas; el objetivo princrpal era la producción de diferentes alternativas para resolver un problema. El segundo implicaba el antllisis sistemático y cuidadoso de la información dispo
nible para resolver el problema y la necesidad de discnminar la rnformación relevante de la rrrelevante. El tercer módulo consistía en una serie de tareas y act1v1dades que requerfan el dnálisis paralelo de diferente~ fuentes de información (por ejemplo, comparar catálogos de d1ferentes ofrcinas turísticas con el fin de elegir las vacaciones más favorables a un deslino c!Nerminado). El último de los módulos se centraba en mejorar la capacidad del pacrente para realizar rnferenoas. a través del razonam1ento deductivo e inductivo (por ejemplo, mediante historias detectivescas que los pacientes debfan resolver). Los autores encontraron mejorías significativas en las pruebas ejecut1vas en el grupo que recibió el entrenam1ento en contraposición con un grupo control que recibió un entrenamiento en memoria.
Siguiendo el modelo de Worthington [33), se descnbirán en primer lugar las técn1cas onentadas a las dificultades en el estableomiento de objetivos y en la planificaCión; en definitiva es
trategias para faohtar la 'organización de la accrón'. En se~undo lugar, se expondrán las estrategias encaminadas a mejorar
la 'activación del plan de acción'; para ello se reducirán las difi
cultades de rniciat1va y secuenciación (por e¡emplo, apatía, falta de espontaneidad, etc.). En lerter lugar. se expondrán un conjUnto de técmcas onentadas al tratamrento de la~ c!ificultades de aulorregulación que exhiben muchos pacrentes con lesiones en la corteza prefrontal. Se describirán, por lo tanto, herramientas cuyo fin es mejorar 'la regulación de la actividad'. En este punto se describirán los abordajes desde la modificación
de conducta, asl como las técnicas empleadas para trabajar la conc1encia de los déficits.
Rehabilitación de las dificultades de planificación y organización de la acción
La mayoría de las técnicas que se describen a continuación se asientan en mayor o en menor medida en el concepto y técnica acuñados por D'Zurrilla y Goldfried en 1971, el 'entrenamiento en solucrón de problemas' [341. En muchos casos el objetivo de estas técnicas es que el paciente con problemas de planifica
ción sea capaz de descomponer problemas de la vida cotidiana en elementos mtls abordables, de modo que la conducta habi
tualmente impulsiva y desorganizada sea reemplazada por un procpo;;¡miento más lento. controlado y de paso por paso. Para ello es habitual utrhzar ejere~cros jerarqurzados y si tuaciones de la vida cotidiana en los cuales los pacientes deben poner en uso diferentes componentes del proceso de solucrón de problemas (por ejemplo, identificar el problema, seleccionar la información relevante, planificar la acción, supervisar el resultado final,
etc.) con el objetivo de mejorar la capacidad de planificación y organización. En general. se supone que los pacientes objeto de tratamiento muestran un adecuado funcionamiento en los
583
Modelo de rehabil it ación de la resolución de problemas de Evans (2001 )
Adaptando el d1señado por van Cramon et al, Evans 136) elaboró más recientemente un programa cuyos objetivos se basan en la intervención sobre tres pilares fundamentales que garan
ticen la resolución eficaz de los problemas de la vida cotidiana del paciente con problemas ejecutivos:
Identificación: capacidad de percibir la existencra del proble
ma. monitorizar e rmplementar la solución. Planificación: desarrollar/organizar el plan de acción previo
a la ejecucrón. EjecUCión: rntcracron de la aceran.
Llevado a la aplicación práctica y en formato grupal. Evans plan
tea un programa de intervención en el que. a lo largo de ocho
semanas. los pacientes realizan diferentes actividades y ejercicios centrados en los tres componentes anteriores. El objetivo
E. GIL OREJUDO, ET AL
Figura 4
Identificar el problema
Definición del objetivo
IdentificAr soluciones posibles
¿Existe sólo una solución?
Identificar posibles
soluciones
Decidir una solución
Evaluación general
4fll'''
Protowlu tle rcsoluoón de problcm~s del programa plantPñdo por ~vilns (36)
general que trnta de lograr a través de este programa es seguir
un proceso de resoluctón de los problemas que pueda ser ge
neralizado a la vida cot1d1ana, basado fundamentalmente en la
inicial toma de conoenc1a del problema (fundamental para
continuar con el programa). la mon1tonzac1ón postenor, la eva
luación de la situación, el desarrollo de un plan de acoón y, fi
nalmente, Id pue~td en mdrthd y el lntCIO de las acc1ones nece
sanas para la resoluctón del problema
Los autores entrenaron a los participantes en el segUimiento
de un marco general de resolución de sttuaoones problemáti
cas, dividido en varias fases que deben segu1rse de forma se-
cuenetal. Una vez los pacientes se famtharizan con este marco
generdl, se plantean diferentes situaciones de la vida cotidi;ma
que deben resolverse stguiendo dtcho guión; por e¡emplo, pue
den plantearse actividades como encontrar la ruta de un auto
bús o planificar un viaje o una fiesta de cumpleaños (F1g. 4).
Entrenamiento en consecución
de o bjetivos de Robertson (1996) El goal management trainmg (GMD. o entrenamiento en con
secución de objetivos, es una aproxtmactón orientada d la reso
luc1ón de problemas que trata de me¡orar el comportamiento
desorganizado asooado a los problemas ejecutivos. El procedi
mtento de entrenamiento está e!>Lructurado en cinco p.Jsos co
rrespondientes a comportamientos d~ngidos a una meta Con
la ayuda del terapeuta, se enseña a los paoentes d1sejecut1vos
a reconocer y compensar los fallos en el segUimiento organiza
do de objetivos. aprendtendo los pasos y practicando en tareas
del mundo real. Este modelo de RobPrtson (37] está basado en la teoría de
Duncan de desorganización de la conducta como consecuen
Cia de daño en la corteza prefrontal (38]. Como muchos auto
res han apuntddO, la mayor parte de la conducta human;~ P~tá controlada por listas de objet1vos y subobjettvos constrUidos en
respuesta a las demandas del ambiente o a las proptas deman
das tnternas del sujeto Cuando el estado actual no correspon
de con el estado ob¡ettvo, se recurre a una serie de accrones
para resolver la discrepanCia entre ambos estados S1n embar
go, las acciones pueden ser también activadas en respuesta a
estimulos en competiCión o Irrelevantes, de modo que se ncgh
gen los ob¡et1vos ong1nales; por e¡emplo, un paciente puede
tener el ob¡etivo general de hmp1ar el salón de su casa pero
perderlo al dtstraerse con una rev1sta que está colocando. la
televisión o una llamada de teléfono.
Una funoón de la hsta de tareas u objetivos es imponer co
herenCia en la conducta controlando la activación o tnhtbiCtón
de awones que facilitan o 1mp1den el desempeno de la tarea
De acuerdo con Duncan, buena parte del comportamiento des
organtzado observado en estos pacientes puede atnbuirse a la
mala eleccrón y seguimtento de estas listas de ob¡et1vos.
Cada uno de los cinco pasos del GMT corresponde con un
aspecto Importante del comportamiento dtrigtdo d ob¡etivos.
En el paso 1 (orientación) los partiCipantes rec1ben entrena
miento para evaluar el estado actual y tomar conoenoa de los
objettvos relevantes, en el paso 2 se el1gen los objettvos, que se
subdividen en subo¡et1vos en el paso 3; en el paso 4 se codtft
can y se ret1enen los objet1vos y subobjet1vos y, por ult1mo, en
el paso S las consecuencias de la acción se comparan con el
estado objetivo (monitorización) En caso de que no correspondan, se repite el proceso entero (Tabla 11).
Autores como Levine (39] han aplicado con éx1to este programa sobre pacientes con déf1c1ts en la plan1f1Cac1ón y la organización en act1v1dades de la vida cotidiana. Para ello se s1rven,
además del entrenamiento en el guión anterior. de autolnstrucciones verbales para regular las conductas y de técnicas de imagmería mental, lo que ellos llaman la 'p1zarra mental'.
En definitiva, las técn1cas empleadas en la rehabihtaoón de los problemas de planificación y organización se basan funda
mentalmente en el entrenamiento d1recto de las funoones afectadas mediante el uso de ejercicios estructurados en los
que se ponen en práctica procesos específicos (por ejemplo. generac1ón de alternativas, Identificación de información relevante, organizaoón de una actividad, etc.), tareas que simulan situaciones de la vida cot1d1an;¡, o ~~tu;Kiones reales. Queda por determinar si la efectividad de estas técnicas se debe a la restauración mediante entrenamiento de algunas de las funciones
ejecut1vas dañadas. al aprendiZaje de estrategias compensato
rias internas (metacognitivas) que se asientan sobre el funcionamiento cognitivo residual o a una combinación de ambos.
Rehabilitación de las dificultades
de iniciación y secuenciación
Muchos pacientes con lesiones en la corteza prPfrontal muestran dificultades importantes para iniciar conductas gUiadas por mot1vaoones internas, aunque pueden inioarlas correctamente cuando son activadas por estímulos externos (por ejemplo, ante una instrucción verbal). En algunas ocasiones. cuando los pacientes logran iniciar alguna conducta de forma voluntana, suelen también fracasar en el mantenimiento de ésta o en la realización de cada uno de los pasos requeridos para llevar a cabo la conducta de forma satisfactoria (secuenciac1ón). Sea por un problema para in1c1ar una conducta que se pretende realizar o por un problema motivacional, con frecuencia existe una d1sooación entre el conocimiento de la acción, expresado verbalmente por el paciente. y la capacidad para llevar a cabo
dicha acción a partir de ese conocimiento [32). Con frecuencia. los pac1entes con problemas en la iniciativa
responden bien al 'uso de claves y a la guía externa', que actúan a modo de 'disparadores' para iniciar una conducta que, de otro modo (a partir de la mot1vac1ón interna). no es tn1oada; por
ejemplo, una persona con problemas para iniciar la conducta de ducharse puede beneficiarse del uso de una alarma o de un
cartel recordatorio de lo que debe hacer. Sohlberg et al [40)
585
Tabla 11 . Ilustración de los pasos en el goal managemcnt trammg 137).
¡Para!
Definir
Lista
Aprender
Hacerlo
Comprobar
¿Qué estoy hac1endo?
Comprobar la pizarra mental
Def1n1r la pnn<!pal tarea y el ob¡et1vo que se debe consegUir
Ha<er una hsta de los pasos nec: esanos para alcanzar el ob¡euvo
Aprender los pasos
Llevar a cabo los pasos
Comprobar la pizarra mental
Preguntarse· '¿estoy haciendo lo que he planeado?'
trataron a un paciente que. como resultado de un traumatismo frontal, mostraba una tniciativa reduoda ¡unto con un aplanamiento emoc1onaJ. Durante la 1nteracoón, el terapeuta mostraba de forma intermltPntP clilvP~ PxtPrnas (como. por ejemplo, situar frente al paoente una tarjeta con la instrucción 'comienza una conversación ') para incrementar la 1n1oat1va comunicativa y las respuestas de cortesfa. Ambas conductas mejoraron el tiempo en el que se estuvieron utilizando las claves, aunque volvieron a su situación basal una vez ret1rada la guía externa.
Otra estrateg1a ampliamente ut11tzada en la clín1ca con estos pacientes es el 'entrenamiento en habilidades rutinarias de la vida cotidiana', tales como el vestido, el afeitado, etc. En mu
chas ocas1ones puede acompañarse del uso de claves. listas de
tareas o registros con los pasos necesarios para completar la actividad (por ejemplo. el cepillado de dientes, la preparación de un desayuno, etc.), de modo que pueden paliarse parcialmente los problemas de tniciación y secuenciación de conductas. Autores como Martelli [41) han expliotado qué condioones deben cumplirse en el entrenamiento en actividades rutinarias específicas:
• Descomponer la actividad (por e¡emplo, preparar un boca
dillo) en diferentes etapas que lleven a su consecución. • Utilizar un esquema que sirva di pd<.ienle ue yuía para co
nocer en qué etapa de 1;¡ tñrPil ~P halla en cada momento. • La práct1ca suficiente de cada etapa. Para ello se recomien
da emplear técn1cas derivadas de la mod1f1cación de con
ducta tales como el modelado, el refuerzo positivo o el encadenamiento eJe lu~ u1ferentes pasos. Asim1smo, se sugiere
limitar al máximo los errores durante la ejecución, para evi tar el aprendizaje de secuencias inadecuadas.
En esta línea, algunas de las estrategias desarrolladas para mejorar los problemas en la iniciación y la secuenciac1ón del comportamiento consisten en entrenar a los paCientes a relacionar
e: . l.liL U~tJUUU, t 1 Al
varias conductas entre sí; por ejemplo, se le puede enseñar al
paciente a tomar su medicación todas las noches después de
cepillarse los dientes. Lo que se pretende es que, mediante la
repetición de estas conductas simultáneas, el paciente pueda
aprender a asociar ambas. de forma que cuando en el futuro se
produzca una de ellas sea muy probable que la otra aparezca
asociada espontáneamente.
En los últimos año~ se ha comenzado a extender el uso de
'ayudas externas electrónicas' (como ordenadores o teléfonos
móviles) que permiten paliar, al menos parcialmente, el impac
to que tienen la falta de iniciativa y los problemas de secuencia
ción en la vida cotidiana del paciente. En un estudio pionero,
Wilson [42] utili.:ó un dispositivo conocido como NeuroPage en
un grupo de pacientes con problemas de memoria y funciones
ejecutivas. El dispositivo consistía en un busca conectado a un
ordenador mediante el que se le podían transmitir al usuario
diferentes tipos de mensajes para que iniciara conductas útiles
en su vida cotidiana (por ejemplo, ' tómate la medicación', 'no
te olvides cerrar la puerta con llave', etc.). Durante las tres semanas que se prolongó el uso del busca, los pacientes incre
mentaron significativamente el número de actividades cotidia
nas en las que se implicaban, y este beneficio se mantuvo en
algunos pacientes incluso tiempo después de haberse retirado
el dispositivo. Otro estudio posterior con una muestra aún más
amplia [36] replicó los resultados. Todo parece indicar que las
nuevas tecnologías, especialmente las relacionadas con los nue
vos dispositivos de telefonía móvil. abrf>n un panorama prome
tedor para la rehabilitación de pacientes con problemas en la
iniciación de conductas.
Como se mencionará, los pacientes con problemas de apa
tía e iniciativJ espontánea reducida pueden beneficiarse tam
bién de la aplicación de técnicas de modificación de conducta
que mejoren su participación en actividades funcionales.
Rehabilitación de las dificultades d e autorregulación
Las intervenciones en este ámbito se centran en ayudar al pa
ciente a detectar y supervisar las consecuencias de su comporta
miento, 0 en conseguir una mayor adecuación de su conducta
al entorno en el que vive. Con cierta frecuencia el obJetivo del
tratamiento no es tanto el entrenamiento en habilidades especí
ficas -como hemos visto anteriormente- como que el sujeto sea
capaz de interiorizar estrategias cognitivas que lo ayuden a re
gular su conducta [43]. No obstante, el rango de Intervenciones
para este tipo de problemas es extremadamente variable, ya que
otras de las técnicas (como la modificación de conducta) centran
el control del comportamiento en factores y manipulaciones e>
ternas. A continuación enunciaremos algunas de las estrategia
empleadas habitualmente en este tipo de problemas.
Entrenamiento en autoinstrucciones
Probablemente la mediación verbal de la conducta sea la es
trategia que más habitualmente se emplea en la clínica par.
ayudar a los pJcientes con lesiones en la corteza prefrontal .
regular adecuadamente su comportamiento. El llamado entre
namiento en autoinstrucciones tiene como objetivos generale
reducir la impulsividad, favorecer la planificación en la conduct;
orientada a metas e incrementar la flexibilidad conductual du
rante la ejecución de una actividad. El fundamento de estas téc
nicas se remonta a Luria y Vygotsky, autores que sugerían que e
habla interna se encuentra en la base del comportamiento vo
luntario y dirigido a metas, tal como se observa en el desarrolle
infantil. Uno de los programas más utilizados para mejorar lo~
problemas de autorregulación del comportamiento en persona~
con lesiones frontales es el de Meichenbaum y Goodman [44]
Estos mvestlgadores crearon un programa dirigido a interiorizar
las automstrucoones dividido en cinco fases:
• Demostración y explicación de la tarea por parte del tera
peuta.
Ejecución de la tarea con guía externa para realizar los dife
rentes pasos. • Autoguía explícita (uso de las instrucciones en voz alta).
Autoguía explícita desvanecida (con las autoinstrucciones su
surradas).
Autoguía encubierta.
D1cho programa se ha adaptado con muy buenos resultados a
población con daño cerebral y, más específicamente, a pacien
tes con problemas ejecutivos. A continuación presentamos un e¡emplo dP cómo se puede utilizar este programa en per~onas
con problemas ejecutivos: • Cuestiones relacionadas con las <.lemandas de la tarea: el te-
rapeuta, que le sirve al paciente de modelo, realiza una ac
tividad determinada en presencia de la persona con daño
cerebral. dándole las instrucciones verbales concretas Y re
levantes para la tarea en voz alta. • Guía explicita externa: se solicita al paciente que realice la
tarea. Mientras, el terapeuta va verbalizando instrucciones
similares a las que dio en el primer paso, adaptándolas a la
ejecución del paciente. . • Autoguia explícita: el terapeuta pide al paciente que ~ea l1ce
la tarea nuevamente, pero dándose las instrucoones el miS-
mo en voz alta.
• Autoguía explfcita desvanecida: el pac1ente realiza la tarea dándose las instrucciones en voz baja.
• Autoguía encubierta: el paciente realiza la tarea dándose las instrucciones concretas pertinentes sin verbalizarlas.
El objetivo último del programa de Meichenbaum y Goodman
es que el paciente aprenda a utilizar las autoinstrucciones (len
guaje interno) en el contexto de una actividad específica (por
ejemplo. habilidades de autocuidado. manejo de un programa de ordenador, etc.) y una vez aprendida esta técnica. pueda emplearla en otras actividades de la vida cotidiana.
Entrenamiento en supervisión y conciencia de los déf icits
Como se ha comentado en ot ros capítulos de este libro, es muy
habitual que un paciente con lesión en la corteza prefrontal
presente problemas para reconocer las secuelas físicas. cognitivas o emocionales resultantes de su daño cerebra l. Dicha inca
pacidad puede dar lugar a una valoración inadecuada de sus
capacidades y a una actuación inadecuada en situaciones que
requieren un adecuado funcionamiento ejecutivo. Por otra par
te, una conciencia deficitaria puede llevar al paciente a mostrar
una menor implicación en la rehabilitación global o incluso a la
negación a someterse a tratamiento, de ahi la importancia del abordaje de estas dificultades (45).
Según Mateer y Sira [45). una de las primeras tareas que
debe realizar el terapeuta es informar al paciente de cuándo
está mostrando una conducta inadecuada, los motivos de por
qué dicha conducta es inapropiada y cuál es el tipo de conduc
ta que debiera presentar; es decir. proporcionar un feedback
contingente a la conducta; por ejemplo, si un paciente con problemas de desinhibición roba un vaso con zumo a su compañe
ro de mesa. deberemos indicarle lo inadecuado de ese compor
tamiento y las consecuencias que tiene sobre su entorno (por
ejemplo, el enfado y malestar de su compañero) y proporcio
narle una conducta alternativa (por ejemplo. pedir un vaso de
zumo a la enfermera). Posteriormente se puede pedir al paciente que regist re en una hoja cada vez que muestre esa conducta en su vida cotidiana. Previsiblemente, al prestar más atenoón a su comportamiento, la conducta inadecuada disminuirá su fre
cuencia. Alderman ct al [46] adaptaron dicha técnica, a la que
h.1utiz.1ron como 'ent renamiento en automonitorización'. aña
diendo principios de modificación de conducta. Los autores pro
pusieron un registro de la conducta a lo largo de cuatro fases: • Establecimiento de la línea base de la conducta problema
por parte del terapeuta.
• Supervisión espontánea. el paciente regist ra cada vez que
detecte en sí mismo dicha conducta.
•
•
•
Supervisión guiada: igual que en la anterior, pero el terapeu
ta indica al paciente cada vez que omita registrar la conducta. Supervisión independiente: registran paralelamente tanto el paciente como el terapeuta, y éste refuerza un alto grado de acuerdo.
Supervisión y refuerzo de la reducción de la conducta: el terapeuta retuerza la baja aparición de la conducta.
Autores como Dayus y van den Broek [47) ut il izaron con éxito dicha técnica para reducir las fabulaciones en un paciente con daño cerebral.
Otro tipo de abordaje para mejorar la conciencia de las dificultades es el uso de grabaciones de vídeo, que se muestran
con posterioridad al paciente. mediante las cuales el terapeuta señala los errores o las conductas inapropiadas que aquél ha cometido. Otra estrategia consiste en pedir a los pacientes que predigan su rendimiento en una determ1nada actividad y luego proporcionarles información sobre el resultado final. Al parecer
dicha intervención puede ayudar a algunos pacientes a reducir la
discrepancia entre el rendimiento predicho y su ejecución real.
Algunos estudios de grupo avalan la intervención sobre la autorregulación y la conciencia de los déficits en pacientes con problemas ejecutivos. Un ejemplo de ellos es el de Ownsworth et al [48). Dicha intervención incorporó elementos de solución
de problemas. role-playing y entrenamiento en estrategias com
pensatorias. con muy buenos resultados para el funcionamien
to cotidiano del paciente. No obstante, como manif iestan Cice
rone et al [43). algunas de las intervenciones anteriormente
señaladas pueden producir cambios conductuales sin que esté mediando una mayor conciencia de las dificultades [49).
Desde enfoques psicoterapéuticos. autores como Prigatano [50) recomiendan la intervención holística en pacientes que
muest ran una conciencia parcial de las consecuencias de la le
sión cerebral. así como resistencias psicológicas a asumirlas.
Como señalan de Noreña et al [51). Prigatano describe dos formas de afrontamiento en estos pacientes: defensivo y no defensivo. El método no defensivo consiste en que el paciente emplea formas premórb1das de pensamiento y conducta. de modo que no incluye la experiencia actual de las dificultades
que pueda presentar. En estos casos la recomendación de este autor es la construcción de la relación terapéutica con el objetivo de hacer sentir al paciente seguro y cómodo. El método
defensivo se observa en pacientes que niegan la existencia de déf icits y responsabilizan a otros de sus problemas. El uso de me
canismos de defensa, como la negación, debe ser discriminado de la fa lta de conciencia grave y su abordaje debe ser lento e
indirecto.
587
A pesar de la imporlancia que para el conjunto de la rehabi
litación t iene la conciencia de los déficits, todavía no pueden
establecerse recomendaciones definitivas para la rehabilitación
de ésta. Cabe destacar que existen evidencias que sugieren que
los problemas de regulación emocional y autoconciencia tras
daño orbitofronta l pueden ser particularmente refractarios al
tratamiento, especialmente en situaciones novedosas, en las
que el paciente no ha ;ido entrenado por el terapeuta . No obs
tante, estos pacientes pueden beneficiarse de una elevada es
tructuración externa y pueden mostrar cambios positivos en
aquellas situaciones sociales específicas en las que han sido en
trenados [52] .
Uso de compensaciones externas,
modificación del entorno y entrenamiento en rutinas
Lengfelder y Gollwitzer [53] basaron su interverrción, bautizada
como 'implenlación de intenciones'. en las capacidades preser
vadas de los pi'lcientes con problemas de autorregulación, que
siguen siendo capaces de di rigir correctamente su conducta en
situaciones rutinarias. Para ello, entrenaron a los participantes
en conectar determinadas claves de la situación con conductas
orientadas a metas (por ejemplo, 'si la situación x se da, llevaré
a cabo la conducta z'), de modo que no era necesaria una de
liheración consciente.
Por otra parte, Manly et al [54] desarrollaron una inteNención
que se centraba en el modelo de Duncan [38] sobre la negligen
cia uel objetivo en pacientes con problema<; ejecutivos. Se soli
citó a diez participantes que realizaran una actividad compleja
con múlt iples elementos y subtareas. En algunos casos el tera
peuta hacía sonar intermitentemente una alarma auditiva con
el objeto de que el paciente detuviera temporalmente su activi
dad y tomilra conciencia del objetivo general de la tarea antes
de prosegui r. Los buenos resultados del estudio sugieren que
una clave estimular lo suficientemente saliente para lograr obje
tivos puede faci litar la ejecución de tareas complejas en pacien
tes con problemas para regular adecuadamente su conducta.
Burke et al [55] proponen el uso de estrategias compensato
rias externas, como registros o listas escritas de pasos, para me
jorar el rendimiento de pacientes con problemas de autorregu
lación de la conducta en el contexto de actividades de la vida
coti diana (por ejemplo, preparar una cena, ducharse. etc.).
Modificación de la conducta
El empleo de técnicas de modificación de conducta ocupa un
papel creciente en la rehabilitación , ya que presenta algunas
ventajas para favorecer la recuperación y reintegración social
de personas con afectación prefrontal. Las personas con dicha
afectación tienen dificultades para beneficiarse de técnicas cog
nitivas debido a sus problemas neuropsicológicos, lo que supo
ne una de las principales ventajas del uso de estas técnicas.
Por lo general, las técn icas que se descri ben a continuación
se uti lizan en el t ratamiento de alteraciones en la regu lación de
la conducta y las emociones, principalmente irritabilidad-agre
sividad, desinhibición y otras conductas no deseables. Sin em
bargo, como veremos más adelante, también están demostran
do su utilidad en el abordaje de cond uctas que son inadecuadas
no tanto por exceso como por defecto: reducción de la iniciati
va espontánea, poca motivación y, en def initiva, síntomas que
suelen englobarse dentro del término 'apatía'
Tal y como indican Muñoz y Tirapu [56]. el condicionamien
to instrumental - base de las técnicas de modificación de con
ducta- parte de la premisa de que el factor fundamenta l que
mantiene o extingue unn conducta es la naturaleza de sus con
secuencias. De este modo, podemos modificar la f recuencia de
aparición de una conducta ana lizando los estímu los discrimina
tivos que la ponen en marcha o man ipular las consecuencias
que la siguen . Si se administra un reforzador a un individuo cuando lleva a cabo una conducta determinada con el f in de
afianzar ese comportamiento, estamos uti lizando el refuerzo
positivo. Por otro lado, se puede presentar una consecuencia
aversiva ante un determinado tipo de respuesta con el fin de
intentar reducir su probabilidad de aparición en ocasiones futu
ras: se trataría de un paradigma de castigo positivo. En otras
ocasiones se observa que es la retirada de un reforzador la que
puede modificar la probabil idad de la frecuencia de aparición
de una conducta. En el caso de que esta probabi lidad aumen
tase se estaría haciendo referencia al refuerzo negativo (el indi
viduo emite una conducta para evitar una consecuencia nega
tiva). El caso opuesto es el del castigo negativo, también de
nominado 'coste de respuesta' . E~ las reglas son la base de las
técnicas conductuales.
Una de las técnicas conductuales que más util idad han demostrado en el daño cerebral adqui rido es el coste de respues
ta [57] . En este paradigma se proporciona al paciente un grupo
de fichas o puntos que puede cambiar posteriormente por
refuerzos tang ibles o de actividad (por ejemplo, un zumo de
naranja, salir a dar un paseo, una película en el cine, etc.). Sin
embargo, cada vez que muestra una conducta disruptiva que
sea objeto de tratamiento, el paciente debe entregar al perso
nal una de sus fichas, mientras se le explica el mot ivo por el que
se le quita. Como se observa en Alderman [57]. una de las
ventajas de este procedimiento es que permite diri gir la aten
ción del paciente hacia aspectos de su conducta que habitual
mente no es capaz de detectar; otra ventaja es que suele perci-
588
birse como menos invasivo que procedimientos como el tiempo
fuera o el castigo positivo.
La 'activación conductual' es un marco de intervención con
ductual cuyo origen se encuentra en el tratamiento de la depre
sión, concretamente de los síntomas relacionados con la evita
ción de situaciones. En el daño cerebral está siendo utilizada
en personas con apatía, iniciativa espontánea reducida, poca
motivación, escasa colaboración e implicación en actividades,
etc. A grandes rasgos, mediante esta técnica se pretende que
el terapeuta y el paciente modifiquen el ambiente de este últi
mo de modo que maximice la obtención de refuerzos positivos,
implicándose, por ejemplo, en un mayor número de actividades
placenteras. Teniendo en cuenta que la apatía es un síntoma
frecuentemente asociado a lesiones frontales e indicador de
mal pronóstico, la modificación de conducta supone un pano
rama prometedor para el tratamiento de estas secuelas.
Modificación del entorno Bajo el epígrafe de modificación del entorno se entiende un
tipo de abordaje cuya finalidad es permitir al paciente el máxi
mo nivel de funcionalidad en su entorno concreto, general
mente simplificándolo y haciéndolo más positivo y predecible
posib le, aun sin expectativas de que cambien las alteraciones
ejecutivas subyacentes. Algunas de las técnicas que hemos re
pasado anteriormente, como la modificación de conducta o las
ayudas externas, pueden considerarse en cierto modo modifi
cación del entorno.
Como señalan Sohlberg et al [58], una posi ble estrategia es
simplificar las tareas en las que se involucra el paciente, minimi
zando, por lo tanto, la participación de sus funciones ejecutivas
y permitiendo tiempos más largos para completarlas o, como hemos visto anteriormente, utiliza ndo claves externas lo sufi
cientemente salientes que ayuden al sujeto a regular su com
portamiento y alcanzar el objetivo; por ejemplo, pueden utili
za rse instrucciones de uso de los diferentes electrodomésticos
simplificadas, etiquetas para localizar las diferentes prendil~ ele
vest ir en el armario, calendarios de planificación de actividades,
etc. Asimismo, pueden reducirse estímulos del ambiente que
interfieren en el funcionamiento cotidiano, como pueden ser
el ruido, el desorden en el entorno físico u otros distractores
potenciales.
En general este tipo de compensaciones deben ser rut inarias
y escasamente flexibles. Además, requieren la supervisión cons
tante de una tercera persona que las implemente y supervise, y
deben adaptarse a cada entorno concreto del paciente (por
ejemplo, casa, trabajo, hospita l, etc.). En muchos casos la ap li
cación de estas técnicas es el primer paso hacia una rehabilita-
589
ción gestionada en mayor medid" por el paciente. En otros casos
(los más graves) es, junto con la modificación de conducta, la
única intervención posible.
Entrenamiento en habilidades sociales El cambio en el funcionamiento social constituye una de las
consecuencias más incapacitantes para las personas con daño cerebra l frontal, de ahf su relevancia dentro del plan rehabi litadar. Dichos cambios se pueden observar en diferente~ ~enlidos.
Así, pueden aparecer distintas alteraciones en el contexto so
cial, cada una de las cuales requerirá una intervención diferente [59] (Tabla 111 ).
El entrenamiento en habilidades sociales tiene como objetivo principal favorecer la adquisición de comportamientos socia
les eficaces, inexistentes en los repertorios conductuales de las
personas. Hay diferentes programas y procedimientos que, en
esencia, comparten un mismo esquema de objetivos:
• Informar sobre las respuestas adecuadas: proporcionar in
formación clara y concreta sobre las conductas que se consideran adecuadas y eficaces en distintas s ituacione~ sociales . Ofrecer asirni~rr1o instrucciones especfticas sobre los componentes más re levantes de la conducta objetivo. Una
variante serían las autoinstrucciones, antes descritas.
• Práctica de éstas: una vez mostradas las conductas objeti
vo, se creará un ambiente seguro donde los sujetos tengan
la oportunidad de reproducirlas y entrenarlas, simulando
situac iones y bajo la supervisión del te rapeuta . A través
de la repetición de las respuestas se aumenta el repertorio
conductual y se aumenta la probabilidad de que dichas con
ductas se exh iban.
• Moldeamiento de las conductas emitidas: a medida que las nuevas conductas van apareciendo, se intenturá que éstas
se aproximen de forma progresiva a los patrones de ejecu
ción más adecuados. Esto se puede conseguir ofreciendo
retroa limentación sobre aspectos concretos de la actuación,
haciendo sugerencias sobre alternativas (de forma inmedia
ta) y refiriéndose a aspectos sobre los que la persona t iene
control. De esta manera se van interna/izando hasta que se
desarrolla un autofeedback para actuar de forma indepen
diente. Especialmente indicado para las conductas no ver
bales es el trabajo con filmaciones, ya que permite obtener
una información objetiva sobre la conducta . Además es im
portante el uso de refuerzos a lo largo del entrenamiento, para aumentar la motivación de lo~ ~ujelo~ . Según el caso.
convendrá administrar un tipo u otro de refuerzo, aunque
generalmente el refuerzo socia l por parte del terapeuta es
el más eficaz.
Gran p.arte de la rnformación farmacológrca procede del rnteré.s crecrente en el estudro de las alteracronPs ejecutrvas en pacrentes tradrcionalmente calrfrcados como 'psrqurC!trrcos' (esqurzofrcnia, trastorno brpolar, trastorno obsesivo-compulsrvo,
trastorno por défrcrt de atención, etc.), en los que las anomalías neuropsicológicas forman parte de un complejo fenotrpo con
ductual que deriva de una alteración cerebral que se extrende probablemente más allá del lóbulo frontal.
En estos pacrentes se utilizan fármacos con una acción muy amplia ~obre diversos srstemas de ncurotransmrsrón, lo que dificulta establecer relacrones consistentes entre una alteracrón neuropsicológrca y un sistema concreto.
Sí está rr rél~ c..ldrd la relación clfnica entre determinados neu
ropsrcofármacos y un empeoramiento del rendimiento cognrtivo, por lo que en numerosas ocasiones la prrmera medrda que se deber(! tomar será reducir la dosis o suspender el tratamiento con aquellos fármacos potencralmente perjudrcrales (62].
Ent re los fármacos que más problemas causan en este aspecto destacan los agonistas de receptores benzodracepfnrcos (sean o no benzodiacepinas), que poseen potentes efectos so
bre las funciones cognitivas y son capaces de inducir cuadros confusionales en pacientes con daño cerebral y episodros de amnesra anterógrada en personas sin enfermedad cerebral conocida. Los fármacos con mayor efecto antrcolrnérgico (como los clásrcos antidepresivos 'tricfclicos', algunos antrpsrcóticos
'típicos' o muchos antihrstamfnrcos) son tambrén mal tolerados
en general en lo que al funcionamiento cognitivo se refiere.
sobre todo en individuos con una reserva colinérgrca disminui
da (ancianos. pacrentes con demencias, etc.). Se drscute mucho la drferencia entre los drstrntos antipsrcótr
cos ('tfprcos' y 'atfpicos') en lo que se refiere a sus efectos sobre funcronamiento cognitivo; los antipsicótrcos más modernos o 'atípicos' pueden tener un perfrl más favorable en este aspecto,
pero no dejan de tener crerta capacidad de alteración cognitiva, sobre todo aquéllos con efectos sobre múltiples receptores [63]; el hecho de que las funciones ejecut ivas meJOren en los pacientes psiquiátrrcos tratados con estos fármacos más modernos probablemente refleje tanto un mayor control sintomático como un perfil de efectos adversos más favorable [64]. No va a ser raro que pacientes con alteracrones ejecutivas precisen del uso de un
antipsrcótico pdrd controlar síntomas derivados de la enfermedad responsable de la disfunción neuropsicológica. Se recomienda admrnrstrar siempre las dosis m.Js bajas, los fármacos más modernos con meJor tolerabrlrdad cognitiva y el menor tiempo posible para evrtar la rnduccrón de mayores alteracrones [65,66].
A veces algunos pacientes con daño cerebral precrsan un anticonvulsronante por sufnr epilepsia o tener alguna alteracrón
591
conductual que potencialmente pudrera responder a ese tratamiento: lo<.> antac.onvuh.o~un.,nte!:l- 'ci~~IC"c,~· -como r ... n•tofn.:l. ft.f
nobarbrtal o rnclu-;o carbamaceprna- trencn más efectos c:oqno-trvos [67]. por lo que se recomrenda el uso de ácido valproico o
levetiracetam. por su mPjor tolerabilidad en estos casos [68].
De los diversos síntomas que aparecen en los pacientes con alteraciones de las funciones ejecutrvas. algunos de ellos tiPnen un abordaje farmacológico más fácil que otros.
La impulsivrdad y la tendencia a manifestarse de forma inapropiadamente agresiva ante mínimos estfmulos del en torno pueden responder al uso de inhibrdores de la recaptacrón de serotonrna, aunque a veces precrsan del uso de antipsrcótrcos o de anticonvulsionantes (fármacos peor tolerados cognrtrvamente). Las alteraciones en el pensamrento abstracto o en la planificación de tareas práctrcamente carecen de alrvro farmacológrco. El síndrome apátrco-amotrvacronal es una de las grandes tragedias de la neuropsrcofarmacología, pues en muchas ocasiones apenas se va a modifrcar a pesar de usar estrategias farmacológicas intensivas. Las alteraciones atencionales pueden mejorar con claridad gracias a los fármacos. pero la perseve
ración o la rigidez cognrtiva apenas se modificarán [69].
Intervención con metilfenidato
Probablemente el fármaco más uti lizado para meJorar las alte
raciones cognrtivas sea el metilfenidato [70]; es un estrmulante, relaoonado estructuralmente con las anfetaminas clásrcas aunque de menor potencia, que actúa aumentando la neurotransmrsrón dopamrnérgrca y noradrenérgrca al inhrbrr la recaptacrón de esos neurotransmrsores y aumentar su lrberaoón [7 1, 72].
Estos neurotransmrsores parecen desempeñar un papel rmportante en el mantenrmiento del tono atencronal, la distraibrlrdad, la motivacrón y la iniciativa. Su principal efecto se manifiesta sobre las funciones atencronales, sobre todo la atención so~te
nrda y la velocidad de procesamiento de la información, y puede tener efectos cognitivos más generales en algunos casos [7 3]. Comenzó a usarse en torno a 1960 en niños con trastorno por défrcrt de atención y srgue srendo el fármaco más prescrito para esa indicación [74]. En esos pacrentes se ha descrito que mejora las funciones ejecutivas y la memoria de trabajo, efectos que tambrén se han encontrado en ¡Jdcientes con déficits neu
ropsrcológrcos similares. pero de otro ongen. Suele adminrstrarse en dosis de 0,25-0,30 mg/kg, y en el mercado existen formulaciones de absorción rápida y otras de lrberacrón sostenida,
capaces de cubrir 12 horas con una sola toma. Entre sus prrncipales problemas destaca la posrbrlrdad de reducir el apetito (lo
· 1 erentes alteraCiones condU<t 1 1 de (59]). ua es re aclonadas con daño frontal y habilidades que se deben entrenar en cada caso (adaptado
Adecuar el uso del ~ent1do del humor
Me¡orar la adecuación de la exprPsión Y control de afectos y emoCiones Infantilismo
Tr~ba¡ar el est1lo comumcat1vo asertivo Fao rtar la relatiVIZaCión de la OPiniÓn personal
Agresividad (verbal o flsica)
Entrenar la capacidad para contemplar otros puntos de vista
Escasa tolerancia a la frustración Me1orar la capaodad de negooaoón
Egocentrismo
Autoritarismo
Desinhibición
Traba¡ar la resoluoón de problemas
Aprender a no centrar el tema de conversación en si mismo
===========:::::!ll :trenar la capacidad para adoptar el punto de VISta de ot ras personas en una determmada Situación
e¡orar la copac1dad de escucha
===========d lnh btr el Intento de Imponer su Opinión a otras personas
Me¡o<ar la modulaCión soc1al
========::::::! En "enat el empleo de lengua¡e apropiado para el contexto
Ansiedad ante situaciones §OCiales Otsmlnw 13 apatía Y tendencia al aislamiento §OCial Es:.mular elmterés soCial
========== Entren.v hab1hdades conversaciOnales
Aumefltar la atención en el feedback externo Falta de conciencia de los déficits e impacto de étos
==========::! tMJorar la capac1dad de insighr En:renar habtlidades conversac1onales
Verborrea ~a modular la duración de cada mtervenoón
•
Me¡o<ar la mtvbtoón de temas tangenciales para centrarse en el contenido de la conversación
Mantenimiento y generalización de las respuestas. entendemos por 'mantenimiento' la permanenoa de comportam1en
tos adquiridos en ausencia de refuerzos. El concepto 'generalización' ~e refiere a la exhib1ción de conductas entrenadas en ambientes reales. Es necesario programar objetivos a lo
largo del entrenamiento encaminados a la apanción de ambas, ya que no aparecerán de forma espontánea. Para ello es importante que los entrenamientos se reahcen de la forma más realista posible, que las conductas entrenadas sean et~caces para maximizar el éxito, enseñar enfoques globales en
lugar de patrones rígidos, realizar muchos ensayos para que los patrones resulten habituales y asignar tareas para realizar
en el ambiente real. En este sentido es importante 1nvolucrar
a personas relacionadas con el paciente en su ambiente para que apoyen los progresos, así como realizar un seguimiento
para realizar los ajustes oportunos. La modalidad en que se suelen realizar los entrenamiento~ es grupal. Esto at1ende a
varias razones. El entrenamiento de pacientes en grupo es
más efectivo debido a la cohesión estableoda entre los mtem
bros, el modelado de unos participantes con otros y el con
texto para los participantes donde compartir s1tuaoones de
la vida real de cada uno donde se apliquen.
Abordaje farmacológico de los problemas ejecutivos
El tratam1ento farmacológico de las alteracionP~ de las funCiones eJecUtivas se enfrenta a una serie de dificultades que no drf•eren de las que encontramos habitualmente al utilizar fármacos para otros problemas neuropsiqu1átricos.
Para empezar. la 1nformac16n sobre el uso de tármacos en estdS mdlcac1ones procede en su m<~yoría de ca,os clínicos o
senes de casos; son raros los estudios expenmentales y casi inexistentes los ensayos clínicos aleatorizados [60]. Por tanto, lo
que en un paciente haya podido resultar eficaz puede perfecta
mente fracasar en otro, aun cuando el síndrome clínico que
presenten sea similar [61]. De hecho, ningún psicofármaco tiene en su ficha técnica una indicación específica relativa a su
autonzaoón oficial en este t1p0 de problemas clínicos. Además las alteraciones de las funciones ejecutivas pueden
denvarse de enfermedades muy diversas, con mecanismos ¡Ja
togénicos diferentes y modificaciones fisiopatológicas dispares,
por lo que un mismo síndrome neuropsiquiátrico puede mejo
rar con intervenciones farmacológicas aparenternente opuestas
en función de su origen.
que en pac1entes en edad de desarrOllo puede suponer una
detención del crecimiento). alterar el sueño nocurno por eso
no se recomienda darlo por la tarde). induor ~o ans edad y
producir dependencia (cuando se usa s.n control méd•co, en
dosis elevadas y durante t1empo prolongado). O'.ros estimulan
tes como la dextroanfetamma o la pemolina no estan d1spon1-
bles en España. pero tampoco parece que ofrezcan ventaJas
respedo al metllfen1dato. aunque podrían ser ut1 es en pacien
tes que no responden a éste Otros síntomas que parecen me
jorar con los estimulantes son a fat1gabilidad y la somnolenoa
patológ1ca que con frecuencia acompañan a los déf•c1ts aten
oonales en pac1entes con daño cerebral
Uso de antidepresivos
Algunos antidepresivu~ se proponen como a.ternat a a los es
timulantes para meJorar el funoonam•ento cogru NO en pa
cientes con problemas atenoonales [75) La atomoxetma es un
1nhibidor de la recaptac16n de noradrena na comeroa zaoo
para el tratamiento del trastorno por def1cit de atenoon oue
puede resultar interesante en estos casos El buoropion "be
la recaptación de noradrenahna y dopamma. lo que poona ser
vir tanto para tratar déf1ots atenoonales como para aiMar la fatiga o la apatía Otros ant1depres1vos, como los ubiCuos 1nh1-
b1dores selectivos de la recaptación de seroton na, pueden <ener un efecto contrario en algunos paoentes, pues el aumen~o
de la neurotransm1s16n seroton1nérg1ca puede ndoc.r una OIS·
mmución de la act1v1dad dopammerg1ca en algunas regJOOes cerebrales y qenerar cierta apatía y des1nteres por el en•omo [76\. mientras que en otros paoentes re-.eruran la orsrunoon
serotonmérgiCa denvada de la patologoa neurologo oe modo
que meJorará el funoonam1ento general como en las depresio
nes secundarias al daño cerebral [771
El modafinilo. utilizado para el tratam emo oe a h•persom
nia en la narcoleps1a, parece aumentar a actMdad dopammér
g,ca bloqueando su recaptaoón. aunque t.ene otros mecanis
mos de awón menos claros. se propone su uso para aliviar la
fat1ga. mejorar la atención y d1smmUif la tendenoa al sueño en
numerosos trastornos ps1qU1átncos y neurológ1cos
Intervención mediante el aumento
de la actividad dopaminérgica
Otro grupo de fármacos que se uuhza habitualmente a la hora
de mejorar el funoonam1ento cogn1t1vo es el de los fármacos
que aumentan la actividad dopaminérg1ca [78-80]. Dentro de
este grupo tenemos precursores de la dopamina como la lc
vodopa, medicamentos que favorecen su liberación como lt~
amantadina, agonistas de los receptores dopammérgicos como
la bromocnpt1na o inhibidores de su degradación como la sele
gilina o la rasagil1na [81]. Son fármacos ut il1zados fundamental
mente para el tratam1ento de la enfermedad de Parkinson, y gran parte de los estudios sobre sus efectos neuropsicológicos
se han realizado en este tipo de pac1entes. Sus efedos abarcan
desde mejoras en la atenoón, la memona de trabajo o el rendi
miento en algunas tareas ejecutivas. hasta el alivio de la fatiga o
la d1sm1nuoón de la apatía [82,83]. La tox1odad derivada de
estos fármacos va a ser un fador determinante a la hora de ele
gir cuál utilizaremo~; la bromocriptma. por ejemplo, ha s1do des
plazada por otros agonistas dopaminérgiCos mejor tolerados,
como el ropinirol o el pramipexol, y la amantad1na t 1ene muchos
menos efectos adversos que la IPvodopa, por lo que tiende a
usarse como pnmera opción dentro de este grupo !84,85].
Intervención en la función colinérgica
Una vía alternatiVd tle dLluaoón es la func1ón colinérgict~. dt~do
que los fármacos que potenc1an este s1stema de neurotransmi
Sion se han demostrado ef1caces en el aliv1o sintomátiCO de los
problemas cogn1t1vos de algunas demencias y los fármacos con
acción anticolinérgica claramente reducen las capac1dades cog
nltrvas Los 1nhib1dores de la acetilcohnesterasa (donepecilo. ri·
vast1gmma, galantamma) se recomiendan para mejorar la aten
oon en paoentes con daño cerebral en fase subaguda y crón1ca
186-89). La memantma se emplea tamb1én en pacientes con
demenoa (t1po Alzhe1mer), pero actúa de una formd completa
mente d1ferente (antagon1zando receptores glutamatérg1cos).
La C1t1colina es una sustancia que mterviene en el metabolis
mo de la colina y que se ha estudiado por su posible efecto
neuroprotedor en casos de daño cerebral vascular agudo. su
ef1cacia para me¡orar el funcionamiento cognitivo a medio o
largo plazo es más discutible. aunque goza de gran tradición
entre los clln1cos.
Tratamiento para la mejora de la función cognitiva
Es muy elevado el 011mero de fármacos con supuesto efecto
nootróp1co (con capacidad para meJorar la func1ón cognitiva).
pero la práctica totalidad no han demostrado su eficacia y su
ponen un riesgo en cuanto a efectos secundanos se ref1ere [90).
592
Meqadosis de vitaminas. aminoácido~ (como la L-carnitina, la
S-adenosilmet1onina o el 5-hidroxltnptófano), suplementos de
áodos grasos (como el omega-3) o de estrógenos de origen vegetal (isoflavonas), fármacos que dicen me¡orar la vasculan
zaclón cerebral de forma específica, otros de efecto incierto
(como el piracetam), decenas de denvados de las más diversas
plantos, etc., deben considerarse con mucha cautela, pues al
gunos de ellos tienen una tox1c1dad grave demostrada (como la
hepatotoxicidad Inducida por kava k.JvJ) o el riesgo de interacciones con otros medicamentos (como la hierba de San Juan)
En resumen, aunque muchos med1camentos han demostrado una uti lidad potencial pard olivior las alteraoones cognitivas. po
cos res1sten un análisis con los métodos de Investigación actualmente aceptados. Los estimulantes como el metilfen1dato, los
potenciadores dopaminérg1cos y los fármacos que aumentan la
actividad colinérg1ca parecen los más eficaces a la hora de mejorar el funcionamiento cogn1tlvo. aunque hay que asum1r que las
diferencias intenndividuales serán siempre grandes y que será imprescindible monitonzar su eficaCia y su toxicidad para poder
decidir sobre el mdntenimiento o no del tratamiento.
Nuevas líneas de intervención
En la actualidad, los avances en el ámb1to de las neuroCiencias están permitiendo un mayor conoom1ento sobre el funoona
mlento del cerebro. Desde el punto de v1sta de los avances téc
nicos hay que destacar las novedosas técnicas de estimulación
cerebral no 1nvasiva. En particular, la f>Stimulación magnética transuaneal (TMS) y la estimulaCión eléctnca transcraneal di
recta (tDCS) pueden suponer una herram1enta que -de confir
marse los resultados obtenidos hasta la actualidad- será in
dispensable en la práctica clínica cotidiana . También ex1sten aportaciones teóncas que pueden suponer una revolución en cuanto a la concepCión actual del funcionamiento cerebral. En
este sent1do, uno de los descubrimientos teóncos con mayor
impacto en la clínica cotidiana puede ser el de las neuronas espe¡o. Veamos a continuación cada una de ellas.
Técnicas de estimulación cerebral no invasiva:
estimulación magnética transcraneal
y estimulación eléctrica transcraneal directa
La est1mulac16n cerebral profunda se ha convert1do en una te
rapia bien establecida para ciertas alteraCiones, como el dolor
crónico o la enfermedad de Parkinson, y se ha explorado bastante para otras condiciones, como los accidentes cerebrovas
culares o la epileps1a [91]. Esta técnica tiene la desventaja de ser
altamente invasiva, por lo que otras aproximaciones -como la
TMS y la tDCS- están ganando peso dado su carácter no mva
sivo. Aunque Id evidencia acerca de su eficaCia en la práctica clín1ca es actualmente msuficiente, los resultados encontrados
hasta el momento son estimulantes y esperanzadores. La TMS y la tDCS son dos u~ Id~ herramientas más novedo
sas y prometedoras en su aphcac1ón en neurociencia cogn1t1va
y ofrecen un amplio aban1co de pos1b11idades, tanto en investigaCión básica como en li! rrt~ct1ca clínica.
El funoonam1ento de la TMS consiste en la producción de
un campo magnético de corta duraCión que penetra fácilmente a través del cráneo y, debido a su capacidad de camb1o rápido, 1nduce una comente eléctrica en el área del cerebro sobre la
que se encuentre la bobma de est1mulación. El pulso de co
rriente eléctrica inducida por el campo magnético activa la cor
te7a cerebral y la sustancia blanca subyacente.
En función de la frecuencia de la estimulación se puede hablar de tres tipos de TMS, las cuales tienen distintos efectos en la act1vidad cerebral y se utilizan con diferente finalidad. • TMS de pulso único: se produce un único pulso con una
duración determinada y con una frecuencia inferior a 1 Hz.
Su resolución temporal es excelente, pero es difícil determi
nar la durac1ón del efecto que produce. • TMS apareada: se producen vanos pulsos a intervalos varia
bles en la misma zona cerebral o en diferentes áreas. La pro
ducción de dos o más pulsos en un área cortical determina
da aumenta la efectividad de la técnica y 1¡¡ duraCión de sus efectos, e mduce fenómenos de modulación y plast1c1dad
mtracort1cal a corto plazo.
• TMS repetitiva (rTMS): se aplican trenes de pulsos de dura
Ción variable y cuya mtens1dad puede <;pr .; 1 Hz (rTMS de h rijrl frecuencia o lenlcl) o> 1 Hz (rTMS de ultil frecuenc1a o
ráp1da), puede aiLdllldr incluso los 50 Hz. A través de estd
593
técnica es posible modular la eXCitabilidad cortical, aumen
tándola (en el caso de la rTMS de alta frecuencia) o disminuyéndola (con la rTMS lenta)
Con la tDCS se aplica una comente eléctnca constante y de
baJa mtens1dad a través de pequeños electrodos colocados so
bre el cuero cabelludo . La corriente generada induce un flujo
eléctrico intracerebral que modula la exCitabilidad cort1cal del área de interés. La estimulación con tDCS puede ser anodal o
catodal. La primera aumenta la excitabilidad cortical, y a través de la tDCS catodal es pos1ble reducir d1cha excitabilidad.
En su vertiente terapéutica, ambas tecnKaS se eMplean prin
Cipalmente como herram1entas de a!X'YQ a dicl9nostJcO, pero. grac•as a su capaodad para mducir cambios en 11a exotabilidad
cerebral que pers1sten más allá de la duraoon óe la estimula
Ción [921. en la actualidad se esta ahoodando en su aplicación
como tratamiento. En la últ1ma década se han comenzado a poner de manifies
to los potenoales efectos benefioosos de la terap¡a con estimu
lación cerebral no •nvastva en aspectos cogn. trvos. motores y
emocionales tanto en afecoones neuroiogiC.aS -<omo la enfer
medad de Park1nson, la esclerosas miJ tple el daño cerebral, el
dolor crónico o la epilepsaa- como en alteraoones psiquiátricas -tales como la esqu•zofrenia, el trastorno obseslvo-<ompulsivo,
los tics. el déficit de atencaón. la haperacuvidad. el trastorno de estrés postraumático, los trastornos del sueño. la ans1edad o la
depresión- [93].
A los efectos pos1t1vos que la est•mulaoón cerebra no mva
siva tiene sobre una patologia determ nada tlay que sumar que
estas técnicas perm1ten conocer con mayor exact1tud síndromes neuropsicológicos descntos a part•r de la exper enoa dímca, como las afas1as, las aprax1as, la hemmeghgenoa, los miembros fantasma, etc. Además, ofrecen la pos1b11dad de validar
modelos neurops1cológlcos de funoonam1ento cerebral pro
puestos desde una perspectiva básica o clín1ca y perm•ten ex
trapolar los modelos val1dados en an1males a humanos a través
de una técnica inocua. Por lo tanto, su aphcaoón en la rntervenoón de las alteraoones neurológ1cas y ps1qu1átncas no se limita a la estimulación cerebral en si con el f1n de me)Ofar una función determinada. sino que mfluye en todo el proceso pato
lógico, desde la comprensión de d1cho proceso hasta el segtrmiento de la evoluoón del trastorno, pasando poc la evaw
ción, el diagnóstico y la est1mulaoón en SI mrsma.
Aplicaciones terapéuticas de la estimuladón magnética transcraneal y la estimulación eléctrica transcraneal directa
Las aplicaciones terapéuticas de .as técnicas de estlmulaoón cerebral no 1nvas1va se han recog•do en a;zereotes rev1s1ones
que ponen de manifiesto la potenoa !dad de dichas técn1cas en
la intervenoón clímca [91,94] las pr'Tleras aorox•maoones se
han centrado en la recuperaoon de .as tunc100es motoras, dada la facilidad para localizar las areas moo.oras en la corteza
cerebral y la relativamente senc 1a e-. a uac100 de ~resultados.
Cuando se trata de procesos cogn1tr.OS sooenores la tarea se complica, puesto que la 1mphcaoon ceret>ra no esta tan locali
zada, la evaluación es más comple¡a) os ,.estJ tados no son tan
visibles. Por estos mot1vos, la 1nvest•gac100 de .a utilidad de es
tas técnicas en la rehab1htaoon cogn.t .¡a es aún escasa. Asf, en
lo que se ref iere a la mejora de procesos cognitivos concretos,
existen en la bibliografía algunos estudios recientes centrados
en la mejora del aprendizaje [95]. el lenguaje [96]. la atención
[97] o la percepción [98,99].
Las funciones atribuidas al lóbulo prefrontal también han
sido objeto de estudio, aunque es necesaria más investigación, tanto en sujetos sanos como en muest ras clínicas, para obtener resultados concluyentes. El concepto de funciones ejecutivas.
como se ha visto a lo largo del presente manual, describe un
conjunto de procesos cognitivos superiores mediados por la
corteza prefrontal. Por el lo, cabe esperar que la est imulación
cerebral de dicha área mejore su funcionamiento tste es el razo
namiento lógico en el que diferentes autores han basado sus investigaciones. aunque los resultados encontrados han sido en la mayoría de los casos poco significativos, por lo que aún re
sulta un gran reto el estudio de la ef1cacia de la TMS y la tDCS
como herramientas de mtervenc1ón para la mejora de las fun
ciones ejecutivas.
Muchas de las pruebas clásicas de evaluación de las funciones ejecutivas -por ejemplo, el Trail Making Test (TMT), test de
Stroop, torre de Hanói, torre de Londres, Wisconsin Card Sorting Test (WCST), paradigmas go-no go, etc.- se han empleado
para evaluar los efectos de la TMS y la tDCS en diferentes com
ponentes ejecutivos, y, aunque es difícil encontrar resultados
s•gmficat1vos cuando se evalúan la resolución de problemas. la
plan1f1caoón o el razonamiento, existen estudios en los que estas técn1cas han resultado eficaces en la mejora de dichos
procesos. BorooJerd• et al [ 1 00] estudiaron el rendimiento de su¡etos sanos en una tarea de razonamiento analógico apl ican
do rTMS en la corteza prefrontal dorsolateral (PFDL) izquierda,
y encontraron que se producía una mejora en la velocidad de
e¡ecuoón (d1sm1nuían los tiempos de respuesta de los sujetos)
aunque la preos1ón de las respuestas no se veía afectada. Los
estudiOS centrados en la plan•f•cac•ón de conductas también
muestran datos mteresantes. aunque escasos. En un reciente estudio. Dockery et al [1 01] evaluaron la ejecución de sujetos
sanos en la torre de Londres y comprobaron que la estimula
ción de la corteza PFDL con tDCS mejoraba la plan1f1cación de
la tarea y que esta mejora se mantuvo a lo largo de un año. La
flexibi lidad cognitiva y el seguimiento conceptual (evaluados a través del TMT B) tamb1én se han visto facil itados li d~ ~~l iii iUid
ción en la PFDL IZquierda [ 1 02].
594
Wagner et al [ 1 03] evaluaron en rend1m1ento en el test de Stroop y el WCST tras aplicar rTMS de alta f recuencia en la
corteza PFDL izquierda, y no encontraron nmgún efecto sobre
el rendimiento en ninguna de las dos tareas. Por el cont rano, el
grupo de Vanderhasselt et al [1 04] sí hallaron una mejora en
el rcnd1miento de una tarea de tipo Stroop en sujetos sanos con rTMS en la corteza PFDL IZquierda.
Por su parte. Boggio et al [105] demostraron que una úmca sesión de estimulaCión con tDCS me¡ora la precisión (pero no la
velocidad de ejecución) en tareas go-no go afect1vas en pacien
tes con depresión mayor (resultados srmrlares a los encontrados
por Bermpohl et al un año antes con rTMS de baja frecuencia
en la corteza PFDL derecha). Además, Bermpohl tamb1én comprobó el efedo negat1vo de la rTMS de baja frecucnoa en la corteza PFDL izqu1erda en este t1po de tareas [1 06]
En lo que se ref1ere a la influencia de las técn1cas de estlmulación cerebral no mvasiva sobre la memon;:¡ cip traba¡o. relacio
nada muy estrechamente con las capacidades ejecutivas, dife
rentes autores han mostrado una mejora tras cstimulac1ón en
la corteza PFDL izquierda. Tanto Fregni et al [107] como Ohn et al [ 1 0!3] y el grupo de Jo [ 1 09] estudiaron en sujetos sanos la
influencia de la tDCS en la memona de trabajO y obtuvieron resultados pos1t1vos con tDCS anodal unilateral en la corteza PFDL izqu1erda; los sujetos mostraron una mejora de la preci
srón en tareas n-back (pero no en la velocidad) y mantuvieron
d1cha mejora durante al menos 30 minutos. Además, en un
estudio posterior, el grupo de Fregni [110] observó una mejora
en la memoria de trabajo t ras la aplicación de cmco ses1ones
terapéuticas de tDCS en la corteza PFDL 1zqu1erda en pac1entes depresivos. Por su parte. Osaka et al [111 1 señalaron que disminuyendo la exc1tab11idad de la corteza PFDL izqu1erda. con TMS
de pulso pareado. empeoraba la memoria de trabajo. Del mis
mo modo, Mottaghy et al [112] comprobaron que el rendi
miento en tareas n-back tras TMS de pu lso único y rTMS a baja
frecuencia en la corteza PFDL izqu1erda aumentaba el número
de errores en d1cha tarea de memona de trabajo. La corteza prefrontal, espeCialmente la orb1tofrontal y la
dorsolateral, est.J asociJdJ con los procesos de toma de deci
SIOnes, y es fundamental el equilibro interhemisfénco de la ac
tividad cort1cal para el adecuado funcionamiento de dichos
procesos. La evidencia reciente de la TMS y la tDCS ha mostra
do el papel fundamental que desempeña la corteza PFDL derecha en la toma de deos1ones en los humanos. Diferentes estudios han encontrado que la Interrupción de la act1v1dad del lóbulo frontal derecho, a través de rTMS de baja frecuencia,
hace que los sujetos tomen más deCISiones de riesgo, lo que no
sucede si la actividad interrumpida es la del hemisfeno IZQUier
do [ 11 3]. Por lo tanto, parece que la corteza PFDL derecha es
crucial en el cont rol inhibitorio de asunción de proposiCiones en pnnc1p1o atract1vas, y la mterrupción de su act1vidad parece d1sm1nu1r d1cho control, lo que conduce a una mayor probabilidad de aparición de condudas de riesgo. En la misma linea se en-
cuentran los resultados de van't Wout et al [114]. Estos autores
interrumpieron temporalmente la función de la corteza PFDL derecha en su¡etos sanos con rTMS de ba¡a frecuencia, y el resultado fue que los sujetos aceptaban más frecuentemente
ofertas injustds o tardaban más tiempo en rechazar ofertas de este tipo.
El grupo de Knoch ha comprobado en diferentes ocasiones
la mfluencia de la TMS y la tDCS en los procesos de toma de decisiones. Los sujetos a los que se aplicaba 1TMS de baja fre
cuencia en el área PFDL derecha asumían riesgos con mayor fac1l1dad [113] y tendían menos al rechazo de ofertas desho
nestas de su pareja (incluso siendo juzgadas como deshones
tas) [115]. Además, tambrén encontraron que la estimulación
con tDCS catodal en el lóbulo prefrontal derecho reducía la tendencia a castigar comportamientos injustos [1 16].
Otra evidencia de la 1mplicac1ón de la corteza PFDL en la toma de decisiones y la asunoón de riesgos prov1ene de una sene de experimentos realizados por Fedeau et al con tDCS
bilateral [117, 11 8]. Cuando se aplicaba tDCS anodal en el he
misferio derecho y catodal en el IZquierdo, los sujetos adopta
ban un comportamiento más seguro, un estilo rlP t oma de decisiones más conservador. Por el contra no, con el patrón inverso de estimulac1ón (anodal izqu1erdo y catodal derecho) o con estimulación unilateral, los comportamientos relacionados con la toma de deos1ones de nesgo no se veían modificados.
En la actualidad las investrgaciones destinadas a conocer los
efectos de la estimulac1ón cerebral están proliferando a un ntmo rápido, y abarcan un gran aban1co de alteraciones en las
cuales el lóbulo frontal está implicado en mayor o menor medi
da. La depresión es una de las al teraciones más estudiadas; se
han encontrado resultados bastante concluyentes acerca de su ef1caoa terapéutica. Esto ha hecho pos1ble que la TMS se apruebe como tratam1ento para la depres1ón en un gran número de
países (Unión Europea, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Esta
dos Unidos e Israel) y que sea ofrecida por un número creciente
de clinicos en ot ras aplicaciones terapéuticas [119]. La recien
te aceptación de esta técn1ca para determinados usos diagnósticos y terapéuticos acelerará la adopción de la estimulación
cerebral no invasiva en la práct1ca clín1ca habitual [120].
Está bastante b1en establecrdo que la aplicación de r 1 MS en
la corteza PFDL izquierda a alta frecuencia y la tDCS anodal re
sultan eficaces en la disminución de la sintomatología depre
siva . Fueron Pascuai-Leone et al los pnmeros en publicar resul
tados positivos en un estudio doble placebo de rTMS en esta área en paoentes con depresión [ 121 ], efectos encontrados por
otros autores en estudios posteriores con TMS [1 22, 123) y con tDCS [124].
595
E. GIL OREJUDO, ET AL
En recientes revisiones y metaanálisis queda patente la efica
cia de la TMS y la tDCS en la reducción de la sintomatologfa
depresiva [94], aunque dicha efectividad depende de diversos
fact ores, tales como la duración del episodio depresivo actual,
la edad de los pacientes, la respuesta previa a las técnicas de
estimulación cerebral, la duración del tratamiento, la intensidad
de la estimulación o el número total de pulsos por sesión.
un aspecto que se debe tener en cuenta a la hora de traba
jar con técnicas de estimulación cerebral es que sus efectos no
se limitan a la región cortical concreta que se está estimulando
sino que alcanza áreas corticales y subcorticales conectadas co~ ella. Esta prolongación de los efectos hilce que la tDCS y la TMS
sean herramientas terapéuticas de gran valor en alteraciones
con implicaciones tanto corticales como subcorticales, como la enfermedad de Parkinson.
Además, se ha estudiado la aplicación de la tDCS y la TMS
en la corteza motora o premotora en la rehabilitación de las
funciones motoras en diferentes condiciones neurológicas in
cluyendo el dJño cerebral sobrevenido, condición en la que
ambas técnicas se han mostrado eficaces: los efectos positivos
se han mantenido durante semanas e incluso los pacientes con
alteraciones motoras graves han mejorado.
Por último, cabe señalar que también se ha estudiado la efi
cacia de la intervención con TMS y tDCS en la epi lepsia, el dolor
crónico, el calambre del escritor, los acúfenos, la migraña, la
fibromiJ /giJ, !J hcminegligencia, la dependencia del tabaco, el
alcohol y las drogas o el coma, la muerte cerebral y otros esta
dos vegetativos persistentes.
Perspectivas de intervención basadas
en el sistema de neuronas espejo
Uno de los recientes descubrimientos en neurociencia cognitiva
de los últimos tiempos ha sido el descubrimiento del sistema
neural de las neuronas espejo. La característica principal de este
sistema es que, cuando una persona observa a otra realizando
una acción, las neuronas que se activan son las mismas que
cuando ella misma está ejecutando dicha acción. Estas neuro
nas, conocidas como neuronas espejo, están localizadas princi
palmente en áreas cerebrales inferoposteriores del lóbulo fron
tal y áreas inferiores rostrales del lóbulo parietal, incluyendo la
ínsula y la corteza cingulada [125, 126] Aunque la función del sistema de neuronas espejo está su
jeta a mucha especulación, la mayor parte de la comunidad
científica apoya que este sistema está implicado tanto en el
aprendizaje por imitación como en la comprensión del compor-
tamiento social y emocional y la simulación del comportamien
to ajeno [1 27] . Gracias a él somos capaces de tener una com
prensión directa, sin necesidad de intermediación de actividad
cognitiva superior, de las acciones, objetivos, intenciones y emo
ciones de las personas que nos rodean. Además, hay autores
que consideran que este sistema contribuye a las habi lidades dP l;:¡ teoría de la mente [128] .
En los últimos años la investigación clínica ha postu lado que
las alterac1ones en el sistema de neuronas espejo pueden sub
yacer~ los déficits de determinados trastornos neuro/ógicos y
ps1qu1atncos. Esta relación se ha estudiado profusamente en
los trastornos del espectro autista [ 129, 130]. Puesto que una
parte Importante de los principales síntomas del autismo pare
ce estar muy l1gada a las funciones mediadas por los mecanis
mos espejo, hay autores que defienden que una alteración en el sistema de neuronas espejo ~ubyace a los síntomas del autismo, lo que conduce a una discapdcidad en las habilidades so
ciales, la imitación, la empatía y la teoría de id mente.
Los pacientes con daño cerebral prefrontal. tal y como se ha
comentado en apartados anteriores del presente manual, pueden presentar~e desinhibidos y r~;>ali7ar conductas socialmente
inapropiadas, lo que desde el punto de vista de la teoría de la mente se puede explicar por la falta de empatía y de consideración hacia los demás, ausencia de sensibi lidad a las claves socia
les, indiferencia hacia las opiniones del resto y prevalencia fun
damental de los de~poc; propios.
Uno de los construdos fundamentales para la teoría de la
mente es la empatía, y son numerosos los investigadores que
argumentan que el sistema de neuronas espejo desempeña un
papel fundamental en ella [131 ]. Las neuronas espejo posibili
tan una forma de empatía basada en la simulación, posible
mente a través de interacciones de las áreas con propiedades
espejo con las áreas cerebrales clásicas de las emociones, como
el sistema límbico. Estudios de neuroimagen realizados con tareas de observación e imitación de expresiones faciales emocio
nales han mostrado la existencia de grandes redes neurales que
abarcan las áreas de las neuronas espejo, la fnsula anterior y la
amígdala [132]. Además, determinadas regione~ cerebrales (en
particular la ínsula anterior, la corteza cingulada anterior y l;:¡
corteza frontal inferior) están activas tanto cuando una perso
na experimenta una emoción determinada como cuando ob
serva que otra persona experimenta d icha emoric'ln [133, 134],
de modo que la gente más empática presenta una mayor acti
vación en el sistema de neuronas espejo [13 5-1 3 7]. Estos da tos
son compatibles con la hipótesis de que las neuronas espejo
nos ayudan a entender y sent ir las emociones de los demás a
través de la simulación de sus expresiones faciales [138] .
ExisLen diferenles modelos explicativos sobre la teoría de la mente, y, dentro de ellos, la teoría de la simulación la reladona con las neuronas espejo. De acuerdo con esta teoría, la teoría
de la mente es posible gracias a que somos capaces de poner
nos en el lugar de una persona que estamos observando, rma
ginando qué es lo que nosotros creeríamos y desearíamos si
estuviéramos en ese contexto [139] . El sistema de neuronas
espeJO proporciona el mecanismo a través del cual podemos
simular a los demás y comprenderlos mejor, por lo que su des
cubrimiento ha sido tomado por algunos autores como una
validación de la teoría de la simulación [ 140], aunque reciente
mente se ha considerado que ambas teorías constituyen Siste
mas complementarios [141]. Otra de las alteraciones frecuentes tras una les1ón prefrontal
:es la aparición de comportamientos motores incontrolables por
~ 1 sujeto disparados por estímulos externos [142] . Este síndro
lle es conocido con el nomhrP de dependencia ambiental. y su
:aracterística principal es la im1tación espontánea de actos mo
.ores realizados por otros, así como la aparición de conductas
je utilización. Este síndrome también se ha relacionado con los
necanismos espejo; el comportamiento imitativo resu a :ularmente interesante en esta relación . El comportam1en o oe
mitación se atribuye generalmente a un desequilibrio entre lOS
:omportamientos determinados de forma endógena y los oue
ienen una determinación exógena . La observación de acciones
eal izadas por otra persona da lugar a la planif1cac1ón de lOS
>osibles actos motores en las áreas espejo de zonas paneta es
>romotoras, pero estos potenciales actos motores no derivan e
novimientos reales porque la manifestación de estos actos es
uprimida por el lóbu lo frontal. Una lesión fronta l puede abolir ~ste mecanismo de control, lo que hace que el acto motor poencial se convie11a en un comportamiento motor real ( 143).
La mayor parte de la invest igación reali zada en torno al SIS
ema de neuronas espejo se ha centrado en ahondar en el co
lOCim iento acerca de su mecanismo y funciones, pero en los
1ltimos años se han comenzado a plantear aproximaciones de
~strateg ias de rehabi litación basadas en los mecanismos espe
J . Las estrateg ias de intervención inspiradas en las neuronas
~spejo se han planteado, principalmente, para el tratamiento le la sintomatología autista y la rehabilitación motora tras el laño cerebral f 143] .
Los niños autistas muestr.:m ,:¡Iteraciones tanto en la organi
ación de sus propios actos motores dirigidos a una meta como
n la interpretación de las intenciones de los demás, hecho que
a inspirado nuevas estrategias de intervención basadas en una proximación motora y en la imitación [144, 145]. La explicaión subyacente a esta aproximación terapéutica es que, si me-
597
jora el conocimiento motor del sujeto, su conocimiento social Y
comportamental debería también mejorar puesto que se es
taría estimulando el sistema espejo [143] . Además, algunas té
cnicas de imitación pueden ser fácilmente aprendidas y llevadas
a cabo por los miembros de la familia, los cuales pueden aplicar
dichas técnicas en casa y potenciar así los efectos positivos de
la intervención.
Con respecto a la rehabil itación tras una lesión cerebral, la
observación de la acción como estrategia de intervención se ha
propuesto recientemente de forma teórica f146]. Es altamente
bene ciosa en pacientes con alteraciones motoras graves para
os o e la rehabilitación activa puede resu ltar imposible [147].
o e e es estudios llevados a cabo con pacientes con daño ce
rebra q e recíbteron sesiones de observación de actos motores
JUn o con la re ab11 ación física han puesto de manifiesto que
se prooJC:e a meJora significativamente mayor en estos suje
os e compar<KJón con aquellos que reciben únicamente tro
ta o tÍSKo (148]. Es decir, el emparejamiento de observa-
eJeCUCIÓn acili a enormemente el aprendizaje. Así, los
espejo no sólo constituyen la base para la imita
de actos motores simples [ 149]. sino que también están
cacos en el aprendizaje a través de la imitación [150] gra
oas a las n eracciones neurales de las áreas espejo con la car
eza PfD las areas de programación motora, lo que es parti -
, en los últimos años el conocimiento del sistema
ronas espejo ha aumentado enormemente, y
es a la comunrdad científica debe ser capaz de tras
ladar los cooc.ep os undamentales de este sistema a aplica-
oones
COOSOI lOS conocimientos adquiridos gr·acia~ a la illve~-
gaoon se trasJaden a la aplicación clínica, de manera que fo-
meo·eo et ento y la puesta en marcha de estrategias
e · · basadas en el sistema de las neuronas espejo
Conclusiones
En este capítulo se han rev1sado algunos de los mecanismos
subyacentes a la reLUf.Jeración del los pacientes que han sufn
do una lesión cerebral. Pese a la gran cantidad de investigacio
nes que se están llevando a cabo en torno a los mecanismos
de la pl asticidad y a su relación con los lóbulos frontales, toda
vía existen numerosas incógnitas. Es posible que la plasticidad se pueda facil itar mediante el uso de fármacos, que existan
E. GIL OREJUDO. ET AL
factores genéticos que la condicionen e incluso que se puedan
dirig ir gracias a las experiencias conductuales. Sin embargo, aún
no disponemos del conocimiento necesario para optimizar el uso
terapéutico de estas herramientas tras una lesión cerebral.
Generalmente se asume que la rehabilitación ejercerá algún
t ipo de influencia sobre los mecanismos de recuperación del
cerebro que ha sufrido una lesión frontal, pero no existen mu
chos estudios acerca de cuáles son los mecanismos que susten
tan la recuperación, cuáles son los intervalos temporales ópti
mos para implementarla o incluso qué efPrtividad se alcanza .
Las alteraciones que se producen en las neuronas y las redes
son consecuencia de los cambios reactivos que se producen en
el cerebro en función del contexto cambiante en el que nos
encontramos. Durante el proceso de rehabilitación tras una le
sión cerebral, podemos entender que los fenómenos de plasti
cidad ocurren igualmente como respuesta a las demandas del
entorno a las que se enfrenta el paciente. Por lo tanto, también
en estos tipos de intervención es preciso delimitar qué estrate
gias rehabi litadoras son eficaces y cuáles de ellas están indica
das en cada paciente en particular.
Las dificultades ejecutivas tras una lesión cerebral son muy
comunes y suponen una de las alteraciones más discapacitan
tes, tanto para el paciente como para su familia. Por esta razón
es importante que estos problemas se incorporen rápidamente
a un programa de rehabilitación . No obstante, su tratamiento
no está exento de dificultades. Para Burgess y Robertson [ 1 51]
son dos: por un lado, la multitud de síntomas que van asocia
dos a una lesión fronta l y, por otro, la complejidad teórica de
estos procesos cognitivos. Además, no es fácil establecer víncu
los entre la información teórica que van aportando los investi
gadores con las necesidades clínicas de los pacientes y su im
pacto en la vida cotidiana.
Algunos pacientes muestran una mejoría espontánea tras la
lesión. Otros presentan muy pocos cambios. incluso varios años
después del accidente. La cuestión de interés es si es posible
guiar esta recuperación espontánea o bien incentivar la apari
ción de cambios adaptativos en pacientes que no muestran
estos cambios espontáneos. Es preciso señala r que, tras la le
sión. la posible renJrPración no implica una restitución com
pleta del funcionamiento, sino que quizá el sistema sea capaz
de pal iar parcialmente esa agresión.
El impacto que tienen los problemas ejecutivos sobre la vida
rotidiana del paciente ha estimulado en la última década el
surgimiento dP. PStudios que valoran la efectividad de la rehabi
li tación neuropsicológica, especialmente cuando el origen es el
daño cerebra l adquirido [51, 152). Los estudios al respecto son
extremadamente heterogéneos, por lo que es la cantidad y ca-
lidad ue la evidencia presente lo que determina el tipo de reco
mendación que se establece para cada procedimiento de inter
vención. Cappa et al [1 53] proponen tres niveles: la rewrnen
dación de tipo A establece que la técnica revisada ha demostra
do ser claramente efectiva; la recomendación de tipo B indica
que es probablemente efectiva y, por último, la recomendación
de tipo e señala la posible efectividad de la intervención.
Hasta la fecha de hoy, existe un al lo grado de acuerdo entre
los diferentes estudios de revisión en cuanto a que ninguna
técnica ha demostrado una efectividad tal que pueda recomen
darse como plenamente eficaz para la rehabilitación de las fun
ciones ejecutivas (grado A). El entrenamiento en estrategias
formales de solución de problemas es probablemente efectivo
(grado B) para mejorar el estilo de afrontamiento ante situacio
nes complejas así como el funcionamiento psicosocial, especia l
mente cuando se entrena sobre situaciones de la vida diaria. No
obstante, es probable que su efectividad se limite a pacientes
leves y moderados, por lo que quedarían excluidos los más gra
ves. Por otra parte, la mediación verbal de la conducta, el en
trenamiento en supervisión, el uso de feedback y otras técnicas
de autorregulación pueden ser efectivos en estos pacientes
cuando se aplican a situaciones de la vida cotidiana (grado C).
Existen evidencias de que favorecen la reducción de las conduc
tas inadecuadas e incrementan la capacidad para autorregu lar
las emociones, especialmente cuando se combinan con la mo
dificación de la conducta [154). De todos modos, todavía no
hay estudios suficientes que permitan demostrar la utilidad de
estas técnicas para mejorar la conciencia de los déficits en estos
pacientes. Aún hoy éste sigue siendo un tema controvertido .
En relación con los pacientes más graves, que en principio
parecen quedar fuera del alcance de muchas de estas interven
ciones, todo apunta a que podrían beneficiarse de la estructu
ración del entorno y del uso consistente de ayudas externas
para mejorar en habilidades y conductas específicas [64-67]. Un futuro cada vez más prometedor en la rehabilitación de es
tos pacientes puede hallarse en el empleo de las nuevas tecno
logías, como los teléfonos móviles con múltiples aplicaciones,
las PDA y las tecnologías referidas en el apartado anterior. Aun
que las aplicaciones terapéuticas de las técnicas de estimula
ción cerebral no invasiva constituyen un objeto de estudio re
ciente, los resultados encontrados hasta el momento resu ltan
esperanzadores. y su empleo como estrategias de rehabilitación
molord, perceptiva y de otras funciones cognitivas representa un gran reto.
A modo de conclusión, la literatura científica ha demostrado
que muchas de las técnicas utilizadas en la rehabilitarión de las
funciones ejecutivas son más efectivas que un tratamiento cog-
nitivo general que no las incorpore. y, por supuesto, que la au
sencia de tratamiento. A pesar de todo. es necesario ser cautos con respecto al peso de esta evidencia y expresar varias consideraciones. En primer lugar, a diferencia de la mayoría de intervenciones médicas cuyo ObJetivo es revertir la patología, la rehabi litación de las personas con daño cerebral adquirido se centra
principalmente en reducir los niveles de discapacidad [1 55]. Muchas de las 1ntervenc1ones valoran la efect ividad de la rehabilitación a partir de medidas psicométricas con validez ecológica discutible. Incluso en los casos en que la mejoría en es tas mediud~ pudiera atribuirse al tratamiento, la relac1ón entre dichos cambios y las mejorías funcionales pueden no estar del todo claras o ser poco generalizables a situaciones de la vida
cotidiana . Por otra parte, si lo que se está valorando es el efecto de las ayudas compensatorias en estos pacientes, los beneficios
del tratamiento pueden no ser aparentes en situaciones de va
loración que no proporcionan la oportunidad de usar dichas compensaciones. Por este motivo, los estudios de efectividad del futuro deberían centrarse en variables que reflejaran cambios significativos y funcionales en la vida diaria del paciente,
como el uso de estrategias en las act ividades para resolver situaciones de la v1da cotidiana o medidas de bienestar subjetivo.
Es fundamental llevar a cabo más invest igación, siempre bajo un marco teórico adecuado y profundo que la guíe. con tamaños de muestra ampl ios, en situaciones controladas. con los parámetros de estimulación bien definidos y profundizando en la duración de los efectos y la seguridad de las técnicas. Así podremos real izar importantes avances en el conoom1ento de
la eficacia y la aplicación de herramientas altamente beneficiosas en la intervención en un gran número de condiciones neurológicas, neuropsicológicas y psiquiátricas.
Bibliografía
1. Robertson IH, Murre JM. Rehabilltat1on of bra1n damage: bra1n plasuc
lty and pnnc1ples of gu1ded recovcry. Psychol Bull 1999; 125: 544-75
2. Hebb D. The organ1zation of behav1our. New York: John Wllcy; 1949.
3. Kolb B. Gibb R. Gon7;\lpz C Cort1cal1njury and neuroplastlnty dunng
development. In Shaw CA, McEachern JC, eds. foward a theory of
neuroplastlotv. Phlladelph1a: Psychology Press; 2001. p. 9-25
4 . We1ss S, Reynolds BA, VP~COVI Al. Mor~hcad C. Cra1g CG, Van der Kooy
D. ls there a neural stem cell1n the mammal1an forebra1n? Trends Neu
roso 1996; 19· 387-93.
5. Greenough WT, Chang FF. Plastlcity of synapse structure and pattNn
1n the cerebral cortex. In PeterA, Jones EG, eds. Cerebral (Ortex. New
York: Plenum Press; 1988. 6. Kennard MA rort1cal reorganizat1on of motor funct1on. Stud1es on ~e-
ries of monkeys of various ages from infancy to maturity AMA Arch
Neurol Psychiatry 1942; 48 : 227-40.
7. Hebb DO The organization of behav1our: a neuropsycholog1cal theory.
New York: Wiley; 1949.
8 Flore~ C. Stewart J. 8as1c f1broblast growth factor a~ a med1ator of the
ettects of glutamate 1n thc dPvPiopment of sensibiliLat1on to st1mulant
drug: st11rlies in the rat. Psychopharmacology 2000; 151 . 152-65.
9. Kolb B. Stewart J. Sex-related d1fferences in dendrltiC branching of cells
in the prefrontal cortex ot rats. J Neuroendocnnol 1991; 3: 95-9.
10. forgie ML, Kolb B Manipuldtlun of gonadal hormones 1n neonatal
rats alters thc morpholoq1cal response of cortical neurons to brain ln
jury 1n ilrlulthood Behav Neuro~n 7003: 11 7: 257-62.
11 . Kolb B. Gibb R Neuroplast1c1ty and recovecy of funct1on il f ter bra1n
in¡ucy. In Stuss DT, W1nocur G, Robertson 1, eds. Coqni t1ve neurorehd
bilitatlon. Cambndge: Cambndge Univers1ty Press: 1999. p. 9-25.
12. Kolb B. Gorny G, Cóte S, R1beiro-da-SIIva A, Cuello AC. NervP growth
factor st1mulates growth of cort1cal pyrar~ud neurons in young adult
rats Brain Res 1997; 751: 289-94.
13 . Raedler TJ, Knable M, Weinberg DR. Sch1zophrenia as a devPiopmental
disorder of the cerebral cortex. Curr Op1n Neuroh1ol 1 Q98; 8: 157-61 .
111 Grady CL, Kapur S. The use of neuro1maging 1n neurorehabi11tat1ve
research. In Stu~~ DT, Wmocur G, RobeltSUII IH, eu~. CuynltiVI! III!Uro
rl!habil itatlon. London: Cambridge Un1vers1ty Press; 1999. p. 47-58.
15 . Zangwill O. Psychological aspects of rehab11itat10n m cases of brain
in¡ury. Br J Psychul Gen Sect 1947; 37: 60-9.
16. Luria AR Restoration of function alter brain 1n¡ury. Oxfo rd : Pergamon
Press; 1963 .
17 . W1lson BA. Towards a comprehensive model of coqmtlve rehabllitat ion.
Neuropsychol Rehabil LOOL; 1 L: 97-11 O.
18. Cabeza R. Nyberg L lmilgmg cognit1on 11: an Pmpirical rpview of 275
PET and fMRI stud1es. J Cogn Neuroso 2000; 12: 1-4/.
19 . Desimone R. Duncan J Neural mechan1sms of select1ve v1sual attention.
Annu Rev NeurosCI 1995; 18: 193-222.
20. Buckner RL, Bandett1ni PA, O'Craven K, Savoy R, Petersen SE, Raichlc
M E, ct JI. DC'tcct10n of cortical activat1on durin9 dvl!rd\)I!U ~ing le trials
of a cog01tive task us1ng funct1onal magnetiC resonance 1mag1ng. Pral
Natl Acad Sci U S A 1996; 93: 14878-83.
21 Rosen H, Fiez JA, Nalon R. Dromenck AW, L1nenweber M, Petersen SE,
et al . Functlonal imaging of recovery 1n pat1ents w1th Broca's aphasia
and lett frontal opercular damage. Neuro1mage 1998; 7: 23.
22 . Muñoz-Céspedes JM, Rfos-Lago M, Paul N, Maestü F. Alvare1-l inPra J.
Functional neuroimagin9 stud1es of cog01t1ve rPcovPry alter acqu1red
hram damage in ddults. Neuropsychol Rev 2005; 1 S: 169-83.
23 . Warburton E, Price CJ, Sw1nburn K, Wise RJ. Mechan1sms of recovery
from aphas1a· evidence from pos1tron em1sS10n tomography stud1es.
J Neurol Neurosurq Psychiatcy 1999; 66: 155-61 . 24. Robertson IH, W1lson B Neuro¡.¡~ylhological rehab1l1tat1on In Fawcett JW,
Rosser AE, Dunnett SB. ech. Bra1n damaqe, brdin repair. Oxtord : Ox·
ford Un1ver~1ty rress; 2001. p. 289-97.
599
25 Robertson IH, Manly T. Andrade J, Baddeley BT. Yiend J. 'Oops!'·
perfo rmance correliltP~ of evccyday a\tf:>ntlonal failures m traumatiC
bra1n 1n¡ured dnd normal subjects. Neuropsychologid 1997; 35: 747-~8 .
26. Kim YH, Yoo WH, Ko MH. Park CH. K1m ST, Na DL Plast1c1ty uf the
attentional nPtwork after bra1n injucy and logn1t1ve rehab1htation. Neu
rorehabl l N!!ural Repa1r 2009; 23 468 77
27 Voytek B. Oam M. Yago E. BarceiO F, Vogel EK, KnKJht RT Dynamtc neuroplasttctty ahcr human prefrontal cortex damage Neuron /01 O, 68 401-8
28 Hasegawa l. Fuku~htma T. lhar.J T. Mryashtta Y. (allosal wtndow b~
tween prefrontal cortiCes cognttJve tnteractton to retneve long-term memory. Setence 1999, 281 814-8
29 Pantilno P, D1 Ptero V, f 1escht (. JudtCa A, Guangha C. Ptnam1gho L. Pdttern of CBF 1n the rchabtlttat1on of visuospattal negle<t lnt J NeurosCt 1992, 66 153-61
30 Strangman G. O'Ncii-PtrOZZI TM. Burke D, (rt~ttn.J D. Gold~tetn R. Rauch 51. C'l al. Functtonal neurotrndqtng and cogmttve rehabtlttmtOn for people w1th traumat1c bram 1n1ury Am J Phys Med Rehab1IZOOS; 84 62-75
31 We1ller C. lsensre C. R11ntJes M, Huber W, Muller S, B1Pr D. et al Recovery from WerniCke'~ aphas1a a pos1tron emtSSIOn tomograph1c stully
Ann Neurol1995, 37 723-32
12 Mateer ( 1\ 1 hE' r~habtlttillton of exccuttve dt~orders In Stuss OT, Wtnocur G, Robertson IH. eds. Cogntttve neurorehabtlttatton CambndgE> (<~mbnngc Url!Verstty Press. 1999 p 31-t-32
13 Worthtnc¡ton A (xec.uttvc functtons and thc rehabtlttatton ol thc une yrated self a commcntary on YIVISdkPr anu r c .. ncy Bra•n In¡ Rehahtl
2003' 6: 119-24 D'Zu;nlla TJ, GoldfnPd MR Problem-solvlng and behavlor modlftcatton
34.
35
36
37.
38.
39.
40.
41 .
42
43
Abnorm Psyc.hol1971. 78. 107-26 Von Cramon DY. Mcltthes-Von Cramon G, Mal N Problem-solvlng
deficlts In braln-lnJurcd patlents. a therapeutiC approach Ncuropsychol
Rehabll1991 , 1 45-64 Evans J Rchab1htatton of the d~xecuttve syndrome In Wood RLL, McMIIIan TM. eds Neurobehavtoural diSdblhty and •.oCtal handtcap follow-
1nq traumat1c bratn tnjury. London· Psychology Press, 2001 . P 209-77
Robertson 1. Goal management tratmng a cltmcal manual. Cambndge.
PsyConsult; 1996 Duncan J. Disorgan1zatton of behavtor af1er frontallobe damaqe Cogn
Neuropsychol1986; 3 25/-303 Lcvine B Rehabtlttat•on of executtve functtontng an exp¡>nmental-cltnKal valtdatton of goal manaqcment tratmng J lnt Neuropsychol 5oc
2000.6 299-312 Snhlberg MM, Sprunk H. Meuelaar K. Efftcacy of an externa! cutng
system 1n an 1ndtv1dual w1th severe frontallobe damage. Cogn Rehabll
1988, 6' 36-41 Martclli M Protocol for tncrcastng tnlttatton. de<reastng adynam1a. Heads
Up RSS Ncwsletter 1999, 3 2-9 Wilson BA Cogntttve rehabtlttatton: how tt ts and how tt mtght be. J lnt
Neuropsychol Soc 1997; 3 487-96
44.
(t(erone K. Levtn H, Malee J, Slll~S D. Whyte J CognlttvP rchabtlttatton
tnterventtons for executtve functton movtng from bench lO bedstde tn
pat1ents w1th traumattc bratn tnJury J Cogn Neuroscl2006, 18· 121 2·22
Metchenbaum DH, Goodman J. Tra1nmg 1mpuls1ve ch1ldren to talk lo
themsclves. a means of develop1ng self-<Ontrol. J Abnorm Psychol 1971 , 77 115-26
47 D<~yu~ B. Vdtt den Broek MO Trcatment of stable delu~~<>ttril confabulitlton~ usmg self-monttonng tratntng NPtJropsychol Rehabtl 2000. 1 o. 415-27
48 Ownswnrth TL. Mc.r dliand K. Young RM Self-awareness and psydto
social funct1ontng follow1ng acqwed bratn injury· an evaluation of a
group ~upport programme Neuropsychol Rehab1l 2000; 10: 465-84.
49. Medd J. Tate RL Evaluatton of an Anger Management Therapy Programme Followtnq ABI· a preltmtnary study. Neuropsychol Rehabtl LOOO, 10 18~ 201
50 Pngatano G Mottvatton and awareness m rogntttvc neuroreltdbtlttatoun In S tu~~ 01, Wtnocur G, Robcrt<.on IH. ed' CogntttvP neurorPh.tbthtatton. lambndgc Cambndge Umverstty f'rc~s: 1999 p. 385.
51 De Norena O, RIOS-Laqo M, Bombtn-González 1, SánchcL lubtllo 1, GarcidMohna A Efeátvtdad de la rehabtlttaCtón neuropstcológtc<t en el daño cerebral adqutrtdo (11) functones e¡ecuttv<lS, modtftCact6n de conclurta y pstcotcrapta y uso de nuevas tecnologta~ Rev Ncurol 201 O, 51 · 7 33 -1\4.
52 e tecrone KD L hntcal SE'OSII/Ity uf four med>UfC'O uf ;ottcntoott lO mol el to numatoc br atn on¡ury C.hn Neurnpsythol 1 q97, 1 1 26ó-7 2
'>3 Lenglt'ldcr A . GollwoLZPr I'M Ref lr~llll<' ;md r<!ll.,xove a<toon cotttrol on pattl'nts wtth frontal hratn lesoons Neurnp~ychology l001, 15 80 100
54. Manly T. Hawktn~ K, Evc~ns J. Woldt K. Rubrrtson 111 R<>ll~holotanon nf
executtve funáton factlttatton of effecttvc qoal mdnagcm~nt on_ wmplex tasks usmg penodtt audttory alerts Ncuropsychologta 2002; 40.
271-81 . 55 Burke WH Zenous AH, Wesolowskl MD, Doubleday F lmprovlny
executtve f~nctton dtsorders tn braln-tnJured cllents Braln lnJ 1991; 5'
241-52 56 Muñoz-Cespedes JM. Ttrapu-Ustárroz J. RehabilltaCton de las funCio-
nes eJecUtiVaS Rev Neurol2004. 38. 656-63.
57 Alderman N Contemporary approaches to the managemcnt of 1rrita
btlity and aggresston followmg traumattc bram tn)Ury Neuropsychc
Rehabtl 2003; r:l 211-40 58 Sohlberg MM. Johnson L. Paule L, Raskm SA. Mateer CA Attent1o
Process Tra101ng 11 a program to address anent1onal deficits for pe sons wttlt mtld cognttlvc dtslunctton Puyallup. Assoctatton for Neuro
psythologtcal Research and Development. 1994 59. o1eda N, Ezquerra JA, Urruttcoechea IS, Quemada JI, Mui'toL-Céspcd
JM [ntrenam•ento en habtltrlades sociales en paoentes con daño e rebral adquindo Rev Neurol 2000, 30: 783-7
60 Pérez-Me)Ía CA, Holguin-Lew JC Tratam1eoto farmacológiCO de al
ractones neuropstqulátncas del dar'lo cerebral traumático. Revista C
lombtana de Psiqutatrla 2007. 36 52-61
61 Perna RB. Bordtnt EJ Cogmt1ve 1mpa1rments 1n TBI pharmacolog1cal tre
ment constdcrattons TBI Challenge 2001, 5 1-8. 62 Rios-Romenets S, Castaño-Monsalve B. Bernabeu-Guttart M Farr
coterapta de las secuelas cogntttvas secundanas a traumattsmo e
neoencefáhco. Rev Neurol 2007, 45 563-70
4~ Matccr lA, Sira CS Cogntttve and emottonal conscqucnccs of TBI tntervE>ntton strdtegtes for vocattonal rehabtlttatton. Neurorehabtlttatton 2006, 21 . 31526
63 W1ttorf A, S1Ck1nger 5, Wtede111ann G. Kltngberg S Neurocogni effrcts of atyptcal and conventtonal anttpsychotlc drugs tn ~c.l nwpl nta a naturahsttc 6-mnnth follow-up ~tudy Arch Chn Neuropsy• 2008. 23 n t -82
64 Harvey PD, Hassman H, Mao L, Gharabawt GM. Mahrnoucl RA. Er hart LM Cogmuve funa1on•ny dnd acute !>t'llattvc effects of nsp.-ro< and qucliaptne tn pattents wtth stable btpolar 1 d1sorder· a random
double-bhnd. crossovcr study J Cltn Psychtatry 2007; 68 1186-94
46. Aldcrman N, Fry RK. Youngston HA lmprovement of self-monttonnq sktlb, reduáton of behavtor dtsturbance and the dysexecuttvP syn
llrome. Neurop,yrhol Rehabtl1995. S. 193-222.
600
65. Kivircik Akdede BB, Alptekin K, Kitis A, Arkar H, Akvardar Y. Effects of
quetiapine on cognitive functions in sch izophrenia. Prog Neuropsycho
pharmawl Biol Psychiatry 2005; 29: 233-8.
66. Kim YH, Ko M, Na SY. Effects of single-dose methylphenidate on cog
nitive performance in patients w ith traumatic brain injury: a doublc
blind placebo-controlled study. Clin Rehabil 2006; 20: 24-30.
67. Smith KR, Gouldingg PM, Wilderrnan D. Neurobehavioral effects o f
phenytoin and carbamazepine in patien ts recovPring from brain trau
ma: a compar<Jtive study. Arch Neurol 1994; 51 : 653-60.
68. Dikrnen SS, Machamer MA, Winn HR. Neuropsychologica l effects of
va lproate in traumatic brain injury. Neurology 2000; 54: 895-902 .
69. Warden DL. Guiclelines for the pharmacological treatment of neuro
behavioral sequelae of trauntdtic brain injury. J Neurotrauma 2006; 23 :
1468-50 1.
70. Whyte J, Hdrl T, V;;ccaro M. Effccts of methylphenidate on anention
deficits aftcr traumatic brain injury: a multidimcnsioniil, randomized,
controlled trial. Am J Phys Med Reh<Jbil 2004; 83 : 401-20 .
71 O'Driscoll GA, Dépatie L, Holahan AL, Savion-LPmieux T, Barr RG, Joli
coeur C, et al. Exewtivc functions and mcthylphenidate response in
subtypes of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2005;
57 : 1452-60.
72. Arnsten AF, Dudley AG . Methylphenidate irnproves prefrontal cortical
cognitive function through alpha2 adrenoceptor and dopamine D1
receptor actions: relevancc to lherapeutic effccts in attention deficit
hyper<Jctivity disorder. Behav Brain Funct 2005; 1: 2.
73. Kim t, Bij lani M . A pilol ;tudy of quetiapine treatment of aggression
dueto traurnatic brain injury. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2006; 18:
547-9.
7LI. HaLei-Fernéndc7 LA, Klorman R, Wallace JM, Cook S. Methylpheni
date improves aspects ot executivc function in African American chil
dren with ADHD . J Attent Disord 2006; 9: 582-9.
75. Lee H, Kirn SW, Kim JM . Comparing effeds of methylphenidate, ser
traline, and placebo on neuropsychiatric sequelac in patien ts with
traumatic brain injury. Hum Psychopharmacol 2005; 20 : 97-104 .
76. Meythaler JA, Depalm¡¡ L, Devivo MJ . Sertroline to improve arousal and
alertness in severe traumatic brain injury secondary to motor vehicle
crashes. Brain lnj 7001; 15: 32 1-31.
77. Fann JR, Uomoto JM, Katon WJ. Cognitive improvement with treat
mPnt of depression following mild traumatic brain injury. Psychoso
matics 2001: 48: 48-54.
78. McDowcll S, Whyte J, D'Esposito M . Differential effect of a dopamin
ergic agonist on prefrontal function in traumatic brain injury patients.
Brain Cogn 1998; 121: 1155-64.
79. Mehta MA, Riedel WJ. Dopaminergic en llunL~ITI~Ill of wgnitive func
t ion . Curr Pharm Des 2006; 12: 2487-500.
80 . Patrick PD , Blackman JA, Mabry JL. Dopamine agonist therapy in low
response children following traumatic brain injury. J Child Neurol 2006;
Ll : g/9-85.
81. Marint P, Ramat S, Ginestroni /\, P¡¡y¡¡nini M . Deficit of short-term
rnemory in newly diagnosed untredl~d parkinsonian paticnts: reversa!
after L-dopa therapy. Neurol Sci 2003; 24: 184-5 .
82. Alexandcr M P. Chronic akinetic rnutism aftcr mesencephalic-diencephalic
infarction : remedialed with dopaminergi c medications. Neurorehabil
Neural Repair 200 1; 16: 1S1 -6.
83 . Mollion H, Ventre-Dominey J, Dominey PF, Broussolle E. Dtssociable ef-
fects of dopaminergic therapy on spatial versus non-spatial working
memory in Parkinson's disease. Ncuropsychologia 2003; 4 1: 1442-51 .
84. Meythaler JM, Bruner RC, Johnson A, Novack TA. Amantadine to im
prove neurorccovcry in traumatic brain injury-associatcd diffuse ax
onal injury: a pilot double-bl ind ranrlomi¿ed trial. J Head Trauma Re
habil 2002; 17: 300-13 .
85 . Beers SR, Skold A, Dixon CE . Neurobehavioral effects of amantadine
alter pediatric traumatic brain injury: a preliminary report. J Head Trdurna Rehabil 200S; 20: 450-63 .
86 . Kaye NS, Townsend JB 3rd, lvins R. An open- label tria! of donepezil
(/\ricept) in the trr.atment of persons with mi ld traumatic brain injury.
J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2003; 15: 383-5.
87. Zhang L, Plotkin RC, Wang G. Cholinergic augmentation w ith donepezil
enhances recovery in short term memory and sustained attention alter
traumauc brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 1050-5 .
88. Khatcb A, Ammann J, Annoni JM. Cognition-enhancing cff<Kts of
donP[lezi l in traurni:ltic brain injury. Eur Neurol 2005; 54: 39-4 5.
89. Tenovuo O. Central acetylcholinesterase inhibitors in the t reatment of
Lhronic traunrd lil brain injury: clinical experience in 111 patients. Prog
Neuropsychopharrnacol Biol Psychiatry 2005; 29: 61-7 .
90. Vink R, Nimrrto A. Multifunctional drugs for head injury. Neurothera
peutics 2009; 6: 28-42 .
91 . Freg ni F, Pascuai-Leone A. TPchnology insight: noninvasive brain stim
ulation in rwurnlogy-perspectives on the therapeutic potenlral of rTMS
i:IIIU tDCS . Nat Uin Pract Neurol 2007; 3: 383-93 .
92. Pascuai-Leone A, Bartres-Faz D, Keenan J. Transcrania l magnctic stim
ulation : stududying the brain-behaviour rP iiltionship by induction of
'virtual le;ion;' . Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1999; 354 1229-38.
93 . Ridding MC, Rothwell JC . ls there a future for thr.rareutic use of trans
cranial magnetic ; Lirnulation? Nat Rev Neurosci 2007; 8: 559-67.
94. Slotema CW, Blom JD, Hoek HW, Sommer lE. Should we expand the
toolbox of psychi<ltric treatment methods lo include repetitive tmnscra
nial magnetic stirnulation (rTMS)? A meta-analysis ol the efficacy of
rTMS in psychiatric disorders. J Clin Psychii:ltry 2010: 71: 873-84.
95 . Flbel A, Rosser N, Michka O, Knecht S, Breitenstein C. Noninvasive
brain stimulalion improves language learning. J Cogn Neurosci 2008;
20: 1415 22 .
96. Sparing R, Dafotakis M, Meister IG, Thirugnanasarnbandam N, Fink GR.
Enhancing language performance with non-invasive brain stimulation
- a trilnscranial direct cu rren! stimulation study in healthy humans.
Neuropsychologia 201 O; 1\6: 261-8.
97 . Kang EK, Baek M, Kim S, Paik NJ. Non-invasive cortical stimulation improves post-s troke attention decline. Restar Neurol Neurosci 2009; 27 :
645-50.
60 1
98. Ragcrt P, Framkowiak S, Schwenkreis P, Tegenthoff M , Dinse HR. lm
provemenl of tactilc perception and enhancemenl or cortical excita
bility through intermittent thcta burst rrMS over human primary so
matosensory cortex. Exp Brain Res 2008; 184 1-11.
99 . Varga ET, Clif K, Anta! A, Limmer M, Harza 1, Paulus W, ct al. C<J lhodal
t ranscranial dirr.ct current stimulation over the parietal cortex modifies
facial gender adaptation . ldeggyogy 57 2007; 60: 474-9 ,
100. Boroojerdi B, Phipps M, Korylev L, Wharton CM, Cohen LG, Grafman J.
Enhancirtg analogic reasoning with rTMS over the left prefrontal cortex.
Neurology 2001; 56: 526-8.
101 . Dockery CA, Hueckei-Weng R, Birbaumer N, Plewnia C. Enhancement of
plann1ng ab1hty by transcran1al dlleCt cuflellt stlmUiatJOn J Neurosn
/009. 29 7271-7 102 Moser DJ. Jorge RE, M,mes F ParadiSO S. aentamon Ml. Rob~nson RG
lmproved execut1ve fund1on1ng following repel•tM' transcran1al mag
netiC st1mulauon Neurology 2002; 58 1288-90. 103 Wagner M, R1hs T. Mos1mann U P. Frsch HU, Schlaepfer TE. Repet1t1ve
transcran1al magneuc ~t1mulat1on of the dor5olateral prefrontal cortex
affccts d1v1ded attentlon 1mmed1atety alter cessatlon of st1mulilt10n.
J Psych1atry Res 2006,40 315·21 104 Vanderhasselt MA, De Raedt, Baeken C. Leyman L. D'HaPncn H. The
1nfluenc <' of rTMS ovcr the lcft prefrontal cortcx on Stroop task performancf' Exp Bra1n Res 2006. 169 279-B2
105 lloggio P. Bermpohl F, Vergara AO. Mumz AL, Nahas FH, Leme PB, Pt al. Go-no-go task performance 1mprovement alter anodal transcramal DC
s!lmulaliDn of the dorsolateral prefrontal cortex 1n mayor depres~1on
J Affect D1s 2006, 1 o 1. 91-8. 106 Bermpohl F. Fregni F, Bogg10 PS, Thut G, Northoff G, Otach1 PT, et .JI
(llcd ollow-frcquency transcran1al magnellc st1mulat1on on an affec
tlve qo/no-go task 1n pauents w1th ma¡or dcpress1on. role of Stlmula\IOn s1te ,¡nd de¡.Jrcss1on seventy Psych1atry Res 2006; 14 1 1-13
107 Fregn1 F, Boggio PS. N1tsche M, Bermpohl F. Antal A. Feredocs E, et al.
Anodal tr .Joscramal d~red current st1mulat1on of prefrontal cortex enhances work1ng memory Exp Bram Re~ 200); 166. 23-30.
108. Ohn Sil. Park Cl, Yoo WK. Ko MH, Cho1 KP. K1m GM. et al Time-de
penden! effect of transcramal d~rect current St1mulat10n on the enhancemcnt of work1ng memory Neuroreport 2008, 19 43-7
109. Jo JM, Kim YH, Ko KH, Ohn SH, Jopn B. LeE' KH. Enhanc1ng the workong memory of strokc patoPnts us1nq tDCS Am J Physocal Med Rchab•l 2009, 88: 404-9.
110 Fregn1 F, Boyg1o PS. Valle AC, Rocha RR, Duarte J, Ferre~ra MJ, et al. A sham-controlled tnal of a 5-day cour~e of repet1t1ve transcr.Jmal
magnet1c ~t1mulat10n of the unaffected hcmispherl' in stroke patlents
Stroke 2006, 37: 2115-22 111 Osakil N. Otsuka Y. HlfOSP N, lkel.ld T. M1ma T. Fukuyama H, et al Trans
cramal magnet1t stlmulat•on (TMS) apphl'd to left dorsolateral prefrontal cortcx d1~rupts vNbill working memory performance 1n humans Ncuro~<• Lett 2007. 418. 232-5
112. Mottaghy FM. Keller CE. Gang1tano M. Ly J, Thall M, Pc~rker JA. et al Corrl'lat1on of cerebral blood flow and treatment effects of repetltNe transcran1al magnet1c st1mula110n 1n dl'pressed pat1ents Psych1atry Res
2002, 115 1-14
113 Knoch D. G1anotto LR, Pascuai-Leone A. Treyer V. Regard M. Hohmann M, et al D•~ruptlon of nght prE>frontal cortex by low-frequl'ncy repet1t1ve
transcranial magnetiC sllmulat10n 1nduces nsk-tc~kmg bchav1or J Neuroso 2 006. 2 6 6469-72
114 Van't Wout M, Kahn R, Sanfey AG, Alcman A. Repet1t1ve transcran1al
magnetiC sttmulauon over the nqht dosolateal prefrontal cortex affeds strategiC deos1on-malc.1ng Neurorepon 2005, 16. 1849-52
115. Knoch D, Pascuai-Leone A. Meyer K. Treyer V, Fehr E. Dlm1n1sh~ng relÍJJIOCal fairness by d1srup11ng the nght prefrontal cortcx. Soence 2006, 314 829-32
116. Knoch D. N1tschc M, Fi~chbacher U. F1senegger C. Pascuai-Leone A, Fehr E. Study1ng the nE:>urob1ology of SOC1al~nterad1on w1th transcranlal dtred turrent st1mulat1on The example of pumshmg unfatrness CerPh Cortex 2008; 18 1987-90
117 Fcdeau S. Knoch D, Fregn1 F. Sultan1 N, Bogg10 PS, Pascual-leone A D1m1n1Sh1ng nsk-tdklng bPhav1or by modulatmg ac\lv1ty 10 thc prefronta cortcx. 1\ d1rPrt curren\ ~omulation slltdy. J Neuroso 2007; 27. 12500-5.
118. Fedl'au S, Pascuai-Leone A, Zald D, Uguon P. Théoret H, Bogg10 PS, e
al Ac\lvation o! prcfrontal cortex by transcranial d~rect current sttmu
latlon reduce~ appet1t1vc for nsk dunng amb1guous dl'm1on making
J NeurOSCI 7007; 27 62 12-8.
119 Pdscuai-Leone A, Ramos-Estébanez C. Machu K. TMS. CNS Forum, 20 d•
IUOIO de 2002. 120. Ruohonen J. Kdrhu J. Nav1gated tran~ranral magnet1t ~\lmulat1on Neu
rophys1ol Clin 2010.40. 7-17. 121 Pascuai-Leonl' A, Rub1o B, l'allardó F. Catalá MD Rap•d-rdle tramcra
n1al magne\lc st1mulat10n of left dor~olateral prefrontal cortcx m drug
re!>,~tant depression. Lancct 1996; 348: 233-7. 122 Anderson BS. Kavanagh K. Borckardt JJ. Nahas ZH, Kose S, Llsanby S~
et al. Decreasmg procedural pa1n over t1mf' of lcft prefrontal rTMS fe
depress1on· 10111al results from thc open-label phdse of a multi-s1t
tnal (OPT-TMS) Bram St1mul 2009. 2. 88-92. 123 Avery DH. Holzhe1mer PE, Fawa7 W, Russo J, Neuma1cr J, Dunner DL, •
al A controlled study of repetot1ve transcrdnlal magnetiC stlmuld\lon med1cat1on-res1stant ma¡or dPpress•on B1ol P..ych1atry 2006. 59: 187-9
124 Fregn1 F, Bogg1o PS, N1t~he MA, Rtgonattl SP, Pascuai-Leone A. Cogr
uve effects of repeatel.l :.ess1ons of transcramal d~rcd current st1mu
tton 1n pat1ents wtth depr~ston. Depress Anxtety 2006; 23 482-4
125 Fabbn-Destro M, R1zzolatt1 G M1rror neurons and m1rror systems
monk~ and humans Phystology (Bethesda) 2008; 23: 171-9 126 R1ZZolatt1 G, Cra1ghcro L. The m1rror-neuron ~ystem. Annu Rev NE>urc
2004. 27 169-92 127 Slc.oyles J Gesture,lanquage ong1ns, and nqht handedness. Psychol
2000. 11 24 128 Keysers C. Gazzola V Towards a untfy1ng nE>ural theory o! soc1al co
t10n Prog Bram Res 2006; 56 379-401
129 Dapretto M. DaVIes M. pfe¡fer JH, Scott M, S1gman M, Bookhe1 SY. et al Understandong emotions 1n others: m~rror neuron dysf t10n 1n choldrpn Wlth aut1sm spectrum d1sorders Nat Neuro<;eo lOO
28-30 130 Had11khan1 N, JOSE>ph R, Snyder J, Tager-Fiusberg H Anatomocal d
ences 1n the m~rror ncuron system and soc1al cogn1t1on n~>two aut1sm Cereb Cortex 2006; 9 1.U6-82
131 Decety J, ldlbon PL. The lunct1onal archotccture o! human em~
Behav C ogn Neuroso Rev 2004. 3 71 -1 00
132 Carr l, lacobom M. Dubeau MC. MaZZIOtta JC. Lenzi GL. Neural r
amsms of empathy 1n humans· a relay from neural systems for
11on to llmb1c areas Proc Natl Acad So U S A 2003; 100 5497-5 133 Botvonock M. Jha AP. Bylsma LM. Fc1b1an SA. Saloman PE, Prkachi1
V1ew1ng f.1t1al express1ons of pa1n engages cortiCal areas 1nvol•
the d~rect expenl'nce of pa1n Neurotmage 2005, 25· 312-9.
134 Jabbo M, Swart M, Kcyscrs C. Empathy for pos1t1ve and negat1vc
t1ons m the gustatory cortex Neurotmage 2007; 34· 1744-53
135 Gazzola V. Am-7ildeh L. Kl'ysers C Empathy and the somat aud1tory m1rror system 1n humans Curr 8101 2006; 16· 1824-9.
136 Kaplan JT, 1acobon1 M GE'ttlng a gnp on other m1nds· m1rror nE
1ntent1on understdnd1ng. and cogn1t1ve empathy. Soc Ncurosc 1 175-83
137 Lamrn C, Batson C, Decety J. 1 he neural substrate of human er
602
effects of perspectrve-takrng and cogniuve apprarsal. J Cogn Neurosci 2007; 19: 42-58.
138. lacoboni M, Mazzrota J. Mirror neuron system: bas1c f1ndrngs and clrnical applications. Ann Neurol2007; 62: 213-8.
139. Goldman A lnterpretatron psychologized. Mind Lang 1989, 4: 161-85.
140. Gallese V, Goldman A. M1rror neurons and the s1mulatron theory of mind-reading. Trends Cogn Ser 1998, 2: 493-501 .
141 . Sommerville JA, Decety J. Weav1ng the fdbrrc of socral rnteradion: articulatlng developmental psychology and cognitive neuroscrence in thP rlnmarn of motor cognrtron. Psychol Bull Rev 2006; 13: 179-200.
142. De Rcn¿i E, Cavallerr F, Facchini S. lmrtatron and utilisation behav1our. J Neurol Neurosurg Psychratry 1996; 61: 396-400.
143. Rizzolatti G, Fabbri-Destro M, Cattaneo L. Mirror neurons and therr
clínica! relevance. Nat Clin Prad Neurol 2009; 5: 24-34. 144. Estalona A, Field T, Nadel J, Lundy B. Brief report: rmitation effects on
children wrth autr~m . J Autism Dev Drsord 2002; 32: 141-4. 145. lngersoll B, Gergans 5. Thc cffed of a parent-rmplemented rmrtatron
rntervention on spontaneous imitation skills in young children with autism. Res Dev Drsabrl 2007; 28: 163-75.
146. Buwno G, Solodkin A, Small SL. Fundions of the mirror neuron system: impliriltion~ for neurorehahrlrtiltron. Cogn BPhilv Neurol2006; 19: 55-63.
147. Pomeroy VM, Clark C, Miller JS, Baron JC, Markus HS, Tallis RC. The
potentral for utr llz1ng the 'mirror neurone system' to enhance recovery of the severely affeded upper limb early after stroke: a review and hypothesrs. Neurorehabil Neural Reparr 2005; 19: 4-13.
14~. trtelt [), ':>mall $, Solodkin A, Dettmer~ C, McNamara A, Brnkublo r, et al. 1\ction observation has a posrtive impact on rehabilitation of motor
def1ots alter stroke. Neuro1mage 2007; 36: 164-73.
149. lacoboni M, Woods R, Brass M, Bekkerrng H, Mazziotta JC, Rizzolattí G.
Cortical mechanisms of human rm1tat1on. Science 1999; 286: 2526-8.
150. Succino G, Vogt S, Ritzl A, Fink GR, Z11/es K, Freund HJ, et al. Neural
circuits underly1ng 1mitation learnrng of hand actions: an event-related fMRI study. Neuron 2004; 42: 323-34.
151 . Burguess PW, Robetson IH. Prrnciples of rehabilitat1on of frontal/abe functron. In Stuss DT, Kniyht RT, eds. Prrncrples of frontal JObe function. New York: Oxford Unrvers1ty Press; 2002 p. 557-72.
152. De Noreña D, Rlos-Lago M, Bombín-González 1. Sánchez-Cubillo 1, Garcf¡¡ Molina A. Efectividad de la rehabilrtacrón neur u¡.¡~iwlóyica en el daM cerebral adquirido (1): atencrón, velocrdad de procesamiento, memoria y lengua1e. Rev Neurol 2010; 51: 687-98.
153. Cappa SF, Benke T, Clarke S, Ross1 B, Stemmar B, Van Heugten CM.
EFNS guidelines on cogn1trve rehabilitation: report of an EFNS ta~k force. Eur J Neurol 2003; 10: 11 -23.
154 Alderrnan N, Fry RK, Youngson HA. lmprovPment of self-monitoring skills, redudion of behav1or d1sturb;mce and the dysexecutrve syndrome: comparison of response cost and a new program of self-moni toring trarnrng. Neuropsychol RPhabil 1995, 5: 193-221 .
155. C1cerone KD, Dahlberg C, Ka/mar K, Langenbahn DM, Malee JF, BergQUISt TF, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation: recommenda
tiuns lor clínica/ practiu~ . Arch Phy~ Med Rehabil2000; 81 : 1596-615. 156. Mul'loz-Céspedes JM, T1rapu-Ustárroz J, Rlos-Lago M, Paul N. Neuru
imagen, plasticrdad y recuperacrón de los procesos cognrtivos. In Maestú F, Ríos-Lago M, Cabestrero R, eds. Neuroimagen: técnicas y procesos cognitivos. Madnd: [ lscvrer; 2008. p. 505-20.
603