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Características de las crisis tónico-clónicas generalizadas. Sin prodromo Pérdida de la conciencia Patrón ictal: 1 a 3 minutos Caída, si la persona no está acostada Fase tónica Apnea, cianosis Fase clónica Maceración lingual Incontinencia de esfinteres, salivación, broncorrea - PowerPoint PPT Presentation
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Sin prodromo Pérdida de la conciencia Patrón ictal: 1 a 3 minutos Caída, si la persona no está acostada Fase tónica Apnea, cianosis Fase clónica Maceración lingual Incontinencia de esfinteres, salivación, broncorrea Coma postictal y recuperación gradual (10 a 30) min
• Definición: crisis que persiste durante un tiempo o se repite con tanta frecuencia que no se recupera la conciencia entre las crisis
• Epidemiológicamente se consideraba inicialmente un periodo de 30 minutos, pero en la práctica se suele definir en ~10 minutos o dos o más crisis sin recuperación
• Cualquier tipo de crisis puede producir un status– Convulsivo (CGTC)– No convulsivo (CPC, ausencias)
• Constituye una urgencia, con riesgo vital (3-20%), especialmente si son crisis generalizadas tónico clónicas
• Retirada de medicación antiepiléptica• Privación de sueño• Privación alcohólica o drogas• Intoxicación por fármacos o drogas• Encefalopatías metabólicas (hipocalcemia,
hipoglucemia, hiponatremia, fallo renal o hepático)
• Lesiones estructurales• Infecciones del SNC• Anoxia cerebral
• “Muchos fármacos pueden administrarse ..... Hay evidencia escasa que el régimen recomendado por el autor sea mejor que otros esquemas racionales.
• Sin embargo, lo que es esencial es tener un PROTOCOLO para el tratamiento del status epiléptico y esa medida sencilla ha probado reducir la morbilidad y la mortalidad del status.”
Fases Fases Actitud terapéuticaActitud terapéuticaFase previa Fase previa ((factores de riesgofactores de riesgo)) PrevencióPrevenciónnFase de pródromos.Fase de pródromos. Tratamiento inmediato Tratamiento inmediato in situin situ
Estado EpilépticoEstado EpilépticoInicial.Inicial. Tratamiento inmediato in sitTratamiento inmediato in situu
Traslado a urgenciasTraslado a urgencias
EEstablecido.stablecido. Tratamiento en urgencias/UCITratamiento en urgencias/UCI
Refractario.Refractario. Inducción de anestesiaInducción de anestesia
Fases posteriores al EEFases posteriores al EE
Remisión actividad epilépticaRemisión actividad epilépticaSecuelasSecuelas
Transición a tto crónicoTransición a tto crónicoRehabilitaciónRehabilitación
Manejo a largo plazoManejo a largo plazo Consulta externaConsulta externaRégimen ambulatorioRégimen ambulatorio
1. Edad.2. Etiología. 3. Tipo de crisis. 4. Síndrome epiléptico. 5. Duración del EE. 6. Fase evolutiva en la que se instaura
el tratamiento correcto.7. Complicaciones y enfermedades
asociadas.8. Actitud terapéutica global.
PronósticoRef. Ll. Padró REV NEUROL 2000; 30: 873-8
Autonómicas y cardiovasculares: Arritmias, hipertensiónhipotensión, insuficiencia respiratoria, hipertermia, edema pulmonar, broncoaspiración, shock cardigénico
Metabólicas: Hipoglucemia, hiponatremia, acidosis láctica,Disfunción hepática y renal, deshidratación, pancreatitis
Cerebrales: Hipoxia/isquemia, edema, trombosis venosa, hemorragia, encefalopatía, trastornos mnésicos, afasia
Otras: Coagulación intravascular, rabdomiolisis, fracturas, tromboflebitis, infecciones respiratoria, urinaria, piel
Diagnóstico diferencialEncefalopatías o coma metabólicoEncefalopatía tóxicaSomnolenncia postictalEfecto de drogas antiepilépticasAfasia por lesión focal cerebralMigrañaCatatoníaPsicosisAmnesia global transitoriaEventos no epilépticos, psicogénicos
Causas No cumplimeinto del esquema terapéutico Dosis insuficiente Fármaco inadecuado para el tipo de crisis Intercurrencia clínica Presencia de efectos adversos de DAE Factores desencadenantes y/o precipitantes Historia natural del síndrome epiléptico
Conducta Tomar historia de enfermedad epiléptica Búsqueda de factor desencadenante agudo: laboratorio,
dosaje de DAE, etc Si hubo trauma de cráneo: TAC de cerebro con ventana
ósea, Rx columna cervical Indicación de internación
Postictal prolongado, TEC, politraumatismo, embarazo, requerimiento de medicación I.V Descompensación de enfermedad concomitanteCorrección de efectos adversos de las DAE: Hiponatremia, ataxia, vómitos
Factores que descienden umbral convulsivo en pacientes críticos
Falla multiorgánica Diálisis Trastornos electrolíticos Encefalopatía hipertensiva Encefalopatía hipóxico-isquémica Privación de sueño Pacientes oncológicos: Metástasis cerebrales, endocarditis
no bacteriana, infecciones oportunistas, quimioterapia, síndromes paraneoplásicos (encefalitis límbica)
Transplantes
Factores que descienden umbral convulsivo en pacientes críticos
- Fármacos Anestésicos Imipenem Fenotiazinas, clozapina, haloperidol Antidepresivos tricíclicos, bupropión Teofilina Tramadol Etopósido, Cisplatino, Ifosfamida,ciclosporina, busulfán- Suspensión de opiáceos, hipnóticos, baclofén, zolpidem- Abstinencia alcohólica
Midazolam IM Carga Oral
FenitoínaCarbamacepina retardada
Acido Valproico Endovenoso
Manejo Farmacológico Inicial del Status Epiléptico
Midazolam IM Carga OralFenitoínaCarbamacepina retardadaAcido Valproico Endovenoso
Otras Opciones
Disponibles Orales Topiramato Levetiracetam Pregabalina
Posibles EV Levetiracetam Lacosamida
Experimentales Carbamacepina Lamotrigina
Administración bucal, intranasal, IM, EV
Biodisponibilidad IM 95 %
Sin reacciones adversas relevantes
Amplio uso como premedicación anastésica, endoscopía y procedimientos odontológicos
Presentación Farmacéutica Ampollas de 5, 7.5, 15 y 30 mg
Vía IM Dosis inicial dultos : 15 mg.
Niños : 0,15 mg/kg
Modo Administración directa Velocidad 5 mg/minuto Dosis ulterior Repetir 15 mg cada 8
hrs. IM, o60 mg EV/24 hrs por
fleboclisis
FenitoínaFenitoína
• FENITOÍNA ORAL
• FENITOÍNA ENDOVENOSA
• FOSFOFENITOÍNA
Oral Loading of Phenytoin Wilder BJ et al . Clin Pharmacol Ther 1973; 14:797-801.
Dosis de carga oral de fenitoinaGaldames DP, Aguilera L et al. Rev Med Chi1 1988;116:1162-6
Acute Oral Loading of Carbamazepine-CR and Phenytoin in a Double-Blind Randomized Study of Patients at Risk of SeizuresC. H. Van Der Meyden et al Ref. Epilepsia 1994; 35(1):189-194
Dosis de Carga Oral de Fenitoina Ref.C. van der Meyden Epilepsia 1994; 35: 189 - 194
24 48
Horas pos ingestion
0
5
10
15
20NP. de Fenitoina
Wilder 1973 11.8 14.2Galdames 1988 13.6 15.7
Van der Meyden 1994 16.3 15.4
DOSIS DE CARGA Tabletas de 100
mg 15 a 20 mg por
una vez Disolución previa
1/3 de la dosis al inicio,
1/3 a la 1/2 hora 1/3 a la hora uno
MANUTENCIÓN
4 a 6 mg por kilo peso
Ideal: N. Plasmático
Dosis de Carga OralCarbamacepina Retardada
Dosis de Carga Oral de Carbamazepina RetardadaRef. D. Galdames Manual de Epilepsias 2000
Presentación Farmacéutica: Tabletas de 200 y 400 mg
Dosis Inicial: 15 mg/Kg/día
Modo: En una toma
Dosis Manutención: 10 a 15 mg/Kg peso/día en 2
tomas
Monitoreo Clínico: Pesquisa de signos de intoxicación
Dosis de Carga Oral de Carbamazepina RetardadaRef. D. Galdames Manual de Epilepsias 2000
• Si hay signos de intoxicación:Suspender por 24 hrs. la carbamazepina y
reiniciarla a las 24 hrs, con 10 mg/kg peso/díaComplicaciones Eventuales:
- Compromiso de conciencia No
- Depresión Respiratoria No
- Hipotensión No
- Arritmias cardíacas No
PARADIGMA SIGLO XXI
• Con lo que se inicia, se continua
• Acido Valproico
– Levetiracetam
– Lacosamida
Acido Valproico Endovenoso
Uso del Ácido Valproico en Status Epiléptico Peter W. Kaplan Carta al JAMA Diciembre 1998
En 19 de 23 pacientes, status epilepticus desapareció después de la administración endovenoso de 15 mg/Kg seguido por una infusión de 1 mg/kg en 5 a 6 horas,
La seguridad de la infusión rápida de Ácido ValproicoN. Limdi Epilepsia 2000;41: 1342 – 1345
n = 20 pacientes Dosis: 20 mg/kg Tasa de Infusión: 200
mg/minuto Resultados: Sin efectos
adversos relevantes en 18/20 de 20 pacientes.
Control de crisis en 20/20
CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO IDEAL Y DE LOS FÁRMACOS EMPLEADOS HABITUALMENTE EN EL TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES
AGUDAS
EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS UTILIZADOS POR VÍA INTRAVENOSA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES
• Asegurarse de que es un status (no tratar crisis única), corroborarlo con EEG en determinados casos
• Mantener y verificar las funciones vitales
• Administrar un FAE de corta duración (diazepam) con otro de larga duración (fenitoina, ácido valproico, levetiracetam)
• Identificar causas subyacentes
• Prevenir o corregir complicaciones médicas