Embed Size (px)
DESCRIPTION
rezi
Citation preview
LIoT{P
CAKPTOM{CIPATXTMAT'N GKNKKALK
DEFINTTIE
Cardiomiopatiile reprezintd afec{iuni primare ale miocar-
-- iri caracterizate prin anomalii structurale qi funclionale. : mugchiului cardiac, in absenla bolii coronariene, a hiper-
.:siunii arteriale, a valvulopatiilor gi a bolilor cardiace con-
::nitale suficient de severe pentru a determina anomaliile
:.ocardice observatel.
C LASIF'TC AR"E,A CAR.NIOR4IOPATIXLOR.
De-a lungul timpului, clasifi carea cardiomiopatiiior a suf-erit
:rl'erite modificdri, atat din punct de vedere al terminologiei,
-it Ei din punct de vedere al incadrdrii anumitor entitAli in
- ategoria cardiomiopatiilor.Clasificarea inifiali a Organizaliei Mondiale a Snn5tS{ii
l)MS) din 1980 a definit cardiomiopatiile drept.,afec{iuni ale
rugchiului cardiac de cauzd necunoscutd" qi le-a clasificat
:n trei categorii in funclie de caracter.isticile anatomice 9i
lnume dilatalia, hipertrofia Ei restricfia, iar cazurile care nu se
lncadrau in niciuna dintre aceste categorii au fost considerate
drept cardiomiopatii neclasifi cate.
Complet diferite de cardiomiopatii erau considerate
afecliunile specifice ale nTuqchiului cardiac in care erau
incluse boli cardiace de cauzd cunoscutd sau asociate cu
alecfiuni cunoscute ale altor organe qi sisteme 9i care erau
clasificate in inieclioase, metabolice, boli sistemice, afecliuni
heredofamiliale, reac{ii toxice 9i de hipersensibilitate. Suf-e-
rinta miocardici secundard hipertensiunii pulmonare sau
sistemice, bolii coronariene, valvulopatiilor sau anomaliilor
congenitale erau excluse din aceastb clasificare.
in 1995 a apdrut o actualizare a clasificdrii OMS din 1980':
in care cardiomiopatiile au fost delinite drept afecliuni ale
miocardului asociate cu disfunclie cardiacd qi in aceast[
categorie au rdmas incluse cardiomiopatia dilatativd, hi-
pertrofi cd, restrictiv6, neclasifi catdqi afostaddugatdcardiomio-
patia aritmogend de ventricul drept. Afecliunile speciflce ale
muqchiului cardiac au fbst redenumite drept cardiomiopatii
Tabelul 1. Clasificarea cardiomiopatiilor (rnodilicat dupA [2])
4. Cardiqmiopatii , '.
{afectiuniale" .
miocaralului a*oci*te,,,eur alisfunctle cardiata)
B. Cardiomiopatiispecifice (disfunc{iemiocardicI asociati cu
afec{iuni cardiace sau
sistemice distincte)
1. C..ardiorniopatie dilatativd r
2. Cmdionriopatie hip*troflqd3. Cardiomipatie restrictiva
4'Cardiorniopatia,aritmogoir4,il VD,,,,,',Sdardigneio?4iin191aliAcqe. ,., ',,' , .
1. Cardiomiopatia ischemicI2. Cardiomiopatia valvulard
3. Cardiomiopatia hipenensiva
4. Cardiomiopatia inflamatorie
a. ldiopaticib. Autoimundc. Infeclioasd
5. Cardiomiopatia metabolicda. Endocrinib. Aflecliuni infiltrative qi de depozit familiale
c. Amiloidozdd. Deficite metabolice
6. Afecliuni sistemice
a. Afectiuni de lesut conjunctivb. Afecliuni infiltrative qi granulomatoase
7. Distrolii musculare8. Afecliuni neuromusculare
9. Reaclii de hipersensibilitate 9i toxice
1 0. Cardiomiopatia periparlum
specifice caracterizate prin disfunc{ie miocardicd asociatd cu
afec{iuni cardiace sau sistemice distincte (tabelul 1).
Actualizarea c lasifi c drii cardi omiopat trlor t ealizatd de Ame-
rican Heart Association in 2006 grupeazd cardiomiopatiile in
doud categorii principaie in funclie de afectarea predominantd:
cardiomiopatli prirnare (genetice, non-genetice, dob6.ndite),
care sunt in totalitate sau predominant limitate la muqchiul
cardiac (tabelul 2) qi cardiomiopatli secundare,in care afec-
tarea miocardicd face parte dintr-o gamd largi de afecliuni
sistemice generalizate (muitiorgan)3.
Aceste afecliuni sistemice asociate cu forme secllndare
de cardiomiopatii au fost denumite in clasificdrile anterioare
afecfiuni specifice ale mugchiului cardiac sau cardiomiopatii
specifice.Ultima clasificare, din 2008, a Grupului de Lucru pentru
boiile miocardului qi ale pericarduiui al Societatii Europene
343
Capitolul !4.2. Cardiomiopatii. Date gene,
Tabelul 2
dupa [3])
Clasifi carea etiopatogenicd a cardiomiopatiilor primare (adaptat
. r 1: earrdiomiapatia hiperftofic5.., .' . 2. Cardiomiopatia aritmogenf,de ventricul drept. .
. , : ', ' . 3. Non;conpaetarea.de v€ntticul stAng.
,,'. .' . 4.,Glicogenoze.rboalaDarron,PRKliG2Genetice. I 5.. Defecte de coaducire.
. , 6. Miopatii mitoconririale.i . ., '
.; . : .' I : ...7;. Can4lgpatii: ..sinitrsrnul de eT fung; sindromul de eT. : , . .,. .scurt, Bruga{a, .tehicardia ventiaular5 polimorff.1 . .:.
1. Cardiomiopatia dilatativd2. Cardiomiopatia restrictivd
Cardiomiopatiahipefttofica
Cardiomiopatiadilatativd
Cardiomi6patiaaritmogenS de
venlricul drept
Cardiomiopatiarestrrctivd
Cardiomiopatiineclasificate
Familiaid/Geneticd
Non familialdl .r,l'Non-genetiii
Familiall/Genetici
Non-familiali/Non-genetici
FamilialilGeneticS.
Non-familialS,tNon.geneticd . ,
Familiald/GeneticI
Non-lamiliald/Non-geneticd
Familial#GeneticS
Non.familiald/Non-geneticS .
Defect genetic nei dentifi csjAfec{irmer speoific5.
Idioplticfl,:::':, ,
Subtipiiri specifice r
Defect genetic neidentific.Subtipuri specilice
ldiopaticdSubtipuri specifice
Defect genetic neidsntifi ce.Sutitipuri specifice
Idiopatiq.a . ,.
Subtipuri specifipa
Defect genetic neidentifi c':Subtipuri specifice
IdiopaticiSubtipuri specifice
Defect genetic heidentifi c,::
Subtipuri.specificd
Idiopqtiqd i .
Subtipuri spec,iflce
Mixte
. I . I . .,, 1:,,,,,1,. Cardiomiopafia inflamatorie(griocardita)
,t .' t 1 .i ?-Czirdiorniopatia indusbderstres (,,1..4ko.isirbo',) ' .
Dobirrdite, 3. CardiomioBatla periparfrim , .
r,., '. . , ,,' ,4. CardiomlopatiainduiE.detahiCardie :
'.' ' . : '5, Nou-niisculi din,mame diaberise insulino:dependente
de Cardiologie grupeazd cardiomiopatille in cinci fenotipurimorfologice gi func{ionale, fiecare dintre acestea fiind imp[r1itin forme familiale gi non-familiale (tabelul 3) care, la rdndullor, se clasificd suplimentar in func{ie de identificarea sau nu adefectului genetic sau a mecanismului fiziopatologic implicat.
Cardiomiopatiile neclasificate cuprind forme familiale (non-compactarea ventriculului stdng izolatd sau asociatA sindromuluiBarth, mutajiilor lamininei A/C, ale ZASP gi o.-distrobrevinei) 9iforme non-familiale (cardiomiopatia Tako tsubo).
AtAt clasificarca American Heart A,s,sociation, c6t qiclasificarea recent5 a European Sociee of Cardiology nuinclud in categoria cardiomiopatiilor anumite entitdti, unele
considerate in clasificdrile anterioare. Printre acestea se num: :disfunctia miocardic[ apdrutd drept consecinld directd a al:::anomalii cardiovasculare precum cea survenitA in conter:_valvulopatiilor (supraincdrcarea de volum sau de presiuneal bolii coronariene aterosclerotice (care produce afecr:::miocardicS ischemicI secundara afectdrii fluxului coronaria:al hiperlensiunii arteriale, al bolilor cardiace congenitale.
BTB{,IOGII,{F'{E
Elliott P, Ardersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi fl Chanon p, Dubourg 3.O, Kiihl U, Maisch B, McKenna WJ, Monserrat L, pankuweit S, Rapezzi C,Seferovic P, Tavazzi L, Keren A. Classification of the carclionryopathies: aposition statement from the European Society olCardiology Working Groupon myocardial and pericardial diseases. Eur Hearl J 2008;29 :27 0 6.Richardson P, McKenna W, Bristow M, et a/. Report of the 1995 WorlclHealth Organization/Intemational Society and Federation olCardiologv Tasl<Force on the Definition and Classification olCarcliomyopathies. Circulation1996l,93:841-2.
Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, el al Contemporary definitions :classification of the cardiolryopathies An American Hearl Associa_:Scicntific Statement lrorn the Council on Clinical Carcliology, Heart Far._-and Transplantation Comnrittee; Qualrty ol Care and Outcomes Rese.::and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplii.:Working Groups; and Council on Epidemiology and prevention. Circula.2006;1 I 3:1 807- I 6.
Tabelul 3. Clasificarea generald a cardiomiopatiilor (modificat dupa Il)]
344
(,T
CP,KEXOESX&PATXA SIXP&KTKOS'{C A
.345 Tablou c1irric............
.3,+5 Investigatii de prima
.345 Investiga{ii de a doua
.346 Tratament........346 Evolutie qi prognostic..347 Bibliografie,.....
treapta.........................treap15..........................
DEFnN{TrE
- ardiomiopatia hipertroficd (CMH) este o afecliune mio-. :icd primard, frecvent farnilial[, cu o expresie lenotipicd': 3rog€nd, fiziopatologie unic[ $i evollitie clinic[ variat6,.-::cterizatd pdn prezenla hipertrofiei ventriculului stAng in-::3nla condiliilor asociate care ar putea-o explica (hiper-: .iunea arteriald, stenoza aorticd, anumite forme de cord al.- :nrh"ri)'. De-a lungul timpului af-ecliunea a avut o serie de,.:r-imiri, la care s-a renuntat pe mdsurA ce au fost elucidate-:Janismele etiopatogenice Ei fiziopatologice implicate in- :ritia acesteia (de exernplu, stenozA hipertroficd subaortici- rpatica).
EP{DEM{OLOG{O
CMH este probabil cea mai frecventi afecliune cardio-:sculara cu transmitere geneticS. Prevalenla CMH in populalia
.:rieral6 este de 0)% (l;500)r. Cele mai multe cazuri au fbst"::orlate in Statele Unite ;i Canada, Europa de Vest, Israel gi
--sia (Japonia gi China)r.
GENET{CA
Identificarea mutaliilor in gena lanlului greu al B-miozinei::rdiace Ei ulterior a mutaliilor in alte gene care codificd::oteine sarcolnerice (tabelul 1) a condus la ipoteza cd CMH
'ste o afecliune a sarcofilerului. Transmiterea este autosomal:ominantd cu penetranlb incompletd gi dependentd de vdrstd55% pentru persoanele cu vArsta intre 10-29 ani,75o/o pentru
-;le cu vArsta intre 30-49 ani 9i 95% la peste 50 ani). Proteinele.arcomerice apArute ca ulrnare a muta{iilor determind afec-,area distributiei miocitelor cu salr fdrd fibrozd, hiper-trofialocardicd gi afectarea microcirculafiei (ingrogarea mediei cu:rgustarea afterelor coronare intrami.rrale). Exist[ studii care.u demonstrat cd prezenla hipertrofiei nu este esenlial[ pentm
diagnostic, deoarece mutatii ale genei troponinei T se potasocia cu hipertrofie ugoard sau chiar cu absenta acesteia, darcu o incidenl[ crescutd a morfii subite3.
Doar 600/o dintre adullii cu CMH au muta{ii ale genelorcare codificd proteinele sarcomerice. Restul cazurilor de CMHau fost atribuite unor def-ecte genetice neidentificate incd, darnu numai. O mare parle din copiii cu hiperlrofie ventriculardstAngd nu au o afec{iune a sarcomerului, ci afecliuni metabolice,miopatii mitocondriale sau diverse sindroame cu atbctare
o Obezitaleo Copii ndscuti din mame
o Mutalii alegenelor ce codilica proteinele diabeticer Atleli. Amiloidozi (AL/prealbu-
mini)
Tabelul l. Clarsrficarea cardiomiopatiei hipertrofice (adaptat dup[ [4])
TWo Forma familiali, defect genetic
necunoscut
sa rcomer lce
Lanlttl gretr al p miozineiProleino C de legure u miuzinei
Troponinu ( ardiaca ITroponina Ta-ttop(rmiozinaLanttr! uSor esential al miozineiLannrl usor reglotor al miozineiAct inoLanttrl greu al a-miozineiTir inoTroponina CPt ateina Ll \4 mtrsctrlard
o Clicogenozc 1de ex.. boala Pompe.PRK-AG2, boala Forbes, boala Danon)o Tulburdri ale metabolismului acizilor
graqi. Delicit de carnitindo Deficit de loslorilaza Bo CitopaLii mitocondriale. CVH in cadrul uror sindroarne:
Sindromul NoonanSindromu! LEOPARDAtaxiu FriedreichS i n dt o m u ! Bec kw i t h- L|/i ede rman n
Sindromul Svl ct. Amiloidoza lamiliala
34s
Cap itol ttl J 4 " 3. C-arcliomiopaticr hipe r;
MYHTMYBPC3TNNT2TNNI3TPMlACTCMYL2ll4YL3
14q121Ip11.2
lq3219q 13.4 l
I5q22.l'15q 14
12q23-q24:3
3p
Tabelul 2. Genele incluse in testul genctic disponibil comercial pentrr-r
cardiomiopatia hiperlrofici lamilial6 (u'rvr.v.hpcgg.org)
peretelui ventricular stAng prezintd o grosime mai mare (fiSExistd o mare diversitate a tipului de hiperlrofie, existan: ,
ca ni in care grosimea parietalS este normala la persi .- ,
cu defecte genetice caracteristice pentru CMH. Frecr: .
hipertrofia este localizatd ia nivelul septului interventric- -r
anterior, mai rar la nivelul septului interventricular post:basal, peretelui anterolateral sau posterior. De asemenea e\- ::qi localizarea apicald a hiperlrofiei (CMH apical6).
Doud treimi din pacienlii cu CMH asociazA anon--:
structurale ale aparatului valvular mitral, care influent.r-dimensiunile (creqtere prin elongarea ambelor cuspelor s:, ."
uneia dintre ele) gi forrna valvei mitrale. La unii pacienii p - - -exista inser{ia anormald a muqchiului papilar anterola:-r-direct la nivelul cuspei mitrale anterioare care determii,obstruclie medioventriculard2.
Din punct de vedere microscopic, CMH se caracteriz---*prin cregterea dimensiunilor qi modificarea fomei mioci.-cardiace, care igi pierd organizarea tipicd, prezent6nd cone].. -.:intercelulare ce determind alinieri haotice, cu unghiuri oL - l
qi perpendiculare gi astfel o arhitecturd dezorganizatd. ''-la nivelul segmentelor parietale hiperlrofice, cat $i la ni\. .-
segmentelor parietale cu dimensiuni normale. Alte caracl-* -
tici microscopice sunt cre;terea componentelor mal. - r
extracelulare (in principal colagenr.rl), precum $i anoi-'-ale arterelor coronare intramurale, cu ingrogarea intim.mediei parietale qi ingustarea lumenului. Aceste anor ,ale circulafiei intramurale sunt responsabile de episoade . :,ischemie miocardicd frecvent silenfioase din punct de r e:,-,,clinic, care determind necroza n.riocitard qi aparilia zo-.cicatriciale de fi brozd6.
F'IZIOPATOI,OG{E
Obstrucfia la nivelul tractului de ejec{ie al ventriculu,urstAng a fost consideratd ini{ial drept una dintre caracteris:., ,,
definitorii a1e CMH. Ulterior, diferi{i autori au ernis ipc ---cd gradientul presional de la nivelul tractului de ejeci,. -ventriculului stAng nu este rezultatul unei adev[rate obstr"-ci al ejectiei precoce qi a unei contrac!ii r iguroasea rentricL. -stdng. insd datele de urmdrire a pacienlilor la care s-a ele;.*"rmiectomia septald care au rapofiat un important bene-- ,
simptomatic in urma inldturdrii gradientului presional. : .
curn qi studiile ecocardiografice Doppler sus{in ipoteza e. -.
tentei obstruc!iei qi a importan!ei acesteia pentru e\,, -
qi prognosticul pacienlilor, ea fiind asociatA cu cresi;r;,-mortalitdlii Ei a riscului de aparilie a insuficienlei cari ,-,,clasa TII-IV NYHA. Mai mult, uttlizarea ecocardiografie :.,
stres a permis identificarea posibilitdlii de aparilie a obstru-. r
la nivelul tractuh,ri de ejec{ie al ventriculului st6ng, in re:,-sar-r la efor1, la70o/" dintre pacier.rfii cu CMH, sustinalld:. -:ipoleza cd CMH trebuie consideratd o afecfiune in : ,,
predomind obstruc{ia tractului de ejec}ie7.In CMH se descrie, pe lAngd obstruc{ia la nivelul tractul,- :,.
ejeclie al ventriculului stdng, qi obstruc{ia medio-ventricr ,--(asociatd cu anevrisrr apical de ventricul stdng, de re=,.,
extracardiacd. De exemplu, la pacienlii adulli de sex masculincu CMH s-a identificat o prevalen
/ut.tt .le CARDIOLAGIE
Efectele diferitelor manevre sau ale interventiilor farmacologice asupra intensit6tii suflurilor sistolice (nrodificat dupd
lllsalva .. i
?ldicarea in ortostatisml.rzilia ghemuit[. . ,.
:r-*rtfizic' . ..,r ...
l-isiextrasistolic :.. :
ta:':i: de amil ., .
.r,.proaerelol. : ' .
Creqte
Creqte
Scade
Creqte
Creqte
Cregte multCreqte mult
Scade
Scade
Creqte
Scade
Nu se modificiScade
Scade
CreEle sau scade
Crc$te . , ::
Seaile , .,
Cregte . .' .
Nri.se modificl .
Cleg.te , ,'
Cre$Je
Scbde . :
Cre$te sau nelhodifl cata'Scade sau nemodili.cdtiCrogte sau nemo-difi e ai6
Scade.. .: '
erEk , ..' .'eregte ,i' . .'..' '
- :radii avansate ale bolii) sau obliterarea cavitdlii la nivel-: ral. Obstruc{ia la nivelul tractului de ejecfie al ventriculului
::3 apare in 95%o din cazuri in condilii de migcare sistolicd.--..:roarA @ystolic anterior movement, SAM) a valvei mitrale.- :::itia SAM gi a obstruc{iei la nivelul tractului de ejeclie este
-:.-nninatd de o for![ hemodinamicd exercitatd de contractia:^roasA a ventriculului stAng qi de morfologia gi geometria
-i ::rnalA a cavitalii ventriculare cu scAderea ariei tractului-: 3.eclie al ventriculuilli stang (la care contribuie hiperlrofia,:-..rld), deplasarea anterioard exageratA a aparatului valvular': .:e1 $i a mugchilor papilari qi elongarea $i cregterea
- r ensiunilor cuspelor mitraleT. Fo4a hemodinamicd ce, -ribuie la aparilia SAM a fost consideratd inilial a fi efectul: -rrri (cre$terea velocitdfiijetului Ia nivelul tractului de ejec{ie
-:.-:ninA exercitarea unei for{e pelpendiculare pe direc{ia: :1ui asupra cuspei mitrale trdgdnd-o inspre jet printr-un efect
-; sucliune), insd in prezent se considerA cA este vorba despre o:i exercitatd de fluid in direclia jetului sangvin care impinge
- -rla mitrald anterior (drag qffect) la care pot contribui gi
- -'malii ale cuspei posterioare ce determind deplasarea spre:j,3rior a punctului de coaptare.3'7
S \M determind redireclionerea unei fracliuni din volumul--l:are al ventriculului st6ng in atriul stdng gi aparilia unei'.=urgitdri mitrale secundare, orientatd posterior a cdrei,' -ritate este legat[ de gradul obstrucfiei].
Disfuncfia diastolicl este o altd caracteristicd a CMH. AtAt, 'e activd, cAt gi faza pasivd a diastolei sunt anormale in CMH.
r :.axarea izovolumetricd din protodiastol[ este prelungitd in-- I'lH, mecanismele responsabile fiind probabil dezorganizarea
fluxului coronarian.2.3
Ischemia miocardicl ce apare in CMH este rezultatul maimultor mecanisme: modificirile afterelor coronare intramuralecu diminuarea lumenului, scbderea densitafi capilare relativela creqterea masei ventriculare, rezerva coronarianA diminuatlgi compresia sistolicd extravascular6.2,3
Diminuarea grosimii parietale in cazul urmdririi pe termenlung a fost constatatd la 60ok dintre pacienlii cu hiperlrofieventricular[ stdngd imporlantd, Ia aceastd remodelarecontribuind ischemia miocardic[, fi broza gi distrunc{ia miocitarddatoratd supraincdrcdrii hemodinamice anormale. Dilatareacavitdlii ventricttlare Si disfunclia sistolicii apar foarle rar, lasub 5% din cazurile de pacien{i cu CMH, in special cei la cares-a efectuat miectomier; dupd unii autori, stadiile finale aleCMH se insolesc de apari{ia dilataliei ventriculare stAngi.s.e
D{AGI{OSTXC
TABLOU CLINIC
Pacienlii cu CMH pot fi complet asimptomatici, diagnosticulrealizAndu-se intAmpi[tor sau in condiliile screening-uluifamilial, sau pot manifesta simptome la eforl reprezentate delimitarea capacitalii de efort prin dispnee gi/sau flatigabilitate,oftopnee sau dispnee paroxisticd nocturn6, durere toracicdtipic anginoasd sau atipic6, ame{eli qi lipotimie sau sincopd,palpitafii. Aritmiile intAlnite la pacienfii cu CMH sunr de
-: :,-.citard, defi citul energetic alr,rcitelor gi afinitatea scdzut[
, rroteinelor sarcomerice pen-*- calciu. inlfuzierea scdderii:3siunii ventriculare stAngi
, r3te detennina diminuarea' *rului coronarian endocardic
- - ischemie subendocardic[
- -,nsecutivd, care la rdndul,lu contribuie la disfunc{ia::astolicl. ln CMH, hiperlrofia,: fibroza intersti!ia15 determind.:Sderea complianlei gi conse-:-tiv a relaxdrii ventricularersive din timpul umplerii
.:ntriculare, cu cre$terea pre-.:uniior de umplere Ei scdderea
Figura 1. Examinare anatomo'patologici - aspect macroscopic al cordului in cardiomiopatia hiperkoficd: se observdhipertrofie ventriculard st6nga predominant la nivelului septului interr entricular anterior. peretelui anterior 5i lateralldin colectia dr. V. Herlea).
34',7
(lapi tol u I ) 1. 3. Cat dirntiopatia hiperr r,:.
::: .::.,.-:
r::r::::
in orlostatism. inhalarea de nitrit de anlAceste manevre de provocare pot contrib -la diagnosticul diferenlial al sufluri -
sistolice (tabelul 3). La apex. poaLc
decelat un suflu holosistolic determinat ;.prezenfa regurgitdrii mitrale asociate.
INVESTIGATIIDE PRIMATREAPTA
Efectrocardiograma de repaus prezi:'..modificdri la 90 95"/o dintre pacier"cu CMH gi la 15% dintre memb:asimptomatici ai familiei. Modific.electrocardiografice sunt extrem de van'..
Figura 2. Electrocardiograma Ritm sinusal, 64/miout, ax QRS -15', subdenivelare de segment ST de
I mm in Dl. Dll. aVL. Vl-V6. unde T ascutite. arnple. simctrice. ncgaLir c V,-V..
origine ventricular[ (tahicardie ventriculard nesus{inutd in20oh din cazur| tahicardia ventriculard susfinutd fiind rard)sau supraventriculard (fibrilalia atrial6, asociatd cu dilatareaatriului stdng, se intAlneqte in20 25% din cazuri). Insuficien{acardiacd clasd III-IV NYHA apare mai frecvent in evolu{iapacien{ilor cu obstruc{ie la nivelul tractului de ejeclie alventriculului stdng.2,3
La examenul fizic se deceleazd: puls carotidian bifid; pulsuljugular poate fi normal sau poate prezenta undd a proeminentddin cauza sciderii complianiei ventriculare; prezenta obstrucfieila nivelul tractului de ejeclie al ventriculului stdng se deceleazdprin prezenfa unui impuls apical dublu sau triph,r palpabil,refl ectdnd impulsui sistol ic determinat de contraclia ventricul ard,contrac{ia atrialS presistolicd accentuatd qi expansiunea prinumplerea protodiastolic[. Zgomotul I este normal sau intdrit,zgomotul 2 este dedublat fiziologic sau paradoxal (in 20oh dtncazuri) din cauza prezenlei obstruc{iei severe Ia nivelul tractuluide ejecfie al ventriculului stAng; zgomotul 4 este de reguldprezent. De asemenea, este caracteristicd prezenla sufluluimezosistolic de ejec{ie audibil la nivelul marginii stAngi a
sternului gi la apex, care poate iradia spre baza cordului, a cAtuiintensitate cregte prin manevre care scad volumul ventricr-rluluistAng: scdderea presarcinii, scdderea postsarcinii, crestereacontractilitd{ii (manevra Vaisalva, exerciliul fizic, Ia trecerea
;i includ aspecte considerate crite.majore de diagnostic ECG pentru CMH precum criteriile ;.voltaj de hipertrofie ventriculard stAngd gi modificdrile secu--dare ale fazei de repolarizare, unde T negative ample in c.-rivaliile Dl. aVL, V.-V6 (Z 3mm) sau DII, DIII, aVF (> 5rnr--
(fig 2), unde Q anormale (>40 ms sau>25o/o din unda Ri .-
minimum doud derivafii dintre DII, DIII, aVF (in abser..hemiblocului anterior stAng), V,-V. sau DI, aVL, V5-V6. c,-qi aspecte considerate criterii minore de diagnostic ECG peni -CMH, precum bloc complet de ramurd stAngd sau tulburlminore de conducere interventriculard, modificiri minime :.repolarizare in derivaliile precordiale, unde S adAnci in 1.
(>25 mm)r. anomalie de atriu stAng. Aspectul de preexcita;.poate fi intAlnit in special in asociere cu mutalii la nivelul ger:.care codificS sinteza AMP-kinazei. La membrii de famil .asimptomatici ai pacienfiior cu CMH, aspectul ECG poate .
normal sau modificdrile electrocardiografice tipice pot prece.,identificarea ecocardiograficd a hiperlrofiei ventricula:.stdngi.ro
Ecocardiografia transtoracici reprezintd investigafia c.primd linie pentru diagnosticarea CMH gi pentnt screeniltg- -
familial. Permite evaluarea grosimii perefilor ventriculr-r,-stAng (fig. 3), dimensiunilor cavitdlilor cardiace, evaluar-.funcfiei ventriculare stAngi gi evidenfierea obstruc{iei la nivet-ventriculului stdng.
Figura 3. Ecocardiografie transtoracicd, sec{iune para-
stemal ax lung, examinare 2D; se observd hipertrofie la
nirelul seprului interrentricular anterior 1i a peretelui
posterior al r entriculului slang.
Figura 4. Ecocardiografi e tmnstoracicA, sectiuneparasleflral ax lung, exarninare mod M: se
vizualizeazl rniqcarea septall anterioard a cuspeianlerioare a ralrei mitrare (5age(i).
Figura 5. Ecocardiografie transtoracici, sec{iun:apical 5 camere, examinare Doppler continuu l,nirelul tractului de ejectie al rentriculrrlui srdnq: ..obsend anvelopa cu gradientmaxim atins telesistolic.cu velocitate maximi de 4 m'sec pi grrdient marincorespun./dlor de b4 rnmHg.
348
rratat de CARDIOLOGIE
Pattern-ul hipertrofiei:,:ate fi extrem de diferit, pacienlii cu CMH, fiind::scrise mai multe tipuri de- rertrofie ventriculari stAngd..puri Maron): hiperlrofie::ritati la segmentul anterior
:. septului interventricular: uu1 I, 10% din cazuri),--:ertrofie care afecteazd,.-it segmentul anterior, cAt
, pe cel posterior al septului:erventricular (tipul II, 20%
: :r cazuri), hipertrofie ce::plicd septul interventricular
lelocitari sistol ice sc5zute; L'<A'
Figura 6. Ecocardiografie kanstoracicd, secliune apical 4 camere la un pacient cu CMH. a) Examinare 2D: seobservb hiperfofa predominant septald; b)-Examinare DoppLer tisularianivelul inelului mitral septal: se dviden{iazd
, peretele liber anterolateral::pul III, 52% ditt cazurl) qi hipertrofie la nivelul altor regir.rni,..-lusiv apicald (tipul IV, 18% din cazvrl).11 Gradul hipertrofiei
-:e important, o grosime de peste 30 mm avAnd o valoare;Lrgnosticd negativi.
Prezenla miqclrii sistolice anterioare a cuspei anterioare ar alvei mitrale (SAM), cu sau fbrd obstruc{ie la nivelul tractului:: q'ec{ie al ventriculului stdng, deqi nu este patognomonicd,.--e o specificitate de 98% pentru CMH (fig. 4). Este imporlant:: precizal in descrierea ecocardiografic[ dacd exist[ sau nu:,t,ntact cu septul interventricular qi pe ce durat[ a sistolei (c6nd.r.istd SAM peste 40% din durata sistolei gi existd contact:,rect cu septul interventricular semnifica{ia obstrucliei este:rportant[)r2 qi care pafte a aparatului valvular mitral esterplicatdin SAM (se descrie qi SAM de cordaje). in afara CMH,.ite situa{ii in care se poate intdlni SAM sunt: transpozi\ia de:se mari, stdrile de hipercontractilitate, inse4ia anormald a
:lugchilor papilari, infarctul anteroapical cu segmente bazale-,perkinetice sau la femei vdrstnice cu hipertrofie ventriculard.:ingd sau sept interventricular sigmoid gi funcfie ventriculard,:perdinamicd.r3
Obstructia la nivelul tractului de ejecfie al ventricululuisting (definitd drept un gradient presional >30 mmHg inlpaus) are semnificalie prognosticd, asociind un risc crescut
:e moafte subitd qi progresie la insuficien{d cardiacd. Anvelopa)oppler a fluxului din tractul de ejeclie al ventriculului.-ang are viteze crescute cu maxim sistolic tardiv qi aspect::pic de ,,pumnal" (fig 5) La pacienlii cu obstruclie severd,:iminuarea ejecliei ventriculare stdngi in mezosistoldjetermind aspectul caracteristic de ,,cleqte de homar',.\lajoritatea pacien{ilor cu CMH nu prezintd obstruclie in:-paus; la persoanele simptomatice cu gradient de repaus sub-r0 mmHg trebuie aplicate manevre de provocare (manevra\-alsalva, administrarea de nitrit de amil, exerciliu fizic).,nchiderea valvei aortice in mezosistold, fluttering-ul sistolic.1 valvei aortice sunt caracteristice ecocardiografice ale formeirbstructive a CMH1 1,rr.
Ecocardiografia transtoracicd evalueazb qi funcfia sistolicia ventriculului stAng, atdt func{ia sistolicd globald prinieterminarea fracliei de ejec{ie a ventriculului st6ng prin:cocardicografie bidimensionalS, c6t gi func{ia sistolicd regio-
nald, in special in lormele subclinice de boald, evaluatd prinimagistica de deformare miocardicd prin Doppler tisular sauprin tehnicile mai noi de tip speckle-tracking. De regul6,func{ia sistolicd globalS a ventriculului stAng este normaldsau supranormald, in pofida unei afectdri semnificative afunc{iei contractile longitudinale, evidenliatd prin velocitdlianulare sistolice scdzute (de exemplu, velocitatea undei S lanivel lateral <13 cm/s la subiecfi cu muta{ii genetice pozitivepentru CMH, dar fbrd hipertrofie ecocardiografic; valori alevelocitSlii undei S la nivel lateral <4 cm/s la pacienli cu CMHstabilitd au demonstrat valoare predictivd independentb pentrudeces qi spitalizare pentru insuficienlb cardiacd) (fig. 6) qi prinscbderea strain-ului Ei strain-rate determinate at6.t prin Dopplertisular (strain longitudianal determinat prin TDI > -l0,6yo),cAt qi prin 2D strain sau ecocardiografie speckle-tracking(care au eviden{iat atdt reducerea strain-ultj longitudinal, cdtqi scdderea strain-ului circumferenlial gi radial la pacienJiicu CMH)r3'22. Studiile care au analizal torsiunea ventriculardstdngd la pacien{i cu CMH qi frac{ie de ejeclie prezewatdau demonstrat valori normale ale torsiunii gi valori aproapenormale ale velocitililor de detorsiune (untwisting) in repaus qi
scdderea acestora la efor1. in fazele terminale ale bolii, fracliade ejeclie a ventriculului stdng scade, o valoare a acesteia sub50o% asociindu-se cu morlalitate crescutd qi risc de moartesubitd cardiacd.t3
Functia diastolicl a ventriculului sting este anormaldla pacienlii cu CMH din cauza scdderii complianlei, creqteriirigiditdlii, scdderii volumului ventricular 9i a sucliunii. pattem-ul funcliei diastolice este lrecvent de tip alterarea relaxbrii,cu alungirea timpului de relaxare izovolumetric[, scddereavelocitdlii undei E, creqterea velocitdlii undei A, creqtereaduratei qi velocitS{ii reversului atrialla interogarea Doppler afluxului venelor pulmonare. Presiunea telediastolicd crescutiin ventriculul stdng se poate estima prin parametri Doppler(raporlul E/E', raportul E/Vp), care au valoare predictivdqi pentru capacitatea de efort qi reducerea presiunilor deumplere dupd intervenlia terapeuticd de tip ablajie septaldsau miectomie; cu toate acestea existd studii care arat6 c[ lapacienlii cu CMH corelalia dintre raportul E/E'>15 qi presiunilede umplere crescute are specificitate mai scdzuId,, comparativcu alte categorii de pacien{i.r3 Volumul atriului stdng22, corelat
349
(-apitt,/rr/ I4.J. Cardiontinpotia ltip?,1 .-
Fiu
Figura 7. Examinare ecocardiografici la un pacient cu cardiomiopatre hipertrofici clinic manifest[ (coloana 1) 9i la cei doi fii ai sdi aparent sinitopi: fiul 1 :-disfunctie sistolicb de ventricul stdng subclinic0 (coloana 2) qi fiul 2 cu funclie sistolicd de ventricul sting normala (coloana 3), to{i cei trei srrbiec{i cu tiacg:.de ejeclie a renlriculului stdng normala. Eratninarta in nnd M tranduL I )er iclenriaza hipenrofie VS imponanta la tata, discrela la fiul I ( l2 mrIy, dimen>ir--parietale la limita superioarh a normalului la fiul 2 (1 I mm), Exuninareo f uxului Dopplel transmih'ol lrandul 2;, impreund cu examinarea D oppler tisular :inelului mitral la nivel septal (rrindul 3), evrden!iaza disfunclie diastolica de tip pseudonormal |a tati qi pattern normal al functiei <iiastolice la cei doi fii. S:deceleaza relocitdti miocarclice sistolice reduse la ratd. normale la cei doi fii. litigisrica de tip.srrain t2D \ttain/ (rdndul4 5i 5.1 idelrtihca clislirncrie sisroli.-prin reducerea strain-ului longirudinal. imporranrd la tata. utoara la fiul I 5i absenta Ia fiul 2.
350
rratat de CARDIOLOGIE
'-rns cu disfunc{ia diastolicd, este un factor predictiv pentru:,::acitatea funclionald pe temen lung, (o valoare >34 mll:: are semnificatie predictiv[ pentru un grad mai important:= hiperlrofie, severitate crescutd a disfuncliei diastolice gi
:.. enimente cardiovasculare adverser3).
Criteriile ecocardiografice de diagnostic al CMH sunt- rsiderate criterii majore (grosimea septului interventricular
-:erior >13 mm sau a septului posterior sau a peretelui:er >15 mm, SAM important cu contact cuspd mitralS-sept
- :erventricular) gi minore (grosimea septului interventricular:,--,:erior 12 mm sau a septului posterior sau a peretelui liberi mm, SAM moderat lard contact cusp[ mitralS-sept
:- -erventricular, cuspe mitrale redundante).3
De asemenea, ecocardiografia transtoracicd contribuie: diagnosticul diferen{ial intre cardiomiopatia hiperlroficd
:ordul atletului: cavitatea ventriculari stdngd este micd in, .iH. dar de dimensiuni crescute Ia atle{i, funcJia diastolicd:-i norm&ld la atlefi; in CMH hipertrofia ventriculard nu-.::eseazb dupd incetarea practicdrii sportului, existd disfuncfie: ,sto1ic6, gradient ce poate fi provocat in tractul de ejeclie al.:riculului stdng, velocitatea undei S la nivelul inelului mitral- cm/sra, scdderea strain-ului longitudinal, circumferen{ial Ei
-::ral (evaluat prin imagistica de tip strain bidimensional) qi
: .srncronie intraventriculard. I 3
Fxaminarea ecocardiograficd este o componentd esen{ialdi'creening-ului familiai al cardiomiopatiei hipertrofice.-=:riicile noi aduc informalii esen{iale pentru detectarea unei:-':itdri incipiente gi a disfuncfiei subclinice (fig 7).
I\VESTIGATII DE A DOUA TREAPTA
Ecocardiografia de stres este indicatd la pacien{ii cu CMH*=riru decelarea obstrucliei la nivelul tractului de ejeclie, -. entriculului stdng la pacienlii la care nu existd gradient-:.sional in repaus.
Testul de efort se efectueazd anual pentru monitorizarea:';ien!ilor cu CMH pentru identificarea factorilor de risc:-ntru moartea subit[ (rdspunsul anormal al tensiunii arlerialer efort). Testul cardiometabolic cu determinarea consumului:e oxigen constribuie la diagnosticul diferenlial CMH-cordul
':letului, pacienlii cu CMH av6nd consum maxim de oxigen.normal, iar atlejii >120% din valoarea prezisd2.
Monitorizarea Holter ECG este recomandatd anual:entru decelarea tahicardiei ventriculare nesus{inute, factor:e risc pentru moartea subitd. De asemenea, pot fi identificate:pisoadele asimptomatice de fibrilalie atrial[ care ar indica:rstituirea terapiei antiatritmice gi anticoagulante.
Coronarografia este indicatd la pacienjii cu CMH gi
:ngind pentru diagnosticarea bolii aterosclerotice coronariene,sociate, dar gi la pacien{ii cu CMH la care se are in vedere:ratamentul intervenfional pentru identificarea posibilitd{ii de
lt-ectuare a ablaliei septale. Cateterismul cardiac stdng poateevidenfia qi cuantifica gradientul presional la nivelul tractuluide ejeclie al ventriculului stdng prin inregistrari la retragerearrogresivd a cateterului.
T'RATAI,{ghIT
La pacienfii cu CMH, tratamentul are drept obiectiveameliorarea simptomaticd, prevenirea complica{iilor qi reducereariscului de rnoarte subitd.
Tratamentul medicamentos este indicat la pacien{iisimptomatici qi la pacienlii asimptomatici cu hiperlrofieventriculard stAngd severd sau cu obstruc{ie la nivelul tractuluide ejecfie al ventriculului stdng.
Beta-blocantele (1ird activitate simpatomimeticd intrinsec[),izolate sau in asociere cu un blocant al canalelor de calciu,reprezintd terapia farmacologicd de primd alegere 1a toti pacien{iilird contraindicalii la aceste medicamente, fiind extrem de utilela pacienlii cu simptome de efort, durere toracicd, obstruclie a
tractului de ejec{ie al ventriculului stdng. Sunt indicate pentrureducerea obstrucliei sistolice prin electele lor inotrop gi
cronotrop negative, efectele administrdrii lor fiind ameliorarearelaxdrii ventriculare ;i cregterea timpului de umplere diastolicd,reducerea consumului miocardic de oxigen qi posibil a ischemieimiocardice microvasculare. De asemenea, pot avea efect de
reducere a aritmiilor supraventriculare gi ventriculare. Dateretrospective observafionale in popula{ia pediatricd cu CMHau demonstrat cd dozele crescute de beta-blocante ar puteaavea beneficii asupra supravietuirii, dar efectele asupra risculuide moafte subitd cardiacd qi deces cardiovascular rdmdn de
stabi1it.15,r6
Blocantele canalelor de calciu fbrd efect vasodilatatorde tip verapamil sunt indicate la pacien{ii cu CMH pentruimbundtdlirea relaxdrii qi umplerii ventriculare (prin efectullusitrop pozitiv), reducAnd astfel presiunile de umplere, pentruefectele lor cronotrop qi inotrop negative. Existd unii autori caredescurajeazd administrarea blocantelor de calciu in formele cuobstruclie sistolicd la nivelul tractului de ejeclie.r6
Disopiramida, un antiaritmic ce modificd cinetica ionilorde calciu qi are efecte inotrop negative, determinl amelioraresimptomaticd qi diminuarea gradientului presional sistolic. Arecea mai mare eficacitate la pacien{ii cu obstruc{ie la nivelultractului de ejecfie al ventriculului stdng gi este frecventadministratd in asociere cu beta-blocantele. I s, I 6
Diureticele pot fi utilizate cu precaufie la pacienliisimptomatici pentnr reducerea presiunilor de urrplere qi
ameliorarea simptomelor de congestie pulmonard2,16.
Aritmiile supraventriculare qi ventriculare din CMH potfi controlate prin administrarea de amiodaroni. in cazurilesevere de aritmii ventriculare poate fi indicatd implantareaunui cardiodefibrilator. De asemenea, la pacienlii cu risccrescut de moarte subitd trebuie sd se realizeze implantarea unuicardiodefibrilator.
La pacien{ii cu simptome refractare la terapia rnedicamentoasd
sau la cei cu hipertrofie ventricularb stAngd sau obstruclieimportantd la nivelul tractului de ejeclie al ventriculului st6ngsunt indicate interven{iile de reducere a obstrucliei.
Tratamentulchirurgical miectomiaseptai6efectuatdprinabord transaorlic, cunoscutd sub numele de proceduraMorrowa fost considerat pdnd nu demult tratamentul de electie la adultii
35r
Cu p i ta I u 1 J :/. 3. ( ordiom i ol xtt in h i 7: "
O.
. Lv .r1/ sl
Figura 8. Ablatie septald cu alcool la o pacienti cu CMH obstructivf,.rTa) Curbc simultane de presiune (VS $i Aol la inceputul procedurii: gradient
VS- Ao 83 rrunHgb)( ororraragrafie: ancra coronara st6ngi. cu eriderrgierca primei arterc
:cpta le fsagcala I
c) Coronarografie: pozitionarea balonului in artera scptalId) Curbe simultane de presiune (VS qi Ao) in nromentul umfldrii balonului
in prirtra arlcri sepLcla: gradicnt VS-Ao 20 mmHge) Lcocardiocrafie Lrcnsloraiica. 5ectiune apical ! camere. erarrriilarc
Doppler coniinuu dupi injectarea u J ml alcool: gradicnt subaorticnrrxirn l2 mrnHg.
i) Culbe simullaue de presiune 1VS siAo)la stdrgitLrl procedurii: gradicntVS-Ao 5 mmHg.
Ei copiii cu CMH obstructivh (gradient 1a nivelul tractului deejecf e al ventricr-rlului stAng >50 mmHg), in clasd functionaldIII sau IV NYHA, reliactari la terapia medicamentoasd. Esteprocedura de elecqie la pacienfii cu boalA coronariani sauvalvulard concomitentA care necesit6 interventie chirurgicalS.Ratele de rrortalitate perioperatorie sunt scdzute (1-3%), dardependente de experienla chirurgului gi pot fi ugor rnai rnari
la vArstr.rici gi la pacienlii la care se electueazd gi intelr:de by-pass aorto-coronarian sau protezare v&lr r. ,Complicafiile intervenliei de tip bloc atrioventricular co;:-
sau perlorarea septului interventricular sunt rare; in scl-
blocul de ramurA stAngd pa4ial sau complet este o conse;inevitabil6.
Rezultatele postoperatorii pe ten.nen lung sunt foarte 'i,.cLl ameliorarea simptomatologiei gi reducerea obstnr;',pu{ini pacienli (5%)16 necesitd reintervenfie, dar la 15--dintre pacien{i apare remodelarea ventriculari cu diia..ventriculului st6ng. Studiile observalionale sr-rgereaz[ cd e .
un risc scazut de moarte subitA la pacienlii la care s-a ele:miectomia; acest aspect, impreund cu potenlialul aritr.n--asociat necrozei n.riocardice induse prin ablalie septa.,,
alcool, duce la pref-erarea miectomiei chirurgicale la pacr.cu risc crescut de moarte subitd. De asemenea. intelr .chirurgicald este preleratd la pacienlii tineri simptof-cu obstruc{ie la nivelui tractului de ejeclie al ventricl. .
stAng, datoritd ratei scdzute de recurenlA $i de necesita.;cardiostimulare permanentd. 15
Tratamentul interven{ional - ablalia septald cu a-.procedur5 efectr"ratd prima datd in 1995 - tinde sd ia. .
tratamentului chirurgical. Are indica{ie la pacien{ii cLL L
cu insuficientd cardiacd severd, clasd III-IV NYHA, refra-'la terapia medicamentoasa, cu gradient presional in tractL.
ejeclie al ventriculului stAng de peste 30-50 mmHg in r'::-qi 60-100 mnrHg dupd provoca..:te gi cu grosirnea set'.
interventricular >15 mm.rs Procedura presupune injectaree- .
mici cantitdli de alcool in principala ramurd perforanta serl
a arterei descendente anterioare pentru a determina o nec
Ioca\zattr. Hipokinezia septald indusd de alcool deteml:',reducere a gradientului din tractul de ejeclie al ventricL.stAng. reducere care se inregistreazd aproape imediat ":
procedural la doud trein,i dintre pacienli (fig. 8). in alte cr-reducerea gradientului presional se realizeazl progresiv, ilr -,luni.16 Ablalia cu alcool este extrem de eficientd pentru redu;:.obstrucliei ;i ameliorarea simptomatologiei, insd rezrl:,, ,
sale sunt dependente de anatomia coronariand. Procedu:..asociazd cu remodelare ventricularl progresiv[ gi sc.1c:'masei musculare Ei a grosirnii septale, aceste efecte neces. -
cAteva luni. Ameliorarea simptomatic[ asociatA ablaliei se:-
ctt alcool este remarcabild. fiind obiectivati de amelio:..parametrilor capacitAf i de efbrt. Procedura este bine tolerata.complicaqiilor postoperatorii este relativ scdzut[, iar efecte-.termen lung sunt suslinute. O complicalie imporlanti a ab..septale transcateter este blocul atrioventricular complet s.,.,
grad inalt care necesitd cardiostimulare permanelltd; incic-acestei complicalii s-a redus de la peste 30'/o la aproximatir -prin administrarea unei cantitS{i mai mici de alcool cu c
mai sc[zutd. O altd complica{ie, rari, dar potential Severd. :aritmia ventriculari cu originea la nivelul zonei adminis: .
alcoolului, unde se creeazd, un substrat aritmogen pernli:-:(spre deosebire de miectomie) cu posibilitatea apaliliei aritr -
maligne prin reintrare.Morbiditatea gi morlalitatea asociate procedurii sullt silrl
celor inregistrate in cazul miectonriei (mortalitate l-4o ).)"
'\.' r, ,i
l
I ..t
i..,l
] ::''1, :I i: ': iI ,. !-!, I
I \i\1l';: I *1.'il^l - I .l
i-- .nI
I
i"fl ---.'..-*,'.
3s2
n'ztat de (:ARDI{}LAGI E
:belul 4. Factorii de risc pertru moafe subiti in cardionriopatia hiperlrofici (modificat dupA [16])
. Stop cardiac(filirilalieventicubr6) ' '
. Tahicerdie ventriculara susliru.td spontand
. ,Antecederrte familiale de.moarte subjti precoce
. Sincopd de eliolggie neelucidatd
. Grosinreq parietali a ventiiculului sting >30 inm
. Rdspuns anorrnal al tensiimii arteriale.la eforl
. Tahicardie ventriculard nesusthuti la monitorizarea Holter
. Fibrilalie atriala
. Ischemie miocardic[
. Obstruclia lalivelul ffectului de ejeclie al lontriculului stdng
. Muta{ii cu risc cr€icut .
. . Efort fizic intens (sporl de performanld)
Studii observa{ionale au arAtat reduceri ale obstrucjiei de la\ elul tractului de ejeclie al ventriculului stAng qi ameliorare
. nptomaticA subiectivd prin cardiostimulare bicameralS..ierior, studiile randomizate au raportat efecte mai pulin
'.r orabile: reducerea gradientLrlui presional, degi semnificativd..ltistic, a fost destul de modestd gi variabilS intre subiec{i;,neliorarea simptomaticd a fost rapofiatd de cdtre pacien{i qi
. prezen\a, dar qi in absenta cardiostimulirii, iar parametriiriectivi ai capacit[lii de efort nu au fost diferili. Astfel,
:iridul european ia in disculie aceastA alternativb terapeuticd: persoanele in vArstb (peste 65 ani) cu CMH obstructivd:ii}actarA la tratamentul medicamentos care pot beneficia- urilta reducerii gradientului qi a ameliordrii capacitAlii de
..rrt ;i la care sunt de dorit strategii alternative intervenfiei- rirurgicalel6.
Un studiu obser-vafional recent,r8 care a urmdrit prospectiv
. termen mediu qi lung (in medie 5 ani, maxim 10 ani) 50 de
::cienfi cu CMH, aflali in clas[ funcliona16 NYHA III 9i IV,-:riaatari la tratament medicamentos, cu gradient la nivelul'-:ctului de ejeclie a ventriculului stdng peste 50 mmHg la care
,-r efectuat cardiostimulare pennanentd, a rapoftat rezultatelpresionante: la sfdrqitul perioadei de urmdrire s-a constatatr reliorarea netd a simptomatologiei gi a capacitdlii de efort qi'.lucerea progresivi suplimentard a gradientului de la nivelul:ctului de ejec{ie al ventriculului stAng in timpul perioadei
': urmArire. Astfel, cardiostimularea bicameral6 necesitd--:raluare prin studii randomizate cu urmdrire pe termen,ie gi ar trebui luatd in considerare la pacienli cu CMH cu,:)truclie ia nivelul tractului de ejeclie al ventriculului stdng
, simptome refractare la terapia medicamentoasd qi care: au
. ;ondilie care nu permite terapii de tip chirurgical sau ablalie,:otald; au hipertrofie moderatd de ventricul st6ng; au indicafii- ,rven{ionale pentru pacing (Caz clinic l4); au risc crescut de
.:arilie a blocului cardiac secundar intervenjiei chirurgicale
.'u ablaliei septale.re
EVOr.u?rE $I PROCNOSTTC
Complicaliile CMH includ moartea subit6, sincopa,
' rrilalia atrial6, endocardita infeclioasd.Moartea subitd este cea mai imporlantd complicalie
:tAlnitd la pacienlii cu CMH. Factorii de risc pentru moafie.iLbitd sunt prezenta{i in tabelul 4.
Ratele anuale de mortalitate la pacienlii cu CMH sunt:uprinse intre 2-3o/o; pot fi mai mari la copii.
Sincopa poate sd apard, ca urnare a unei tulburdri de ritm
sau a cregterii bruqte a obstruc{iei ia nivelul tractului de ejec}ie.Modificdrile rapide ale poziliei corpului sau eforlul fizic intenspot determina cre$terea contractilitdlii cardiace gi la scddereaintoarcerii venoase gi, in consecinld, creEterea obstrucliei.Efortul fizic intens qi sportul de performanld trebuie evitate de
pacien{ii cu CMH.
i'ott
*{_*{**"!_.*=* i, ",
{t]t?l!E i ff :s
rtr;o F d. tt td._ d; s# s 4b,
Figura 9. Cardiomiopatie hipertrofici cu obstruclie mediovenkiculard:al Elcctrocardiograma: Ritm sinusai. 544nin. ax QRS -20o. anomaliede atriu sting, hiperlrofie ventriculari st6ngi cu modificari mixte de
repolarizare (supradenir,elare ST V2-Vb de maxim 2mm in V2 cu Tdil'azic r-. subdenirelare Sl0.5 mm Dl. aVL cu T negativ. asimetric)lb] Ecocardiogrqfie transtoracicii, secliune apical 4 camete, examinare2D: hiperkofie de pereli VS predominant septald (12 mm 1a bazd, 21 mmmedioventricular), apex sublire, anevrismal qi tromb apical 2 I I 1 7 mm.Pacientul avea disfunclie sistolicd de ventricul stAng (tulburari de cineticdsegmentarA - anerrism apical insralat in timp. pacienrul fiind urmdritperiodic de-a lungul a noud ani - gi fraclie de ejeclie 407o), iar coronarografiaa evidentiat leziune unicoronariana nesemnificativa (steno,/e 20-30% insegmentul II al arterei descendente anterioare).2r
3s3
C ap ito I t r I l,l. 3. Ctrrdi o m iopati a ltipe r r i
VC, 69 ani, BCardiomiopatie hipertrofici obstructivS. Angor stabil de efort. Insuficien(l mitrald moderatS. Bloc atrio-ventricular grad I qi grad ll tip Mobirz I
- intermitent simptomatic prin fenomene de insuficien{i cardiacS. Tahicardie ventriculard nesus{inuti repetitivi. Hipertensiune arteriali grad IIIgrup de risc foarte inalt. Dislipidemie mixti.Istoric: Pacientul se interneazi in spitalul teritorial pentru angind de efort de novo prelungit[. Din istoric: in ultimele 2 luni ameleli agravate progresir .dispnee la eibrturi medii. Traseul ECG la intemare a ardtat ritm sinusal cu hipertrofie de ventricul sting qi modificdri secundare de repolarizare, iar enzim- -
de citolizi miocardicd in dinamici au fost in limite normale. Ecocardiogra{rc s-a stabilit diagnosticul de cardiomiopatie hiperlro{icl obstmctivd. Pe parcur! -interndrii pacientul prezinti ameleli, pierderea stdrii de echilibm qi fenomene de insuficienli ventricular[ stdng[, iar traseul ECG a evidentiat bloc atr::-ventricular grad II tip Mobitz I. Este indrumat in Clinic[ pentru stabilirea conduitei terapeutice.
Electrocardiograma la internare: bloc atrio-ventriculal de grad II tipMobitz I, hipertrofie ventriculard stdngd cu modificiri de fazd terminald:subdenivelare de segment ST gi unde T negative ample, ascutite in DI,aVL, V.-Vu.
a) Ecocardiografie transtoracicl, sec]irure apical 5 camere, examinare Doppler continuu: mbsurarea gradienfului in tractgl de ejeclie al ventricului sting inainr. ;implantarea stimulatorului bicameral - 81 mmHg. b) Ecocardiografie transtoracicd, secliune apical 5 camere, examinare Doppler continuu: masurarea gradien* -rin tractul de ejec{ie al ventricului stdng dupd implantarea cardiodefibrilatorului bicameral - 10 mmHg. c) Ecocarcliografie transtoracici, secliu1e apical 4 can:-:examinare Doppler color: severitatea insuficien.tei rnitrale inainte de implantarea cardiodefibritatorului bicameral - moderati.
Atitudinea terapeuticl: stimulare bicamerald qi implantarea unu:cardiodefi brilator, cu optimizarea ulterioarl a tratamentului farmacologi:prin inhoducerea medicatiei beta-blocante. Evolulia a fost favorabild c:ameliorare simptomaticd, scdderea gradientului in traotul de ejeclie a
ventriculului stdng gi reducerea gradului de insuficientd mital6.
Ecocardiografi e transtoracicA,
color: severitatea insufi cien{ei
bicameral - ugoari.
seclirure apical 4 camere, exanrinare Dopplerminale dupi implantarea cardiodefibrilatorulr.ri
354
tnr de CARDIOLOGII
ibrilalia atrialii, ap[rut6 ca urrnare a disfuncliei diastolicer - ,'re$terea presiunilor de umplere gi dilatarea atriilor, trebuie,r: :nasura posibilului, convefiitd la ritm sinusal, deoarecer .secinfele hemodinamice ale pierderii contracliei atriale
-- 5emnificatir e la aceqti pacienEi.
,ndocardita infeclioasdpoate s[ apard la 5% dintre pacienlii. - ,lVH,j dar ghidurile recente nu mai recomandi profilaxia
- .rriotic6.
BIBLIOG}TAFXE
', irron BJ. Hypeftrophic cardiomyopathy. The Lancet 1997 ;350:127 -33.' laron BJ. Hypetuophic cardiomyopathy. In Braunwald's Heaft Disease: A:rtbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. Saunders Elsevier 2008: 1 763-
-+.
::'s OM, McKenna W, Schultheiss HP. Myocardial Disease. ln: The ESC
:ltbook of Cardiovascular Medicine, ed. Carnm AJ, Luscher TF, Serruys
: -'\
. Second edition. Oxford University Press 2009: 665-1 15.
:..iott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Chanon P, Dubourg. Kiihl U, Maisch B, McKenna WJ, Monsenat L, Pankuu'eit S, Rapezzi C.
r:tirovic P,Tavazzr L, Keren A. Classilication of the cardiomyopalhies: a
: r,sltion statement liom the European Society of Cardiology Working Group: myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J 2008;292104.
--shrafian H, Redwood C, Blair E, Watkins H. Hyperlrphic cardiomyopathy:, :aradigm for myocardial energy depletion. Trends Genet 2003;19:263-8.l.laron BJ: Hypertrophic cardiomyopathy: A systematic review. JAMA- 02t287:1308-20.'.i.rron BJ, Maron MS, Wigle ED, et al. The 50-year history controversy,
.rd clinical implications of left ventricular outflolv tract obstruction in:rpertrophic cardiomyopathy. From idiopathic hypertrophic subaortic
.:enosis to hyperlrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2009;5,1:191
: r0.
:ianis KM, Spirito P, Maron MS, el al Prevalence, clinjcal profile, and
':gnificance of left ventricular remodeling in the end-stage phase ofi perlrophic cardiomyopathy. Circulation 2006;114:216-25.
-..man l. Cercetiri asupra evolu{iei gi fomelor cardiomiopatiei hiperlroficerezA de doctorat Universitatea de Medicind qi Farmacie "Carol Davila"
3ucureqti,1999.
uetrei A, Rugind M, Stoian I, el al Should electrocardiographic changes
::ecede the appearance of echocardiographic hlpefirophy in f-amilial
:ipertrophic cardion'riopathy? (Study of 51 families) Eur Heart J 2001;'28
\bstr Suppl):405.
)no C. Cardiomyopathies, hypertensive and pulmonary heart disease. In:Tertbook of clinical echocardiography, 4th edition, Saunders Elsevier 2009:
tLl-41.
- Jinghini C, Popescu BA, Jurcu! R. Esenlialul in ecocardiografie. Editura\ Iedicali Antaeus, Bucureqti, 2005: I 6 1 -8.
r ltbnso LC, Bernal J, Bax JJ, Abralram TP Echocardiography in hypeftrophic
Formele de CMH cu obstruclie medioventriculard potsd evolueze cu formarea de anevrisme apicale cu sau fbritrombozd la acest nivel (fig. 9).
Screening-ul familial anual (electrocardiogramA, ecocardio-gramA) incepAnd din adolescenfd pAnb la maturi-tatea fizicd qi
ulterior la 5 ani rdmAne o pafte esen{ialA a managementuluiCMH.
cardiomyopathy. The Role ofconventional and ernerging technologies. .IAmColl Cardiol Img 2008;1 :787- 800.
14. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, et al. Dillerentiation betweenpathologic and physiologic left ventricular hlpertrophy by tissue Dopplerassessment oflong-axis function in patients with hyperlrophic cardiomyopathyor systemic hlpertension and in athletes. Am J Cardiol 2001;88:53-8.
15. Marian AJ. Contemporary treatment of hypertrophic cardiomyopathy. TexasHeart Institute Journal 2009;36: I 9,1-2021.
16.Maron BJ, McKenna \\T, Danielson GK, et al. American College ofCardiology/European Society ol Cardiology Clinical Erperl ConsensusDocument on Hypeftrophic Cardiomyopathy. Eur Heart J 2003;24:1965-91.
lT.Apetrei E, Seggewiss H, Deleanu D, et al. Ablagra miocardici septaldpercutanatA in cardiomiopatia hipertroficd obstructivi. Rev Rom CardiolI 999JX: I 34-40.
18. Galve E, Sambola A, Saldana G, et al. Latebenefits ofdual-chamber pacingin obstructive hypertrophic cardiomyopathy. A lO-year flollow-up study.Heart 2010;96:352-6.
l9.Mohiddin SA, Page SP. Long-term benefits ol pacing in obstructivehyperlrophic cardiomyopathy. Heart 201 0;96:328-30.
20. Glnzun MM, $erban I, Ciudin R, et al. Cardiostimularea bicamerali qi
defibrilatorul implantabil - solulia terapeuticl optim1 penfu ur caz de
cardiorniopatie hipertroficl obstructivi. in: Imagisticb la bolnavii cardiaci:din pagina cdfiii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen Ginghind.Bucureqti, Ed. Medicali, 2010, sub tipar.
2l.Patriche M, Jurcu! R, Ldpuqanu O, et al. Evolu{ie de la cardiomiopatiehipertroficl medioventriculari cu gradient dinamic la anevrism apical
ventricul stdng la un pacient nonischemic. in: Lnagistici la bolnavii cardiaci:din pagina cirtii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen Ginghind.Bucureqti, Ed. Medical[, 2008 :22-3.
22. M Roqca, Popescu BA, Beladan CC, Cllin A, Muram D, Popa E, LancellottiP. Enache R, Coman IM, Jurcu! R, Ghionea M, Ginghind C. Left AtrialDysfunction as a Correlate of Heart Failure Symptoms in HypertrophicCardiomyopathy, J Am Soc Echocardiography, 2010 (in press).
23. Gurzun M., $erban I, Ciudin R., et al. Cardiostimulare bicamerall gi
implantare de defibrilator - solulia terapeuticd optimf, pentru un caz de
cardiomiopatie hipertroficl obstructivi, in Ginghini C.(sub redac{ia),
Imagistica la bolnavi vardiaci, r'ol.IY 2010, Ed. Medicali, sub tipar
355
\PITOLU{,
CAR{}IOMIOPATIA NI{,A.TKTIV.{
Tratament...... ............362Evolu{ie $i prognostic..... .........................362Forme de cardiomiopatie dilatativl non-familiaI5.................................364
Cardiomiopatia alcoolici............ ........364Cardiomiopatia tahiaritmica....... ........364Cardiomiopatia peripartum........ ........364Cardiomiopatia toxicd cronicd indusi de antracicline............................365Cardiomiopatia din distrofiile musculare.......... ...........365
Bibliografie.... ............366
DEF''rNrTm
Cardiomiopatia dilatativd (CMD) este cardiomiopatia-:acteflzatd, prin prezenfa dilatdrii ventriculului st6ng qi a
an. La copii, incidenla este de 0,571100000/an, fiind mai mare labdiefi, la copiii de rasA neagrd comparativ cu rasa caucaziand ;i lasugari comparativ cu copiii peste I an. Se considerd cd doud treimidinhe copiii cu CMD au CMD idiopatic6.,
' .funcliei sistolice ventriculare stdngi in absenJa
- ndiliilor anormale de supraincArcare de presiune
r,jr volum (hiperlensiune afieriald, valnrlopatii),,.r a bolii coronariene care ar putea explica: sfunclia sistolicd globald. Poate fi ptezeltd
-'iatarea qi disfunclia ventriculului drept, dar nu:iie necesarA pentru diagnostic.l
Clasificdrile recente considera cardiomiopatia:-latativd dreptCMD primard parte a tulei game
:rgi de afecliuni cardiace genetice, dobAndite sau
ri-xte - sau secttndard aspect de CMD ap5rut:- contextul unor afec{iuni sistemice, infiltrativer,:u autoimune.2 Din altd perspectivd a clasificdrii,
--\{D se poate impdrfi infonndfamiliald qi non-'.;miliald (tabelul 1). La aproximativ 50% dintre: :cienlii cu CMD etiologia rdmdne neidentificatd,:i CMD este considerata idiopaticd, insd.: considerA ci multe dintre cazurile aqa-zis
:iopatice se datoreazd unor defecte genetice sau
.ctori de mediu incd neidentificali la momentul:-agnosticArii.3
EPIDEN,{IOLOGIE
Prevalen{a CMD in populalia generald nu este
:omplet cunoscutd. Afec,tiunea apare la orice. drstd, indiferent de sexul pacientului sau de
,,riginea etnicd. La adul1i, CMD se intAlneqte mai.tecvent labdrbafi dec6tla femei, prevalenla este de'. cazla2500persoane, iar incidenfa de 7/100000/
Tabelul 1. Clasi{rcarea iei dilatative (modificat du 1l si 13
:':Foma fa.milialb,defeCt,geneticnecunoscut . . . . ..
, !.Ion114,{a!dlialp;.defectgengticcuno.sert .:.:..,,- :
:1;r, ::!.!qtqtifa{!,ggnelot iCa:sodifiC4.pigielrA::. .:.;,,,.,,, ] .
sarcomerice' Actina
, ,,',. " LadUf griu:6;1 B:11t162io;";, ,:'',,,1r.r: ,,1. ;::';,: ,r: ::::,i,:r::r
Froreina C de legare a mioziniei cardiaceTrcponino cardiacd TTroponina cardiacd I
'.'...,. :,,ii.trapa.inibzina.,,t:,r,:','r r' rr'r: : r':-.'...:: : :':.''
Tit inaLanTul greu al a miozinei
::.:: ,' .oi:.eaiitxinA:/ ;: ;,;:,:.t. ;',:..:,',,;1.1,.::,:1:t,;;1;1,1q,;, ;.,:r, 1.
,.1,, j,Mga,ln,o1eleedg{,9!-.ssii$g6.jt{ql9iqq.dirr,
,.i:.,.'.:.banda Z
Proteina LlM musculara
',;. ,'.:,: .,: Geira;TC.4P1{aadifrcd teletonfuc) :
, - Mutlr{ii,ale geaelor citoschelet4leDistrofina
DerminaMetavincalina
. . . ,,Cornplexul sarcoglicanilor (6-, B-sarcoglican)
.t:' .. . :CR)AB ..'' :.EBicardind:.,..'. ' -'- Mulafii alq- genelcir:ce,corli6ca gtqctilri::*l€r,,:': :t':r..,,.
'. "membraneiiluidcare ' '.,.Laminina A/CEmerinia
- Mutalii ale genelor ce codi6ci proteine alediscului iniercalar
- CiLopatie mitocondriali. CM cu dilatare ugoara tmai pulin de l0-15% peste
, :,,limrtelg,nol*u1eeledimersiuniio:;vex.qlou14r ;
. Cardiomiopatia postmiocarditd
{ inleclioasS. loxica. imuna.). Cardiomiopatia dLn
hipereozinofilie (sindromul ChurgStrauss)
. Cardiomiopatia asociatipersistentei virale
. Cardiomiopatia toxic-medicamentoasb (de exemplu,antracicline)
. Cardiomiopatia peripartum
. Car<JiomiopaLia din alecliuniendocrine
. Cardiomiopatie nutrilionald
- tiamind, camitind, seleniu,h ipofosfatem ie. h ipocalcemie
. Cardiomiopatie alcoolicd
. Cardromioparie tahiaritmica
. Cardiomiopatia din faza cronici abolii Kawasaki
35',7
Capitolu/ 1 4.4. Cardiomiopalia dila;
Tabelul 2. Cauze gi mecanisme posibile implicate in aparilia cardiomiopatieidilatative (modilicat dupA [2])
o Afectarea conexiunii citoschelet-sarcomer
- Mutalii genetice la nivelul genelor ce codificiproteine sarcolemale-sarcomerice
- lnfeclii virale (r'irusuri Coxsackie)
- Alte inf-ec1ii (boala Chagas)
Acliunea toxicelor (medicamente de tip antracicline, alcool). Apoptoza. At-ectarea autoimunio Disfunclia mitocondriald. At'ectarea canalelor ionice. Tahiaritmii croniceo Modificarrle din perioada peripanumo Procese infiltraiiveo Afectarea metabolicd din bolile de depozitare. Tulburdri endocrineo Deficite nutrifionaleo Tulburiri electrolitice
ATIOPATOGENIE
Consideratd mult timp o alecliune idiopaticd sau sporadici, inprezent se considerd cd CMD este transmis[ geneticin3}40% dincazuri. Alli factori patogenici sunt factorii infeclioSi (miocarditavirald, bacteriand, fungic[, produsd de parazi\i" ricketsii gi
spirochete), au t oimuni, tox ici (medicunente, alcool), nutr ilionali(deficit de tiaminS, camitinb, etc), endocrini (tabelul 2).
CMD familiald apare in 3048%o dtn cazuri,2 caleade transmitere a defectului genetic fiind in principalautozomal-dominantd, dar qi X-linkatd, autozomal-recesiva
;i mitocondrial5. La diagnosticarea unui caz de CMD, se
recomandd oblinerea antecedentelor heredo-colaterale pentruidentificarea unui posibil mod de transmitere geneticd gi
screening-ul clinic al rudelor de gradul I. Prevalenga CMDfamiliale poate fi subestimatd din cauza expresiei bolii frecventincomplete la membrii familiei, a penetrantei variabile gidependente de vArstS.
La pacienlii cu CMD fdrii antecedente familiale, etiologiacardiomiopatiei poate fi miocardita virald, in care aparitiaCMD poate fi descrisd conform unui model trifazic (acfiuneavirald inifiald asupra miocardului, umatb de inflama{iecronicd care duce la remodelare gi disfuncfie ventricularb). insprinjinul acestei ipoteze etiopatogenetice vin studiile care auutllizal reac{ia de amplificare genicd (PCR) pentru a detectaacidul ribonucleic viral la nivelul lesutului cardiac qi care aurapofiat rezultate pozitive in 35ok dintre cazurile de CMD saustudiile imunohistochimice care au identificat proteina capsideienterovirusurilorVPl in tesutul miocardic.a Un grup de pacienficu miocarditd de diverse cauze poate dezvolta o form6 cronicdde boald care poate fi virali, imund postinfeclioasd sau imundorgan-specific6.2
Un model etiopatogenic descris in CMD este modelulautoimun in care injuria miocardicd este perpetuatd prinacliunea sistemului imun. in timpul injuriei miocardiceiniliale, rdspunsul imun eficient impiedicd aparilia miocarditeifulminante, insd, ulterior, peptidele miocardice din zona de
lesut afectat pot fi receptate de sistemul imun sau mimicitateaantigenicd intre proteinele virale Ei antigenele miocardice
poate determina un rAspuns autoimun organ-specific. Un :.
mecanism autoimun posibil este inducerea, de c[tre &ntiger-; :r
virale, a expresiei complexului major de histocompatibih.,,(major histocompatibility comple:r, MHC) de clasa IIlesutul cardiac, ceea ce duce la prezentarea peptidelor-:;cdtre limfocitele T qi activarea imunitdlii organ-specifice. _.
pacienli cu CMD s-au identificat in circulalie autoantic:;impotriva structurilor miocardice (receptorii B1-adrener: -
receptorii asocia{i proteinei G precum receptorii coliner= -
muscarinici, proteinele mitocondriale, miozina, ac. - -tubulina, proteinele de qoc tennic, AIP-aza reticui- -
sarcompiasmic, troponinele)'] qi s-a demonstrat in pro:.,bioptice miocardice expresia inadecvatd a moleculelor \lr,clasa II.a TotuEi, nll se $tie cu exactitate dacd pacienlii car. -..
autoanticorpi impotriva structurilor cardiace dezvolti Cl -datoritd prezenlei autoanticorpilor sau dacd dezvoltd ac.,anticorpi urmare a prezenlei bolii. S-a demonstrat cd la rui; r
slndtoase ale pacienfilor cu CMD prezenfa autoanticorranticardiaci circulan{i este un factor predictiv indepen:,-pentru aparilia bolii.l
GENNTICA
Genele implicate in aparilia CMD codificd doud subgru: -'principale de proteine: proteinele citoscheletice gi prote -.sarcomerice.
Proteinele citoscheletice identificate pdnd in pri :*includ distrofina, desmina, laminina A/C, 6-sarcog1ic" "
B-sarcoglicanul gi metavinculina. Dintre genele ce coc - -r,
proteine sarcomerice, o parte din genele responsabil. rlaparitia cardiomiopatiei hiperlrofice sunt implicate s
aparilia CMD (incluzdnd genele ce codificb sinteza lar,- "
greu al B-miozinei, proteinei C de legare a miozinei, ac: :
o-tropomiozinei qi troponinelor cardiace T gi C), dar aL.
identificate qi mutafii ale genelor ce codificb alte prc:;1sarcomerice proteinele discului Z (ZASP, proteinamusculard, s-actinina-2, miopalidina, teletonina). Alte de :. r
genetice raportate sunt la nivelul genelor ce codificd si:. :::fosfolambanului, taf'azinei (tablelul 3).
Primul defect genetic cu transmitere autozomal dor.ni -"l;identificat a fost la nivelul actinei cardiace, o protein[ s&rC - - :
ricd cu funclie dubld: interaclioneazd, cu alte componen.: -
sarcomerului (1anlul greu al p-miozinei, o,-tropomiozina. t.ninele) qi are un rol principal in generarea fortei in lli, - r..
care se contractd, iar la celdlalt capAt se leagd de proti i:j
de ancorare distrofina qi o.-actinina (care se afld la n_' , .
benzirZ gi discurilor intercalare), facilit6nd astfel transm .:',forlei contractile cdtre sarcolemA gi miocitele adia::- ..
Multaliile la nivelul capdtului sarcomeric al actinei se as! - *lcu aparilia cardiomiopatiei hipertrofice, iar defectele ;- ,
nivelul capdtului de ancorare duc la aparilia CMD, prc:-'prin afectarea transmiterii fo4ei. Un mecanism sinti _'
fost descris in cazul muta{iilor la nivelul genei ce codil:,tropomiozina care pot duce la inversarea sarcinii electr-. ,r
suprafala tropomiozinei, afectAnd stabilitatea molecu.r :r
358
rutdt de C,IRDIOt,OGIE
r romiozind qi interac{iunea electrostaticd a acesteia cu actina ;i. -il influentdnd rolul filamentului sublire in transmiterea lo4ei. .aLcomerele adiacente. in cardiomiopatia hipertrofic[, mutaliile, :-rr elul genei tropomiozinei determin5 cregterea lo4ei izometice., :tiltzarea ineficientd aAIP sarcomeric.a
Dintre formele de CMD cu transmitere X-1inkat6, cel mai- re descrise au fost CMD X-linkatd ce apare la adolescen{i, :dul{i tineri gi sindromul Barlh care este frecvent identificat, sugari qi copii. CMD X-linkatd, ce apare la adolescenli gi
-:rlti tineri injurul v6rstei de 20 ani, cu progresie rapidd de lasuficientd cardiacd la deces prin tahicardie ventriculare sau.uficien{d ventriculard in absen{a transplantului cardiac, a.t asociati cu defect func{ional al genei ce codificd distrofina.
: rteind a cdrei expresie este sever redusd sau absentd in aceastdnd de boal[. La acegti pacienli este crescut nivelul seric alrtbrrnei musculare a creatinkinazei. Femeile purtdtoare ale
-:tectului genetic pot dezvolta o lormd uqoard-moderatd de, \lD in decada a cincea de via{d, cu progresie lentd. Muta}iile:;nei distrofinei au fost identificate gi la pacientii cu distrofie
.rscular[ Duchenne sau Becker, miopatii scheletice apdrute::-coce, in copildrie. Aproape to{i aceEti pacien{i dezvolti-.rdiomiopatie dilatativd inaintea v6rstei de 27 ani.2'a
Sindromul Barth este diagnosticat la copii de sex masculin:,r insuficienfd cardiacd asociatd cu neutropenie (ciclicd) qi,:idurie 3-rnetilglutac onicd,.Baza geneticd a sindromului Barlh, '.nt mutaliile de la nivelul genei tafazinei, care determind o,:rie de aspecte de tip cardiomiopatie dilatativd, cardiomiopatie
hiperlroficd cu dilatalie, fibroelastozb endocardic[ sau non-compactare ventriculard stdngd.2
F'{ZTOPATOLOG{E
Factorii etiologici implicali in aparilia CMD (tabelul 2)ac[roneazd drept stimuli iniliali. Creqterea consecutivd astresului parietal, impreund cu activarea neuroendocrind,determind modificdri maladaptative cu remodelarea structuriimiocardice gi modific[ri celulare qi moleculare complexe.
Histologic, remodelarea se asociazd cu hipertrofia miocitelorEi modificarea cantitativd qi calitativb a matricei interstiliale.Biochimic, scade expresia genelor de tip adult gi cregte re-expresia genelor de tip fetal. in cele din urmb, numarul demiocite viabile, func{ionale se reduce prin apoptozd.a
S-a demonstrat cd factorii implicafi in apoptoza cardio-miocitelor sunt: catecolaminele prin sistemul de semnalizarebeta-adrenergicd gi speciile reactive de oxigen; stresul parietal gi
angiotensina Il, oxidul nitric qi citokinele inflamatorii. Medica-mentele administrate in insuflcienla cardiaci anlagonizeazd,aceste mecanisme qi cdi patogene, reducAnd gi, posibil, determi-nAnd regresia remodelbrii cardiace patologice.a Activitateasimpaticb intensd gi prelungit[ determind desensibilizareaqi scdderea expresiei receptorilor p-adrenergici sarcolemali.Pierderea semnalizdrii B-adrenergice in cordul insuficient esteun mecanism principal, dar mecanismul responsabil pentru
irbelul 3. Defectele genetice in cardiomiopatia dilatativi in 1r-rnc{ie de localizarea cronrozomiali (modificat dupa tZ,jlj
1q121'q32
1q3 1
1q35
_iq34
6q12-q166q22.1,
9q13-q229q22-q311 0q22.1
10q22.3-23.2
1q42-q43
t0q22.1-q?310q23.22
10q25.3
t 1pl1.2
11p15.1
14q1 1.2-q13
15q1 1-q14
15q22.1
TNNITTNNT2TTNDESSGCDCMD1K .
PTN
CMD]BSEMA4DMYPN .
ZASPlCypher (tD-B3l
ACTNVCL .ANKRDlRBM2O
MYBPC3 :
CSRP3
MYHTACTC1 . :
TPMlLMNAABCC.
Troponina cardiaci ITroponina cardiacd tip 2TilinaDesnrina.. .. .
8lsarcogiicanul .
Ne.cunoscut6
Fosfolaraban
\ecunoscutdNecrinoicutdMiopalad:ina ' '
LIM tlonain binding proteii 3
s2-actininaMetavinculinaCARPRNA binding motif protein 20Proteina C de iesare a miozineiProteina LIM musculariLantul greu al p-miozinei
Actina cardiaca
u tropomiozinaLaminina tuCSUR2A
Sarcomei . : .
Sarcomer
SarcomerCitoschelerCitoscheletNecunoscutdCalciLLl din rericului sarcoplasmicNecunosc utiNccuocisbutiSarcomer
Sarcomer
Sarcomer
CitoscheletSarcomerNecunoscxte
Sarcomer
Sarcomer ,r'r. '
Sarcorner'-.r'.:.. ...',',..'SarcomerSaidomer,. : r: ::r '.li:.i.r"
Membrananuclesgr. ;"Sui:iunitatea reglatortre. a Kif6.2 un. qaflal l
de K, n rectificator spre inrerior
Xp2l.2Xq28
DMDTAZ/G4,5
DistroiinaTafaztna
eitoscheletFosfolipid,,
359
Copik; lil 1 1.'1. Card iomiopat ia djl o
efectele benefice ale B-blocantelor rdmAne incd incompletcunoscut.
Homeostazia calciului in CMD este modificatd: eliberarea qipreluarea calciului sunt diminuate din cauza scdderii expresiei
$i activitdfii C a2* IJTP-azei" avdnd ca rezultat disfunc{ie sistoiicdqi diastolicd.
in insuficienla cardiac[ din CMD se int6lneqte cregtereaexpresiei qi a secreliei peptidelor natriuretice, atrial qi de tipB, care sunt implicate in cdile de semnalizare de la nivelulreceptorilor de suprafald celulard cuplafi cu guanilat ciclaza.S-a demonstrat cb activarea protein kinazei G prin cGMPdetetmind supresia activdrii genelor de tip fetal, darmecanismeleresponsabile rAm[n in continuare de demonstrat.a
Caracteristicile principale, din punct de vedere fiziopato-logic, ale CMD sunt: reducerea contractilitAtii ventricululuistAng, reducerea debitului cardiac, cre;terea presiunilortelediastolice ventriculare stAngi, determin6nd astfel atdtdisfunclie sistolic[, c6t gi diastolicd a ventriculului stAng.
ANATOMIE PAT'OLOG{CA
La examenul macroscopic, se remarcd dilatarea cavitdlilorqi, cel mai adesea, cre$terea grosimii parietale ca urmare ahipertrofiei miocitelor ce inso{eqte aceastd afecfiune aldturide fibrozd. Cregterea grosimii parietale este rezultatul unuimecanism compensator care incearc[ reducerea stresuluiparietal qi remodelarea suplimentard a cavit[1ilor.
Aspectul valvelor cardiace este de obicei normal, darfrecvent apare dilatarea inelelor valvulare ca urmare a
dilatdrii cavitdlilor. La nivelul apexului ventricular existdadesea trombi intracavitari. Circula{ia coronarianb este in celemai multe cazuri normald, dar uneori pot Ii prezente leziunicoronariene sub limita semnficaliei (prezenla stenozelorcoronarelor epicardice peste 7 }oh definegte afectarea cardiacdde etiologie ischemic[).3
La examenul microscopic se deceleazd hipertrofie miocitardqi fibrozd interstiliald in diferite grade (fig.1). Cel maiflrecvent, fibroza se dispune la nivelul stratului subendocardic
al ventriculului stAng, dar poate fi prezentd qi in intregul s. :L
miocardic, cu distribu{ie interstitialA sau perivascularS.''
DIACNOSTIC
TABLOU CLINIC
Simptomatologia pacien{ilor cu CMD este similard c- "
pacien{ilor cu insuficien!5 cardiacd de orice etiologie. '- .mai frecvent, pacienlii cu CMD sunt mai pufin simptoma. -
in stadiile inifiale qi au o capacitate de efort rnai n - .comparativ cu pacienlii cu alte cardiomiopatii.a
Simptomele cele mai frecvente sunt simptomele -,:insuficienld cardiacd congestivd cu dispnee, fatigabilii:..sindrom edematos. Poate fi prezent[ durerea toracicd (afec::-,coronariand epicardicd, ischemie subendocardicd, emb r
pulmonare). Disconforlul abdominal gi anorexia se intdh:.,-adesea in stadiile avansate ale bolii din cauza hepatorneg; -
sau edemului Ianivel intestinal. Complica{iiIe tromboembr. - 'sistemice (cu punct de plecare atriai sau ventricular) .,1pulmonare apar liecvent in stadiile avansate.3
La examenul fizic principalele elemente decelate s-:ralurile pulmonare, zgomotele cardiace 3 gi 4 cu apar. .-
galopului, tahicardia, edemele, hepatomegalia, jugula:=.turgescente, posibil suflul sistolic de regurgitare mitralitricuspidiand.
Semnele qi simptomele intdlnite la pacienlii cu C\l-clasificate conform criteriilor din studiul Framingham sur.
-criterii majore (specifi ce) : raluripulmonare, cardiome_s:, :cre$terea presiunii jugulare, dispnee paroxisticd noctu: ,'ortopnee, zgomot 3;
- criterii minone (nespecifice); dispnee de efort, ede 'perifierice, revlrsat pleural, hepatomegalie, tuse nocru--*tahicardie (peste 120lmin), scddere ponderald peste 4,5 k_: :6 1uni, depresie.
INVESTIGATIILEPARACLINICE DE PRIMATREAPTA
Analizele de laborator.prima evaluare a unui pacienr - -
CMD trebuie electuate inr esti--care sd excludd o cardiomior,- L'
secundard sau specific[: dete=r-narea electrolililor serici, a fosr--:r--
lui, calciuh-ri, parametrilor ifuncfie renal6, endocrind (disiu--. ::tiroidiene, feocromocitom), inr ;r-galii pri -vind autoimunitatea.
360
.'trat de {) A R DlOl.OG lF.
\eLrropeptidele (BNP, NT-proBNP),:: biomarkeri elibera{i de la nivel- ,,-ardic la rdspuns la stresul parietal.
:\4D cu insuficien{d cardiacd, au rol, :rlostic (valori ale BNP peste 400::-n1 qi ale NT-proBNP peste 2000:: n1), prognostic $i de monitorizare a
.-':3mentului.5-7
\1ti biomarkeri serici (interleukina 6,' ::drenalina) se coreleazd cu severitatea
.'.ptomelor qi au rol predictiv de'": : nalitate.l
Electrocardiograma nu aduce ele--:rie specifice pentrLl diagnosticul de
l.lD. Se remarcd tahicardie sinusali,' dificdri ale complexului QRS cu:::gresie lenti a undei R (fig.2), tulbu-,- de conducere intraventriculari gi
Figura 2. Electrocardiograma- tahicardie sinusald,hipenrofic venrriculara stanga. progresie lenta undd
ar QRS 50o. anomalie an'iald rrangdAV-11O/min,RV1.V3.
' . r de ramurd stAngd (prelungirea duratei complexului QRS. : stituie un criteriu impofiant de dissincronie intraventriculard,
- r.nrbLrind la sel ec{ia pacienf ilor pentru terapi a de resincronizare
-.:dracd). Se pot intAlni unde Q in teritoriul anterior, in absenfa'::rozei sau a leziunilor coronariene epicardice, la pacienfii cu
--:d mare de fibrozd. Se mai pot intAlni modificdri nespecifice de
: - -T: modificdri ale undei P reflectAnd dilatarea atriului stdng.O serie de elemente electrocardiografice constituie factori
: :dictivi de morlalitate in CMD: scAderea variabilitalii
=;rentei cardiace din cauza stimuldrii adrenergice excesire.: ::lungirea inten,alului QT, tahicardia ventriculard nesustinut[; rronitorizarea Holter pe 24 ore asociatd cu fracfie de ejeclie
-.zuld. De asemenea, prezenla fibrilafiei atriale se asociazb
- - creqterea moftalitAlii sau progresia insuficien{ei cardiace
. pacien{ii clr toate tipurile de cardiomiopatii qi insuficien{d
-,:diacd cronic[.Radiografia toracopulmonari poate contribui 1a diagnostic,
, idenliind cardiomegalie (fig. 3) qi redistribu{ia circulaliei: -1monare. In stadii avansate, se remarcd edem interstilial qi
. .. eolar, revdrsate pleurale, dilatarea venelor cavd superioard Ei
a\.gos.i
Ecocardiografia are un rol esenlial in diagnosticulgi urmdrirea pacienlilor cu CMD. Permite evaluareadimensiunilor cavit51ilor, a lunc{iei ventriculare, a consecinlelorhemodinamice, aducAnd elemente utile pentru stratificareaprognosticd. Astfel, ecocardiografic se realizeazd8:
- evaluarea funcfiei sistolice a ventriculului stAng: evaluareacalitativd a funcfiei globale gi segmentare, determinareacantitativd a diametrelor Ei voh.rmelor ventriculare telesistoiice
$i telediastolice (fig. 4), calcularea fracfiei de ejec\ie (prinexaminare 2D), cregterea distan{ei intre punctul E al valveimitrale gi septul inten'entricular, inchidere intirziald a valveimitrale, reducerea migcdrii anteroposterioare a rdddcinii aortei
Qtrin examinare mod ,1.1), scdderea velocitAfi ejecfiei aortice,reducerea dp/dt pe anvelopa de regurgitare mitrald (valori sub600 mmHg/s au valoare prognosticd), cre$terea indexului Teipeste 0,40 (prin eraminare Doppler), evaluarea strain-tlutventricular (prin tehnici TDI sau speckle-tracking);
- evaluarea func{iei diastolice (aspectul restrictiv, timpulde decelerare a undei E scdzut sub 130 150 msec, pctttern-ulpseudonormal sunt factori de prognostic negativ) (fig. 5) qi apresiunilor de umplere (aparilia incizurii B pe panta A-C de
deschidere a valvei mitrale la examinarea in mod M" evaluarea
Figura 3. Radiografie cardiopulmo-:-arl, incidenli postero-anterioara:
: rrdiomegalie (indice cardiotoracic'r.5). arc inlerior sring alungir. semne
ji stali pulmonara.
Figura 4. Ecocardiografie transtoracicl, sectiuneparasternal ar scun la nir elul mupchilor papilari.examinare mod M: cretlerea diametrelor ientriculLrluistdng, disfunclie sistolic[ ventricul sting (lrac!ie de
sctrlare I 5oo;.
Figura 5. Ecocardiografie transtoracica, sec{iune apical4 camere, examinare Doppler pulsat la nivel transmitral:disl'unctie diastolica de tip restrictiv: E/A:2,1; TDEllIms.
361
C apitoltl I 1. 1. Card i omi opttt ia d il ctr
rapoftului E IE , a fluxului pulmonar, a vltezei de propagare a
fluxului Vp);
- evaluarea prezenlei rezervei contractile (ecocardiografiade stres);
- decelarea gi evaluarea severitdlii insuficien{ei mitrale qiaprecierea posibilitafi de efectuare a plastiei mitrale;
evaluarea presiunii pulmonare gi a dimensiunilor gi func{ieiventriculului drept;
- evidenlierea trombozei intracavitare, a revdrsatului peri-cardic.
INVESTIGATIILE PARACLINICE DE A DOUATREAPTA
Testul de efort cardiopulmonar, atunci cAnd se poateefectua, urmdreqte r[spunsul cardiac la eforlul fizic intens, fiindun factor predictiv de risc in CMD: VO, al pragului anaerobic(sub 11 ml/kg/min) Ei eficienla ventrilatorie sunt predictori demorlalitate.a
Rezonan{a magnetici a dobAndit un rol imporlant inevaluarea volumelor ventriculare, a fracfiei de ejec{ie, a maseimiocardice qi a cineticii parietale. De asemenea, are un rolsemnificativ in diagnosticul diferenfial al unor tipuri particularede cardiorniopatii (cardiomiopatia aritmogend de ventricul drept,fibroelastoza endocardic5, rniocardita, amiloidoza, sarcoidoza).
Investiga{iile radionuclidice pot fi utile in excluderea uneicauze ischemice a CMD, pot evalua t olumele ventriculare qifraclia de ejecfie a celor doi ventriculi.
Coronarografia este necesard pentru excluderea etiologieiischemice a cardiomiopatiei dilatative.
Cateterismul cardiac drept gi st6ng poate turniza infonna{iisuplimentare despre debitul cardiac, distensibilitate, complian{d,presiunile de umplere, presiunea capilari biocatd, presiuneapulmonard, rezistenla pulmonard. Necesitatea lui se apreciaziin funclie de situagia individuald a pacien{ilor, eventual denecesitatea transplantului cardiac.
Biopsia miocardicl evidenliazd, elerrente histologicenespecifice, comune tuturor lormelor de CMD (hiperlrofiacardiomiocitelor, creqterea de volum a nucleilor, fibrozd,interstilial5), dar poate fi utild in anumite situalii, precumidentificarea trdsdturilor histopatologice qi imunopatologicede boald la rudele asimptomatice ale pacienlilor cu CMDfamilialda; identificarea formelor de miocardit[ limfocitarbsau cu celule gigante (cu implicalii prognostice gi de conduitdterapeuticd); evidenfierea severitdlii afectbrii cardiace in cazulcardiomiopatiei secundare tratamentului cr_r antracicline sauin amiloidozd3. De asemenea, tehnicile de hibridizare in situpermit detectarea persistentei genomului viral gi diagnosticareaformelor de miocarditd cronicS.
TRATAMENT
modulator), in tratamentul pacien{ilor cu CMD se aplica .-comanddrile ghidurilor de insuficienli cardiacd (a se r ei.-Capitolul2l).
Tratamentul medical cuprinde inhibitorii enzimei :.conversie a angiotensinei gi/sau blocantele receptorilor :.aldosteron; beta-blocante; antagoniqtii de aldosteron; diuret;; -preparatele digitaiice; substanlele inotrop pozitive conlcindicaliilor. Tratamentul anticoagulant este indicat la pacie::cu CMD qi fibrilalie atrial6, dar qi la pacienfii in ritm sinusa. :,disfunc{ie extrem de severd a ventriculului stAng, deqi dovez .din studii nu sunt ferme in acest sens.
Terapia de resincronizare poate fi consideratd la pacier:cu bloc de ramurd stAngb gi durata complexului QRS pe...120 msec, cu fenomene de insuficienld cardiacd clasa lll-- ,
refractare la terapia medicamentoasd qi fracfie de ejecir: .vendiculului stAng sub 35%o (Cazul clinic 15).
Transplantul cardiac reprezintb opfiunea terapeutica :.ultim6 instanli la pacienlii cu CMD cu insuficienld cardia;i.refractard la tratament.
Cardiodefibrilatorul implantabil este indicat in pre.u.en. .secundard a pacienfilor cu CMD Ei moarte subitd resuscit:.ide asemenea pare sd fie superior tratamentr.rlui cu amiodarc, tin prevenfia primard la acegti pacien{i, aga cum sugere. -studiile COMPANION (Comparison of Medical Thert::Pacing, and DeJibrillation in Chronic Heart Failure)e qi SC,-Heft (Strdden Cardiac Death in Heart Fctilure Tria[)] . ':timp ce studiul AMIOVIRT (Amiodarone Versus Implonrct: ,
C ardio v ert er- D efib r i ll a t or : Ran dom iz e d Tri al i n P at i ents I tr
l,lonischemic Dilated Cardiomyopathy and Asymptont::Nonsustained Ventricular Tachycardia)rr nu a demons;'.'diferenle semnificative intre tratamentul cu amiodarona .
ICD in acest context. La recomandarea defibrilatorului se .. -
respecta indica{iile de ghid (vezi Capitolele 2 1 qi 25). paci e-. .
cu risc crescut de moarte subitd sunt cei cu diametru teledistc -
al ventriculului stAng peste 70 mm gi tahicardie ventricul.--nesuslinutd la rnonitorizarea Holter sau pacienlii cu fractie :.ejeclie a ventriculului stAng sub 30% qi tahicardie ventricul,:-nesus{inutd la monitorizarea Holter.
Sfatul genetic este recomandat la pacienlii cu CMD t'a: -
lialS qi la rudele acestora de gradul I. La rudele de gradul i :-simptomatice ale pacienlilor cu CMD este recomand aI screeni. :-ul (ECG qi ecocardiografie).
EVOLUTIE $r PR.OGI{OSTIC
Prognosticul pacienfilor cu CMD poate fi extrem de varia: .
etiologia fiind unul dintre factorii care influenleazd,in mds_-;imporlanti evolufia acestor pacienli. Supraviefuirea la 5 ani er'intre 30 Si36o/oa. Identificarea qi intervenliile adresate factor. -
de prognostic modificabili sunt extrem de importante.Printre factorii de prognostic nefavorabil in CMD ..
numdrd:3
- factori clinict clasa NYHA III-IV, vdrsta inainr,tahicardia, ralurile pulmonare, cosumul maxim de oxiger .i
elbrl scAzut,
Indiferent de etiologie qi de op{iunile terapeutice specifi-ce poten{iale (tratament antiinflamator, antiviral sau imuno-
362
arctt de CARDIOLAGIE
; l. 60 ani, Brlardiomiopatie dilalativi. Cartliostimulare permanenti biventriculari tip VDD pentru bloc trifascicular simptomatic. Resincronizare (stimulare-camerali) gi implantare de cardiodefibrilator. lnsuficienti cardiacl clasa IV NYHA.i<toric. Pacientul se interneazi. in clinici pentru o noud decompensare a insuficientei cardiace, cu predominanta fenomenelor de insuficienli cardiacd dreapti,: Jondiliile nerespectdrii dietei hiposodate qi a unui tratament diuretic insuficient. AHC: afectare cardiaci (tatil cu moarle subit6 la 45 ani). App: 2005,:::ltostic de cardiomiopatie dilatativd, cu disfunctie sistolicA de ventricul stAng severd (FEVS:30%.) qi coronare epicardice permeabile.t ritudine terapeuticS: 2005 - cardiostimulare petmanenti cu stimulare bicanerali tip VDD, cu sond6 de stimulare pentru VS (sonda de la nivelul apexului VD- - =-nsrng pe traiectul s[u 1a nivelul AD qi sensing qt pacirzg VD) pentru bloc trilascicular simptomatic (BAV gradul II 2:1 intermitent, BRD 9i HBAS); mai 2007
. 3oozilionarea sondei de la nivelul sinusului coronar; iulie 2007 - gradarea sistemului de pacing, cu implant de defibrilator intem qi resincronizare (stimulare:-::merall - atriu drept qi biventriculard). La intemarea actuali: fatament medical maximal (digoxin, diurelic, beta-blocant, inhibitor de enzimd de conversie si:-::ldosteronic) qi anticoagulare.
. *. --{ -.a.. -r r'\--t.4]
:.tit:
- -' --al +t -r1, ^--t\ -1,
' ti - ul. ,-.-+, - -r) -' ,'i . f ::h.t !
I -- ./ t .'-;' -j
!d. *,''a. l, :i. ,. ,; . I
r1.
.i
.*,1
.:'. :'
--llij
. l;.i
lij. .i
I
' ' rt,ti
,ai .*1, i:---".
vl r; i
::ocardiografie transtoracice, secliune parastemal ax lung, examinare 2D: Electrocardiograma: ritm de stimulare atriali qi biventriculard; in clerivatia V6 sunt:: atare de ventricul stdng, atriu stdng gi ventricul drept. vizibile doud spike-uri ventriculare.
S.adiografie toraco-pulmonari postero-anterioarA: dilatare imporlantd VS, se
.;zualizeaz[ sondele qi dispozitivul de resincronizare gi defibrilare.
Radiografie toraco-pulmonarl de profil: cord mult m5rit de volum prin ventricululstang; se vrzualizeazd sondele pentru AD, sinus coronar, sonda defibrilatorului qi
sonda penftl VD, rlmasd de la prima instrumentare.
363
Capitolul I 4.4. Cardioniopatia dilatc.
- factori electrocardiografici: aritmiile venfficulare com-plexe, complexul QRS larg,
-factori biochimici: creqterea importantd a BNpNT-proBNp,hiponatremia, creqterea acidului uric,
- factori ecocardiografici: ftac1ie de ejeclie a ventricululuistAng scdzut[, dilatare importantd a ventriculului stdng, masaventriculard stAng[ scdzutd, aspectul restrictiv al funclieidiastolice, presiunile de umplere crescute, regurgitarea mitralimoderatd, rezerva contractil[ anormald, dilatarea sau disfunc{iaventriculard dreaptb.
In cadrul pacientilor cu CMD, se pot distinge: un subgrupcaracterizat prin evolu{ie rapidd cu rate crescute de mortalitate,necesar de suport inotrop gi dispozitive de asistare ventriculard,un grup cu evolulie mai favorabild cu rdspuns la terapiamedicamentoasd a insuficienlei cardiace gi un grup de pacienli cuevolufie spre vindecare (sub 5% din totalul pacien{ilor cu CMD)in contextul CMD acute/secundare miocarditei fulminante.
Supraviefuirea in absenla transplantului cardiac Ai a mor{iisubite se coreleazl,cuevolulia claseiNYHAEi a fracliei de ejecliea ventriculului stAng in condifiile tratamentului medicamentos.
FOR.ME DE CARDIOMIOPATIE DII,ATATIVANON.F'AMILIALA
CARDIOMIOPATIA ALCOOLICA
Este o formd de cardiomiopatie dilatativd care apare ca uffnarea consumului indelungat de alcool in exces.
Aceastd entitate a fost descrisi inaintea identificdriimecanismelor genetice in CMD; astdzi se considerb cd esteposibil ca alcoolul sd demaqte o predispozilie geneticd pentruCMD, avAnd in vedere cb prevalenla consumului excesiv dealcool o depdqeqte pe cea a cardiomiopatiei alcoolice.
Electele alcoolului sunt dependente de cantitate, riscul crescutde cardiomiopatie alcoolicd se asociazd cu consumul a peste90 g alcool zilnic, timp de peste 5 ani; la femei fiind suficientecantitdli mai mici de alcool.a
Efectele negative ale alcoolului la nivel cardiac se exercitdprin: toxicitatea sa directd sau a metabolililor sdi la nivelmiocardic, deficitul nutrilional lrecvent la alcoolici (deflcitde tiamind) sau, mai rar, toxicitatea aditivilor din bduturilealcoolice (de exemplu, cobaltul din unele beri).3
Mecanismele celulare gi moleculare prin care alcoolul induceaparilia cardiomiopatiei alcoolice sunt apoptoza miocitelorcardiace indusd de alcool, afectarea func{iei mitocondriale qia reticulului sarcoplasmic, modificarea expresiei proteinelorsarcomerice gi afectarea homeostaziei calciului.3.a
Din punct de vedere clinic, se descriu doud faze in evolu{ianaturald a cardiomiopatiei alcoolice.. o fazd, asimptomaticd,caracterizald prin dilatarea izolatd a ventriculului stdng, cu sau{Erb disfunclie diastolicd qi o fazd clinicd manifestd, in careapare disfunc{ia sistolicd a ventriculului stdng, impreund cusemne qi simptome de insuficien{d cardiacd.
Incidenla aritmiilor de tipul fibrilaliei atriale gi a tahicardiei
ventriculare nesus{inute este asemdndtoare cu cea din C\1_familiale, ca qi frecvenla mo4ii subite.a
Tratamentul cardiomiopatiei alcoolice include, in prirr_rAnd, oprirea consumului de alcool.
Terapia specifi cd insufi cienlei cardiace imbundti{eqte func:,.ventricularS.
CARDIOMIOPATIA TAHIARITMICA
Este o formd de cardiomiopatie caracterizatd, prin disfunc; .ventriculard care apare in timp in prezen{a tahicardil--:persistente sau recurente, cele mai frecvent implicate fit:flbrila{ia atrialS sau tahicardiile supraventriculare. Toate form; -de tahicardie cronicd pot determina insuficienli cardiacd. c'-aparifia cardiomiopatiei depinde de frecvenla cardiacb 9i :.durata aritmiei mai mult dec6.t de tipul acesteia.
Mecanismele fiziopatologice, numeroase gi complexe, inc, -:anomalii ale structurii gi funcfiei cardiomiocitelor qi afectar:.rcuplSrii excitalie-contracfie. Restabilirea ritmului sinusal :-normalizarca frecvenlei cardiace determind normaliza:.:funcliei cardiace 9i disparilia simptomelor de insuficie:=cardiacd. Aceastd formd de cardiomiopatie este fenotj: :
asemdndtoare cu CMD familiald, dar se caracterizeaz\, p-.:recuperarea funcliei cardiace la incetarea aritmiei.
Manifestdrile insuficien{ei cardiace incep s6 se ameliore:,:la cdteva zile de la ob{inerea controlului ritmului, dar res "-bilirea clinic[ completd poate necesita sdptdmAni sau 1u:-
Astfel, tratamentul acestei entitd{i include restabilirea ritmu.-rsinusal (terapii medicamentoase, ablalie focald, ablalia nodu,_atrioventricular qi implantarea de cardiostimulator, proced;-lMaze)l2 sau controlul frecvenlei cardiace, aldturi de teral .r
standard a insuficienlei cardiace.
CARDIOMIOPATIA PERIPARTUM
Este o formd de cardiomiopatie in care disfunclia sistol,:,lde ventricul stdng se insolegte de urmdtoarele caracterist::debutul afectiunii in interval de 1 lun[ inainte de nagtere s.,in timpul primelor 5 luni postpaftum; absenla unei afecliu:,cardiace preexistente; absenla unei alte cauze a disfunci.:ventriculare.
Incidenla acestei entit[li variazd, intre 1/3000 qi 1/10r,,'sarcinia, dar este posibil ca formele uqoare si treacd neobsen ,-rdin cauza manifestdrilor de supraincf,rcare de volum din ultirtrimestru de sarcind (dispnee de efort, edeme periferic-In etiologia cardiomiopatiei periparlum au fost implic,:factori inflamatori (biopsiile endomiocardice evidenli:-:caracteristici inflamatorii cu prezenla limfocitelor), facr.:nutri{ionali (malnutritia, deficit de seleniu), factori infecti,:..(virali), rlspunsul imun anormal din timpul sarcinii (impli;-:,qi in aparilia pre-eclampsiei). A fost formulatl gi ipoteza :,aceastd form[ de cardiomiopatie sd fie o CMD familialb in c-.supraincdrcarea din sarcind demascd o afecfiune sublinic[.-
364
;rut de CARDIOLAGIE
- :ctorii de risc implicali in aparilia cardiomiopatiei peri-" -.-m sunt: varsta crescut[ a mamei, multiparitatea, sarcina
- -..rld, pre-eclampsia, hipertensiunea arleriaid gestalionald,-r--.ria familial[, malnutrilia, consumul de cocaind, terapia
-:-rticd pe temen lung, deficitul de seleniu, infec{iile' . nty dia, enterovirus).a, 1 3
-:bloul clinic include semnele gi simptomele de insuficien
{PITOLL]L
CAKMXOMTOPATTA R.MSTRTC TTX/A
,::initie............. .........367 Forme de cardiomiopatie restrictivlAmiloidoza......Sarcoidoza.......Henrocromato2a......................Boala Fabry......
- =.n0stic.........-.rblou clinic.....- \ cili€raliile paraelinice de prima
.::restigaliilc paraclinice de a doua- --: tament.........
lutie qi prognor1ic.........................
;;;;;;;treaptI..
............3 68
.............368
368 Glicogenoze......369 Endocarclita LOffler si fibroza endorniocardicd370 Bibliografie.....
.........170
DEF{r{rT{E
Cardiomiopatia restrictivA (CMR) este cardiomiopatia., acterlzatd prin funcfie ventriculara diastolicd anomald, in- :ri cre$terea rigiditalii r.niocardului determind cresteri marcate
- : presiunii ventriclllare la creqteri mici ale volumului. Profilul-:sirictiv al umplerii ventriculare, in prezenla volumelor- .rstolice normale sau scdzute ale ventriculului stdng sau ale,iribilor ventriculi; volumele sistolice normale sau scazute.:rsimea parietala normala sau crescutA qi funcfa sistolicd a
3ntriculului stdng prezervatd (deqi contractilitatea nu este perfect-,,rmalA) caracterizeazd aceastA formb de cardiomiopatie.I Din: -inct de vedere clinic, este imporlantd diferenlierea CMR de
. altd afecliune cu afectare predominantd a func{iei diastolice:ntriculare, qi anume pericardita constrictivl, caraelerizall. rAndul sdu prin afectarea umplerii ventriculare gi funclie:-stolicA normald. Diagnosticul dilerenfial intre cele doui:,icliuni este extrem de important pentru atitudinea terapeutica,3ricardiectomia fi ind curativA in pericardita constrictivA.
CLASXFICARA
Profilul hemodinamic caracteristic al CMR gi implicareariocardului sau a endomiocardului pot surveni izolat sau
r contextul unor af-ec{iuni sistemice sau iatrogene. AstfelIMR se pot ciasifica (tabelul 1) in funclie de afectarea strict',tiocardicd sav endomiocardicd, clasificare care includesi precizarea posibilelor etiologii. O clasificare recentd--onsiderd cardiomiopatia restrictivd drept CMR primardendocardita Loffler gi fibroza endomiocardic[ sau secundarii:ici incadrAndu-se CMR din afec{iuni infiltrative, boli de
Jepozitare, boala post-iradiere.2Recent, Societatea Europeanl de Cardiologie a propus o altd
;lasificarel, din altl perspective, a CMR in fonne fantiliale qi
,r o n-fanti I ial e (tabelul 2).
ln aproximatlv 50oh din cazuri, CMR este secundarb unorafec{iuni clinice specifice. Cea mai frecventd fbrmi secundarbde CMR este amiloidoza cardiacd Alte forme miocardicespecifice includ bolile metabolice de depozitare, precum boalaFabry gi hemocromatoza, sarcoidoza, fibroza post-iradiere,infi ltrArile neoplazice.
ANATOMIE PATOLOGTCA$r FxztoPAToLoGrE
La examenul macroscopic, se remarcd dilatarea atriald gi
ventriculi de dimensiuni normale, cu grosilne parietali normaldsau crescutd. Microscopic, se remarcd, fibrozd, miocardicd,infiltrare sau cicatrici endomiocardice, poate exista hipertrofiacardiomiocitelor Ei aspecte caracteristice formelor specifice decardiomiopati e restrictivdr.
Tabelul 1. Clasificarea cardioniopatiei restrictive in functie cle structuraafectatd/etiologie (modifi cat dup[ [3,4])
Afectare mioeardlcirCardidmiopatiineinfiltrative ldiopatlcd
FamilialdPs eudoxa ntoma ela s ticumScleradermie
rCardiomiopatiiinfiltrative AmiloidozdSarcoidozdBoala Gaucher
r Boli de depozitare HemocrcmatozdBoala FqbryGlicogetnze .
Afectare endomiocardicl.Cardiomiopatiiobliterative Fibrozaendomiocardicd
S indromu I hipe reoz it toJiI ic
. Cardiorniopatiineobliterative Sindromul carcinoidInfihrarea maligndCatrze iah'ogene (radialii, medicamente)
367
(apirolt,l I 4.5. Cardinniopatia t'e\lt''t
ill.:':'.:jj:::'..:i.l-i:,,.^;:;";,..""" .onfbttnlui abdominal. Unii pacienli desc: -
modificat
Twonina\{CMR.+/-CMH) ' Fibroza endomiocardicd Evruurrrrozo ovtrr'v tr
Lanlurile uqoare esenliale ale miozinei sindromul hipereozinoJilic cardiacd in absen{a cardiomegaliei' Se rema-: i
r Amiloidozafamiliald lcliopaticd turgescenla jugularelor, pulsul venos prezii'-
. ,Transtiretind Cauzecrott'rozomiale - unde -r; 9i y predominante' Semnul l(ussm:.. Apolipoproteina Medicamente (metiseryidd' serotonind.'^,
ooatefiprezent, caqi creqtereapresiuniijugul: '
:*ffiilff'jlehstisum. Hemocromaloza : o Tumori metastatice este deplasat; frecvent se aud zgomotele 3 ; -
.BoalaAnderson-Fabry . cardiomiopatiepostiradiere (galop) Ei poate fi prezent sufful de regurglt'-'
'. Glisogenoze
ale genelor care codlnca pror( Examenul lizic al pacien{ilor cu C\i:sarcomerice
.polrnafamilia1d'defedt8€nsic49l9!!s__lffiic|iilaleboliiseinti1neschepatomega1ie,ede:.
Disfunc{ia diastolic[ este elementul comun qi delinitoriu al periferice' ascitd' anasarcd
tutuforformelordeCMR.Indiferentdeetiologiesaunaturaprocesului care afecteazd miocardul, ventriculii sunt rnici
(in general sub 110 mlAnr) qi rigizi, umplerea ventriculard INV,ES:I9ATIILEPARACLINICEDEPRIMA
are un profil restrictiv, de ."gu1ip'"'iuoilt dt umplere ale TREAPTA
ventriculului stallg sunt mai mari cu peste 5 mmHg decAt cele
ale ventriculului drept. Func{ia sistolic[ a ventriculului stang Analizele de laborator. Existd diferili parametrii de la:
este aproape nonnall sau normald, degi co'tractilitatea nu este rator ale cdror valori pot contribui la diagnosticul diferite'
absolut normald. presiunile atriale crescute produc sir.r,ptome forme specifice de cardiomiopatie restrictivd (vor fi amintil
de congestie venoasd pulmonard sau sistemica, iar umplerea continuare). Privind toate formele de cMR, s-a demonstral
deficitard a ventriculilor are ca rezultat diminuarea debitului la aceqti pacienli existd niveluri crescute ale BNP' acest asp;
cardiac.r particularitdlile fiziopatologice ale diferitelor forme constituind un element util qi in diagnosticul diferenliaL
vor fi. amintite la discutarea acestora. pericardita constrictiv[ (valorile BNP la pacienlii cu CMR :mari de aproximativ 5 ori fa16 de valorile intAlnite la pacie'
cu Pericarditd constrictivd)'5
DXAGNOSTIC Electrocardiograma evidenliaz[ rnodificdri nespecr'
ale segmentutui ir qi ale undei T; anomalii de voltal
cazul imiloidozei cardiace este frecvent intalnit hipovolt,TABLOU CLINIC complexului QRS), anomalii atriale (fig. 1), aritmii atrial;
ventriculare, frecvent fibrilalie atrial6 9i tulburdri de condu;'
Simptomatologia pacienfilor cu CMR este rezultatul (rnai ales in cazul boiilor infiltrative).3'a
incapacit6lii creqterii debitului cardiac la efort-din cauza Radiografia toracopulmonari aratl de obicei ventlr:
umpierii restriclionate a ventriculilor (apdrdnd astfel oboseald de dimeisiuni normale, dilatare biatrial', posibii rer;" '
gi scbderea toleran{ei la efort) dar qi al congestiei pulmonare pericardic; pot fi prezente semne de congestie pulmonar'
gi titt"-i.. prin creqterea presiunilor atriale' cu aparltla revdrsate pleurale.aEcocardiografia este esen{ialI Pe:
excluderea altor cauze de insuficl'**-^*--d.;;"-*1a;iry*{{4fY''.{#{/7* r:' ;;;il;;ir;"i* J*e'"'liculdirere:
,,,,': i i'- .ia--,,.:,),.,';,., .,' t -, cupericarditaconstrictivd.
.*t'*J* ale pacienlilor cu C M Ro - sunt:*
dinlensiuni nonrtale ale venlrici'
(frg. 2,3'), diferite grade de hiperri--t:r ' : 'l' '"1 ! ventriculard in func{ie de etiolc
i - ,i .l . :{ Sa*'}-l u.nr.i.ulul stang cu pere{i de gros.'.-.-J,.r^-i-*j yul;e- , ":;- vclllrruurur )LdrI6 uu
t: t t (:t , : : : ' normald(CMRidiopaticd)sattcresc-
QRS +30', anomalie biatriald
it
.i | .! | I .' ,q .l I .l--''*'-l' ; oleri elemettte sugesti\e f;:-'.' -i-L--!,p\:'---/.*-'r*;"a
:e:v --w"v -u+ilr diasnosticul lormelor secundarc
Figura 1. Electrolar{ioe11a la un pacient cu endocarditd Lciffler- tahicardie sinusala' AV-105/min' ax "t"il,".#lill] ,1i11}tJi"
titi,ltt:...
- ----^l:^ L:^r-:^ln
368
'.rt.tt de CARDIOLOGIE
r--:riarea septului interatrial qi a aparatelorr ,ulare, cu pdstrarea mobilitAli valvelorL: ami-loidozd; hipertrofia ventriculard:;tricd sau asimetricd cu ecogenitate
.":.cutd a endocardului in boala Fabry;:,::zenla rev[rsatului pericardic (in asociere; - defectele de conducere) in sarcoidozS;: :zenla trombozei la nivelul apexului::-:riculului stdng in absenla tulburdrilor de
- -3iicA regionali, cu obliterarea apicald sau
: :ivelul peretelui posterior sub foila mitralS; - s:erioard cu aderen{a acesteia de endocard
:parilia regurgitbrii mitrale in sindromul,r ::reozinofilic;
dilatare biatriald (fi5. 2,3 );-dilatarea venei cave inferioare;
-migcare diminuatl a inelului mitral qi
- -,rspidian: MAPSE qi TAPSE sc[zute;
-hiperlensiune pulmonard moderatA
Figura 2. Ecocardiografie transtoracicd, sec-
{iune parastemal ax 1ung, examinare 2D:dilatare importand atriu stang, ventriculi dedimensiuni norrnale, grosime parietald VSnormald.
Figura 3. Ecocardiografie transioracici, soc-
fiune apical 4 eamere, examinare 2D: dilatareimpodantd biatrialS, ventriculi de dimensiuninormale.
::rurgitare tricuspidian[ cu o velocitate a fluxului peste 2,7\t-
func{ie sistolicd a ventriculului stang prezervatd (frac!ie de:. ;ctie normald), dar afectarea contractilitAlii evidenliati prin,-iderea velocitdlilor miocardice sistolicd qi protodiastolicd
= nivel septal qi lateral qi prin scdderea strain-ului qi--tin-rate in toate regiunile miocardice (la evaluarea prin
I :,ppler tisular).8 Evaluarea torsiunii ventriculului stAng prin: : rcardiografi e s peckle-tracking contrlbuie la caract erizarea
-rcliei ventriculare in cardiomiopatia restrictivd: disfunclia. docardici marcatd cu prezervarea funcliei epicardice:;rermin[ afectarea contrac{iei longitudinale gi prezervarea,ncliei circumferenliale qi a torsiunii in CMR, spre deosebire:: pericardita constrictivb in care sunt afectate in special: :urtarea circumferenliald Ei torsiunea, funclia longitudinald
,nd relativ pdstratSe;
disfunc{ie diastolic[ a ventriculului stAng, progresand," jatd cu creqterea presiunilor de umplere, de la profilul
:: tip alterarea relaxdrii (cu scdderea velocitdlii undei E,::egterea velocitdlii undei A, prelungirea TRIV gi scdderea::ntei decelerdrii protodiastolice la interogarea Doppler:llsat a fluxului transmitral gi scdderea velocitdfii undei E'.. creqterea velocitd{ii undei A' la evaluarea Doppler tisular;..-dderea umplerii diastolice cu fazd sistolicl normalS gi
.:dderea raportului flux sistolic flux diastolic 1a exeminarea
-urului pulmonar), la profilul de tip pseudonormal (cu:iegterea velocitdlii undei E, scAderea velocitd{ii undei A qi
:ie$terea pantei de decelerare protodiastolicd) gi la pattern-,r de tip restrictiv (raport EIA>2, TDE <150 ms, TRIV <70
'is, lipsa varialiilor respiratorii ale fluxului transmitral,aportul S/D al fluxului venos pulmonar <1 Ei cregterea
,efluxului atrial, sc[derea velocit[1ii undei E' la Doppler.rsular <8 cm/s) (fig. 4)
viteza de propagare a fluxului sangvin in ventricululul.tang la examinarea in mod M color scdzutA - Vp < 45 cm/s
- presiuni atriale crescute (eviden{iate prin cregterea:aportului E/E').
INVESTIGATIILE PARACLINICE DE A DOUATREAPTA
Tomografia computerizatl poate evidenlia elementespecifice afec{iunilor sistemice care se insolesc qi de determinarecardiaci de tip CMR (de ex., sarcoidoza) sau poate contribuila diagnosticul diferen{ial al CMR cu pericardita constrictivd,evidenliind ingrogarea pericardului (peste 4 mm).
Rezonan{a magnetici are un rol important in diagnosticuletiologic al unor tipuri particulare de cardiomiopatierestrictivd (fibroelastoza endocardicd, amiloidoza, sarcoidoza,hemocromatoza) gi la diagnosticul diferenlial al CMR cupericardita constrictiv6, evidenliind ingrogarea pericardului.
Cateterismul cardiac drept gi stAng poate contribui ladiagnosticul CMR, la evaluarea severitdlii qi la diagnosticuletiologic in unele cazuri prin biopsia endomiocardicd. Spredeosebire de pericardita constrictivd, in care existd egalizareapresiunilor diastolice ale celor doi ventriculi, in CMR diferenladintre aceste presiuni depdqegte 5 mm Hg gi poate fi accentuatdde manevra Valsalva, efortul fizic sau incdrcarea cu fluide.3in pericardita constrictivd, platoul presiunii diastolice a
ventriculului drept reprezintd cel pulin o treime din presiuneasistolicd ventriculard dreaptd, in CMR este frecvent maiscdzut[. Ambeie afecliunii prezintd. insd aspectul presional,dip and plateatt" sau semnul rddbcinii pdtrate: scddere rapidda presiunii in protodiastold, urmatd de o cregtere rapid[ qi unplatou al presiunii in protodiastold. Aspectul presiunii atrialerealizeazd semnul rdd[cinii pdtrate clasic sau o undd de tipM sau W Presiunea sistolicd in ventriculul drept are adesea
valori in intervalul 35-45 mm Hg;a in CMR hipertensiuneapulmonard este mai importantd decAt in pericardita constrictivd.Presiunea capilard blocatd este adesea crescutd, iar presiuneadiastolicd din artera pulmonard este doar cu cdliva mmHg maimare decAt presiunea capilard pulmonard. Presiunea sistolicddin ventriculul st6ng este normala, iar presiunea diastolicd arecompofiament similar cu presiunea diastolicd a ventricululuidrept.3'a Ventriculografia stdngd eviden[iazd, de reguld o frac{ie
369
Capitoltrl I 1.5. Cardiomiopatia restricr;
de ejeclie normala a ventriculului sting qi lipsa tulburdrilor decineticb regionalS.
Biopsia endomiocardicl evidenliaz[ elemente caracteris-tice afect[rii miocardice (contribuind la diagnosticul diferenfialcu pericardita constrictivd) qi poate identifica etiologia CMR,documentAnd caracteristicile histologice specifice diferitelorforme de CMR (de exemplu, sindromul hipereozinofilic, bolileinfiltrative).
Tabelul 3 sintetizeaz[ principalele elemente furrrizatede investigaliile paraclinice care contribuie la diagnosticuldiferenfial dintre cardiomiopatia restrictivd gi pericarditaconstrictivd.
TR.ATAMENT
in afara tratamentului etiologic adresat diferitelorforme specifice de CMR (de ex., amiloidozd, sarcoidozd,hemocromatozS, boala Fabry), terapia cardiomiopatieirestrictive este terapia insuficienfei cardiace diastolice carevizeazd reducerea presiunilor diastolice cu ameliorareacongestiei sistemice qi pulmonare. Utllizarea diureticelorgi a vasodilatatoarelor (inhibitorii enzimei de conversiea angiotensinei) trebuie totuqi sd lind cont de necesitateamenlinerii unei presiuni de umplere relativ crescute.Menlinerea ritmului sinusal este important[; daca survinefibrila{ia atrial6. este important controlul frecven}ei cardiace.Digoxinul trebuie administrat cu prudenld din cauza risculuide aritmogenezd,. Tratamentul anticoagulant este indicat lapacienlii cu fibrilalie atrtald,.
EVO{,UTm $I P&.OGNOSTIC
Prognosticul pacienlilor cu CMR depinde de etiologie gi dedisponibilitatea unei terapii specifice. in cazul CMR idiopatice,managementul intensiv al echilibrului hidric gi terapia suportivdcontribuie la men{inerea unei calitdli acceptabild a vie{ii.
FORME DA CASTDIOMIOPATIERESTRICTIVA
AMILOIDOZA
Amiloidoza este o tulburare clinicd cauzatd de depunerea e\: :-celular[ a unor fibrile de amiloid anonnale insolubile, provei, :
din agregarea unor proteine in mod normal solubile, dar . -
configurafie spafiald anormal[. Se cunosc aproximativ 20 prc,. - ,
diferite neinrudite, cu aceeagi ultrastructurd patognomonicS. : i,formeazd fibrilele de amiloid in vivo.ts Amiloidul este un ma:; .-
extracelular omogen care se coloreazd in roz cu hematol --.eozind qi care,\a colora{ia cu ro$u Congo, prezintd birefnn,:- *verde la examinarea in lLrmind polarizatd.ta
Amiloidoza sistemicl, in care depozitele de amiloid . **prezente in organele viscerale, perelii vaselor sangvine gi lesur_-conjunctive, este de obicei fatald qi determin[ aproape Idecese in ldrile dezvoltate.l3 De asemenea, existd diferite tl; -localizate de amiloidozd, in care prezenta depozitelor este lin- -*la arii specifice sau la un anumit tesut sau organ.
Clasificare. Amiloidoza poate fi dobAnditd sau ereditard.Amiloidoza sistemicl dobdnditl are o incidenld de peste _
un milion de persoane-an in populalia Statelor Unite.l3 Larz,.:-sbu, amiloidoza sistemicd dob6.nditd cuprinde doud forme.
Amiloidoza AA sistemicd, cunoscuti anterior drept an:.dozd secundarS, este o complicalie a afecliunilor inflam,.. -
cronice sau a oricirei afecliuni asociate cu un rdspuns de ,-:acutd suslinut, in care existd o produc{ie semnificativ cre:-,:de amiloid A seric. Afectarea renalb domind tabloul clin : ,-
amiloidozei AA qi afecliunea se prezintd aproape intotdeau:, - .
proteinurie de rang nefrotic ;i insuficienld renald. Poate a:..;gi ficaful.ra Afectarea semnificativi clinic a cordului este -- *;,
rard.l3
Amiloidoza AL sistemicd, cunoscut[ anterior drept amilo.: -::
primari, este forma clinicd de boal[ diagnosticatd cel mai lie: .,-
in ldrile dezvoltate. Fibrilele AL provin din lanlurile ugo&re i :
ale imunoglobulinelor monoclonale gi au originea intr-o clo:, ,i,
plasmocite care proliflereazd. Aproape orice discrazie a limfoc .. 'B, inclusiv mielomul, limfoamele gi macroglobulinemia, se:, -*
Figurir 4. Ecocardiografie transtoracicd, secliune apical 4 camere, la un pacient cu cardiomiopatie resrrictivd in fibrilatieatriall: a) examinare Doppler pulsat la nivel transmifal cregterea velocitatii undei E, TDE scazut 94 msec; b.1 examinareDoppler tisular la nivel septal: velocitate sc6zutd a undei S (4,5 cmls) qi a undei E' (5,9 cm/s); rapoft E/E, crescut2?.
complica cu amiloidoz" -*dar peste 800% dintre ;-:rse asociazd cu g3rr.:. -
monoclonale pulin ext-- .--
clinic. Infiltrarea rnuli.. -- --
estecaracteristicd. Seinu.- - :in propo(ii similare 1a tt:'- ,
la bdrba{i, de obicei peste' -- ;de 50 ani, dar Ei in de;'.-treia de v^rst-. Cordli -ii:afectat in 90o% dintre c. *- r,
de amiloidoza AL, iar '- :dintre acestea tabloul - -
r,
este al insuficienlei cir* r"l
diastolice, cu semne fiz.,. ut,
insuficienla cardiacd d ----
370
rutat de CAI?DIOLOGIE
:. le altd parte, mai pufin de 5% dintre pacien{ii cu amiloidozd,- ii afectare cardiacd au doar boald cardiacd, izolatd,. Tabloul- :-ic al pacienlilor cu amiloidoz[ AL include sincopd, ameleli,: rlrtensiune posturaid, echimoze post-traumatisme minore,:,, :neuropatie senzitivd dureroasd gi sindrom de funel carpian,' .:unc{ie hepaticd gi renald. Prezenla, at6t a purpurei periorbitale,
-'. si amacroglosiei are o sensibilitate scdzutd(10-200%), dar este
'it specificd pentru prezen{a bolii. in absenfa tratamentului,. ,rlulia naturald a amiloidozei AL este rapid progresivd cu.:.:ri1ia decesului in interval de 2 ani la aproximativ 80%: :tre pacienli.la La mai mult de jumitate dintre pacienlii- - amiloidoz[ AL, decesul se produce fie prin insuficienld-,:diac6, fie prin aritmii.rr
-{miloidoza sistemici ereditarl are drept cauzd depunerea
-: fibrile de amiloid provenite din variante genetice ale transti-:=.inei (TTR), apolipoproteinei A-I, lizozimului sau lanlului alfa, fibrinogenului. Sindroamele clinice includ cardiomiopatia,-:iopatia sau neuropatia; cordul este predominant afectat in:u1 cu variantA TTR, care se asociaz[ cu peste 100 de mutafii
: ,-erite ale TTR, cel mai frecvent cu neuropatie asociat6.l3.lmiloidoza sistemicd senild are drept cauzd depunerea
-: fibrile de amiloid provenite din tipul normal sSlbatic de
transtiretind gi se prezintd aproape intotdeauna sub formaunei cardiomiopatii infiltrative amiloidozice lent progresive.Amiloidoza sistemicd senild este excepfional de rard lapersoanele in vArstd sub 60 de ani, dar prevalenla sa variazdintre 25 qr36% la persoanele in vdrstd de peste 80 de ani. Aparepredominant la sexul masculin, avAnd o predilecJie deosebitdpentru cord. Pacien{ii se prezintd de obicei cu insuficienfdcardiacd congestivd, bloc atrioventricular, fibrilalie atriald gi
aritmii ventriculare, sindromul de tunel carpian fiind singuramanifestare extracardiacd frecventd. I 3.ra Electrocardiogramanormovoltatd, cu un hemibloc anterior stAng qi hipertrofieventriculard stdngd este caracteristicd. Caracterul lent progresiv,in condiliile infiltrdrii miocardice accentuate, deosebeqteamiloidoza sistemicd senild de arniloidoza AL. Diagnosticuleste adesea suspectat, insd poate fi confirmat cu certitudineprin demonstrarea amiloidului de tip TTR fie prin biopsiecardiacd, fie, ocazional, prin alte biopsii (de ex., rectald), lacare se adaugi absen{a mutaliilor la nivelul genei TTR. Nuexistd niciun tratament specific, iar decesul are drept ca.uzd, deregulS, insr-rfi cienfa cardiacd congestivd sau aritmiile. I 3
Anatomie patologici. Macroscopic, in amiloidoza cardiacdse observd cregterea grosimii pere{ilor tufuror celor 4 cavitiii.
l-:Lbelul 3. Date paraclinice in pericardita constrictivd gi cardiomiopatia restrictivl (rnodilicat dupd [21,1 0,1 1 ,1 2])
!CG :,f lipgvoltrii:{<50% tiin .eazuri)H.ipovqliajt,ltqde,Q,ltlel'.l4pCgxiqlEft64gd. tulbq{iri:dereon4qqere,
: f amen- ,. ;. Calcificari pericardiceposibil prezenre:lolologrc
Ecocardiografie. ingrogarepericardica+revarsat:raminare mod Crosime parietila normala}{. 2Dt ,..: . :, t., t ir ' r : U- te- diastolich precoce rapidi cu depiasare ;,abruptd l.a gIV
FIux Doppler:ansmitral
FluiSoppler.'.:1r."1e:p11liriritr.arq
E/A >2; TDE <160 msInspir: JE >25%, ITRIV >20%
Expir: modificiri opuse
Regurgitare diastolicb'r1.:rg7p"a:1,,r,1.':.,'..',:;,L1,
ntir;iatie,a*iAi6, '::',': ':'"::: '': .:;'1;r''':'1 ' ' 'I::::Ca1cifi cdri pericardice absente
Ventriculi rnici, atrii mariGrosime par.ietgJa CJE$cutE (SIAin amiloidoza) ', , , ',Aqpecl partioulor pt pqrelilor {e?anr;lar stialucitol irttaniiloitloza)E/A )2; TDE <160 ms;
TRIV <60 ms; E >1 m/sFdri varialii respiratorii unda E
Regurgitare drastol ica
S,D _ 0,5
Flux Doppler-rranstricuspidian
Inspir: scad D 5i S
Expjr:,i1o.d1fi{ati..oprisi} :: :r . r
Inspir: fE, lV",",RTExpir: modificdri opuse
TDE, sclzrt
. :,A.&broeminent.gi cu:.diuai[J.' .:'. .',,.Fard variatii respiramrii unda D
Variatii respiratorii uqoare unda EE'A >2: TDE scade in inspirV*", RT lErb varialii respiratorii semnificativeRegurgitare diastolicd
s/D<l:,:i..':,. i :
lnqpir: fl&xuri retrograde crescute :
Dilatati
Viteza de propagare a flu.rului mitral:scdzutd :
Umplere precoce cu vitezd scdzutd (<8 cm/s)
Aspect .dip-plateau"P.TDVS>FT.DVDiu>5..nrmI{g.,. ,.: ,:: : :. . .:'PTDVD < 1/3 PSVDPSVD >50 mmHg
Pericard de obicei normal
Poate decela eriologia specifici
Regurgitare diastolici
r1uiUbpp1q,.',,''' litcr"itp1g,miii!ni5,a.1.uria91or,$:qirD
vene:lefqttce:....:t.'.4{pif: *i&r. diaBto:lic,sddzuiin$uril.dFo'grade,cfesC*i-:.]',,,., ,,' . :.,,., ,
\rena cavd_ DllatatArnTenoara
Vod M color Vitezn de propagare a ffuxului mitral lrorma16 sau cresculS() I 00 cm/s)
\,Iiscarea. l-, .-' .. Umplereprecocecuvitezdcrescutd()8cm/s)lnelulur mrtral
Aspect,.dip-plateau''PTDVS de obicei egala cu PTDVDiin,lnspnt,eSVl..., jPSVSlLn,exLrr:aiodifi cer|eipuse
ingroqare pericardicd
B iopsia- -,'' : Normald sau hipenrofia miocitelor sau fibroza miocardicaen(1omrocardlca
Catetdriirlrr.:, .:
cardiee .,:::. , .-r:r.:
TC, RM
PSVD-presiunea sistolicd VD; PTDVD-presiunea telediastolicd VD; PTDVS presiunea telediastolicd VS; RM-rezonanli magneticd; RT-regurgitareiricuspidianS; TC-tomografi e computerizatd; Vmax-velocitate maximi.
377
Cupitolztl I 4. 5. Canfiamiopatia reslrit
dilatare biatriald, ventriculul drept normal sau u;or dilatat,ventriculul steng nonnal sau mic. Dinpunct de vedere histologic,miocardiocitele sunt separate Ei distorsionate de depozitelede amiloid; vaseie intramiocardice sunt infiltrate de amiloid,avend ca rezultat afectarea vasodilata{iei gi, posibil, ischemiemiocardicd. Rareori, depozitele de amiloid determini leziuniobstructive ale vaselor epicardice. ra
Tablou clinic. Suspiciunea de amiloidozd cardiacd apare inurmdtoarele situagii: afectare cardiacd in contextul amiloidozeiAL sau discraziei plasmocitare cunoscute; disfunclie ventricular[sau aritmii in contextul unei afecliuni de lesut conjunctiv aua altei afec{iuni inflamatorii cu evolufie indelungatd; CMRde etiologie necunoscut[; HVS demonstratA ecocardiograficcu hipovoltaj pe ECG; insuficienld cardiaci congestivd decauzd necunoscutb refraclard, la terapia medicamentoasb.2Manifestarea clinicd lrecventd a diferitelor forme de amiloidozdcardiacb este insuficienfa cardiacd congestivd in prezenqa unuiventricul stdng nedilatat cu pere{i groEi qi cu frac{ie de ejeclienormald sau u$or scdzutd,. Insuficienla cardiacd biventriculardeste de reguld prezentd, degi prima manilestare este insufician{acardiacd dreaptd cu edeme periferice, turgescen{d jugulard,hepatomegalie, ascitd in fazele avansate. Existd cazuri rare decardiomiopatie amiloidozicd in care sunt afectate vasele mici,iar infiltrarea miocardicd este minimd sau absent6. in acestecazuri manifestarea clinicd este angina pectoral[ sau disfuncliasistolicd semnificativd din ca:uza ischemiei miocardice cronice,iar diagnosticul de amiloidozd este dificil dacd nu existdafectarea tipicd a altor organe sau nu se efectueazb biopsiaendomiocardicd.ra
Electrocardiograma eviden{iazb hipovoltaj (amplitudineaQRS :0,5 mV in toate deriva(iile membrelor sau <l mV in toatederivaf i i le precordi ale), p ctt t ern-ul de pseudoinfarct (progresi elentd undd R), grade diferite de bloc atrioventricular, tulburdride conducere intraventriculard/bloc de ramurd, devia{ie axialdstAng6. Fibrilafia qi flutter-ul atrial sunt cele mai frecventearitnrii. Electrocardiograma cu mediere de semnal (signat-averaged ECG) este adesea anormal[ (activare miocardicdintdrziatA sau,,potenf iale tardive" ).
I 3
Ecocardiografi a transtoracici deceleazd creqterea grosimiiparietale a ventriculului stdng concentric sau asimetric,cre$terea grosirnii peretelui ventricnlar drept (ocazional),aspectul granular strdlucitor al miocardului, ingroqarea septuluiinteratrial, ingrogarea valvularb Ei/sau a mugchilor papilari,dilatarea atriului stdng sau biatriald, rev[rsat pericardic,disfunclie diastolicd de tip r elaxare intirziatd in fazele incipienteqi pattem restrictiv ulterior, velocitatea diastolici la nivelulinelului mitral (E') < 8 cm/s.r3 DisfuncJia ventriculard nu estepur diastolicd, deoarece, chiar in fazele incipiente in care fracliade ejeclie a ventriculului st6ng este normald, existd disfuncliesistolicb longitudinald determinatd prin examinarea Dopplertisular, care arat1,scdderea velocitdlilor tisulare disproporlionatseverd fa{d de gradul afectdrii lracfiei de ejeclie. AspectulDoppler transmitrai, impreund cu examinarea Doppler tisular,evidenliazd presiuni telediastolice ale ventriculului stdngcrescute qi/sau pattem restrictiv al umplerii ventriculare stAngi.Imagistica de tip strain Ei strain-rate demonstreazd afectarea
severd a contracliei longitudinale a ventriculului stAng in poi -
unei fraclii de ejeclie normale sau aproape normale.ra Disfunc. ,sistolicd globald confirmatd prin frac{ia de ejeclie scAzutA !:-prin ingrogarea parietalS anormald, cu volum telesistolic nom::este destul de rard p6nd in stadiile avansate de boal[ gi poate h:,in proporfie de pdnb \a75%o din cazuri.
Combinarea informagiilor oferite de ecocardiografie gi :.electrocardiogramd poate fi foarte utild pentru un diagnos, -
corect qi pentru diagnosticul diferenfial cu hipertrofia ventricui --:stAngd. In hipertrofia ventriculard stAn gd adevdratl,ECG prezl: --i
voltaj nonnal sau crescut al QRS, iar in amiloidozi infiltra::imiocardicd determin[ un hipovoltaj al eRS. Grosimea pane,_ -
crescutd la ecocardiografie asociatb cu hipovoltajul eRS pe Et -pledeazi puternic in favoarea unui proces infiltrativ.
Rezonanfa magnetic5. Amiloidoza se asociazi cu intens .-carea captdrii gadoliniumului la nivelul miocardului, globa. ,
la nivel subendocardic. Aspectul de intensificare tardivd s_:-endocardicd cu gadolinium este prezent la aproximativ ci,-;treimi din pacienfi. Pe baza corelafiilor patologice realiz,-,.hipercontrastul la rezonanld magneticd reprezintd prob,:.expansiunea interstilialb a infiltrdrii cu amiloid.r3,ra
Biochimia. Biomarkerii cardiaci sunt cresculi in amiloic--AL cardiacd, adesea intr-o mdsurd ce pare disproporlionar. - L,
simptomele de insuficienld cardiacd congestivd. Mionecroz. .
ischemiavaselormici cauzate de depozitele de amiloid deterr *creqterea troponinelor cardiace, in vreme ce disfuncfia diastc _-
qi stimularea expresiei genelor peptidului natriuretic in ventri; _.,
infiltrafi amiloidozic duc la creqterea nivelurilor plasmatice i,:peptidului natriuretic de tip B (BNp). Nivelurile de tropc:. 1
T qi I qi N-terminal (NT)-proBNP la momentul diagnostic_ ;oferd informalii pro gnostice in ami loidozd. 1 3
Electroforeza proteinelor serice qi urinare poate der;_ Lprezen\a componentului monoclonal. O metodb imunolo: -.automatd de evaluare a lanlurilor u$oare libere ale imunc-bulinelor serice, poate cuantifica precursorul proteic circu ,:aberant al fibrilelor amiloidogenice, cu o sensibilitate inah. *85-98% dintre pacien{ii cu amiloidozd AL qi poate moniic: ri
in dinamic[ produc{ia lanlurilor uqoare amiloidogenic; ]
cursr-rl chimioterapiei.r3Suspiciunea de amiloidozb necesitd confirmare histolo3 ,-
prin biopsie de fesut adipos subcutanat abdominal. Din p_.rde vedere histologic, birefringen{a in microscopia optic. -,lumind polarizald, dupd colorare cu roqu Congo poate iden: , -depunerile de amiloid (Cazul clinic 16). Biopsia endomioca:_ ,,
poate fi extrem de utilS in diagnosticul amiloidozei carc.,-.degi asociazd riscurile specifice acestei proceduri; afec --,iamiloidozicd miocardicb este difuzd,de aceea un rezultat ne_.-,:,al biopsiei exclude afectarea cardiacd.
Tratament. Cele doud obiective aletratamentului amiloic- _-r:
sistemice sunt: reducerea aportului de proteine precursoar- !rfibrilelor de amiloid, pentru a reduce formarea depozitelor n - u,
amiloid qi, posibil, pentru a facilita regresia depozitelor exis:::r,qi tratamentul general de sus{inere, inclusiv dializd qi trans: :nde organ in unele cazuri.
Tratamentul general de susfinere. Fiziologia carc rjrestrictivd qi neuropatia autonomd diferentiazd tratam; i_r-
372
de (.:ARDI{)1"{)Gll:,
i -17 ani. Br--tiomiopatie restrictivi formi non-familiali. Amiloidoz5. Bloc bifascicular: bloc major de ram drept $i hemibloc anterior sting. Insuficien{i
., -:::ci clasa lll NYHA.l5:t: lnternare pentru dispnee de efbrt qi latigabilitate accentuate progresiv in ultimele doui luni, \'e(rj nesistematizat $i tulbur[ri de echilibru flri insi sd
, ,3 sincope, jeni in hipocondrul drept accentuatd de efor1. Din antecedente: sindrom diareic, de etiologie neprecizatd, cu scidere ponderali marcati de: rtir 20 kg in ultimul an.
I 1a l.rilr I : nF. ..q5/il
, i I . ., :"
hi..-.--*:-i' ,-".-..,. ;.. , ." ,. ",, ""
,,.." ,, ' ^,
,") t,.,-.,
,::,rcardiograma: Ritm sinusal, microvoltaj difuz, ax QRS:-90", PR:200 ms,, r'ajor de ram drept, hemibloc antenor sling, aspect de QS in Dll, Dlll, aVF::esie lentd a undei R in derivalii1e precordiale.
Ecocardiografie transtoracici, sectiune parastemal scurt la nivelul valvei mitrale,examinare mod M: se evidenliazd ingrogarea unilormi a perelrlor ventriculan, cuaspect granuiar al septului interventricular
Ecocardiogralie transtoraciod, seclilrnc apical 4 camere, examinare Dopplertisular la nivelul septului inten'entlicular; de obselat prezenla unei viteze redusea undei E'compatibil5 cu o alectare primitivd miocardici.
; ardiografi e transtoracici,-.:,rne apical 4 camere,:rinare 2D: aspect particular.:ptului interventricular: aspect
,rular, strilucitor
Coloratie Roqu de Congo a aspiratuluide grlsime abdominald examinat inlurnini polarizati eviden{iazd prezenladepozitelor de amiloid (vezi strialiilcverzi).
c,oingn!1'iiif';.c przql lustieuZar..oi rd6;14e:.gal.di6"'l
criopad.:].:leqlil9l a$l91do19i ..1islemicet . *ias1rytrc,,
iunfirmat bioptic laspirat de grdsime subcutanata abclorninald).
tmiloidoza AL sistemica dobandiu pare lorma clinica cea mai
F."1j.4qqAiit !iiiai*,4gi4'ca esiegl&,i* idit'tine3{eacgna intr-
Ecocardiografie transtoracicb, sec{iune apical 4 camere, examinare Doppler pulsatla nivelul valvelor mitrale: d diastolicd de tip resLrictiv.
o edptri.h$drt;:ii,&imc;-d€.;ft ,ilsid;ui, ti',:i
J/J
Capitolul I 1. 5. Cardioniapalia restri
insuficienlei cardiace congestive la pacienlii cu amiloidozA.Principala componentA a tratamentului insuficien{ei cardiacein amiloidoza AL constd in administrarea diureticelor, la uniipacienli cu sindrom nefrotic fiind necesare doze mari dinaceste medicamente. Existd date limitate despre administrareabeta-blocantelor la pacienlii cu amiloidozd, cardiacd. Pattern-ul restrictiv al umplerii cardiace Ei neuropatia autonomd potdetermina bradicardie severd qi hipotensiune, limitdnd astfelutilizarea acestor agenli. Medicamentele vasoactive, inclusivinhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei qi blocantelereceptorilor angiotensinei II, trebuie folosite cu precaulie inamiloidoza cardiacd, intrucdt chiar dozele mici pot determinahipotensiune severd. in plus, atAt digoxinul, cAt gi anumiteblocante de calciu nu sunt indicate, deoarece se leagd de fibrilelede amiloid, iar aceastd interac{iune poate fi responsabild de
susceptibilitatea crescutd la toxicitate digitalicd gi 1a deteriorarehemodinamicd in cazul blocantelor de calciu. in pofidafragilit6lii vasculare generalizate prezente in aceast[ afec{iune,tratamentul anticoagulant nu este contraindicat in prezenlaunui tromboze intracardiace documentate, a fibrila{iei atrialesau a ritmului sinusal cu ineficienja contrac{iei atriale.13 Pentrutratamentul hipotensiunii orlostatice in prezenla neuropatieiautonome cardiace se poate administra midodrina, un alfa-agonist, deqi efectul acesteia este de obicei modest.la
Toate tipurile de aritmii au fost descrise in amiloidozacardiacS; dintre acestea, fibrila{ia atrialS este cea mai frecventdaritmie care induce simptome. Moaftea subitd este frecventdin amiloidoz[. Indicaliile de cardiostimulare in amiloidozacardiacd sunt in esenfd similare cu cele din practica generald,deqi neuropatia autonomd concomitentd gi hipoalbuminemiapot agrava debitr.rl cardiac scdzut asociat hipotensiuniiafieriale. Prin urmare, pragul de pacing cardiac este adeseamai sc[zut la pacienlii cu amiloidoz[, iar caracterul restrictival disfuncfiei hemodinamice poate rdspunde foarte bine lasistemele bicamerale care optimizeazd componenta umpleriiatriale.13 Uneori este indicati stimularea biventriculard,deoarece stimularea ventriculard dreaptd izolatd, poate scbdeasuplimentar volumul-bitaie deja redus. 1a Cardiodefi brilatoareleimplantabile sunt indicate in prezenla tahicardiei ventricularesuslinute documentate. incd nu s-a demonstrat cb acestea arprelungi supraviefuirea, iar decesul survine de obicei dincauza disocia{iei electromecanice sau insuficien{ei cardiacecongestive.l:
Tratamentul specific patogenic al amiloidozei. Trata-mentul procesului inflamator subiacent din amiloidoza AAcare reduce concentralia amiloidului seric A spre valorilenormale imbunbtd{egte supravieluirea. Noii agen{i biologicicare inhibd factorul de necrozd tumorald qi interleukina-1suprimd puternic rdspunsul de faz6, acutd la mul1i paciengi cupoliarlritd reumatoidd, spondilarlropatii seronegative, boal[Crohn qi unele sindroame febrile periodice ereditare.r3
Chimioterapia adresatb clonelor de plasmocite careproduc lanluri1e uqoare monoclonale amiloidogenice deimunoglobuline (melfalan gi prednisolon pe cale orald,regimuri chimioterapice injectabile cu doze intern.rediare,cu vincristin[, adriamicind gi dexametazond sau rnelfalan qi
dexametazond) poate stopa formarea amiloidului, duca :la regresia depozitelor, prezervarea funcliei de organ ,
cre$terea supravieluirii la numerogi pacien{i cu amiloidozb ---sistemicd.r3,ra Din nefericire, numeroqi pacienli cu amiioidc ,AL tolereazd cu dificultate chimioterapia, iar o propor{ic -clonelor de plasmocite este refractar[ chiar qi la terapia cu dc-.mari. Chimioterapia cu doze mari cuplat[ cu salvarea celule ."
stem periferice autologe (transplant de celule stem) a fost des:-de frecvent folositb in ultima vreme, dar mortalitatea indusi :'tratament in aceastd situalie ajunge la 10-25oh, in special :afara centrelor specializate in amiloidozS. Prezenla amiloidcr.cardiace este un factor determinant major al morbiditdti- ,
moftalitdfi crescute asociate transplantului de celule sr;periferice. Amiloidoza cardiacb se asociazd cu supravieru.-.sc[zutd peri-transplant comparativ cu cea a pacien{ilor li -
afectare cardiacd. Insufi cienla cardiacd congestivS, sincop; .aritmiile, insufi cienla renali, statusul funclional nesatisiici:. "
qi afectarea a>2 organe viscerale sunt factori predictivi pen- -
evolulia nefavorabild qi contraindicd terapia prin transplani -.celule stem. Afectarea cardiacd, o pafie esenlialS a screeni, :-ului pentru transplantul de celule stem, poate fi subestin,---ecocardiografic.r3 in amiloidoza sistemicd ereditar[. in preze:--
in afara transplantului pentru inlocuirea organelor devei:.insuficiente gi a transplantului hepatic pentru inlSturarea surs-de proteine amiloidogenice de origine hepaticd, dispun;=doar de tratament simptomatic. Ficatul este sursa principall :.TTR plasmaticd qi in amiloidoza ereditarb TTR a fost efecr .
transplant hepatic. Prognosticul este in general satislacAto: ,pacienfii tineri, purldtori ai mutaliei amiloidogenice frec\ e:.:Met30, dar la pacienlii v6rstnici cu variante non-Me*:poate apbrea o accelerare paradoxald a depunerii de amil: :transtiretind la nivel cardiac dupd transplantul hepatic. PAni :
ptezent, au fost efectuate cdteva transplante combinate de ci:-qi ficat, care par sd depdgeascd acest neajuns.r3
Transplantul cardiac. Transplantul de cord in amiloid:rcardiacd s-arcaIizal relativ rar din cauza posibilitdlii progre: :amiloidozei la nivelul altor organe gi posibilitdlii depunerii ,'amiloid in cordul transplantat. Degi existd dilema eticd d. iefectua transplant cardiac la pacien{ii cu amiloidozd sisten::ltransplantul secvenlial de cord qi de celule stem oferd o strate::fezabill, la pacienlii cu amiloidozd sistemicd complicatA -,insufi cien!6 cardiacS. 13, 1a
SARCOIDOZA
Sarcoidoza este o afec{iune multisistem, caracterizat1, ; ,'.
prezen\a granuloamelor noncazeoase. Agregarea faml',,,,-sugereazd posibilul determinism genetic. Afectarea este frecve- *la nivelul pldmAnilor qi sistemului limfatic. Afectarea card-.-"(granuloame miocardice) poate s[ apard in 20 25%o dil":.cazurile de sarcoidozd, deqi frecvent rdmdne nediagnosticata.
Etiologia sarcoidozei rdmdne necunoscutd, degi au , 'incriminali diferili factori infecliogi qi de mediu. Existd gi ipoi.:probabilit[fii unei predispozifii genetice, in care un stimul L-;necunoscut sd declanqeze un rdspuns imun exagerat.r6
374
'arat de CARDIOLOGIE
-\natomie patologic5. Granuloamele ce caracterizeazd
--:uridoza sunt necazeoase $i sunt alcAtuite din agregate de'r ,-:ocite epitelioide cu inflamalie minimd gi celule gigante
:: -,tinucleate. Severitateabolii nu este proporfionalI cu numdrul
-i:,ru1oamelor, deoarece in cazurile avansate apare o reacJie
: :oticd la granuloame ce poate determina afectare tisulard:,':-inanent[. 16 Localizdrile cele mai frecvente ale granuloamelor,.:,-oidotice sunt in peretele liber al ventriculului stdng, septul-.;l entricular, ventriculul drept, atriul drept gi atriul stAng.2
Tablou clinic. Afectarea cardiac[ trebuie avutd in vedere in
-,-r.r1 sarcoidozei cunoscute in care apar simptome de aritmie:. pitalii, sincop[) sau dispnee disproporfionatdfald de afec-,-;a pulmonard. Moafiea subit[ poate fi prima manifestare, de
r,-ea se indicd monitorizare Holter ECG periodicd.Sarcoidoza cardiac[ izolald este rard. Ea poate fi suspectatd
. :acienlii fbrd diagnostic care: prezintd tulburare de conducere
- '. irst6 tAndrd, au aspect de cardiomiopatie dilatativd cu bloc qi
- , ripertrofie parietald anormald, anomalii de cineticd regionald
,,- delecte de perfuzie in regiunile anteroseptale qi apicale care
,,. -:meiioreazd la testul de stres, tahicardii ventriculare suslinute
: .r reintrare, anomalii electrocardiografice nespecifice Ei
- rrroa.re normale angiografic, cardiomiopatie restrictivd de
:.:.r1ogie necunoscutS.2
lnvestiga{ii paraclinice. Electrocardiograma evidenfiazd
- :malii nespecifice de depolarizare qi repoiarizare, progresie
-r:5 a undei R (aspect de pseudoinfarct), grade diferite de bloc.. roventricular, aritmii. Monitorizarea Holter EKG deceleazd-::;r'ente extrasistole ventriculare. tahicardie ventricularl. -.rinutd sau nesuslinutd, bradiaritmii sau tulbur[ri ale
,L;mului de conducere.Ecocardiografia transtoracicl deceleazd cregterea uEoa-
:, a grosimii parietale a ventriculnlui stAng concentrici.,u asimetricd (prin edem sau infiltrare), scdderea grosimii
-ocardului cu sau fbrd anevrisme in stadiile tardive (prin
':rozd), hipertrofie, dilatare gi/sau disfunc{ie ventricularb
- eaptd, cre$terea presiunii pulmonare, regurgitare mitral[-:;undard disfuncfiei muEchilor papilari, dilatarea biatrial[ cu-ziologie restrictivd, revdrsat pericardic, disfuncfie sitolicd qi/
,=-r diastolicd.2'r6 Un semn tipic, dar raq este sub{ierea septului
rerventricular anterior la nivel bazal; aparilia acestui semn la
,r pacient tdndr cu cardiomiopatie dilatativd este inalt sugestivS
::ntru sarcoidozA.r6
Scintigrama miocardici de perfi,rzie evidentiazd defecte de
::rfuzie care afecteazd regiunile anteroseptaie qi apicale care
.: amelioreazd la testul de stres cu thaliu qi captarea galiului ?n
.riie de inflama{ie.2'r6
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) cu .l 8F-fluoro-
--deoxi-D-glucozd poate identifica afectarea cardiacd in.:rcoidozd.r6
Rezonan{a magneticl poate contribui la diagnostic eviden-
.-ind fibroza la nivelul zonelor de hipercontrast la administrarea
:e gadolinium. Poate fi uti16 pentru confirmarea satt excluderea
't-ectirii cardiace 1a pacien{ii cu sarcoidozd pulmonard diagnos-
. i"-atd.16
Cateterismul cardiac Ai coronarografia deceleazi coronare
:picardice permeabile in prezenla deiectelor de perfuzie,
posibile stenoze coronariene datoritd unui proces vasculitic qi
hipertensiune pulmonarS.2
Biopsia endomiocardici poate pune diagnosticul, dar
asociazdrezultate fals negative in proporlie importantd datoritddistribuliei focale a bolii.
Radiografia toracopulmonarl qi tomografia compute-rizatil pot identifica afectarea pulmonard concomitenti.
Tratamentul sarcoidozei cardiace cuprinde corticosteroizica priml linie terapeuticd, cu ameliorarea sau disparilia arit-miilor, tulburdrilor de conducere sau anomaliilor de perfuzie.Cardiostimularea permanentd pentru bradiaritmii aldturi de
corticoterapie poate reduce incidenla mor{ii subite. Tratamentulcu corlicoizi qi agen{i imunosupresori amelioreazdprognosticul.2Tratamentul specific al insuficienlei cardiace, cu administrareacu precau{ie a beta-blocantelor, gi terapia antiaritmicd medica-mentoasd sau implantarea cardiodefibrilatorului pentru tahiarit-miile ventriculare completeazb spectrul terapeutic.
HEMOCROMATOZA
Hemocromat oza reprezinldo afecjiune geneticd caracteizatdprin tulburarea metabolismului fierului care determin[supraincdrcarea cu fier qi depunerea acestuia in organeleparenchimatoase. Disfunclia de organ se datoreazd efectelortoxice ale fierului activ. Forma cu debut la vdrsta adultd de
hemocromatozd se asociazl cu muta{ii in gena HFE de pe bralulscurt al cromozomului 6 sau genei ce codificl receptorul 2 al
transferinei (TJR2). Boala se transmite autozomal recesiv qi are
penetran{6 variabil6.2in evoluliabolii se descriutrei stadii: infazainifiald, excesul
de fier este limitat la compartimentul plasmatic cu creqterea
saturafiei de transferind;infaza a doua, de depunere, fierul se
acumuleazd in lesuturile parenchimatoase, frecvent afectate
fiind ficatul, pancreasul, cordul, dar qi articulaliile, cu creqterea
nivelurilor serice de feritin[; infaza final survine disfunclia de
organ.2
Afectarea cardiacd depinde de sediul gi cantitatea acumuldriide fier la nivelul cordului. Ventriculii sunt frecvent afectali, cu
aspect de CMR sau CMD. Din punct de vedere histologic, fierulse localizeazdin sarcoplasmd gi nu in interstiliu, hemocromatozafiind mai degrabd o boal6 de depozit;i nu infiitrativd, grosimea
parietald fiind normal6. Ultrastructural, fierul este decelat innucleu, citoplasmd gi mitocondrii. Modificdrile degenerativegi fibroza sunt minime, aritmiile ventriculare fiind rare. Cu
toate acestea, apari{ia insuficienlei cardiace se inso{egte de
extrasistolie ventriculard gi chiar tahicardie ventriculari.Fibrilalia atrial6, fl utter-ul atrial qi tahicardiile supraventriculare
sunt frecvente, din cauza depunerii fierului in miocardul atrialsau datoritd creqterii presiunii in urma disfuncliei ventriculare.Pot fi prezente tulburdri ale sistemului de conducere.
Tratamentul presupune flebotomii periodice, care au
ca rezultat regresia completd sau parliald a disfuncfieiventriculare gi dispari{ia aritmiilor, dacd acumularea fieruluinu a atins un anumit nivel dincolo de care se produc modificdriultrastructurale sau metabolice permanente. Chelatorii de fler
375
Copitolul 1 4. 5. Canliomicpatia res:
pot fi utili. Deplelia fierului de la nivel miocardic poate fi pusdin evidenll prin biopsie endomiocardicd in dinamicd sau prinrezonanfd magneticd. Hemograma, feritina sericd qi saturaliatransferinei trebuie monitorizate cu aten{ie. Insuficienlacardiac[ gi aritmiile beneficiaz[ de tratamentul standard.2
BOALAFABRY
BoalaAnderson-Fabry este o afecliune metabolicd de depozitin care defi citul enzimei a-g alactozidazl, (ohrdr olazdlizozomali)are ca rezullat depozitarea progresivd a glicosfingolipidelor(componente ale membranei citoplasmatice) cu un reziduua- galactozamind terminal. Gena cr- gal ac Iozidazei, G LA, estelocalizatd in regiunea Xq22 a cromozomului X gi este alcdtuitidin 7 exoni.rT Transmiterea este X-linkatd de terminAnd predo-minan{a bolii la sexul masculin, dar qi purtdtoarele de sexfeminin pot fi afectate in diferite grade din cauza inactivdriialeatorii a cromozomului X.r8
Boala Fabry afecteazil in principal tegumentele, endoteliul,rinichii, ficatul, pancreasul qi sistemul nervos, dar qi cordul.ln fenotipul clasic, boala incepe sd se manifeste de la vArstade 10 ani. Variantele atipice se pot manifesta dupd vdrsta de40 ani. Manifestdrile sistemice ale bolii includ durere cronicdcu caracter de arsurd la nivelul mAinilor qi picioarelor (estedenumitd acroparestezie qi este determinatd de neuropatiafibrelor mici)l7, criza Fabry (durere acut6 severd produs[ destres, efort, afecliuni intercurente, febrd, consum de alcool),angiokeratoame sau limfedem la nivelul tegumentului, opacitatecornean[, diaree, disconfort abdominal, vdrslturi, tinitus, vertij,cefalee, accidente ischemice tranzitorii, accidente vascularecerebrale, boald pulmonarS osbtructiv[, proteinurie, lipidurie,uremie, hipertensiun arleriald gi insuficienli renald, scddereaproducliei de salivi qi lacrimi, intoleran{d la eforl qi cildur6.2,r7
Afectarea cardiacd eviden{iatd prin ecocardiografietranstoracicl include hipertrofie ventriculard stdngb (cea maifrecventi anomalie cardiacd) asemdndtoare CMH, cel maifrecvent concentricd sau asimetricd septald. Pot fi prezenteSAM qi obstruc{ia la nivelul tractului de ejecgie al ventricululuistdng. Funclia sistolicd este in general pdstrat[, dar disfunc{iadiastolicd ugoard sau moderatd este frecventd; profilul restrictiveste rar. ingroqarea muqchilor papilari qi a foilelor valvularemitrale cu insuficien\d mitrald uEoarb apar lajumdtate dintrepacienli. Prolapsul de valv[ mitralb este mai raq ca qi anomaliilestructurale ale valvei aortice. Hipertrofia ventriculului dreptapare in peste o treime din cazurt. Afectarea cardiac6 precocepoate fi detectati prin examinarea Doppler tisular careevidentiaz[ velocitdli scdzute ale undelor S, E, A la nivel septalqi Iateral al inelului mitral, chiar inainte de aparilia hipertrofieila purldtorii mutaliei genetice. Parametrii de Doppler tisular sedeterioreaz[ odat6 cu creqterea grosimii parietale.lT
Electrocardiograma aratd frecvent hipertrofi e ventriculardstdngd prin criterii de voltaj, modificdri difuze de segment STqi unde T negative. Fibrila{ia atriald qi tahicardia ventriculardnesus{inutd pot apdrea in boala Fabry.2 Rezonanla magneticdoferd date complementare pentru diagnostic, prin caraclerizarea
tisulard utilizdnd hipercontrastul tardiv cu gadolinium (p. :*,identificarea fibrozei) distribuit predominant ia nivelul pere.: -i
posterior bazal al ventriculului stdng.17
Acumularea glicosfingolipidelor in endoteliul vaselor .:: :
brale se asociazd, cu accidente vasculare cerebraie prema:--:Disfunctia endotelialS a arlerelor coronare contribuie la isch- , -subendocardicd.2
Pacienlii cu boal[ Fabry pot prezenta durere angrn:-.-dispnee de eforl, palpitafii, sincopd. in formele cardiace izc :.-..
in care nu existd manifestdri sistemice, diagnosticul Se t_:.,prin determinarea enzimei o.-galactozidaz[ qi/sau bi: - , ".
endomiocardici. Bdrbalii afectali au niveluri reduse sau ;r !absente de u-galactozidazl, in plasmd, gradul hipeni.,-:ventriculare stAngi gi al simptomelor cardiace coreldni--,rcu activitatea cr-galactozidazei.Is Screening-tl de rutind pe - ..
boaia Fabry este recomandat la pacienfii de sex mas-, r
diagnosticafi cu CMH.Femeil e heterozi gote au activitate rezidualS a a-galactozt c -,:
destul de crescutd, limitAnd astfel valoarea detenni.-enzimatice in stabilirea diagnosticului. Confirmarea bohi ,rudd de sex masculin este inalt sugestivb de diagnostic.
Tratamentul bolii Fabry constd in terapia de subst.:-_'enzimaticd cu cr-galactozidazd. Manifestdrile cardiace rds:_-: rla strategiile terapeutice standard.
GLICOGENOZE
Glicogenozele reprezintd un grup de afecliuni firet&b. ,:ereditare caracterizate prin anomalii ale enzimelor care regi;-:sinteza sau degradarea glicogenului. Depozitele de glic:..*sunt identificate in ficat, cord, muqchii scheletici qi/sau siste- L
nervos central. Cordul este afectat in glicogenoza de tip II .,i.-
boala Pompe, produsb prin deficitul de acid o,-glucozic.-*implicatd in deslacerea legdturilor cr-l,4 qi o,-1,6 giicoz-: :,ale glicogenului, transmisd autozomal recesiv), III (sau b ,.*Cori sau Forbe, produsd prin deficitul de amilo- 1 ,6-glucozr:-:implicatd in deramificarea moleculei de glicogen in ti: - _
catabolismului, transmisd autozomal recesiv) qi IV (prc,-,-prin deficitul de amilo-1,4-1,6 transglucozidazl, implica:: :ramificare, cu acumularea unei forme anormale de glicoge:
Manifestdrile cardiace din glicogenoze includ hipen:..:ventriculard stdngd severd ce poate trima cardiomiopatia h.:,-troficd sau poate avea un aspect restrictiv. in fazele avar!:1survin dilatarea cavitblilor qi disfunclia sistolicd, determi,-,- L
un fenotip asemindtor cardiomiopatiei dilatative. Se descn _ -,,asemenea anomalii ale sistemului de conducere.
ENDOCARDITA LOF'FLER $I FIBROZAENDOMIOCARDICA
Reprezintd fomele primare ale CMR, endocardita La-:fiind lorma acutd, fibroza endomiocardicd fiind forma cron_;_
Endocardita Ltiffler se asociaz[ cu hipereozinc(eozinofile peste 1500/mm3) timp de cel pu{in 6 iuni, -,
376
;t de CARDIOLOGIE
::-i :lulti pacienli cu acest grad de eozinofilie au afectare--- ;ca. Hipereozinofilia se poate datora afec{iunilor
! i . .:rune, poliartritei reumatoide, infec{iilor parazitare saur - -:riei.
! rdromul hipereozinofilic afecteazd, in af-ara cordului,r :::nii, creierul gi mdduva osoasA. Cavit6{ile cardiace
L - . at'ectate, cu ingrogarea endocardicd a tractelorL: :trare gi apexului ventricular. Histologic, existdL :r.ie grade de miocarditd cu eozinofile in miocard gi..--rdocard, trombozd gi inflarlalie la nivelul coronarelor
:- - intramurale, trornbozd. muralla alc[tuitd din eozinofile-f ogare fibroticd endocardicS..3
'.ianilestdrile clinice includ scddere ponedrald, febrd,-,-. erupfii cutanate gi insuficienld cardiacd congestivd.
ri ,: ,lsrafia toracopulmonard poate decela cardiomegalie- :,ngestie pulmonard. Modificdrile electrocardiografice
--: nespecifice (anomalii de ST-T). Ecocardiograma aratd'::--sarea posterobazald a peretelui ventricular stAng cu. :-iilreo migc[rii valvei mitrale posterioare, ingrogarea.,:.,,:lui ventricular al unuia sau ambilor ventricului cu- :::area cordajelor tendinoase, atrii dilatate, regurgitare'- .::ld gi tricuspidian6, obliterarea cavitdfii ventriculare: " . depuneri de eozinofile, tromboz[, disfunc{ie diastolicd. - :attern restrictiv al umplerii ventriculare secundarA. -,:ricilor endocardice gi scdderii cavitAtii ventriculare prin: :::boz6. Angiografia ventricular6 poate eviden{ia func{ie, -'lic[ prezervatd cu obliterarea apexului cardiac, iar
. -,:;erismul poate decela cregterea importantd a presiunilor- - *mplere. Biopsia endomiocardic[ confirmi diagnosticul,-, loate avea gi rezultate fals negative.2.'3
lratamentul este medicamentos (terapia de susfinere
" ,..\{R cu diuretice, inhibitori ECA sau blocante aie-.:;ptorilor de angiotensind, beta-blocante, anticoagulare;- :-rcoterapie) gi chirurgical (endocardiectomie qi protezare, . - plastie valvulard).
Fibroza endomiocardici se intdlnegte in Africa gi Americade Sud sau Orientul Mijlociu. Alectarea cardiacd apare din cauzaIezir.rnilor fibroase care afecteazd,tractul de intrare al ventricululuidrept qi/sau stdng, cu afectarea valvelor atrioventriculare qi
aparilia regurgit[rilor valvulare. Afecteazd ambele sexe, estefrecventd la copii qi adolescenli gi la persoanele cu statussocioeconomic defi citar.
Fibroza endomiocardicd afecleazl, ambii ventricului in 50%din cazuri, numai stdngul in 40oh sau numai dreptul in l0%.Hipereozinofilia de orice cauzd determind aparilia fibrozeiendomiocardice. Macroscopic, cordul este uqor dilatat. Atriuldrept este frecvent dilatat indiferent de alectarea ventricululuidrept. Frecvent existd rev[rsat pericardic. Fibroza afecteaz1cordajele tendinoase qi mugchii papilari gi determind regurgit[riatrioventriculare. in ventriculul stdng, de reguld fibroza nualecteazd valva mitrald anterioard gi tractul de ejec{ie, extinzAndu-se de Ia apex c[tre cuspa mitrald posterioarS. Frecvent se
formeazd trombi intracavitari.Clinic, manifestdrile sunt tipice cardiomiopatiei restrictive
secundare disfuncliei diastolice gi presiunilor de umplerecrescute, cu congestie pulmonard qi insuficien{d cardiacddreaptd. Func{ia sistolicd este prezervatS. Ecocardiografia esteesen{iald pentru diagnostic. Radiografia toracopulmonar[ poateevidenfia congestie pulmonarS, revdrsat pleural, calcificiriendocardice. Biopsia endomiocardici este diagnosticS, dar poateavea rezultate fals negative.
Tratamentul este dificil, insuficienfa cardiacd este greu decontrolat, diureticele sunt eficiente doar in stadiile inifiale.Pe mdsurd ce boala avanseazd, tratamentul de elec{ie esteendocardiectomia cu protezarea sau plastia valvr.rlard care are
drept rezultat ameliorarea hemodinamici cu reducerea presiunilorde umplere, creqterea debitului cardiac qi normalizarea aspectuluiangiografic. Mortalitatea operatorie este ridicatd (]5-25Vo),3 darin cazul supravieluirii prognosticul pe termen lung este favorabil,deqi poate exista recurenla fibrozei.
BIBI-IOGRAFIA
Eiliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P,
Dubourg O, Kiihl U, Maisch B, McKenna WJ, Monserat L, PankuweitS. Rapezzi C, Selerovic P, Tavazzi L, Keren A. Classification of thecardiomyopathies: a position statement lrom the European Society ofCardiology Working Group on myocardial and pericardial diseases. EurHearl J 2008;29:27 0)l 6.
Hess OM, McKenna W, Schultheiss HP Myocardial Disease. In: Thc ESCTextbook olCardiovascular Medicine, ed. Camm AJ, Luscher TF, SerruysPW. Second edition. Oxford University Press 2009:665-71 5.
Hare JM. The dilated, restrictir.e and inRltrativc cardiomyopathies. lnBraunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Sth
ed. Saunders Elsevier 2008: I 739-62.Hoit BD, Gupta S. Restrictive, obliterative and infiltrativc cardiomyopaties.ln Hurst's 12 th edition The Hear1, Mc Graw Hill Medical 2008Leya FS, Arab D, Joyal D, et al: The cfficacy of brain natriureticpeptide levels in drf-lerentiating constrictive pericarditis lrom restrictivecardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2005;zl5:1900-02.
6. Otto C. Cardiomyopathies. hypeftensive and pulmonary heart disease. In:Tertbook ofclinical echocardiograph.v,4'r'edition, Saunders Elsevier 2009:212-41.
7. Ginghina C, Popescu BA, Jurcu! R. Esenlialul in ecocardiografie. EclituraMedicali Antaeus 2005: 15 1-175.
8. Koyama J, Ray-Sequin PA, Falk RH. Longitudinal myocardial functionassessed by tissue velocity, strain and strain rate tissue Dopplerechocarcliography in patienLs with AL (Primary) cardiac amyloidosis.Circulation 2003 :1 07 :2446-52.
9. Sengupta PP, Krishnamoorlhy VK, Abhayaratna W, et al. Disparatepatterns of left r,entricular mechanics differentiate constrictive pericarditislrom restrictive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol Img 2008;1:29 -38.
l0.LeWinter MM. Pericardial Diseases. In: Braunu'ald's Heart Diseasc: ATextbook of Cardiovascular Medicine, 8'h edition. Saunders Elsevier 2007:1 829-54.
I l. Maisch B, Set-erovii PM, Ristii AD, al a/. Guidelines on the Diagnosis andManagement of Pericardial Diseases. Eur Heart J 2004,25:587-610.
377
