Carcinome hépatocellulaire: Prise en charge

Carcinome hépatocellulaire:Carcinome hépatocellulaire:Prise en chargePrise en charge

Roman COMBESRoman COMBES

CHU St Eloi MontpellierCHU St Eloi Montpellier

Journée de DES d’HGE Montpellier-Journée de DES d’HGE Montpellier-Nîmes-Marseille-NiceNîmes-Marseille-Nice

26 Octobre 2012 26 Octobre 2012

IntroductionIntroduction

8° cancer, 3° cause de mort par cancer8° cancer, 3° cause de mort par cancer Incidence en augmentation (NASH VHC)Incidence en augmentation (NASH VHC) 500 000 nouveaux cas/an500 000 nouveaux cas/an Symptômes: 0-10% à 5 ansSymptômes: 0-10% à 5 ans 70-80% CHC non éligibles à un traitement curatif70-80% CHC non éligibles à un traitement curatif Importance du dépistage de la population à Importance du dépistage de la population à

risque = Echo/6 moisrisque = Echo/6 mois Survie à 5 ans sans traitement <5%Survie à 5 ans sans traitement <5% Survie à 5 ans après traitement à visée curative Survie à 5 ans après traitement à visée curative

>50%>50%

EASL 2010 – Rosa I., Créteil, abstract 585 actualisé et JFHOD 20010

CHANGH : point sur le CHC en France (1)

• Etude observationnelle prospective nationale dans 103 hôpitaux :94 hôpitaux généraux, 4 hôpitaux militaires et 6 CHU

• 1 287 malades inclus ayant un CHC diagnostiqué sur l’histologie ou les critères radiologiques de Barcelone : 1 026 patients analysés

Causes de cirrhose Circonstances de diagnostic du CHC

0

20

40

60

80 73

18 1710

3

20Ma

lad

es

(%

)

Alcool

NASH

VHC

VHB

Hémochromatose

Multiples

Complicationcirrhoseou CHC

Dépistage CHC

Hépatopathienon connue

Cirrhose non suivie

Découverte fortuite

0

20

30

40

50 44

2017 14

5M

ala

de

s (

%)

10

EASL 2010 – Rosa I., Créteil, abstract 585 actualisé

0

10

20

30

40

Mal

ades

(%

)

Traitement symptomatique

39

1716

8,58,511

Chirurgie RF THO CEL CT

Survie à1 an*

* 481 malades

0

10

20

30

40

50

60

7060

24

p < 0,0001

Programme dépistage

Hors programme dépistage

Mal

ades

(%

)

CHANGH : point sur le CHC en France (2)

Traitement du CHC

Critères de diagnostic du CHCCritères de diagnostic du CHC

AASLD Guidelines 2010

Classification BCLCClassification BCLC

Bruix J. Hepatology 2010

RCPRCP

OptionsOptions thérapeutiquesthérapeutiques

TraitementsTraitements curatifscuratifs

Ablation percutanée Ablation percutanée (Radiofréquence++)(Radiofréquence++)

Résection chirurgicaleRésection chirurgicale Transplantation Transplantation

hépatiquehépatique

Traitements palliatifsTraitements palliatifs

ChimioembolisationChimioembolisation SorafenibSorafenib Traitements Traitements

symptomatiquessymptomatiques

RadiofréquenceRadiofréquence



Livraghi T, Hepatology 2008


Livraghi T, Hepatology 2008


Résection chirurgicaleRésection chirurgicale



Evaluation pré-chirurgicaleEvaluation pré-chirurgicale MELD:MELD:

Si<8 =>faible risque de décompensation hépatiqueSi<8 =>faible risque de décompensation hépatique

Si>11 =>risque de décompensation et Si>11 =>risque de décompensation et d’insuffisance hépatique létale 15%d’insuffisance hépatique létale 15%

HTP?HTP?

Si hépatectomie majeure (>3 segments):Si hépatectomie majeure (>3 segments):

Évaluation du degré d’hypertrophie après Évaluation du degré d’hypertrophie après embolisation portale embolisation portale

Résection chirurgicaleRésection chirurgicale

Survie 1an : 77 à 95%, Survie 1an : 77 à 95%,

sans récidive : 68 à 76%sans récidive : 68 à 76% Survie 5ans : 39 à 70%, Survie 5ans : 39 à 70%,

sans récidive : 20 à 44%sans récidive : 20 à 44%

Facteurs prédictifs de récidive:Facteurs prédictifs de récidive:

microinvasion vasculaire, nodules satellites, microinvasion vasculaire, nodules satellites, différenciation, taille, caractère multifocaldifférenciation, taille, caractère multifocal

Llovet JM, Hepatology 1999; Hanazaki K, Am J Gastroenterol 2001; Shah SA,Surgery Llovet JM, Hepatology 1999; Hanazaki K, Am J Gastroenterol 2001; Shah SA,Surgery 20072007

Poon RT, Ann Surg 2007; Herrero A, JPHOD 2009; Nathan H, Ann Surg 2009;Poon RT, Ann Surg 2007; Herrero A, JPHOD 2009; Nathan H, Ann Surg 2009;

Imamura H, J Hepatol 2003

Tumeur métastatique microinvasion satellites

Tumeur de novo taille nodule nombre nodules

Récidive après résection Récidive après résection chirurgicalechirurgicale

Transplantation hépatiqueTransplantation hépatique



Transplantation hépatiqueTransplantation hépatique Le nombre de patients inscrits sur liste de greffe Le nombre de patients inscrits sur liste de greffe

pour CHC est passé de 198 (16%) à 395 (25%) pour CHC est passé de 198 (16%) à 395 (25%) entre 2005 et 2010 en Franceentre 2005 et 2010 en France

Le nombre de patients greffés pour CHC est passé Le nombre de patients greffés pour CHC est passé de 170 (16.6%) à 268 (24.5%)… Devant l’alcool!de 170 (16.6%) à 268 (24.5%)… Devant l’alcool!

Traitement de choix car doublement curatif: CHC Traitement de choix car doublement curatif: CHC + cirrhose+ cirrhose

Survie à 5 ans de l’ordre de 70%Survie à 5 ans de l’ordre de 70%

Transplantation hépatiqueTransplantation hépatique

MAIS problème de pénurie de greffonMAIS problème de pénurie de greffon

Critères de Milan:Critères de Milan:

-CHC unique <5cm-CHC unique <5cm

-ou jusqu’à 3 CHC <3cm-ou jusqu’à 3 CHC <3cm

Traitement d’attente à envisager en cas Traitement d’attente à envisager en cas d’attente prévisible >6mois (Grade III)d’attente prévisible >6mois (Grade III)

GUERISON

Decaens T, Liver Transpl 2006

Critères de l’UCSF?

Extension des critères?Extension des critères?Critères « up-to-seven »?

Score AFP?

Traitements palliatifsTraitements palliatifs

Gagner du tempsGagner du temps Qualité de vieQualité de vie

AntimitotiquesAntimitotiquesAnthracyclines, …Anthracyclines, …

VecteurVecteurLipiodol, MicrosphèresLipiodol, Microsphères

EmbolesEmbolesGélatines, microparticules, …Gélatines, microparticules, …

ChimioembolisationChimioembolisation

TACE

Pre- TACE

Post-TACE

Cortesia dott.ssa R. Golfieri




Groupe d’étude et de Groupe d’étude et de traitement du carcinome traitement du carcinome hépatocellulairehépatocellulaire

N Engl J Med 1995N Engl J Med 1995

Llovet et al.Llovet et al.

Lancet 2002Lancet 2002

Llovet JM, Hepatology 2003


SorafenibSorafenib



SorafenibSorafenib Anti-angiogénique par action anti-tyrosine Anti-angiogénique par action anti-tyrosine

kinase multicible (VEGFR, PDGFR)kinase multicible (VEGFR, PDGFR)

Voie orale 200mg 2-0-2Voie orale 200mg 2-0-2

A jeun ou avec un repas pauvre en graisseA jeun ou avec un repas pauvre en graisse

Effets secondaires: rash cutanés, syndrome Effets secondaires: rash cutanés, syndrome main-pied, diarrhée, HTAmain-pied, diarrhée, HTA

Réduction des doses voire arrêt selon la Réduction des doses voire arrêt selon la tolérancetolérance

Llovet J, N Engl J Med 2009

SorafenibSorafenib

Quoi de neuf?Quoi de neuf?

RadioembolisationRadioembolisation

YTTRIUM-90 microspheres: YTTRIUM-90 microspheres:

Particules de Particules de 20-40 20-40 μμm m émettant des émettant des ββ-radiations-radiations, , délivrées via les artères délivrées via les artères hépatiqueshépatiques

Pénétration moyenne tissulaire: Pénétration moyenne tissulaire: 2.5 2.5 mmmm(maximum 11 mm).(maximum 11 mm).

IrradiationIrradiation40 X > radiothérapie 40 X > radiothérapie conventionnelleconventionnelle

01/06 02/0605/0608/06

““Radiation segmentectomy”Radiation segmentectomy”

Cortesia dott.ssa R. Golfieri

Salem R, Gastroenterology 2010

291 patients, 526 sessionsChild A 45%%, B 52%, C 3%Thrombose porte 43%

RadioembolisationRadioembolisation

Electroporation irréversibleElectroporation irréversible

Principe:Principe:

Délivrer des impulsions électriques à haut voltage Délivrer des impulsions électriques à haut voltage à travers des « aiguilles » placées dans ou à travers des « aiguilles » placées dans ou autour de la tumeur à détruire.autour de la tumeur à détruire.

Induire l’ouverture irréversible des pores Induire l’ouverture irréversible des pores électriques des cellules et donc leur destructionélectriques des cellules et donc leur destruction

AvantagesAvantages

Absence du Absence du Heat-skin effectHeat-skin effect

Préserve les vaisseaux, canaux biliaires…Préserve les vaisseaux, canaux biliaires…

L’électroporation irréversible : une nouvelle méthode de traitement du CHC au stade précoce

• Etude de phase 2, prospective, multicentrique (7 centres européens) : 26 patients• Traitement du CHC par électroporation irréversible• Objectif primaire : réponse tumorale selon critères mRECIST• Critères d’inclusion

– Une à 3 tumeurs ≤ 3 cm Ø, absence invasion vasculaire– Child-Pugh A, TP > 50 %, plaquettes > 50 000/ml– Pas d’indication de transplantation ou de résection 2 complications :

Hémothorax Décompensation Child B

Bruix J, EASL 2012, Abs. 1408

Type de réponseNombre

patients (%)

Réponse complète 20 (77)

Réponse partielle 4 (15)

Stabilité 1 (4)

Progression 1 (4)

Type de réponseNombre

patients (%)

Réponse complète 23 (79)

Réponse partielle 4 (14)

Stabilité 1 (3)

Progression 1 (3)

Réponse globale Réponse lésion par lésion

4

Un traitement préventif est Un traitement préventif est possible!possible!

Traitement des causes de cirrhose avant Traitement des causes de cirrhose avant ET après la découverte de CHCET après la découverte de CHC

Vaccination anti-VHBVaccination anti-VHB

Traitement antiviral VHB et VHCTraitement antiviral VHB et VHC

CONCLUSIONCONCLUSION

Traiter la cause de la cirrhose, PrévenirTraiter la cause de la cirrhose, Prévenir

DEPISTAGE +++ pour traiter précocement DEPISTAGE +++ pour traiter précocement

Prise en charge multidisciplinaire autour Prise en charge multidisciplinaire autour d’un centre référent de transplantation d’un centre référent de transplantation hépatiquehépatique

Combinaison de traitements palliatifs Combinaison de traitements palliatifs « downstaging »?« downstaging »?

Documents

Carcinome hépatocellulaire: Prise en charge