Carcinomes canalairesin situ du sein: prise en charge

A-BARKATClin Gyn Obs CHU Cne

9eme CN SAERM 7-8 / 05/11 Alger.

Prolifération épithéliale maligne développée dans la lumière des canaux galactophores

Sans franchissement de la membrane basale Sans envahissement du tissu conjonctif

(synonymes : carcinome intracanalaire, carcinome intraductal).

Définition

Etape intermédiaire entre l’hyperplasie atypique et les cancers infiltrants.

Pratiquement tous les CC infiltrants surviennent à partir de CCIS.

Lumière normale

Prolifération  bénigne

Hyperplasie  atypique

CCIS Cancer infiltrant

Pathogénie

Processus lésionnel généralement unicentrique, limité à un quadrant.

Mode d’extension: continu ou discontinu.

bien différenciés → multifocaux (70 % des cas) .CCIS

peu différenciés → mode de croissance continu ( 90 % des cas).

Les lésions multicentriques sont plus rares.

Mode de propagation

Bas grade → difficile à distinguer de l’hyperplasie atypique et du carcinome lobulaire in situ.

Grade intermédiaire et haut grade→ reconnaissance aisée (caractéristiques cytologiques de malignité évidentes ).

CCIS étendus → micro-invasion peut être suspectée .

Histologie

CCIS

Avec ou sans nécroseAvec nécroseSans nécrose

Haut gradeGrade intermédiaire

Bas grade

Grade 3Grade 1ou 2Grade 1 ou 2

CCIS: 10 à 20 % de l’ensemble des cancers du sein .

Multiplication des taux d’incidence depuis 20 ans :France → x3 (1985-1994).USA → x4 (1983-1997).

Dépistage par mammographie .

Tranche d’âge moyenne: 49- 54 ans

Epidémiologie

Augmentation de l’incidence dans les tranches d’âge :

1989 - 2000

PEC diagnostique

95 %

Microcalcifications à la mammographie et/ou anomalies architecturales.

Formes infra-cliniques :

•Tumeur palpable.•Ecoulement mamelonnaire sanglant .•Erosion ou ulcération mamelonnaire et/ou aréolaire . •Découverte histologique fortuite :

-analyse d’une pièce de plastie de réduction mammaire.

-analyse d’une lésion bénigne du sein opéré (CCIS associé ).

Formes cliniques :

5 %

Examen de référence pour la détection des CCIS:

73 à 98 % des cas → microcalcifications .Technique conventionnelle - technique numérique plein-

champ :

Équivalence des performances diagnostiques .

Bénéfice diagnostique avec l’utilisation des logiciels d’aide à la détection .

Impact dans le cadre de fonctionnement en

réseau .  

Mammographie :

RondesPunctiformes Régulières

Poudreusesamorphes

Polymorphespunctiformesirrégulières

Vermiculairesarborescentes

De Lafontan 1994             10%                            19%                    28 %                    71%

Bertrand 1999                      27%                     32%                        65%                     100%

Relation entre le type de microcalcificationset le pourcentage de malignité :

Critères morphologiques

Type 1 : lait calcique

Type 2 : ronde, régulière

Type 4 : irrégulière , poly hydrique

Tous les types

Bas grade

Haut grade

Grade intermédiaire

Type 5 : vermiculaire surtout

Microcalcifications

• Caractère aligné• Topographie segmentaire• Foyer polyédrique

Critères topographiques galactophoriques

Microcalcifications

ACR 2

CAT selon les anomalies radiologiques

Surveillance normale

Surveillance / 6 mois ( 2 ans).Biopsie en cas de doute diagnostique(avis multidisciplinaire ).Deuxième lecture radiographique.

Biopsie pour diagnosticanatomopathologique

ACR 3ACR 4 ou 5

Non systématique pour l’ établissement du diagnostic. l’échographie trouve son utilité en cas de :

- seins denses.- opacité ou distorsion architecturale associée .

Echographie :

• Pas d’aspect spécifique:-plages tissulaires anormales-microcalcifications-dilatation d’un canal galactophorique et

comblement de sa lumière-épaississement pericanalaire

Sensibilité:50 % bas grade90 % haut grade

N’a de valeur que positive:prise de contraste:

- le long d’un trajet galactophorique- segmentaire - diffuse

IRM :

N’affirme pas le caractère in situ de la lésion maligne .Ne doit pas être utilisée pour :

exploration diagnostique des lésions infracliniques du sein évoquant une lésion intracanalaire .

exploration des microcalcifications .

Cytologie :

Anomalie infraclinique classée ACR 4 ou ACR 5.Anomalie classée ACR 3 après avis

pluridisciplinaire, et en fonction du contexte clinique

Microcalcifications → préférer les prélèvements par macrobiopsie que par microbiopsie .

Biopsie :

Indication :

Il est recommandé de privilégier les biopsies percutanées .Intérêts :

Rationaliser la demande des biopsies chirurgicales, en affirmant la bénignité d’une lésion infraclinique .

Optimiser la prise en charge des lésions malignes (absence d’examen extemporané, chirurgie en un temps).

biopsies percutanées :

20 % CCIS sous évalués par la biopsie à l’aiguille fine

Microbiopsies stéréotaxiques

Points positifs :Affirme le diagnosticAnalyse complète des lésions de petite taillePrécise le grade

Points négatifs:sous estimation possible des lésions dans les foyers étendus

Macrobiopsies

Macrobiopsies échoguidées

Macrobiopsie

Radiographies des pièces de macrobiopsies

Exérèse de tout ou d’une partie de la lésion( après repérage préalable pour les lésions infracliniques).

lésions dont la taille radiologique permet d’envisager un geste conservateur → geste diagnostique et thérapeutique en un seul temps opératoire .

lésions de grande taille → tenir compte des traitements ultérieurs.

Biopsies chirurgicales:

Prélèvements à visée diagnostique avec repérage

Biopsie percutanée par micro- ou macrobiopsie

Biopsie chirurgicale

Masse à l’échographie

Microcalcifications

Biopsie écho-guidée

Biopsie stéréotaxique+ radiographie des prélèvement.Macrobiopsie.

Nécrose

Polarisation cellulaire

Grade nucléaire

Architecture

Noyaux de faible grade (grade 1)Noyaux de haut grade (grade 3)Noyaux de grade intermédiaire (grade 2)

ComédonécrosePonctuéeNécrose absente

Reflète l’orientation radiaire de la portion apicaledes cellules tumorales autour d’espaces intercellulaires

ComédocarcinomeCribriformePapillaireMicropapillaireSolide

Paramètres histopathologiques (cartographie lésionnelle):

Haut grade

Bas grade

1,5 – 2 K/ champMonomorphesChromatine fineNucleole peu visibleRares mitoses

2,5 K/champ Chromatine vesiculeuseNucleole proeeminentMitoses fréquentes

Critéres cyto-nucleaires

Présente certains des critères morphologiques du CCIS de bas grade .

Taille de 2 mm = limite pour séparer CCIS et HCA.> 2 mm → CCIS.

Ne s’applique pas aux CCIS de grade intermédiaire et de haut grade qui sont considérés comme des CCIS quelle que soit leur taille.

L’hyperplasie canalaire atypique :

Diagnostic différentiel :

Tumeur composée par un CCIS et comportant des foyers infiltrants clairement identifiés .

Micro-invasion → extension des cellules cancéreuses, au-delà de la membrane basale, sans dépasser 1 mm.

Carcinome canalaire micro-infiltrant :

Informations complémentairespour le diagnostic de proliférations intracanalaires:

Distinguer HCA du CCIS : perte d’expression de cytokératines = lésions néoplasiques.

Analyser l’intégrité de la membrane basale = micro-invasion ou non.

Immuno-histochimie :

La caractérisation biologique détecte les tumeurs qui auraient une forte probabilité de progression vers les formes invasives :

Statut en récepteurs hormonaux (RO, RP) .

Récepteurs de facteurs de croissance (erbB-2) .

Récepteurs du facteur de croissance épidermique (EGFR/erbB-1).

Marqueurs de prolifération (Ki67) ou analyse de l'expression de la protéine p53 .

Aucune place, en pratique, à ce jour, pour la caractérisation biologique.

Biologie :

Bas grade Haut grade

RO positif 70% 35%

SurexpressionHER 2

15 % 75 %

Mutation p53 15 % 50 %

PEC Thérapeutique

Méthodes :

Chirurgie

Chirurgie conservatrice

Mastectomie

Chirurgie conservatrice

Lésion unique ou peu étendue pouvant être enlevée de façon carcinologiquementsatisfaisante .

60 – 70 % des cas

Limites d’exérèse :

Groupe 1berges non envahies et marge > 1mm

Groupe 2berges non envahieset marge < 1mm

Groupe 3berges envahies de façon focalesur une circonférence < 1mm

Groupe 4berges envahies de façon minime sur une circonférence > 1mm e t < 15 mm

Groupe 5berges envahies de façon extensive sur une circonférence > 15 mm

1 mm

Etat des berges d’exérèse.

Marge .

Berge sainemarge ≥3 mm

Berge envahiemarge≤ 1 mm

Berge douteuse1≤ marge ≤

3 mm

Appréciation des limites d’exérèse :

5 mm , Vicini10 mm , Silverstein

Imagerie pré-opératoire .

Contrôle radiologique peropératoire de la pièce d'exérèse.Analyse histologique des berges .

Absence d'anomalies résiduelles sur la mammographie postopératoire.

Exérèse complète

Exérèse au bistouri froid / ciseaux

Résection sur toute l’épaisseur de la glande

Orientation de la pièce

Repérage du lit tumorale

Modelage de la glande restante:

décollement

oncoplastie

Drainage non systématique

Règles communes

Résection glandulaire

Zonectomie

Tumorectomie

Quadrantectomie

P.A.M.ectomie

Pyramidectomie

Lésions non palpables après repérage stéréotaxique ou échographique

Tumeurs retro-areolaires

Ecoulement uniporique

Chirurgie conservatrice

Berges envahies

Etat des berges incertain

Berges saines

Mammographie postopératoire Discussion

pluridisciplinaire

Mastectomie sans curage axillaire +/- reconstructionRadiothérapie + surimpression si refus de mastectomie .

Réexcisionimpossible

Réexcision

Non

Microcalcificationsrésiduelles

Radiothérapie ( dose :50 Gy/25 fractions).

Surimpression si de facteur de risque (âge, grade).

oui

Mastectomie totale simple

Mastectomie avec conservationde l’étui cutané

Mastectomie sous-cutanée

Chirurgie radicale

• Multifocalité• CCIS> 3 cm• Berges envahies après 2 excisions • Volume mammaire insuffisant• ATCD de radiothérapie• CI à la radiothérapie• Grossesse, collagenose

Indications de la mastectomie

Risque d’envahissement ganglionnaire 1,5 % → Pas de curage ganglionnaire.

Ganglion sentinelleCurage axillaire dans

un 2ème temps

Moyens chirurgicaux d’évaluation de l’état ganglionnaire axillaire:

Traitement de l’aisselle:

Place du ganglion sentinelle

A discuter en cas de facteurs prédictifs N+ surtout:

masse palpable ou mammographique

microcalcifications étendues ou multicentriques

CCIS haut grade

suspicion de microinvasion

Diminuer les risques de récidive locale de la maladie après chirurgie conservatrice avec exérèse complète.

Conservation mammaire: dans des conditions permettant d’assurer un taux élevé de contrôle local et un risque de séquelles très faible.

Objectifs :

Radiothérapie:

Début : 6-8 semaines après la chirurgie

Dose minimale recommandée : 50 Gy en 25 fractions sur l’ensemble du sein.

Une surimpression localisée dans le lit tumoral est possible après chirurgie et radiothérapie externe:

dose délivrée : de 15 à 25 Gy

CCIS → pas d’indication d’ irradiation ganglionnaire.

Compétence chirurgicale, oncologique et plastique nécessaire .

Information aussi exhaustive que possible des patientes .

Reconstruction immédiate non obligatoire →un choix pesé et réfléchi de la patiente.

CCIS : indication de choix de la reconstruction immédiate.

La reconstruction

Les techniques de la reconstruction:

Lambeaux musculo-cutanés pédiculés

Prothèses définitivesou d’expansion

TRAMProthèses

Evaluation actuellement en cours.Pas d’utilisation validée en pratique clinique. N’a de place que dans le cadre d’essais prospectifs randomisés.

Hormonothérapie:

Mastectomie → traitement de référence avec un taux de contrôle local de plus de 98 %.

Méta-analyse de 1999 (1574 cas) : 1,4 % de récidives locales .

Irradiation postopératoire non recommandée en cas d’exérèse complète .

Résultats :

Chirurgie conservatrice seule vs chirurgie conservatrice suivie de radiothérapie mammaire:

T* vs T + RT**

Récidives mammaires

RM invasives

RM intracanalaires

Cancers controlatéraux

Survie

NSABP-B-17 ***Résultats à 12 ans (%)

31,7 vs 15,7 p < 5.10-6

16,8 vs 7,7 p = 10-4

14,6 vs 8 p = 0,001

4,5 vs 7,3 p = NS

86 vs 87 p = NS

EORTC****Résultats à 4 ans (%)

16 vs 9 p = 0,005

8 vs 4 p = 0,04

8 vs 5 p = 0,06 Significatif à 6 ans (p = 0,01)

1 vs 3 p = 0,01 Non significatif à 6 ans (p = 0,09)

99 vs 99p = NS

UKDCIS*****Résultats à 5 ans (%)

14 vs 6 p < 0,0001

6 vs 3 p < 0,01

7 vs 3 p < 0,0004

2 vs 2 p = NS

_

* Tumorectomie ** Tumorectomie + Radiothérapie *** n = 403 ; n = 480 **** n = 503 ; n = 507 ***** n = 508-522

Âge < 40

Berges envahiesAbsence de radiothérapieGrade / Différenciation

Nécrose

Taille histologique

+++

+++

+++

+

+

+/‐

Très faible taux de récidive locale après mastectomie (1-3 %) : Facteurs de risque de rechute probable :

- atteinte des berges d’exérèse dans des formes très étendues. - exérèse laissant trop de glande mammaire résiduelle.

Après traitement conservateur:

Après mastectomie :

Rechute locale:

Rechute après traitement :

Risque métastatique après traitement : 1 à 3 % à 10 ans (études récentes).

Risque métastatique après récidive locale invasive (chirurgie conservatrice +/- RT) :10 à 20 %.

Rechute métastatique

Surveillance post-thérapeutique

Surveillance post-thérapeutique:

Diagnostic précoce d’une récidive locale.Diagnostic d’un cancer mammaire controlatéral.Évaluation d’éventuelles séquelles thérapeutiques.

Surveillance uniquement locale .

Surveillance des CCIS traités

Mastectomie Traitementconservateur

Un examen clinique semestriel ( 5 ans )puis par an .

Une mammographie bilatérale par an.

Un examen clinique par an.

Une mammographie controlatérale par an.

Pronostic

Bon pronostic, théoriquement curable dans près de 100 % des cas.

Pronostic excellent, après récidive locale non invasive, moins bon après récidive locale invasive.

Taux de récidive locale faible.

Pronostic à long terme lié à la survenue d’une récidive locale infiltrante et à son potentiel métastatique ( 10 et 20 %).

Taux annuel de récidives locales 1 % dont 50 % sous forme invasive

Taux annuel du Kc controlatéral 0,6 – 1%

2,5 fois plus que dans la population générale

Facteurs histologiques +: taille histologique

état des marges d’exérèse

grade

Facteurs cliniques :

âge < 40 ans

mode de découverte: caractère palpable

Absence de radiothérapie en cas de traitement conservateur ( 30 % à 10 ans)

Facteurs de risque de récidive locale

Multifocalité rare pour lésions < 2 cm

Risque de microinvasion 2 % (lésions de petites taille)

29 % ( lésions > 2,5 cm)

Atteinte ganglionnaire risque d’envahissement ganglionnaire théoriquement nul

Siège des rechutes site de la lésion initiale++

Nature des rechutes 50 % in situ

50 % infiltrant

Extension et potentiel évolutif

Cliniques âge ≤ 55 ans

masse palpable

Mammographique

taille importante ( ≥ 4 cm :USA ,≥ 5cm :Europe)

opacité associée ou non à des microcalcifications

microcalcifications milticentriques

Histologiques: suspicion de microinvadion

haut grade nucleaire

Facteurs prédictifs de N+

Traitements des récidives après CCIS traités par traitement conservateur

Récidive in situRécidive invasive

Mastectomie totale + curage axillaire.

Radiothérapie ganglionnaire si atteinte ganglionnaire.

Mastectomie totale.

Pas de curage axillaire.

Reconstruction.

Surveillance des cancers du sein invasifs.

Surveillance des cancers du sein in situ.

Traitement des récidive après CCIS traité par mastectomie

Récidive sur la paroiRécidivesur sein reconstruit

Exérèse au large + curage axillaire + radiothérapie de la paroi et du sein reconstruit.

Si reconstruction par prothèse, ablation de la prothèse.

Pas de curage axillaire si déjà pratiqué antérieurement.

Radiothérapie ganglionnaire si atteinte ganglionnaire.

Exérèse au large + curage axillaire + radiothérapie pariétale.

Pas de curage axillaire si déjà pratiqué antérieurement.

Radiothérapie ganglionnaire si atteinte ganglionnaire.

Surveillance des cancers du sein invasifs

Incidence en augmentation

Prise en charge multi-disciplinaire

Place du ganglion sentinelle

Risque de récidives locales surveillance post-thérapeutique

Conclusion

Références :

De Rocquencourt A et al. Carcinomes in situ. In Espié M et al. Le sein. Eska Eds 2001:1024-32.

SOR 2004 pour la prise en charge des carcinomes canalaires in situ du sein (rapport intégral). http://www. FNCLCC.fr/sor.htm:1-164.

De Mascarel I et al. Breast ductal carcinoma in situ with microinvasion. Cancer 2002 ; 94 : 2134-42.

Burstein HJ et al. Ductal Carcinoma in Situ of the Breast. N Engl J Med 2004 ; 350 : 1430-41

Leonard GD et al. Ductal carcinoma in situ. Complexities and challenges. J Natl Cancer Inst 2004 ; 96 : 906-20.

J P. Brettes et al . Cancer du sein

“Etre expert, c'est tout l'art d'apprendre une science à des vétérans, tout en étant un

débutant.”Jdan Noritiov