Cardiovascular 심장과혈관 Updatecvupdate.co.kr/pdf/6_1.pdf · 2015-02-12 · Cardiovascular Update 45 Vol. 6 No. 1 (통권제17호) 2004 ISSN 1229-5272 Cardiovascular Update

Cardiovascular Update 45

Vol. 6 No. 1 (통권 제17호) 2004 ISSN 1229-5272

Cardiovascular Update심장과 혈관

주제:심방세동(Atrial Fibrillation)

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심방세동은 심장부정맥 중 우리가 가장 흔하게 관찰할 수 있는 부정맥 중의 하나

입니다. 허혈성 심장질환, 고혈압, 심부전증, 심장판막질환 등으로 치료를 받고

생존하는 인구가 증가할 수록 그리고 특히, 고령화 사회가 될 수록 심방세동의 발

생 빈도는 더욱 증가할 것으로 예측됩니다. 현재 우리나라에서도 심방세동 환자

가 급격히 증가하는 추세에 있으며, 이로 인한 합병증과 의료비의 지출도 사회적

으로 문제를 일으킬 것으로 예상됩니다.

이번호에서는 심방세동의 임상적 중요성, 병태생리학적인 연구에 의한 기전 규명과 이에 따른 약물을 이용

한 동율동 전환요법, 비약물요법에 의한 동율동 전환요법, 항응고제의 투여와 방법 등에 하여 자세히 기술

되어 있습니다. 특히, 우리가 간과하기 쉬운 심방세동이 치명적인 뇌색전증 등의 합병증으로 이어질 때 환자

가 겪게 되는 고통은 상상하기 어려울 것입니다.

심방세동의 한 새로운 이해와 접근이 매우 중요하다고 생각되며, 이번호에 실린 여러 교수님들의 옥고가

독자 여러분의 진료에 많은 도움이 되기를 기원합니다.

편집위원장 정 남 식

제 1호 VOL 1 NO 1 1999 고혈압

제 2호 VOL 1 NO 2 1999 협심증

제 3호 VOL 2 NO 1 2000 고지혈증

제 4호 VOL 2 NO 2 2000 심장부정맥

제 5호 VOL 2 NO 3 2000 심부전증

제 6호 VOL 2 NO 4 2000 심장판막증

제 7호 VOL 3 NO 1 2001 심장질환 환자의 비심장 수술에 있어서의 수술전∙후 관리

제 8호 VOL 3 NO 2 2001 동맥과 말초혈관질환

제 9호 VOL 4 NO 1 2002 심근 및 심낭질환

제10호 VOL 4 NO 2 2002 당뇨병과 심장혈관질환

제11호 VOL 4 NO 3 2002 항혈전제와 혈전용해제

제12호 VOL 4 NO 4 2002 심혈관 보호 약물

제13호 VOL 5 NO 1 2003 관동맥질환의 진단

제14호 VOL 5 NO 2 2003 급성관동맥증후군

제15호 VOL 5 NO 3 2003 고혈압

제16호 VOL 5 NO 4 2003 사증후군

제제1177호호 VVOOLL 66 NNOO 11 22000044 심심방방세세동동

제18호 VOL 6 NO 2 2004 뇌졸중

심장과 혈관은 연 4회 발행되며, 매호마다 다음과 같은 주제를 상세히 조명하여 심혈관질환에 한 이해를 높이고 있습니다.

CONTENTS

Introduction

심방세동, 왜 중요한가? / 김성순 (연세의 심장내과) 6

Topics

1. 심방세동의 병태생리 / 김유호 (울산의 심장내과) 11

2. 심방세동의 치료: 율동 조절이냐, 심박수 조절이냐? / 조정관 (전남의 순환기내과) 14

3. 심방세동의 항응고요법 / 김윤년 (계명의 순환기내과) 20

4. 약물 동율동 전환요법 / 노태호 (가톨릭의 순환기내과) 25

5. 비약물 동율동 전환요법 / 김 훈 (고려의 순환기내과) 33

I n t r o d u c t i o n

6 Cardiovascular Update

심방세동은 입원환자 가운데서

가장 많이 관찰되는 부정맥이며,

그 중요성은 혈역학적인 측면 뿐

만 아니라, 최근 많은 역학적인

연구를 통하여 심방세동이 사망

률을 증가시키고 뇌졸중의 발생

위험도를 증가시킴이 증명되어

임상의의 주목을 받게 되었다.

심방세동은 입원환자 가운데서 가장 많이 관찰

되는 부정맥이며, 그 중요성은 혈역학적인 측

면 뿐만 아니라, 최근 많은 역학적인 연구를 통

하여 심방세동이 사망률을 증가시키고 뇌졸중

의 발생 위험도를 증가시킴이 증명되어 임상의

의 주목을 받게 되었다.

역학적 고찰

심방세동의 유병률은 나이가 들면서 증가되며,

특히 65세 이후에는 급속히 증가됨을 알 수 있

다(그림 1). 일반 중에서의 유병률은

0.4~0.5% 이내이며, 69세 이상에서는 5%

이상 발견될 만큼 매우 흔히 관찰되는 부정맥

이다. 모든 연령군에서 심방세동은 남자에서

더 많이 발현되는 경향을 보이고 있고, 역학적

인 조사를 통하여 multivariate analysis를 하

면 고령(65세 이상), 판막질환, 고혈압, 심부전

그리고 당뇨병 등이 독립적인 위험인자로 알려

져 있다(표 1). 심초음파상 심방세동의 독립적

인 위험인자로는 좌심방의 확장 그리고 좌심실

벽의 비후가 있다.

심방세동이 있는 환자에서 가장 흔히 동반되는

심혈관계 질환은 역시 고혈압이며, 미국의 경

우에는 관상동맥질환이 또한 많이 동반되어 있

다. 류마티스 판막 질환에서 심방세동의 유병

률은 높으나 최근 우리나라에서 판막질환은 감

소하는 추세이다. 심장질환 이외의 주목할 만

한 경우는 갑상선기능 항진증, 알코올 과다복

용 등이 있다(표 2).

그러나 심방세동의 중요성이 임상적으로 강조

되기 시작한 것은 Framingham Study같은

전향적인 역학연구를 통하여 심방세동의 유무

김 성 순연세의 심장내과

심방세동, 왜 중요한가?

그림 1. 심방세동의 발생률은 남녀를 불문하고 65세 후 급격히 증가한다.

Kannel et al. AHJ 1983;106:389

14

12

10

8

(0.5)(0.9)

(0.7)

6

4

2

030-39 40-49 50-59 60-69 70-79 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

(2.2)

(1.5)

(5.4)

(4.3)(4.3)

(1.9)

(0.5)(0.4)

(0.6)(0.5)

2 Ye

ar In

cide

nce

(per

100

0)

CHRONIC ATRIAL

FIBRILLATION

TRANSIENT ATRIAL

FIBRILLATION(12.9) (12.7)Men Men

Women(6.7)

Women(9.2)

Disease Prevalence in Prevalence of AF

patients with AF(%) with other disease(%)

Hypertension 40-60 5-10

Coronary artery disease 50-60 1

Rheumatic valvular heart disease 20-30 20

Lone artrial fibrillation 10 -

Cardiomyopathy � 1 10-20

Postsurgical atrial fibrillation � 1 30-40

Hyperthyroidism 2.5 20-30

Other* � 5 � 5

*Includes alcholism, conductive system disease, pericarditis, pulmonary embolus.

Albers et al. Ann Intern Med 1991;115:727.

가 남녀를 불문하고 사망률이 2배 가까이 높인

다는 사실이 알려지면서 부터이다(표 3). 그리

고 후에 같은 연구에서 관찰한 전 연령에 걸친

추세를 보더라도, 심방세동이 있는 군에서

조군보다 사망률이 통계학적으로 의의있게 높

은 것은 단히 중요한 사실이다. 또한

Framingham Study에서 주목할 만한 연구결

과는 심방세동이 뇌졸중의 위험을 4.5배 가까

이 증가시킨다는 것과 뇌졸중 환자의 15% 이

상에서 심방세동이 원인으로 지목되고 있다는

사실이다(그림 2). 심방세동으로 인한 뇌졸중

의 위험성은 연령이 증가하면서 높아지게 되는

데, 50-59세 연령군에서 1.5%, 80-89세 연령

군에서는 23.5%로 높아짐을 볼 때, 나이가 많

은 환자에 있어서 심방세동은 뇌졸중의 중요한

원인 중 하나로 지목되고 있다. 심방세동 환자

들을 상으로 전향적으로 색전증의 위험성을

분석한 자료를 보면 예측 위험인자로서 고혈

압, 뇌졸중의 과거력, 당뇨병, 고령(65세 이상)

그리고 최근에는 심부전 등이 지목되고 있다

(표 4).

심방세동 환자의 5-31%에서는 구조적인 심장

병이 없이 심방세동만 단독으로 있는 경우가

있는데 이를 lone atrial fibrillation이라고 한

다. 심방세동은 발현 양상에 따라 심방세동의

발작이 24시간 이내에 자연적으로 소실되는 경

우를 발작성 심방세동(paroxysmal atrial

fibrillation)이라 부르며, 심방세동이 지속적으

로 있더라도 약물이나 직류 제세동기로 심방세

동이 정상율동으로 전환될 수 있는 경우를 지

속성 심방세동(persistent atrial fibrillation),


Framingham Study에서 주

목할 만한 연구결과는 심방세동

이 뇌졸중의 위험을 4.5배 가까

이 증가시킨다는 것과 뇌졸중 환

자의 15% 이상에서 심방세동이

원인으로 지목되고 있다는 사실

이다.

Chronic AF Transient AF

Men Women Men Women

Coronary heart disease 2.2 0.5 2.1 4.5

Hypertensive CV disease 4.7 4.0 4.4 4.6

Cardiac failure 8.5 13.7 8.2 20.4

Rheumatic heart disease 9.9 27.5 7.6 24.3

Any CV disease 3.2 4.8 4.4 5.4

표 1. Framingham Study - 남성 2,326명 및 여성 2,866명에서 심혈관질환 동반시 심방세동의 발생 위험률24년 추적관찰 결과.

Kannel et al. AHJ 1983;106:389.

표 2. 심방세동과 관련된 질환.

Predisposing Cardiovascular Disease



어떠한 수단을 쓰더라도 심방세동이 교정될 수

없는 경우를 속성 심방세동(permanent

atrial fibrillation)으로 분류하고 있다. 젊은

연령의 환자에서 구조적인 심장병이 없이 발작

적으로 심방세동이 발현되는 환자를 장기간 관

찰하여 보면 빈맥 발작이 시간이 지남에 따라

빈발하고 좀 더 지속적이 되며 이것이 교정되

지 않고 수년이 지나면 persistent 내지는

permanent atrial fibrillation으로 바뀌는 것

을 볼 수가 있다. 이 환자들에 있어서 전혀 구

조적인 심장병이 없는 것을 고려할 때, 심방세

동의 빈번한 재발 또는 심방세동이 지속적으로

있게 되면 이로 인해서 좌심방의 전기생리학적

및 구조적인 변화를 가져오는 것이 아닌가 생

각하게 된다. 이러한 의심을 갖게 하는 것은 과

거의 연구결과 심방세동의 유병기간이 오래될

수록 약물이나 직류전기를 이용한 정상 맥박으

로의 전환율이 떨어진다는 사실이 이를 뒷받침

하고 있다. 최근 밝혀진 동물실험의 연구를 보

면 심방세동이 오래 지속될수록 심방근의 불응

기(atrial refractory period)를 짧게 하여 심방

세동이 지속적으로 유지할 수 있는 전기생리학

적 환경이 만들어지는 것이 관찰된 바가 있다.

심방세동의 혈역학적 향

심장은 정상율동에서 심실의 확장기가 시작되

면서 심방의 혈액이 심실로 유입되기 시작하여

Mortality Men Women

Case controls RR case controls RRpercent(+) percent(+)

Total deaths 59.2* 34.3 1.7 44.9* 25.3 1.8

(29) (84) (22) (62)

Deaths from 42.9* 21.2 2.0 40.8* 15.1 2.7

CV causes (21) (52) (20) (37)

Average time 5.9yr* 7.7yr 6.6yr 6.7yr

표 3. 심방세동과 사망률과의 관계.

Thromboembolic Trial Patient Event High-Risk Variables Rate (95% CI) Cohort at LR(%)

LR HR

AFI 1236 81 Hx of Hypertension 1.0%/y � 5%/y 15

Pooled Prior stroke/TIA (0.3-3.1)

Analysis Diabetes

Age � 65y

SPAFI 568 46 Hx of Hypertension 1.4%/y � 7%/y 38

Placebo Prior stroke/TIA (0.05-3.70)

Paitents Diabetes

Recent heart failure

표 4. 심방세동의 위험군 분류: 색전증의 독립적 예측인자.

심방세동의 빈번한 재발 또는 심

방세동이 지속적으로 있게 되면

이로 인해서 좌심방의 전기생리

학적 및 구조적인 변화를 가져오

는 것이 아닌가 생각하게 된다.

이러한 의심을 갖게 하는 것은

과거의 연구결과 심방세동의 유

병기간이 오래될수록 약물이나

직류전기를 이용한 정상 맥박으

로의 전환율이 떨어진다는 사실

이 이를 뒷받침하고 있다.

� Figures in parenthese denote number of subjects* Significant difference between values for cases and those for controls among all subjects 38 to 78 years oldat death (p <0.05).

Kannel et al. NEJM 1982;306:1018

AFI:Atrial Fibrillation Investigators

SPAFI:the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators

HR: high risk, LR: low riskPrystowsky EN et al. Circulation 1996;93:1262-1277


특히 심장병 가운데에서도 좌심

실의 확장기 충만에 장애가 있는

질환에서는 심방세동이 갑자기

증상의 악화를 초래할 수 있다.

표적으로 승모판 협착증과 비

후성 심근증을 예로 들 수 있다.

전자의 경우에는 승모판막의 협

착으로 인해, 그렇지 않아도 좌

심실로의 확장기 충만이 제한 받

는 상태에서 심방세동이 생기면

확장기가 더욱 짧아져서 심방세

동 하나만으로도 금방 심부전이

생길 수가 있다.

심방이 수축하면서 심실의 확장기가 끝나게 된

다. 혈액으로 충만해진 심실은 수축기에 전신으

로 혈액을 내보낸다. 또한 동결절에서 심박수의

조절은 생리적인 요구에 따라 자율신경이 안정

시, 운동 또는 흥분에 따라 완급을 조절하여 준

다. 심방과 심실이 순차적으로 수축을 함에 따

라 정상적인 심박출이 유지하게 된다. 그러나

심방세동이 생기면 이러한 정상율동이 깨지고

심방에서의 전기적인 현상은 분당 300-400회

가 일어나지만 기계적 수축은 소실되며, 정상

율동시의 소위 atrial kick도 없게 된다. 또한

전기적인 자극은 무차별적으로 방실결절을 통

하여 심실로 내려가게 되는데 이에 따라 심실의

박동수는 불규칙적이고 정상보다 빠른 게 보통

이다. 따라서 심실의 확장기가 짧아지고 불규칙

적이며 또한 심방의 수축으로 인한 booster 역

할이 소실됨에 따라 심실의 혈액 충만이 부족하

여 심장의 펌프로써의 효능을 떨어뜨리게 된다.

특히 이러한 현상은 심방세동이 발작적으로 일

어나는 경우 환자에게 심계항진과 더불어 심박

출량의 감소로 인해서 어지럼증 또는 불쾌감 등

을 초래할 수가 있다. 발작적인 경우 뿐만 아니

라, 지속성 또는 속성 심방세동의 경우에도

특히 운동시에 교감신경의 향을 받아 심박동

수가 과도히 증가됨에 따라 심박출량이 감소되

고 따라서 운동능력이 현저히 떨어지게 된다.

특히 심장병 가운데에서도 좌심실의 확장기 충

만에 장애가 있는 질환에서는 심방세동이 갑자

기 증상의 악화를 초래할 수 있다. 표적으로

승모판 협착증과 비후성 심근증을 예로 들 수

있다. 전자의 경우에는 승모판막의 협착으로 인

해, 그렇지 않아도 좌심실로의 확장기 충만이

제한 받는 상태에서 심방세동이 생기면 확장기

가 더욱 짧아져서 심방세동 하나만으로도 금방

심부전이 생길 수가 있다. 후자의 경우에도 역

시 승모판 자체는 이상이 없다고 하더라도 비후

성 심근 질환에서 좌심실 벽이 두꺼워져서 좌심

실 확장기말 압력이 높아졌기 때문에 확장기에

좌심실 충만이 확장기간(diastolic filling

period)과 접한 관계가 있다. 이러한 환자에

서 심방세동이 생기면 역시 좌심실의 이완기간

이 줄어들고 또한 좌심방의 수축이 펌프로써의

기능이 없기 때문에 심방세동이 생기자 마자 심

그림 2. 40-89세 연령군에서 뇌졸중의 발생률.

Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988

60

50

40

30

20

10

HBP(3.4)

Absent

Present

* HBP : High Blood Pressure

CHF : Congestive Heart Failure

CHD : Coronary Heart Disease

2 ye

ar a

ge-a

djus

ted

incide

nce

(per

1,0

00)

CHD(2.4)

CHF(4.3)

AF(4.8)

0



최근 전향적인 역학연구를 통하

여 심방세동이 사망률을 높이고

뇌졸중을 일으킬 수 있는 중요한

위험인자로 인식되면서 이에

한 임상적 중요성이 강조되고 있

는 것이다. 따라서 심방세동을

예방하기 위하여 위험인자에

한 관리와 더불어 심방세동 환자

에서 항응고요법 그리고 정상 동

율동으로 전환시키고자하는 연구

와 노력이 활발히 임상에서 논의

되고 있다.

부전으로 이행될 수가 있는 것이다.

다른 심장질환이 없이 심방세동이 장기적으로

지속되는 경우 빈맥 자체로 인한 소위 빈맥 유

발 성 심 근 병 증 (tachycardia induced

cardiomyopathy)이 생기는 경우를 간혹 볼

수가 있다. 이러한 환자는 심방세동의 심실 박

동수를 조절한다든지 혹은 심방세동을 정상율

동으로 돌려준 후 심실기능이 정상적으로 회복

되는 것을 관찰함으로써 후향적으로 빈맥 유발성

심근병증임을알수가있다.

요약

심방세동은 가장 흔히 관찰되는 빈맥임에도 불

구하고 그간 발작적인 심방세동인 경우 이로

인한 혈역학적인 향에만 주로 임상적으로 관

심을 두었다. 하지만 최근 전향적인 역학연구

를 통하여 심방세동이 사망률을 높이고 뇌졸중

을 일으킬 수 있는 중요한 위험인자로 인식되

면서 이에 한 임상적 중요성이 강조되고 있

는 것이다. 따라서 심방세동을 예방하기 위하

여 위험인자에 한 관리와 더불어 심방세동

환자에서 항응고요법 그리고 정상 동율동으로

전환시키고자하는 연구와 노력이 활발히 임상

에서 논의되고 있다.

참참고고문문헌헌

1. Kannel W, Abbott R, Savage D et al.

Epidemiologic features of chronic atrial

fibrillation: the Framingham Study

[abstract]. Circulation 1993;87:698.

2. Kerr C, Chung D. Atrial fibrillation: fact,

controversy and future. Clin Prog

Electrophysiol Pacing 3:319-37.

3. Wolf PA, Abbott R, Kannel W. Atrial

fibrillation as an independent risk factor for

stroke: the Framingham Study. Stroke

1991;22:983-8.

4. Kopecky SL, Gersh BJ, McGoon MD et al.

The natural history of lone atrial fibrillation:

a population-based study over three decades.

N Engl J Med 1987;317:669-74.

5. Alpert JS, Peterson P, Gotfredsen J. Atrial

fibrillation natural history, complications and

management. Ann Rev Med 1988:39:41-52.

6. Brand FN, Abbott RD, Kannel WB et al.

Characteristics and prognosis of long atrial

fibrillation. 30-Year follow-up in the

Framingham study. JAMA 1985;254:3449-

53.

7. Wijffels MCEF, Kirchhof CJHJ, Dorland R et

al. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation.

Circulation 1995:92:1954-68.

8. Risk factors for stroke and efficacy of

antithrombotic therapy in atrial fibrillation:

analysis of pooled data from five randomized

controlled trials. Arch Intern Med

1994:154:1449-57.

9. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation

Investigators. Predictors of thromboembolism

in atrial fibrillation Ⅰ: Clinical features of

patients at risk. Ann Intern Med

1992;116:1-5.


고혈압, 판막질환, 관상동맥질환 및 다른 구조

적 심장질환이 부분의 심방세동에서 원인 질

환으로 작용하며, 약 15%에서는 발견되는 질

환이 없는 경우(lone atrial fibrillation)도 있

다. 드물지만 특정 가족원들에서 빈발하는 경

우가 있어, 심방세동 발생에 유전적인 원인도

관여하리라 생각된다.

심방세동의 발생은 ectopic foci에서 시작되어

나오는 전기적 흥분(triggers)과 일단 시작된

부정맥을 계속 유지시켜주는 비정상적인 심방

조직(substrate) 간의 상호작용에 기인한다고

알려져 있다. 당연히 구조적 심장질환이 있는

경우에서 심방세동이 쉽게 발생하리라 생각되

나 정상적인 심장에서의 발생에는 알려진 바가

적다.

배경 지식

심방의 구조는 복잡하여 그 자체로 전기생리학

적인 이상( )을 초래하기 아주 용이하게 되

어있는데 예를 들어,

1) Valve annulus 또는 심방내의 여러 개 구

멍(SVC, IVC, pulmonary veins의 ostia)

들이 전기전도에 장애물로 작용하며

2) 심방내의 각 부분이 서로 fiber orientation

이나 tissue thickness가 다르고 action

potentials의 특성이 달라 전도 속도와 불응

기가 서로 다르다.

즉, 심방내의 여러 부위에서 전도장애가 있고,

각 부위의 전도속도 및 불응기가 서로 다르다.

더불어 미주신경의 심방 분포가 균일하지 않아

자율신경계의 향과 노화에 따른 심방조직의

퇴행성 변화 등이 가해지면 회귀성 빈맥이 생

기기 쉽게 된다.

심방세동이 오래되면 심방조직이 점차 stretch

되고 심방확장에 이르는데(mechanical

remodeling), 특히 승모판 질환의 경우 이러한

현상이 두드러지며 심방확장에 따라 심방조직

의 퇴행성 변화가 가속화되어 reentry circuits

의 유지가 더욱 용이해진다. 심방세동이 한 번

시작되면 멈추지 않고 계속 유지가 잘 되도록

세포내에 전기생리학적인 변화(electrical

remodeling)가 일어나게 된다. 따라서 심방조

직의 불응기가 짧아지고 심방의 박동수가 변함

에 따라 불응기가 상응하여 변하는 기능이 상

실되어 reentry circuits의 안정적 유지에 기여

하게 된다.

심방세동 발생의 Triggers (Focal Atrial Fibrillation)

좌심방으로부터 폐정맥의 기시부로 이어지는

가느다란 muscle sleeves는 정상 심장에도 존

재하는데 이 곳에서 전기 흥분이 빠르게 발생

하여 좌심방으로 전도되어 심방세동을 일으킨

다. 빈도는 적지만 SVC(Superion Vena

Cava) 기시부에 있는 muscle sleeves 또는

ligament of Marshall에서 발생하는 ectopic

activity에 의해 국소적으로 심방세동이 촉발되

심방세동의 발생은 ectopic

foci에서 시작되어 나오는 전기

적 흥분(triggers)과 일단 시작

된 부정맥을 계속 유지시켜주는

비 정 상 적 인 심 방 조 직

(substrate) 간의 상호작용에

기인한다고 알려져 있다. 당연히

구조적 심장질환이 있는 경우에

서 심방세동이 쉽게 발생하리라

생각되나 정상적인 심장에서의

발생에는 알려진 바가 적다.

김 유 호울산의 심장내과

심방세동의 병태생리

S E C T I O N T O P I C 1



심방세동이 지속되면 심방근육의

불응기가 짧아지고 따라서 심방

세동이 더욱 오래 가도록 하는

환 경 이 조 성 (electrical

remodeling)되는데 수 일내지

수 주간 심방세동이 있다가 정상

리듬으로 돌아가면 이러한

electrical remodeling이 역전

(reverse remodeling)되어

심방세동의 발생 이전 상태로 돌

아가게 된다.

어 전체 심방으로 확산됨이 알려졌다.

빠르게 생성되는 focal activity에 의해 심방세

동이 시작된다는 사실은, 심장 구조가 정상인

발작성 심방세동 환자에서 뿐만 아니라 심장질

환의 유∙무에 관계없이 지속성 심방세동

(persistent atrial fibrillation) 환자에서 전기

충격 후에 동율동으로 돌아갔다가 심방세동이

다시 시작된 환자에서도 증명되었다. 이러한

focal activity에 의해 심방세동이 생기게 되는

기전이 아직 확실히 밝혀지지는 않았으며 비정

상적인 focal activity의 생성에는 increased

automaticity, triggered activity,

microreentry 등이 관여하는 것으로 생각된다.

심방세동을 지속적으로 유지시켜주는Tissue Substrate

동물 또는 사람에서 심방세동이 있을 때 전기

전도가 어떻게 이루어지는가를 보여주는

mapping studies가 있다. 이 연구에 의하면

심방근육을 따라 다수의 전기 흥분파(multiple

wavelets)가 관찰되는데 이러한 여러 개의 전

기흥분파가 심방근육을 따라 선회하면서 소멸

되지 않고 안정적으로 유지되기 위해서는 즉,

reentry가 잘 유지되기 위해서는 심방근육에서

의 전도속도가 느려지고 불응기가 짧아지는 변

화가 있어야 한다. 이러한 현상이 실제로 동물

실험 및 심방세동 환자에서 증명된 바가 있다.

이와 더불어 불응기의 단축되는 정도가 심방전

체에 균일하게 이루어지지 않고 심방근육에

microfibrosis가 진행하면 이러한 변화가 더욱

안정적인 reentry 형성에 기여하게 되어 심방

세동을 지속적으로 유지시켜 준다.

Electrical Remodeling

심방세동이 지속되면 심방근육의 불응기가 짧

아지고 따라서 심방세동이 더욱 오래 가도록

환경이 조성(electrical remodeling)되는데 수

일내지 수 주간 심방세동이 있다가 정상리듬으

로 돌아가면 이러한 electrical remodeling이

역전(reverse remodeling)되어 심방세동의 발

생 이전 상태로 돌아가게 된다. 그러나 심방세

동이 한 번 생기면 오래 지속되고 자주 재발하

는 경우 electrical remodeling이 자주, 오랜

기간 일어나게 되어 만성 심방세동으로 진행할

확률이 높아지게 된다.

전기 충격에 의한 동율동 전환을 시도한 경우

이전에 심방세동을 얼마나 오랜 기간 유지하고

있었는가에 따라 동율동을 유지하느냐 아니면

심방세동으로 다시 돌아가느냐가 결정된다.

즉, 기간이 그리 오래되지 않은 만성 심방세동

의 경우 전기 충격에 의한 동율동 전환 후

reverse remodeling이 일어나게 되어 동율동

을 유지하기 쉽지만 아주 오랜 기간 지속된 심

방세동의 경우는 reverse remodeling이 일어

나지 않아 동율동을 유지하기 어렵게 된다.

Role of the Autonomic Nervous System

발작성 심방세동 환자에서 부정맥의 시작 전에

교감신경계가 활성화되다가 갑자기 부교감신경

계의 항진으로 바뀌면서 심방세동이 생긴다는

사실이 최근 보고된 바도 있다. 이처럼 자율신

경계는 심방세동의 시작과 유지에 향을 준

다. 일반적으로 부교감신경계의 항진은 정상

심장을 가진 환자에서 심방세동을 유발하고 반

로 교감신경계항진은 이미 부교감신경계의

활성도가 저하되어있는 구조적 심장질환을 가

진 환자에서 microreentry, enhanced

automaticity, triggered activity를 촉진하여


심방세동을 일으키는 것으로 알려져 있다.

요약

과거에는 심방세동의 발생기전을 설명하는데

triggers의 역할보다는 substrate에서 이루어

지는 전기적 현상을 토 로 reentry 기전이 더

중요하게 부각되었다. 최근에는 심방세동 발생

에 triggers로 작용하는 focal origin, 특히 폐

정맥의 기시부나 그 주위에서 발생하는 focal

activity에 의한 심방세동 발생에 한 관심이

집중되고 있다.

최근의 많은 임상 연구 결과에 근거하여 추론

해 보면, 비교적 정상적인 심장을 가지고 발작

성 심방세동이 있는 젊은 환자에서는 폐정맥으

로부터의 triggers가 주 역할을 한다. 그리고

구조적 심장질환이 있고 만성 심방세동이 있는

경우는 이미 electrical remodeling이 되어있

는 비정상적인 심방조직이 부정맥의 유지에 필

수적인 substrate로 중요한 역할을 하리라 믿

어진다.


1. Sung RJ, Lauer MR. Fundamental

approaches to the management of cardiac

arrhythmias. Kluwer academic publishers,

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4. Bettoni M, Zimmermann M. Autonomic tone

variations before the onset of paroxysmal atrial

fibrillation. Circulation 2002;105:2753-9.

최근의 많은 임상 연구 결과에

근거하여 추론해 보면, 비교적

정상적인 심장을 가지고 발작성

심방세동이 있는 젊은 환자에서

는 폐정맥으로부터의 triggers

가 주 역할을 한다. 그리고 구조적

심장질환이 있고 만성 심방세동이

있는 경우는 이미 electrical

remodeling이 되어있는 비정상

적인 심방조직이 부정맥의 유지

에 필수적인 substrate로 중요

한 역할을 하리라 믿어진다.



심방세동 환자 진료 시 가장 먼

저 풀어야 할 문제가“율동을 정

상으로 되돌릴 것이냐, 아니면

심박수를 조절할 것이냐”이다.

심방세동의 치료 전략에 따른 임

상 경과를 비교한 다기관 무작위

연구 결과가 발표되기 전까지는

심방세동을 동율동으로 전환시켜

유지하는 율동 전환이 선호되어

왔다.

심방세동 환자 진료 시 가장 먼저 풀어야 할 문

제가“율동을 정상으로 되돌릴 것이냐, 아니면

심박수를 조절할 것이냐”이다. 심방세동의 치

료 전략에 따른 임상 경과를 비교한 다기관 무

작위 연구 결과가 발표되기 전까지는 심방세동

을 동율동으로 전환시켜 유지하는 율동 전환이

선호되어왔다. 이와 같은 경향은 동율동을 유

지함으로써 심방세동으로 인해 초래되는 혈역

학적인 이상과 혈전색전성 합병증 등 심방세동

으로 인한 모든 문제가 일거에 해소될 수 있을

것이라고 생각했기 때문에 생긴 것이었다.

2000년 PIAF(Pharmacologic Intervention

in Atrial Fibrillation trial) 연구로부터 시작

하여 2003년 HOT CAFE(How to Treat

Chronic Atrial Fibrillation) 연구까지 5개의

심방세동의 치료 전략에 관한 다기관 무작위

연구 결과가 발표되었다(표 1). 이들 연구는 한

결같이 항부정맥제를 이용한 율동 조절이 심박

수 조절보다 이로운 것이 없음을 보여주었다.

반면에 율동을 조절하려고 할 때에는 더 자주

입원해야 하고 약물 부작용이 더 많이 발생하

여 비용-효과 면에서도 이득이 없다고 하 다

(표 2). 하지만 이들 연구는 임상 상황이 매우

다양한 심방세동 가운데 나이가 많고(60세 이

상), 심방세동이 재발할 위험이나 혈전색전 위

험이 상당히 높고, 지속성인 특정 환자 군을

상으로 한 것이므로 이들 연구 결과를 일반화할

수는 없다. 또한 당초 의도와는 달리 실제로 율

동 조절에 성공한 경우도 기껏해야 60% 정도

여서 동율동 자체의 이익을 제 로 반 하는 것

도 아니다(표 2). 본 장에서는 이러한 점들을

감안하여 실제 심방세동 환자 진료에서 치료 전

SSttuuddyy PPIIAAFF SSTTAAFF RRAACCEE AAFFFFIIRRMM

환환자자 수수 252 200 522 4060

평평균균 연연령령 61.5 65.8 68.0 69.7

유유병병 기기간간 ≤360일 ≤2년 ≤1년 � 6개월

추추적적 기기간간 1년 19.6개월 2.3년 3.5년

상상 환환자자 특특성성 증상 있는 재발 위험 중등도 2년 안에 1-2회 재발 위험 높음

지속성 심방세동 지속성 심방세동 율동전환 병력 발작성 심방세동

지속성 심방세동 일부 포함

일일차차 종종결결점점 증상 호전 사망+합병증 사망+합병증+부작용 총 사망률

율율동동 조조절절 55.1% 10% 22.6% 23.8% (5년)

심심박박수수 조조절절 60.8% 9% 17.2% 21.3% (5년)

PP값값 0.32 0.99 0.11 0.08

표 1. 심방세동 치료 전략에 관한 규모 다기관 무작위 연구 요약.

조 정 관전남의 순환기내과

심방세동의 치료: 율동 조절이냐, 심박수 조절이냐?

PIAF, Pharmacologic Intervention in Atrial Fibrillation trial; RACE, Rate Control versus Electrical Cardioversion for

Persistent Atrial Fibrillation; AFFIRM, Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management; STAF,

Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation


략을 어떻게 수립할 것인지 설명하려고 한다.

심방세동 치료 전략의 종류

심방세동의 치료는 크게 율동 조절(동율동의

회복과 유지), 심박수 조절, 뇌졸중 예방 등 크

게 3가지로 분류된다. 항혈전요법은 심박수 조

절에 수반되는 것이므로 치료 전략은 율동 조

절과 심박수 조절 가운데 하나를 선택하는 것

이다.

1. 율동 조절

항부정맥제나 직류충격으로 심방세동을 동율동

으로 전환시켜 유지시키는 것이다. 동율동을

유지함으로써 얻을 이익은 이론적으로 혈전색

전의 위험 감소, 장기적인 항응고요법의 필요

감소, 혈역학 개선, 삶의 질 개선, 빈맥 유발성

심근병증 예방, 심방의 구조적인 재형성(심방

심근증) 예방 등이 있다. 동율동을 유지하기 위

해서 지속성 심방세동의 경우에는 거의 부분

항부정맥제를 복용하여야 한다. 최근에는 전극

도자로 심방으로부터 폐정맥을 격리시키는 전

극도자절제술이 이용되기도 한다.

2. 심박수 조절

심방세동은 그 로 놔두고 심실박동이 과도하

게 빨라지는 것을 억제하는 것이다. 심박수를

조절할 때에는 휴식 시 뿐만 아니라 운동 시에

도 너무 빨라지지 않도록 해야 한다. 심박수는

휴식 시 60-80회, 중등도 운동 시 90-110회가

되면 조절된 것으로 간주되고 있다. 심박수 조

절에는 베타차단제, 칼슘길항제(verapamil,

diltiazem), amiodarone, 디곡신 등이 사용된

다. 비약물적인 방법으로 방실결절을 절제하고

인공 심박동기를 이식하는 것이 있다. 방실결

절 절제가 약물을 이용한 심박수 조절보다 증

상과 삶의 질을 개선시키는 효과는 더 좋으나

심장 기능을 향상시키거나 사망률을 감소시키

지는 못한다.

심방세동의 치료 전략에 관한 다기관 무작위 연구 결과 요약

1. PIAF (Pharmacologic Intervention in

Atrial Fibrillation Trial)

규모는 작지만 2000년에 발표된 최초의 다기

관 무작위 연구이다. 연구 상은 증상이 있는,

18-75세(평균 61.5세), 유병 기간 7-360일

심방세동의 치료는 크게 율동 조

절(동율동의 회복과 유지), 심박

수 조절, 뇌졸중 예방 등 크게 3

가지로 분류된다. 항혈전요법은

심박수 조절에 수반되는 것이므

로 치료 전략은 율동 조절과 심

박수 조절 가운데 하나를 선택하

는 것이다.

표 2. 심방세동의 치료 전략에 관한 규모 다기관 무작위 연구 결과 요약.

SSttuuddyy PPIIAAFF SSTTAAFF RRAACCEE AAFFFFIIRRMM

치치료료 전전략략 심박수 율동 심박수 율동 심박수 율동 심박수 율동

환환자자 수수 125 127 100 100 256 266 2027 2033

병병원원 입입원원 30 87 26 54 NA NA 1220 1374

pp값값 0.001 � 0.001 NA � 0.001

동동율율동동* 10% 56% NA 23% 10% 39% NA 62.6%

사사망망 2 2 8 4 18 18 310 356

색색전전성성 뇌뇌경경색색 0 2 1 5 6 14 78 82

출출혈혈 0 1 8 11 12 9 126 113

전전신신 색색전전증증 0 0 1 0 1 2 10 11

*연구 마칠 때. 심박수, 심박수 조절; 율동, 율동 조절; NA, 자료 없음.



AFFIRM 연구는 가장 규모가 크

고(n=4,060), 뇌졸중 위험이

높은 환자를 포함하여 최장기간

(3.5-6년) 추적한 표적인 연구

이다. 연구 결과, 치료의도적 분

석에 의하면 율동조절군에서 사

망률이 증가하는 경향을 보 다.

(평균 4개월)인 신생 또는 속성 심방세동 환

자 252명이었다. 무작위로 율동 조절 또는 심

박수 조절을 시행하고 1년간 추적 관찰하여 증

상 완화 정도를 비교하 다. 율동 조절은 동율

동을 유지하기 위해 필요하면 여러 번이라도

율동전환을 시도하 고 유지 요법으로

amiodarone을 투여하 다. 심박수 조절은

diltiazem으로 하 다. 모든 환자에게

warfarin을 투여하여 INR을 2-3을 목표로 항

응고요법을 시행하 다. 일차 종결점은 심방세

동으로 인한 증상 완화로 하 다. 연구 결과, 1

년 추적 후 증상 완화는 양 군에서 비슷하 다.

율동 조절 군에서 보행 거리가 더 길었으나 입

원 빈도가 더 높았다.

2. RACE (Rate Control versus Electrical

Cardioversion for Persistent Atrial

Fibrillation)

PIAF보다 규모가 크고(환자 수 522명), 더 고

령의(평균 68세), 과거 2년 동안에 직류충격을

1-2번 받은 재발 위험이 있는 환자를 상으로

한 연구이다. 또한 거의 모두(90%)가 위험인

자를 1개 이상 가지고 있는 뇌졸중 발생 위험

이 있는 환자들이었다. 무작위로 치료 전략을

선택하고 결과 분석은 치료 의도에 근거하여

하 다(intention-to-treat analysis). 율동

조절을 위해 직류 충격과 항부정맥제를 사용하

고 심박수 조절은 휴식 심박수 100회 미만

을 목표로 하 다. 동율동으로 전환된 후 1개

월이 지나면 aspirin을 투여하 고, 심박수 조

절 환자는 65세 미만이고 뇌졸중 위험인자가

없으면 aspirin을, 그렇지 않으면 warfarin을

INR 2.5-3.5를 목표로 투여하 다. 일차 종결

점은 심혈관 사망, 심부전, 혈전색전성 합병증,

출혈, 인공심박동기 이식, 심한 약물 부작용 등

이었다. 연구 결과, 평균 2.3년의 추적 후 일차

종결점은 양 군 사이에 비슷하 다(p=0.4).

여성 및 고혈압 환자에서 율동 조절을 할 경우

에 사고가 많았다. 동율동은 율동 조절 군의

39%, 심박수 조절 군의 10%에서 유지되었다.

3. STAF (Strategies of Treatment of

Atrial Fibrillation) Pilot Study

심방세동 재발 위험이 중등도 이상인 환자를

표적으로 삼은 연구이며 상 환자 수는 적지

만 장기간 추적한 연구이다. 항응고요법은

ACCP 지침에 따라 시행되었다. 일차 종결점

은 사망, 뇌졸중 또는 일과성 뇌허혈발작, 심폐

소생술, 전신 색전증이었다. 연구 결과, 평균

19.6개월 추적 후, 두 치료 군 사이에 일차 종

결점에 있어서 차이가 없었다(p=0.99). 입원

빈도는 율동 조절 군에서 높았으나 나머지 이차

종결점인 실신, 출혈, 삶의 질, 심초음파 소견,

휴식 시 심박수, 동율동 등에 차이가 없었다. 환

자당 최고 4개의 항부정맥제와 4번의 직류율동

전환이 시도되었음에도 불구하고 율동 조절 군

의 23%만이 3년 후까지 동율동을 유지하 다.

4. AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up

Investigation of Rhythm Management)

가장 규모가 크고(n=4,060), 뇌졸중 위험이

높은 환자를 포함하여 최장기간(3.5-6년) 추적

한 표적인 연구이다. 상은 65세 이상이거

나 65세 미만이고, 1개 이상의 뇌졸중 위험 인

자 즉, 고혈압, 당뇨병, 울혈성 심부전, 일과성

뇌허혈발작, 뇌졸중이나 전신 색전증 과거력,

좌심방 직경 >50 mm, 좌심실 기능 저하[단축

률 <25%, 구혈률 <40%)]을 가지고 있는, 유

병 기간이 1년 이하인 심방세동 환자이었다.

무작위 배정 전에 율동 전환을 허용하 고 율

동 전환이 실패하면 상에서 제외하 다. 두

치료 군에서 2개 이상의 약제로 조절되지 않을


최근에 일련의 다기관 연구 결과

가 발표되어 심방세동 환자 진료

시마다 어떤 치료가 더 적절한지

머리를 쥐어짜며 해야 했던 고민

을 이제는 더 이상 하지 않아도

된 것처럼 여겨지고 있다. 그러

나 이것은 사실이 아니다. 이들

연구로 특정 환자 군에서는 율동

조절의 이익이 그리 크지 않다는

것이 규명되었을 뿐이다.

때에는 비약물요법을 시행하도록 허용하 다.

항응고요법은 율동 조절 군에서 동율동이 4주

이상 유지되면 중단하도록 하 다. 심박수는 휴

식 시 80회 미만, 6분 걷기 시험 후 110회 미만

을 목표로 조절하 다. 일차 종결점은 총 사망

으로 하 다.

연구 결과, 치료 의도적 분석에 의하면 율동 조

절 군에서 사망률이 증가하는 경향을 보 다(5

년 사망률 23.8% 21.3%, p=0.08). 생존곡

선은 1.5-2.0년 지난 후에 심박수 조절 군이 더

좋은 쪽으로 갈라졌다(그림 1). 이차 종결점(사

망, 불구성 뇌졸중, 불구성 무산소성 뇌증, 출

혈, 심장마비)은 두 치료군 사이에 차이가 없었

다. 율동 조절 군에서 입원 횟수와 약물 부작용

이 유의하게 많았다(p<0.001). 5년 동안에 율동

조절 군의 37.5%가 심박수 조절로 교체되었다.

이 연구에서는 다른 연구에 비해 동율동 유지율

이 높은데 이는 발작성 심방세동이 일부 포함되

었고 상 환자 선발 전에 율동전환에 성공하여

동율동이었던 환자가 54%나 되었기 때문이다.

5. HOT CAFE (How to Treat Chronic

Atrial Fibrillation)

가장 최근에 보고 된 연구로서 50-75세 사이,

유병기간이 2년 이하인 지속성 심방세동 205명

을 1년간 추적한 소규모의 단기간 연구이다. 율

동 조절 군에서 운동 능력이 유의하게 향상되었

으나(p<0.0001), 입원 빈도가 유의하게 높고

(74% 12%, p<0.0001), 뇌졸중이 증가하

는 경향을 보 다. 1년 후 율동 조절 군의 75%

가 동율동으로 유지되고 있었다.

실제 임상 현장에서 심방세동의 치료 전략의 선택

최근에 일련의 다기관 연구 결과가 발표되어 심

방세동 환자 즉, 진료할 때마다 어떤 치료가 더

적절한지 머리를 쥐어짜며 해야 했던 고민을 이

제는 더 이상 하지 않아도 된 것처럼 여겨지고

있다. 그러나 이것은 사실이 아니다. 이들 연구

로 특정 환자 군에서는 율동 조절의 이익이 그

리 크지 않다는 것이 규명되었을 뿐이다. 따라

서 환자가 가지고 있는 심방세동의 재발 위험,

증상, 약물 치료 부작용 가능성 등을 종합적으

로 평가하여 환자 개개인에 가장 잘 맞는 치료

전략을 선택해야 한다(표 3).

그림 1. 율동 조절과 심박수 조절에서 총 사망률 비교(AFFIRM 연구). 율동 조절시 사망률이 증가하는 경향을 보 다.

30

20

10

0 1 2 3 4 5

Year

Rate control

Rhythm control

Cumulative Mortality(%)

p=0.08



1. 일차적으로 율동 조절을 고려해야 할 경우

① 첫 발작 지속성 심방세동

② 최근 발작 심방세동(� 6개월)

③ 동율동 유지 가능성이 많은 환자(젊은 원

발성 심방세동)

④ 증상이나 심부전이 심한 환자

⑤ 가역성 질환에 의한 심방세동(갑상선기능

항진증, 수술 후 심방세동)

2. 이차적으로 율동 조절을 고려해야 할 경우

① 적절한 심박수 조절이 어려운 환자

② 적절한 심박수 조절에도 불구하고 증상이

심한 환자

③증상때문에환자가율동조절을선호할경우

3. 일차적으로 심박수 조절을 고려해야 할 경우

① 발작성 심방세동

② 증상이 없거나 경미할 때

③ 심방세동 재발 위험이 높을 때:

좌심방 직경 � 5.0 cm, 심방세동 기간 ≥

6개월, 심부전 ≥NYHA III, 좌심실기능

(EF <0.4), 동기능부전, 잦은 동율동전환

(2년에≥1-2회)

④ 항부정맥제의 부정맥 악화성 부작용

(proarrhythmia)의 과거력이 있거나 위

험인자가 있을 때: 좌심실기능 저하, 전해

질 이상

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재재발발 위위험험 인인자자 증증상상 치치료료 위위험험 인인자자

좌심방 직경 � 5.0 cm 없거나 경미함 좌심실기능 저하

심방세동 기간 � 6개월 부정맥 악화성 부작용 과거력

심부전 ≥NYHA III 다른 부정맥 악화 위험 인자

좌심실기능부전 EF � 0.4 만성 항응고요법 금기증 없음

동기능부전

심율동전환 횟수 2년에 1-2회

표 3. 심방세동의 치료 전략 선택 시 고려사항.

환자에 동반된 인자가 많을수록 더 우선적으로 심박수 조절을 선택하여야 한다.


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확장된 심방, 수축기능이 떨어진

확장된 심실, 판막질환(특히 승

모판협착증), 그리고 심부전들은

심방세동을 가진 환자에서 혈전

증이나 뇌색전을 일으키는 흔한

원인이다. 혈류와 혈관의 이상들

은 동율동 전환과 같은 외부적인

요법이나 구조적인 심장질환이

있을 때 혈전과 연관성이 많다.

또한 심방세동은 과응고상태를

일으킬 수 있다.

심방세동을 가진 환자에서 흔히 보이는 임상적

사건은 첫째, 불규칙적이고 빠른 맥박 및“no

atrial kick”으로 인한 저심박출량에 의한 증

상, 둘째, 혈전색전증에 의한 증상들이다. 그러

나 본 장에서는 심방세동 시에 혈전 및 색전의

발생기전과 색전의 위험인자 감별, 혈전색전의

예방과 항응고 치료에 해 알아 보고자 한다.

심방세동에서 혈전 생성의 기전

혈전색전증을 유발하는 위험인자

150년 전, Virchow는 다음의 3가지 조건이 혈

전 형성에 관여한다고 주장하 다.

▶ Abnormalities in blood flow

▶ Abnormalities in the blood vessel wall

▶ Interaction with blood constituents

이러한 이상들은 심방세동에서 혈전증 발생에

기여할 수 있다. 한 예로, 확장된 심방, 수축기

능이 떨어진 확장된 심실, 판막질환(특히 승모

판협착증), 그리고 심부전들은 심방세동을 가

진 환자에서 혈전증이나 뇌색전을 일으키는 흔

한 원인이다. 혈류와 혈관의 이상들은 동율동

전환과 같은 외부적인 요법이나 구조적인 심장

질환이 있을 때 혈전과 연관성이 많다. 또한 심

방세동은 과응고상태를 일으킬 수 있다.

울혈성 심부전 환자들은 혈전색전증의 위험이

높은데 특히 좌심실 수축기부전이나 심실류를

갖고 있는 경우에 위험률은 더 높다. 심초음파

의 소견에서 확장된 좌심방, 좌심방 기능장애,

좌심실 수축기 기능장애 등이 심방세동을 갖는

환자에서 뇌색전의 독립적인 위험인자들이다.

1) 심부전

심부전 자체가 뇌색전이나 혈전증의 위험인자

이다. 이러한 위험은 심방세동이 있을 때 더 증

가한다. SAVE 연구에서 좌심실기능장애가 있

는 환자에서 42개월 추적검사를 시행하는 동안

뇌색전의 위험은 점진적으로 증가하 다. 좌심

실 구혈계수의 매 5% 감소는 뇌색전의 위험이

18% 증가하는 연관을 보 다. 그러나

warfarin 사용이나 아스피린의 사용시 뇌색전

의 위험은 유의하게 감소하 다. 유사한 소견

은 비판막성심방세동에서 항응고의 역할을 평

가한 3개의 임상시험(BAATAF, SPINAF, 그

리고 SPAF)에 들어 있는 1,066명의 환자의

전향적인 연구에서도 나타난다. 뇌색전의 빈도

는 심부전이 없는 중증 혹은 심한 좌심실 기능

장애가 있는 환자에서 매년 9.3%이며 정상이

거나 경한 좌심실 기능장애가 있는 환자에서는

매년 4.4% 정도 나타난다. 수축기 기능이 떨어

진 확장된 좌심실이 있는 경우는 혈액의 저류

가 생기기 쉽고 심강내 혈전의 형성이나 속발

성 색전의 발생 위험이 증가한다.

좌심실류는 심실류에 심한 저류를 야기한다.

좌심실내 혈전의 빈도는 사후부검에서 14-

68%에서 보이며, 심실류 절제술시에 50-95%

에서 보인다. 좌심실류를 가진 환자에서 전신

색전의 빈도는 0-52%이다. 심부전이 있거나

특히 좌심실류가 있는 환자들은 혈액 흐름학,

응고, 내피세포기능의 이상이 나타나며, 이는

김 윤 년계명의 순환기내과

심방세동의 항응고 요법


심방세동에서 동율동 전환 전,

도중, 그리고 시술 후에 혈전색

전증 위험이 증가한다. 기존에

존재하는 혈전이 움직여서 발생

하는 것 외에도 좌심방 수축기

기능 장애에 의해 유발된 de

novo 혈전에 의해 색전이 초래

될 수 있다.

prothrombotic 혹은 과응고 상태가 존재를 암

시한다. 한 예로, 혈장 섬유소원과 von

Willebrand 인자 농도가 심부전환자에 올라갈

수 있다. 심방세동이 과응고상태를 유발하면

이것은 심부전에 의해 발생하는 혈역학적 이

상, 그리고 지혈 이상에 의한 위험도가 증가요

인에 추가 위험요인이 된다.

2) 고혈압

고혈압은 뇌색전의 위험인자이며, 심방세동이

있는 경우에는 뇌색전의 위험이 증가한다. 고

혈압은 혈액 흐름학과 내피세포 기능에 이상의

때문에 나타나는 과응고 상태와 관련이 있다.

3) 심장질환

심초음파도에서 확장된 심방이나 좌심방이의

혈류 감소 등은 혈전색전에 독립적인 위험 요

소이다. 이러한 이상을 가진 환자에서는 경식

도 초 음 파 에 서 spontaneous echo

contrast(SEC)나 smoke 유무로 혈류 저류를

확인할 수 있다. Echogenicity의 증가는 스트

레스를 적게 받는 적혈구의 응집 때문에 나타

난다. SEC는 혈역학적 그리고 지혈이상과 관

련이 있으며 뇌색전이나 혈전색전증의 위험을

증가시킨다. 비류마치스성 심방세동을 가진 환

자에서도 좌심방에 SEC나 심방의 확장이 있는

경우는 뇌허혈성 사건들의 위험을 증가시킨다.

승모판협착증에서 심방세동이 있는 경우에 뇌

색전의 위험은 17배나 증가한다. 그러나 만성

심방세동에서도 승모판폐쇄부전증인 경우에는

심강내에 혈전 생성의 가능성이 떨어진다. 이

는 좌심방내에 turbulence를 증가시키고 혈액

저류를 감소시키기 때문이다. Atrial

Fibrillation(SPAF)에서 확장된 좌심방과 비정

상적인 좌심실운동을 갖고 있는 환자에서 임상

적으로 혈전색전증의 연간 발생률은 승모판폐쇄

부전증이 있는 환자에서 낮았다(7.2/15.4%).

4) 동율동 전환후 심방동면상태

(Atrial stunning after cardioversion)

심방세동에서 동율동 전환 전, 도중, 그리고 시

술 후에 혈전색전증 위험이 증가한다. 기존에

존재하는 혈전이 움직여서 발생하는 것 외에도

좌심방 수축기 기능 장애에 의해 유발된 de

novo 혈전에 의해 색전이 초래될 수 있다. 일

시적인 좌심방 수축장애는 심방의“stunning”

으로 알려져 있으며, stunning은 전기적 동율

동 전환에 의한 것이나 약제에 의해 동율동 전

환이 있어도 일어난다. 좌심방 장애의 기간은

심방세동의 기간과 연관이 있다. 좌심방에서

기계적인 기능의 완전한 회복은 2주 동안 심방

세동을 가진 환자에서는 24시간 이내에, 2-6주

동안 심방세동을 가진 환자에서는 1주일 안에,

그리고 6주 이상의 심방세동에서는 1개월 안에

완전 회복이 일어난다. 동율동 전환 후 정상율

동으로 유지되는 환자에서 색전의 부분이 동

율동 전환 후 첫 10일 안에 일어나는 이유를 설

명한다.

5) 발작성 심방세동

문헌상 뇌색전의 발생은 발작성 심방세동에서

도 만성 심방세동과 비슷한 빈도로 발생하 거

나 또는 정상율동과 만성 심방세동의 중간 정

도에서 발생한다. 뇌색전의 위험은 부정맥의

빈도수와 기간에 연관이 많다. 일년에 한번 정

도의 심방세동의 발작은 더 잦고 긴 발작성 심

방세동과 같은 혈전색전의 빈도를 보이는지는

않는다. 또한 환자의 나이와 구조적인 심장병

의 존재에 따라 다르다.

발작성 심방세동에서도 경식도심초음파

에서 SEC 출현 그리고 혈전의 위험이

증가하는 혈액 저류의 이상이 나타난



혈전색전증은 심방세동의 상습적

인 발작을 갖는 환자에서 더 잘

일어난다. 혈전색전증은 발작성

에서 만성적인 형태로 넘어갈 때

더 많이 발생하게 된다. SEC는

발작성 심방세동 시에도 존재하

며, 동율동 전환시에 혈전색전증

의 위험을 증가시킨다.

다. Beta-thromboglobulin과 혈소

판인자(혈소판 활성화 표식자)의 농도

는 심방세동이 12시간 이상 지속되는

발작에서는 유의하게 증가하며 섬유소

원도 증가하는 경향이다. 또한 섬유소

원과 섬유소 D-dimer의 혈중 농도는 만성 심

방세동과 정상사이의 중간 수준을 보인다. 혈

전색전증은 심방세동의 상습적인 발작을 갖는

환자에서 더 잘 일어난다. 혈전색전증은 발작

성에서 만성적인 형태로 넘어갈 때 더 많이 발

생하게 된다. SEC는 발작성 심방세동 시에도

존재하며, 동율동 전환시에 혈전색전증의 위험

을 증가시킨다.

6) 응고 표식자 (Coagulation markers)

심방세동은 과응고 상태를 조장하며 심방세동

은 혈전색전증과 뇌색전의 위험을 증가시킨다.

혈전을 가지고 있는 환자에서 SEC, 좌심방이

의 혈류 속도 감소, 혈소판 활성 표식자의 농도

의 증가(beta-thromboglobulin과 혈소판 인

자 , 혈 전 생 성 의 혈 장 표 식 자 의 증 가

(thrombin-antithrombin 복합체, D-

dimers), 그리고 내피세포의 장애(혈장 및 심

내막에서 von Willebrand 인자의 증가)가 증

가되어 있다. 유사한 소견은 발작성과 만성 심

방세동 모두에서 확인되었다. 이 향은 기존

의 구조적인 심장질환의 유무와는 독립적이다.

정상 율동으로 전환 후 2-4주 안에 지혈표식자

들은 정상으로 회복한다. 심방세동을 가진 환

자에서 항응고는 과응고 상태를 변화시킨다.

섬유소 D-dimer 수준은 항혈전증 치료를 받지

않은 사람에서 가장 높았으며 아스피린을 사용

한 사람에서는 중간 정도 고, warfarin을 사

용한 사람에게서는 가장 낮았다.

심장내 혈류의 이상(심방내에 부진하고, 느린

혈류)은 폐혈관계의 내피세포에 이상을 일부

초래할 수도 있다. 이는 흡연과 유사한 효과로

간에서의 섬유소의 합성을 증가시키는

hepatocyte stimulating factor(IL-6)를 생산

하는 폐 macrophages를 자극한다.

혈류의 저류를 초래하는 다른 가능한 기전은

neuroendocrine 활성화, 느린 흐름 그 자체,

혈소판 활성화의 표식자인 P-selectin의 증가,

plasminogen과 구 조 상 유 사 하 고

antifibrinolytic 작용을 가진 lipoprotein의 혈

장농도 증가 등이 포함된다.

위험인자의 감별

심방세동을 가진 환자에서 혈전색전증의 예방

및 치료는 환자에 따라 달라진다. Warfarin은

아스피린에 비해 색전증의 빈도를 2-3배 가량

감소시키나 출혈성 합병증은 1.5배 정도 증가

시킨다. 따라서 심방세동이 있는 환자에서 색

전의 위험을 감별하는 것은 중요하다.

1) 임상변수

심방세동을 가진 환자에서 규모 연구들에서

보이는 색전의 위험인자는 나이( >65세), 색전

의 병력이나 일과성 뇌허혈증상, 당뇨, 고혈압

(수축기 혈압 >160 mmHg), 최근 3개월내에

심부전의 증상이나 심초음파에서 fractional

shortening이 25% 미만 등이다. 이들 위험인

자들이 없는 경우 혈전색전증이 연간 1% 미만

인 저위험군에 해당한다.

2) 심초음파 변수

① 경흉심초음파

경흉심초음파도는 심방의 크기, 승모판의 기

능, 좌심실 기능을 평가하는 데 도움이 된다.

BAATAF, SPINAF, 그리고 SPAF 등의 연구


혈전전색증을 예방하기 위하여

항응고 요법이 필요하다. 이때는

warfarin과 아스피린을 주로 사

용하고 고위험군에는 warfarin

을 사용하는 것이 좋으며, 저위

험군에는 아스피린을 사용할 수

있다.

에서 좌심실의 수축기 기능은 심방세동을 가진

환자에서 색전의 위험요소이며, 정상 심기능을

가진 환자에 비해 심한 심기능 장애가 있는 경

우 뇌색전의 빈도는 2.5배 이상 증가한다. 승모

판폐쇄부전증 환자들을 포함한 상에서는 좌

심방의 크기가 뇌색전의 위험인자는 아니라는

연구들이 있으나, SPAF의 연구에서는 좌심방

전후 직경이 2.5cm/m2 인 경우 혈전색전증의

위험이 있다고 하 다.

② 경식도심초음파

경식도심초음파는 심방세동을 가진 환자에서

좌심방이의 구조를 평가하는데 유용하며, 특히

좌심방이에 혈전의 유무를 확인하는 데 유용하

다. 좌심방이에서 혈전의 유무는 심방세동에

의한 혈전색전증의 위험 평가에 단히 중요하

다. 경흉심초음파는 경식도초음파에 비해 좌심

방의 구조나 좌심방이의 혈전을 발견하는데 제

한이 있다. 경식도 심초음파는 좌심방의 구조

적 이상이나, SEC, aorta plaque 등을 발견하

는데 도움되며 좌심방이나 좌심방이의 혈류 속

도를 측정하는데 도움이 된다. 일반적으로는

임상적 변수와 심초음파의 변수가 일치하나,

일부의 환자에서는 임상변수와 심초음파의 변

수가 일치하지 않는 경우가 있으며 이 때는 경

식도 심초음파도의 소견이 위험인자를 감별하

는데 도움을 준다. 경식도심초음파도의 소견

중에서 좌심방이에 혈류가 없거나, 진한 SEC,

혈전이 있는 경우 색전의 위험이 높다. 이 중 2

가지 모두 있는 경우는 연간 20.5%에서 색전

이 발생하며, 하나도 없는 경우에는 1.3%에서

발생한다고 한다.

치료

혈전색전증을 예방하기 위하여 항응고 요법이

필요하다. 이때는 warfarin과 아스피린을 주로

사용하고 고위험군에는 warfarin을 사용하는

것이 좋으며, 저위험군에는 아스피린을 사용할

수 있다.

1) Warfarin

무작위 시험에서 위약이나 아스피린보다 혈전

색전의 예방에 효과적이었으며, 고위험군에서

는 INR은 2에서 3 사이로 유지하여야 한다.

Warfarin은 모든 연령에서 효과적이며, 특히

75세 이상 고령의 고위험군에서 효과적이나 출

혈의 위험이 높아 치료에 주의가 요한다.

2) 아스피린

혈전색전증의 예방에 아스피린의 효과에 해

서는 논란이 많다. AFASAK 연구에서 적은 양

의 아스피린(75mg/day)은 뇌색전을 감소시키

는데 유의한 효과가 증명되진 않았다. 그러나

SPAF-I 연구에서는 용량의 아스피린

(325mg/day)이 뇌색전을 감소시키는 효과가

있다고 하 다. 이러한 효과는 경한 뇌색전의

빈도를 줄인다. 고령에서(>75세) 뇌출혈의 빈

도는 warfarin을 사용할 때보다 아스피린을 사

용할 때 현저히 적게 나타난다. 따라서 저위험

군의 고령 환자 중 출혈의 위험이 있는 환자에

서는 아스피린을 사용할 수 있다.

3) 저용량 warfarin과 아스피린 병합요법

SPAF-III 연구에서저용량warfarin(1.25mg/day

혹은 INR을 1.2에서 1.5사이 유지)과 아스피린

(300-325mg/day)을 병합하여 사용하는 경

우, 정량의 warfarin보다 높은 사망률과 이환

율을 나타내었다. 따라서 심방세동 환자에서

뇌색전을 예방하기 위하여 병합요법의 사용은

피하는 것이 좋다.




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심방세동은 단일 질환이라기보다

다양한 스펙트럼을 가진 질병 현

상으로 파악함이 타당하다. 따라

서 치료 역시 단일 치료가 적용

되지 않고 다양한 치료가 이루어

질 수 밖에 없다.

심방세동은 지속성 부정맥으로는 가장 흔하고

유병률이 전 인구의 2%에 달할 정도로 흔한

부정맥이다. 고령에서 발생이 많고 특별한 원

인질환이 없이 발생하는 경우도 있으나, 다양

한 심혈관계 질환이나 그 외의 신체적 이상과

연관되어 발생하는 경우가 더욱 흔하다.

발생 양상은, 급작스레 발생하여 저절로 동율

동 전환이 이루어지는 경우가 적지 않고, 또한

약물이나 직류전류 충격 등의 치료에 좋은 반

응을 보여 쉽게 동율동 전환이 되는 수도 있고,

이렇게 전환된 동율동 전환이 약물 유지요법이

나 약물 치료 없이도 유지되는 경우도 있지만,

더 많은 경우 재발을 반복해 동율동 전환 치료

를 반복하는 경우가 더욱 흔하다. 재발을 반복

하다 치료에 반응이 좋지 않아 만성으로 넘어

가 지속되는 경우도 많다. 심방세동 발생시 전

혀 증상을 느끼지 못하는 경우도 있고, 가끔 두

근거리며 숨이 차는 증상을 호소하는 경우도

있고 심부전, 협심증을 일으키기도 한다. 또한

이러한 과정 중에 심방 내에 발생한 혈전으로

뇌졸중 등의 심각한 합병증으로 어려움을 겪는

경우도 적지 않다. 이렇듯이 심방세동은 단일

질환이라기보다 다양한 스펙트럼을 가진 질병

현상으로 파악함이 타당하다. 따라서 치료 역

시 단일 치료가 적용되지 않고 다양한 치료가

이루어질 수 밖에 없다.

심방세동의 치료 방침

심방세동의 치료 방침은 크게 다음의 4가지로

나눌 수 있다.

1) 방실결절 전도차단 약제를 이용한 심박수

(ventricular rate)의 조절

2) 직류전류 충격이나, 항부정맥 약제를 이용

한 동율동 전환

3) 장기간 항부정맥 약제를 사용하여 동율동

전환을 유지시키거나, 혹은 심방세동의 빈

도, 심방세동의 기간이나 정도를 경감시킴

4) Warfarin이나 aspirin을 이용한 뇌졸중예방

동율동 전환의 양 방법

동율동 전환을 목적으로 이용되는 방법은 크게

두 가지로서, 직류전류 충격을 이용한 방법과,

항부정맥 약제를 이용한 방법이다. 둘 중에서

직류전류 충격을 이용한 동율동 전환은 역사가

오래된 치료방법으로서 특히, 혈압강하, 폐부

종, 급성 관동맥증후군 등의 소견을 보이며 혈

역학적으로 불안정한 심방세동 환자에서 응급

치료방법으로 선택되는 방법이다. 이 방법은

보고자에 따라 67-94%의 우수한 효과를 보이

는 반면에, 마취가 필요하고 부수적인 심혈관

계의 부작용(혈압강하, 동정지나 심차단 등 서

맥성 부정맥의 발생, 심실빈맥/세동의 발생위

험, 심박동기 오작동 발생), 피부 화상, 통증,

이물질 기도흡입 가능성, 폐부종 등의 다양한

합병증 발생의 가능성도 있다. 따라서 응급상

황이 아닌 한, 항부정맥 약제를 이용한 동율동

전환이 여러 면에서 장점을 갖는다.

노 태 호가톨릭의 순환기내과

약물 동율동 전환요법



항부정맥 약제를 이용한 동율동

전환은, 증상을 경감시키고 혈역

학을 개선시키며 직류전류 충격

의 필요를 없애는 면에서 장점이

있다. 더구나 직류전류 충격 동

율동 전환 시, 심방의 수축기능

회복이 늦어지며 동율동 전환 직

후의 뇌졸중 위험이 증가되고,

이 위험은 약물을 이용한 동율동

전환에 비해 더 크다고 알려져

있다.

항부정맥 약물을 이용한 동율동 전환

항부정맥 약제를 이용한 동율동 전환은, 증상을

경감시키고 혈역학을 개선시키며 직류전류 충

격의 필요를 없애는 면에서 장점이 있다. 더구

나 직류전류 충격 동율동 전환 시, 심방의 수축

기능 회복이 늦어지며 동율동 전환 직후의 뇌졸

중 위험이 증가되고, 이 위험은 약물을 이용한

동율동 전환에 비해 더 크다고 알려져 있다.

1. 전기생리학적 및 구조적 Remodeling

동물을 상으로 한 연구에서, 일단 심방세동

이 유발되면 지속기간이 길어지면 길어질수록

재유발이 쉬어지고, 동율동 전환이 더욱 어려

워짐이 밝혀진 바 있다. 이는 심방세동과 더불어

발생하는 전기생리학적 및 구조적 remodeling

으로 인한다. 전기생리학적 remodeling은 심방

세동 시 심방불응기의 감소를 의미하는데 이

현상은 동율동 전환 후에도 수 주간 지속되며

따라서 심방세동의 재발요인으로 작용한다. 구

조적 remodeling은 심방세동 시 동반하는 형

태병리학적 변화 즉, 심방의 위축, 섬유화, 심

방의 확장 등으로서, 이러한 변화는 또한 심방

세동의 발생을 용이하게 만드는 악순환을 형성

Study Reference(s) Agent Dosage

1 Procainamide IV 1,000mg over 30min (33mg/min), followed by 2mg/min CI

2 Amiodarone IV 5mg/kg bolus, 1800mg/d ci

3 Amiodarone IV 125mg/h ci

4, 5, 6 Ibutilide IV 1.0mg IV over 10min, repeat with 0.5-1.0mg IV in 10min if needed

7 Quinidine PO 300mg, 150mg q3h × 4, 150mg q8h of quinidine hcl

2, 8, 9 Flecainide PO 300mg single dose

2, 7, 8, 10-15 Propafenone PO 600mg single dose

16, 17 Propafenone PO 150mg q4h × 48h or 300mg q8h × 48h

150mg q4h × 48h

300mg q8h × 48h

18 IV + oral amiodarone 3mg/kg IV bolus, 20mg/kg/d ci + 600mg po q8h

19 Amiodarone PO 30mg/kg single dose

20 IV + oral amiodarone 3mg/kg IV bolus, 20mg/kg/d ci + 200mg po q8h

21 Propafenone PO 450mg/d × 4 weeks

21, 22 IV + oral amiodarone 300mg/1h IV, then 20mg/kg/d ci × 24h + 200mg po q8h × 7d, then

400mg po daily ×3weeks

23, 24 Dofetilide PO 250㎍ po bid

500㎍ po bid

표 1. 심방세동의 동율동 전환에 사용되는 약물의 종류와 용량 (Slavik 등, 2003).

PO, oral;IV, intravenous; CI, confidence interval; ci;continuous infusion

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항부정맥 약제는 일반적으로 심

방의 전도 속도를 증가시키지는

못하므로 심방세동의 회귀회로를

차단하기 위해서는 심방의 유효

불응기를 연장시켜야 한다.

한다. 이러한 이유로 인해 지속기간이 길었던

심방세동에서는 동율동 전환 가능성이 상 적

으로 떨어지며, 만성 심방세동에서 때로는 동

율동 전환이 불가능하다. 따라서 심방세동의

신속한 동율동 전환은 심방의 remodeling을

억제하여 불응성 심방세동으로 진행되는 것을

막아준다.

항부정맥 약제를 이용한 동율동 전환이 장점만

을 갖고 있지는 않다. 단점으로는 약제의 부작

용과 직류전류 충격요법에 비해 상 적으로 낮

은 동율동 전환 성공률이다. 약제의 부작용으

로는 혈역학적 불안정성, 심부전의 악화,

proarrhythmia 등의 심혈관계 부작용과 그 외

에 위장관과 중추신경계에 관련된 부작용이다.

2. 심방세동의 동율동 전환에 이용되는 항부정맥

약제

항부정맥 약제는 일반적으로 심방의 전도 속도

를 증가시키지는 못하므로 심방세동의 회귀회

로를 차단하기 위해서는 심방의 유효불응기를

연장시켜야 한다. 임상에서 심방세동의 동율동

전환에 사용되는 약제로는 IA군(quinidine,

disopyramide, procainamide), IC군

(flecainide, propafenone), III군(sotalol,

amiodarone, ibutilide, dofetilide) 등이 있

다. 심방세동의 동율동 전환 목적으로 특정 항

부정맥 약제를 선택하여 치료함은 그리 쉽지

않은 일이다. 실제 심방세동의 항부정맥 약제

를 이용한 동율동 전환방법을 연구한 연구결과

도 매우 다양하다. 그 이유로는 심방세동 자체

가 다양한 원인으로 발생하고, 원인 심질환의

종류와 정도의 차이가 크고, 동율동 전환 시도

시점까지의 심방세동의 지속시간도 다양하며,

저절로 동율동 전환이 되는 심방세동이 있고

사용하는 약물의 종류, 약물의 투여방법, 용량

도 다양하므로, 간단하고 단일화된 약물 치료

방법을 제시하는 것이 어렵다. 따라서 일단 약

물별로 연구된 결과를 소개하고 이를 종합하여

정리하는 것이 이해를 돕는 길이라 생각된다

(표 1, 2).

1) IA군 항부정맥 약제

① 경구용 Quinidine, Disopyramide

첫 24시간 내에 총 1,350mg의 quinidine투여

는 8일 이내의 recent-onset 심방세동 환자에

서 12시간 내에 77%의 동율동 전환 성공률을

Drug AF AF in WPW syndrome

Quinidine ++ + or ++

Procainamide + ++

Disopyramide ++ + or ++

Tocainide 0 0

Mexiletine 0 0

Flecainide ++ or +++ +++

Propafenone ++ ++ or +++

Amiodarone +++ +++

Sotalol ++ ++ or +++

Ibutilide ++ ?

Beta-blockers + -

Verapamil 0 -

Digoxin 0 -

표 2. 심방세동의 동율동 전환에 사용되는 약물의 상 적 효능 (Falk 와 Podrid, 1997).



Sotalol의 정맥 내 주사나 경구

투여는 recent-onset 심방세동

의 24-48시간 내 동율동 전환에

는 효과가 있었으나, 만성 심방세

동에는 효과를 보여주지 못했다.

Quinidine과의 효과 비교실험에

서는 sotalol보다 quinidine이

더욱 효과적이었다.

보일 정도로 우수한 효과를 보 다. 그러나 24

시간 내의 동율동 전환 성공률은 위약과 차이

가 없는 '이상한' 현상을 보 는데, 이는 상당

수의 recent-onset 심방세동이 저절로 동율동

전환이 되기 때문에 나타난 현상으로 생각된

다. 경구용 disopyramide 200mg의 4-6시간

간격 투여도 acute-onset 심방세동에서

quinidine에 필적할 정도로 효과가 우수함이

밝혀져 있다.

② Procainamide 주사

국내에서는 구입이 용이치 않으나, loading

dose로 1.0g에서 20mg/kg(15-50 mg/min)

정도 투여하는데 첫 1시간에 51%의 동율동 전

환 성공률을 보이며, 현재까지의 연구결과는

procainamide 주사가 propafenone 주사보다

는 더 유효하나 flecainide, ibutilide보다는 덜

유효한 것으로 알려졌다.

2) IC군 항부정맥 약제

① 경구용 Flecainide

일반적으로 구조적 심질환이 있는 환자는 사용

에서 배제되며, 용법은 300mg의 단회 경구투

여이거나, 200mg 투여 후 동율동 전환이 될

때까지 매시간 100mg씩 추가 투여하는 방법

이다. Recent-onset 심방세동 환자에서 3시간

에 57-68%, 8시간에 75-91%의 동율동 전환

을 보 다. Propafenone과 유사하게 효과적이

었다.

② 경구용 Propafenone

역시 구조적 심질환이 있는 경우 사용이 권장

되지 않는다. 600mg의 단회 경구투여나, 1일

900-1200mg의 투여는 위약에 비해 월등한 동

율동 전환을 보 으며 이 효과는 투여 2시간부

터 나타나기 시작했다. 동율동 전환 성공률은

12시간에 83%, 24시간에 79-86%, 48시간에

87% 정도이다.

3) III군 항부정맥 약제

① 경구용 Sotalol

65세 이상의 고령, 심부전이나 낮은 구혈률을

보이는 등의 환자에서는 사용하지 않았고, 용

량은 80-960mg/d로 일간 투여량은 폭이 컸

다. Sotalol의 정맥 내 주사나 경구 투여는

recent-onset 심방세동의 24-48시간 내 동율

동 전환에는 효과가 있었으나, 만성 심방세동

에는 효과를 보여주지 못했다. Quinidine과의

효과 비교실험에서는 sotalol보다 quinidine이

더욱 효과적이었다.

Level of Drug Trials with Control Group Range of Sustained

Evidence Ventricular Arrythmia

Trials ̀ Patients in Odds Ratio of Conversion P Value in All Trials that

(N) Drug Group Compared with Control Reported Side Effects

(95% CI) (%)

Strong Ibutilide 4 552 30.7 (10.9-86) <0.01 0-9

Flecainide 5 128 13.2 (6.4-27.4) <0.01 0-2

Dofetilide 6 716 6.7 (4.5-10) <0.01 1-12

Propafenone 14 680 3.9 (2.3-6.8) <0.01 0-2

Amiodarone 15 484 3.2 (2.5-5.1) <0.01 0

Moderate Quinidine 3 99 2.9 (1.2-6.9) 0.02 0-12

Inconclusive Disopyramide 1 13 7.0 (0.3-153) 0.10 Not reported

Sotalol 3 115 1.1 (0.1-6.9) >0.2 0-2

표 3. 심방세동의 동율동 전환에 사용되는 약물의 효능과 부작용 (McNamara 등, 2003).


Flecainde 단회 경구투여는 구

조적 심질환이 있는 환자나 심부

전환자에서 proarrhythmia나

심부전 악화 같은 부작용의 발생

위험이 있으므로 조심해야 한다.

Propafenone은 상 적으로 안

전한 약물이기는 하나 좌심실 기

능에 이상이 있는 환자에게는 심

한 혈압하강의 위험이 있으므로

사용을 피해야 한다.

② Amiodarone 주사

상당히 많은 연구가 이루어졌는데, 상용량

(1500mg/d)의 amiodarone 주사는 recent-

onset 심방세동의 24시간 내 동율동 전환에 효

과가 없었고, 경구용 flecainide보다 못하 다.

반면에 용량 amiodarone 정맥 내 투여

(5mg/kg bolus 후 1800mg/d 정주는 8시간

내에 57%의 성공, 125mg/h 투여는 24시간에

92%의 성공)는 효과가 있었다. 정맥 내 투여

이든, 경구 투여를 동반 사용하든, 만성 심방세

동을 24시간 내에 동율동 전환하는 데는 효과

가 없었다.

③ 경구용 Amiodarone

30mg/kg의 단회 경구투여는 recent-onset 심

방세동의 24시간 내 동율동 전환에 효과가 있

었다. 정맥과 경구의 병합치료 역시 24시간과

30일의 동율동 전환 성공률이 높았으나 만성

심 방 세 동 에 서 는 2주 , 4주 에 경 구 용

propafenone보다 약간 효과가 덜하거나 비슷

한 효과를 보 지만 위약에 비해서는 유의하게

좋은 효과를 나타냈다. Recent-onset 심방세

동에서 30mg/kg 부하 후 10-15mg/kg 유지

요법은 24시간에는 경구용 propafenone보다

약간 덜 유효하나 48시간에는 동등하게 유효한

결과를 나타냈다.

④ Ibutilide 주사

우리나라에서는 현재 사용이 불가능하다. 1mg

주사 후 10분에 0.5-1mg의 재투여로 recent-

onset 심방세동의 동율동 전환율이 60분에

27%, 90분에 31% 정도이다.

⑤ 경구용 dofetilide

우리나라에서는 사용이 불가능하나 외국의 초기

의 보고들은 매우 양호한 심방세동의 동율동 전

환 성공을 보고하고 있어 기 를 모은다. 만성 심

방세동에 있어서도 500㎍ 1일 2회 투여로 72시

간 이후부터 동율동 전환 성공이 위약에 비해 훨

씬 효과 있게 이루어짐을 보고하고 있다(표 3).

3. 자연 동율동 전환

(spontaneous conversion)

심방세동이 발생하는 환자의 상당수가 자연적

으로 동율동 전환이 되는데, 발생 초기에 항부

정맥 약제를 사용한 경우 동율동 전환이 약물

효과로 인한 것인지 자연적으로 이루어진 동율

동 전환 인지를 감별하기가 어렵다. 이러한 자

연 동율동 전환은 24시간 내에 47-68%에서

발생한다고 보고되고 있으며, 여러 연구결과는

7일 이내의 recent-onset 심방세동의 경우 1

시간에 3-28%, 2시간에 8-22%, 3시간에 10-

29%, 4시간에 17-33%, 6시간에 17-47%, 8

시간에 24-58%, 12시간에 14-58%, 24시간

에 27-88%, 48시간에 41-76%에 달한다고

보고할 정도로 높으며 다양한 결과를 보인다.

이렇게 높은 자연 동율동 전환 현상으로 말미

암아 부정맥 약제의 동율동 전환 효과를 관찰

하기 위해서는 위약과의 비교가 필수적이다.

4. 약물 부작용

1) I군 항부정맥 약제

경구용 quinidine을 투여 중인 환자에서는 위

장관 독성, QT 연장, torsade de pointes의 발

생을 주의깊게 관찰해야 한다. Procainamide

을 투여 중인 환자는 정주시의 혈압하강, 좌심

기능 부전 시 심부전악화 가능성이 있으므로

주의해야 한다. Flecainide 단회 경구투여는

구조적 심질환이 있는 환자나 심부전환자에서

proarrhythmia나 심부전 악화 같은 부작용의

발생 위험이 있으므로 조심해야 한다.

Propafenone은 상 적으로 안전한 약물이기

는 하나 좌심실 기능에 이상이 있는 환자에게

는 심한 혈압하강의 위험이 있으므로 사용을

피해야 한다.



자연 동율동 전환은 부분 8시

간 내에 일어나므로, 증상이 없

는 일부 환자에서는 잠시 동율동

전환을 기 하면 기다려 봄도 좋

다. 그러나 증상이 있거나, 약물

치료의 좋은 상인 과거력이 없

고, 심방세동이 얼마되지 않았

고, 좌심방 크기가 작고, 정상 구

혈률을 보이고, 심부전이 없는

경우에는 오히려 조기 치료가 바

람직할 수 있다.

2) III군 항부정맥 약제

Sotalol은 혈압하강과 서맥의 위험이 크다.

Amiodarone 주사는 응급환경에서 주로 사용

되고 특별한 문제를 일으키는 경우가 많지는

않으나, 심한 혈압하강과 서맥의 위험은 있다.

IC군의 약물에 비해 구조적 심질환이 있는 환

자에서도 많이 사용된다. Ibutilide는 심방세동

의 동율동 전환 효과는 크나 proarrhythmia의

위험도 큰 것으로 알려져 있다. 특히 심실빈맥

의 발생 위험이 중요하므로 투여 후 첫 1시간

내지 4시간은 특히 심전도 감시가 필요하다.

Dofetilide도 간혹 특히 심부전 환자에서

torsade de pointes 발생 가능성에 주의해야

한다.

항부정맥 약물을 이용한 동율동전환 - 요약

1. Recent-onset 심방세동 (7일 이내)

Quinidine, procainamide 주사, flecainide,

propafenone, 용량 amiodarone 주사,

amiodarone의 경구 및 주사 병용, 용량

amiodarone 경구 투여 등이 모두 recent-

onset 심방세동을 24시간 내에 동율동 전환시

키는데 효과가 있음이 분명하 다. 이들 연구

에서 평균 심방세동의 지속시간은 24시간 정도

다. 특이하게도 일반 용량의 amiodarone은

정맥투여로도 심방세동의 동율동 전환 효과를

보이지 못했는데, 이는 아마도 심방근육의 불응

기를 연장시키는 효과가 현저한 amiodarone

사 산물인 DEA(desethylamiodarorce)가

덜 축적되기 때문일 것으로 생각된다. Sotalol

의 경구투여는 recent-onset 심방세동의 동율

동 전환 효과가 별로 없는 것으로 알려져 있다.

자연 동율동 전환은 부분 8시간 내에 일어나

므로, 증상이 없는 일부 환자에서는 잠시 동율

동 전환을 기 하면 기다려 봄도 좋다. 그러나

증상이 있거나, 약물 치료의 좋은 상인 과거

력이 없고, 심방세동이 얼마되지 않았고, 좌심

방 크기가 작고, 정상 구혈률을 보이고, 심부전

이 없는 경우에는 오히려 조기 치료가 바람직할

그림 1. 발작성 심방세동의 치료 흐름도 (Falk와 Podrid, 1997).

Proxysmal AF

Infrequent, tolerated

ReassureEpisodic AADs, if safe:

flecainide oralpropafenone oralbeta-blocker

avoid exercise at attack

flecainidepropafenonebeta-blockerdisopyramideamiodarone

amiodaronebeta-blocker

frequent, symptomatic

no/minimal HD Significant HD

Exclude triggers/ treat associated conditions/anti-thrombotic treatment

ablation/pacing/other AADs/defibrillator/surgery

HD:heart dosease, AADS:arrhythmic diseases


7일 이내의 recent-onset 심방

세동에서 정맥주사가 필요한 경

우에는 신속한 작용시간을 가진

procainamide 주사가 선택된

다. 신 ibutilide나 용량의

amiodarone이 사용될 수도 있

다. 경구용으로는 600mg의

propafenone이 역시 신속한

작용시간으로 인해 선택된다.

수 있다.

요약하면, 7일 이내의 recent-onset 심방세동

에서 정맥주사가 필요한 경우에는 신속한 작용

시간을 가진 procainamide 주사가 선택된다.

신 ibutilide나 용량의 amiodarone이 사

용될 수도 있다. 경구용으로는 600mg의

propafenone이 역시 신속한 작용시간으로 인

해 선택된다(그림 1).

2. Recent-onset 심방세동 (7일 이상)

Ibutilide 주사가 주로 선택된다. 2-4주된 심방

세동에서 ibutilide 주사 투여 1시간 내에 30%

에서 동율동 전환이 이루어졌다는 보고가 있다.

Procainamide 주사, 경구용 propafenone,

용량 amiodarone 정맥 내 투여 등이 안이

될 수 있다. 약물로 동율동 전환이 안 되는 경

우 직류전류 충격을 사용하는 것이 좋고

ibutilide 전 처치로 성공률을 높일 수 있다.

3. 만성 심방세동

경구용 propafenone, amiodarone, dofetilide

가 유효하다. Propafenone, amiodarone의 동

율동 전환 성공률은 30일까지는 위약과 별 차

이가 없다. Dofetilide는 기질적 심질환이 있는

환자에서 심방세동의 동율동 전환 치료에 사용

이 가능하다. Dofetilide는 72시간에 효과를 나

타내며, amiodarone 외에도 심부전환자에서

사용할 수 있는 장점을 가지고 있다. 이 환자군

에서 자연 동율동 전환을 기 하기는 어렵고,

빨리 동율동 전환을 시킬 목적이라면 직류전류

충격을 사용하는 것이 좋다(그림 2).

4. 좌심실 기능 이상이 있는 환자

이 경우 직류전류 충격이 선택되어져야 한다.

이 방법을 사용하지 못할 이유가 있거나 효과

가 없을 때에는 amiodarone 정맥 내 투여가

안이 될 수 있다. 이들에서는 동율동 전환이

불가능할 경우가 많으므로, amiodarone의 부

작용을 조심스럽게 관찰해야 한다.


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5. Boriani G, Biffi M, Capucci Al. Conversion of

recent-onset atrial fibrillation to sinus

rhythm: Effects of different drug protocols.

persistent AF

low

low

(serial)

electrical

(serial)

cardioversion

+ AADs

risk of

adverse effects

high

high

rate controlpermanent AFrate control

anticoagulation(warfarin, aspirin)

recurrence risk after cardioversion

그림 2. 지속성 심방세동의 치료 흐름도 (Falk와Podrid, 1997).



Pacing Clin Electrophysiol 1998;21:2470-4.

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심방세동(AF, atrial fibrillation)

의 치료를 위한 비약물적 요법은

AF예방, AF의 동율동으로의 전

환, AF의 완치 및 AF시 빠른 심

박수 조절법으로 나눌 수 있다.

심방세동의 비약물적 요법

심방세동(AF, atrial fibrillation)의 치료를 위

한 비약물적 요법은 1) AF예방, 2) AF의 동율

동으로의 전환, 3) AF의 완치 및 4) AF시 빠

른 심박수 조절법으로 나눌 수 있다(그림 1).

1) AF의 예방은 심박동기에 의한 생리적 조율

또는 오버드라이브 조율, 우심방 2부위 및 좌

우심방 조율 등에 의하고, 2) AF의 동율동으로

의 전환을 위해 직류전기 충격요법, 항 빈맥 조

율 또는 심방 제세동 등을 시행한다. 3) AF의

완치를 위해 시도되고 있는 방법은 폐정맥 분

리술, 좌심방내 선상 절제 및 수술적 maze요법

등이 있고 4) AF시 빠른 심박 수 및 이로 인한

증상 개선을 위해 시행하는 고식적 요법으로는

방실 결절의 절제 또는 변형 등이 있다.

1. AF의 예방

1) 결절 기능 장애가 있는 환자에서 생리적 조

율에 의한 AF의 예방

CTOPP(Canadian Trial of Physiologic

Pacing)는 심박동기 치료를 요하는 서맥 환자

를 상으로 한 연구로, 생리적인 조율법

(DDD/AAI)이 심실(VVI)만 조율한 군에 비해

AF의 발생 빈도가 현저히 적었다는 결과를 보

다. PASE(The Pacemaker Selection in

the Elderly) 연구는 65세 이상의 환자에서 생

리적 조율이 VVI 조율에 비해 사망률 감소의

효과는 없었으나 CTOPP에서와 같이 동결절

기능 장애 환자에서는 AF의 빈도가 낮은 결과

를 보 다. 이밖에 생리적인 조율이 AF의 발생

이나 만성 AF로의 진행을 막는 데에 효과가 있

김 훈고려의 순환기내과

비약물 동율동 전환요법

NNoonnpphhaarrmmaaccoollooggiicc AApppprrooaacchh ttoo AAFF

PPrreevveennttiioonn

Physiologic pacingDual-site, Biatrial pacingDynamic overdrive

TTeerrmmiinnaattiioonn

DC cardioversionAnti-tachycardia pacingAtrial defibrillation

CCuurree

PV isolationLA linear ablationSurgical maze

PPaalllliiaattiioonn

AV node ablationAV node modification

그림 1. 심방세동의 비약물학적 접근.



부분의 연구를 통해서 볼 때

생리적 조율이 심실만 조율한 군

에 비해 사망률이나 뇌졸중의 빈

도를 감소시키는 것은 아닌 것으

로 보인다. 지속적인 심방 조율

이 AF예방에 이로운 것인지 아

니면 심실 조율 자체가 심방 기

능에 악 향을 미친 것인지에

해서는 아직 논란이 있다.

었다는 연구로는 MOST(The Mode Selection

Trial) 등이 있으며, PAC-A-TACH(The

Pacemaker-Atrial Tachycardia)에서는 위의

다른 연구에서와 달리 심방 빈맥의 빈도는 양

군간에 차이가 없었으나, DDDR군에서의 사망

률(3.2%)이 VVIR군(6.8%)에 비해 낮은 결

과를 보이기도 하 다.

2) 기능 장애가 없는 환자에서 생리적 조율의

효과

PA3(Atrial Pacing Peri-ablation for

Paroxysmal Atrial Fibrillation)는 심방 조율

최저 횟수를 분당 70회에 놓고 심방 조율을 시

행한 DDDR군과 심방조율을 하지 않은 군으로

나누어 관찰한 결과, 양군 간에 AF의 발생빈도

와 AF의 발생 시점에 차이가 없었다. 이는 동

기능 장애가 없는 환자에서는 전체 기간 중 심

방 조율 빈도가 낮으므로 심방 조율의 효과가

미약하다는 것을 보여주는 소견이다. 또 부

분의 연구를 통해서 볼 때 생리적 조율이 심실

만 조율한 군에 비해 사망률이나 뇌졸중의 빈

도를 감소시키는 것은 아닌 것으로 보인다. 지

속적인 심방 조율이 AF 예방에 이로운 것인지

아니면 심실 조율 자체가 심방 기능에 악 향

을 미친 것인지에 해서는 아직 논란이 있다.

3) 우심방내 2부위 또는 다른 부위의 조율과

좌우심방의 조율에 의한 AF의 예방

① 서맥이 있는 환자에서 우심방내 다른 부위

조율의 효과

발작성 AF와 동기능 부전이 있는 환자에서

Bachmann's bundle에의 조율이 AF의 발생

빈도를 줄이고 만성 AF으로의 전환 시기를 연

장했다는 보고가 있으며, 우심방 내 중격 하부

의 조율에 의해서도 비슷한 결과가 보고된 바

있다.

② 우심방내 2부위와 좌우심방의 조율

우심방 내 2곳을 pacing하거나 좌우 심방(우심

방과 관정맥동)의 생리적 조율(biatrial

synchronous pacing)에 의해 AF의 재발 뿐만

아니라 항 부정맥제의 복용량도 줄일 수 있는

것으로 알려지고 있다. 이 연구의 상이 된 환

자들에서는 P파의 기간이 감소되었는데, 좌우

심방 전도의 동시성이 이로운 효과를 나타내는

것으로 판단된다.

③ 서맥이 없는 환자에서 AF의 예방

NIPP-AF(New Indication for Preventive

Pacing in Atrial Fibrillation) 연구는 dual-

chamber 심박조율기를 이용하여 전극 유도 하

나는 우심방 상부에, 다른 하나는 관정맥동 개

구부 근처에 위치시키고 관찰한 것으로 심방

조율을 하지 않은 군에 비해 심방 기외수축의

빈도와 전체 AF부하(burden)가 유의하게 감

소된 소견을 보 다. 그러나 P파가 연장된 AF

환자를 상으로 한 규모 다기관 연구인

SYNBIAPACE (Biatrial Synchronous Pacing for

Atrial Arrhythmia Prevention)에서는 우심방 조

율군과 좌우심방 조율군 사이에 심방 빈맥의 빈

도에 큰 차이가 없었다. 즉, 좌우심방 조율이

모든 환자에게 이로운 것은 아니며, P파가 늘

어나 있거나 심방 내 전도가 지연되어 있는 환

자에서 이로울 것으로 예상은 되지만 아직 결

론을 내리기에는 증거가 불충분하고 논란이 있

는 상태이다.

④ 적응성(Adaptive) 조율

오버드라이브 조율로 AF를 예방하기 위한 것

으로 자연적 심박수의 변화 또는 심방기외 수

축을 감지하여 조율의 횟수를 스스로 조절하도

록 만든 것이다. PROVE(AF Prevention by

Overdriving) 연구는 이 방법에 의해 AF로 인


직류 전기(Direct current,

DC)에 의한 전기적 동율동 전환

은 digitalis 중독증, 저칼륨혈

증, 급성 염증 질환 및 심한 심부

전이 있는 경우를 제외하고는 모

든 환자에서 약제에 의한 동율동

전환에 비해 더 효과적이고 안전

한 방법이다. 이의 성공률은 평

균 80-95%으로 알려져 있다.

한 모든 전환율과 AF의 지속시간을 줄일 수 있

었다고 하 다.

ADOPT-A(Atrial Dynamic Overdrive

Pacing Trial-A)는 지속성 또는 발작성 AF 환

자 중 심박동기의 삽입 적응증(class I)에 해당

되는 동 기능 부전증이 있을 때 심박동기를 삽

입하고 dynamic atrial overdrive(DAO) 알

고리즘을 on and off한 상태에서 AF의 발생

빈도를 본 것으로 알고리즘이 작동될 때에는

증상을 동반한 AF의 빈도가 감소되었으나 전

체 AF의 빈도에는 큰 차이를 보이지 않았다.

최근 발표된 OASES(Overdrive Atrial

Septum Stimulation)는 우심방 하부 중격에

고정하고 DAO 조율을 시행한 것으로 이로 인

해 AF부하가 유의하게 감소된다고 하 다. 따

라서 AF의 예방을 위해서는 통상적인 우심방

이(right atrial appendage)보다는 심방 중격

하부 또는 관정맥동 개구부 근처가 더 적절한

조율 위치임이 밝혀지고 있다.

2. AF의 동율동으로의 전환

1) 직류 전기 율동 전환 요법(Electrical

cardioversion)

①체외 직류 전기 충격 요법(External

cardioversion)

직류 전기(Direct current, DC)에 의한 전기

적 동율동 전환은 digitalis 중독증, 저칼륨혈

증, 급성 염증 질환 및 심한 심부전이 있는 경

우를 제외하고는 모든 환자에서 약제에 의한

동율동 전환에 비해 더 효과적이고 안전한 방

법이다. 이의 성공률은 평균 80-95%으로 알려

져 있다. 성공률에 향을 주는 주된 인자는

AF의 지속 기간이며, 경흉부 저항이 높은 비

만, 폐질환 환자에서 실패율이 높다. 좌심방의

크기는 동율동 전환시 초기 성공 유무를 결정

하기 보다는 정상 동율동으로의 유지 여부를

결정 짓는 중요한 인자이다. 전기적 동율동 전

환 요법 시행 전 충분한 기간 동안 항 부정맥제

로 전처치한 후 시도하면 성공률을 향상시키기

도 한다.

AF에 합병된 저혈압, 폐부종, 심근 허혈이 지

속될 때는 응급적으로 시행하나 계획적으로는

항부정맥제 투여 후 동율동 전환에 실패한 경

우 또는 처음부터 계획하여 일차적으로 시행하

기도 한다. 전신 마취 또는 깊은 수면 상태를

유 지 한 상 태 [pentothal sodium(2-4

mg/kg/IV)이나 midazolam(3-6 mg/IV)]에

서 시행하게 되는데 QRS에 정확히 동시화

(synchronize)시켜 T파를 감지하지 않도록 한

다.

일반적으로 요구되는 1차 에너지는 100-200J

이며 가장 흔한 최초 에너지량은 200J이다. 최

근에 이용되고 있는 이면상 파형(biphasic

waveform)은 종래의 단상 파형(monophasic

waveform)에 비해 적은 에너지(50-70 J)로도

동율동 전환이 가능하며 , 보다 효과적이다.

48시간 지속된 AF는 시행 전 3주 동안과 시행

후 3-4주간은 프로트롬빈 시간이 INR 2.0정도

를 유지하기 위한 항 응고 요법을 시행해야 한

다. 시행 전 경식도 초음파를 시행하여 좌심방

에 혈전이 없다는 것을 확인하면 충분한 항 응

고 요법 없이도 동율동 전환요법을 시행해도

무방하다. 이때에도 동율동으로 전환시킨 다음

에는 적절한 항응고 요법을 반드시 해야 한다.

시행 전 항응고 요법이나 경식도 심초음파를

시행할 수 없는 응급 상황에서는 heparin 정주

후 시행하고 4주간 항응고 요법을 유지시킨다.

AF의 지속 기간이 24시간 이내인 경우에는

heparin을 bolus로 주입한 후 바로 동율동 전

환을 시도할 수 있는데, 이때는 정상으로 돌아

온 후 4-6시간 정도까지 heparin을 유지하는



최근에 발표된 ATTEST(Atrial

Therapy Efficacy and Safety

Trial)에 의하면 항 빈맥 조율법

은 실제 AF의 빈도에는 큰 차이

를 유발하지 않으나 한 달 중 평

균 atrial tachycardia(AT)/AF

의 지속 기간을 4.2시간에서 1.1

시간으로 줄이는 효과가 있었다고

하 다.

것이 안전하다.

②체내직류전기충격요법(Internal cardioversion)

우심방에 사극도자(quadripolar catheter)를

삽입하여 이를 음극으로, 등판을 양극으로 삼

아 100-200J의 에너지를 투여하여 체내 직류

전기 전환 요법을 시행할 수 있다. 또 10개의

쌍으로 된 전극 도자(decapolar)를 하나는 우

심방(음극)에 놓고 다른 하나를 관정맥동이나

좌측 폐동맥(양극)에 위치 시키면 3-10J의 에

너지로도 동율동 전환이 가능하다. 전기 충격

으로 인한 통증이 경미하나 환자 개인별 통증

에 한 반응이 달라 부분 수면 상태에 시행

하는 것이 안전하다. AF의 전극 도자 절제술

시행에서와 같이 동율동 전환을 자주 해야 하

는 경우에 많이 이용되는 방법이다.

2) 항 빈맥 조율 또는 심방 제세동

최근에 발표된 ATTEST(Atrial Therapy

Efficacy and Safety Trial)에 의하면 항 빈맥

조율법은 실제 AF의 빈도에는 큰 차이를 유발

하 지 않 으 나 한 달 중 평 균 atrial

tachycardia(AT)/AF의 지속 기간을 4.2시간

에서 1.1시간으로 줄이는 효과가 있었다고 하

다. Friedman 등도 항 빈맥 조율에 의해 동

일한 결과를 보고하 는데, 이의 효과는 AF나

AT의 주기에 따라 다르다고 하 다. 즉, 빈맥

의 주기가 250ms 이상인 경우에는 41%에서

효과가 있었던 반면 주기가 160ms 이하로 짧

으면 효과가 11%에 불과하 다.

체내 삽입형 심방 제세동기는 평균 75-95%의

동율동 전환 효과를 보이는 데 AF를 감지하면

즉각적으로 제세동하게 되어 있어 전기적 재구

도의 진행을 막고 회복시키는 효과가 부가적으

로 있다. 이 기기를 삽입한 환자에서 AF 발생

빈도의 감소 효과는 점진적으로 나타나는 것이

특징이었다. 심실 제세동기 또는 양심실 조율

기 삽입을 할 때 AF가 동반되어 있는 경우, 심

방 제세동 기능을 부가하여 많이 쓴다.

3. AF의 완치

1) 심도자를 이용한 심방 세동의 절제

① Linear Ablation

Maze 수술이 AF의 치료에 효과적임이 발표된

이후 Schwartz 등이 만성 AF 환자를 상으

로 전극도자에 의한 linear ablation법(카테타

maze)으로 약 78% 동조율 전환에 성공하 음

을 보고한 바 있다. 심방에 고주파 에너지를 이

용해 여러 개의 차단선을 만들어 심방내 다발

성 회귀가 존재할 수 없도록 만드는 것이다. 다

른 연구자들에 의해서 평균 약 40-50%의 환자

만이 정상 율동으로 유지되고 긴 시술 시간, 심

낭 삼출, 심낭 압전, 폐정맥 협착증, 색전증 등

의 합병증의 빈도가 높은 점 등으로 보아 이 방

법은 보편화되지는 못했다.

② Focal AF ablation and PV(pulmonic

vein) isolation

기저 심장 질환이 없으면서 심방 조기 수축이

나 심방 빈맥이 선행한 후 AF으로 빈번히 전환

되는 발작성 AF는 이 때까지 알려져 왔었던 다

발성 회귀파형에 의한 AF가 아니라 국소, 특히

폐정맥의 개구부 또는 폐정맥과 좌심방의 연결

부위 약 1-2cm 이내에서 매우 빠르고 불규칙

적인 자극이 형성되는 국소성 AF으로 분류되

고 있다.

촉발(trigger) 원인의 부분이 폐정맥 또는 폐정

맥과 좌심방의 접합부(PV muscular sleeve)에

있음이 밝혀지고 있다.

기전은 크게 2가지로 구분할 수 있는데 폐정맥

내부에서 지속적으로 전기적 유발 자극이 방출

되어 AF가 생성(repetitive PV bursts)되고

유지되는 유형(focally driven AF)과 폐정맥에


심도자법에 의한 AF의 치료 성

공률은 개 40-85%정도로 알

려지고 있다. AF를 촉발하는 심

방 조기 수축의 발생 부위가 2-4

개로 다발성일 경우 성공률이 현

저히 감소된다.

또 시술 당시 심방세동의 원인이

되는 심방 조기 수축이 충분히 나

타나지 않을 때는 처음부터 4개

의 폐정맥과 좌심방의 접합부위

를 분리시키는 방법을 쓰게 된다.

서 국소적으로 시작된 심방 기외 수축(APC)이

AF를 촉발만 하고 AF의 유지에는 중요하지

않는 형태(APC triggered AF)가 그것이다.

이러한 기전의 규명으로 AF 근치를 위해 2가

지 치료법, 즉, 폐정맥 내부에서 유래된 APC를

국소적으로 제거(focal ablation)하거나 폐정

맥과 좌심방을 전기적으로 완전 분리(PV

isolation)시키는 방법이 시도되게 되었다.

빈번히 심방 조기 수축이 선행되고 이로 인해

AF가 쉽게 유발될 때 폐정맥내 원인 병소만을

국소적으로 절제한 후에는 중장기 추적 결과, 재

발이 많은 것으로 알려져 있는데 이는 동일한 폐

정맥내 다른 병소에 의해서 AF가 촉발될 수 있

기 때문이다. 따라서 원인 폐정맥의 좌심방과의

연결 부위(ostium)를 좌심방과 완전 분리하는

것이 보다 효과적인 치료법으로 인정되고 있다.

나이가 젊고 기질적인 심질환이 없으면서 동일

한 폐정맥에서 유래된 심방 조기 수축에 의한

심방 세동이 일관되게 유발 될때는 원인 폐정

맥만을 완전 분리해도 AF를 근치 시킬 수 있으

리라 예상되나 이를 규명하기 위해서는 향 후

많은 환자를 상으로 전향적인 연구가 있어야

할 것이다.

심도자법에 의한 AF의 치료 성공률은 개

40-85%정도로 알려지고 있다. AF를 촉발하

는 심방 조기 수축의 발생 부위가 2-4개로 다

발성일 경우 성공률이 현저히 감소된다. 또 시

술 당시 심방세동의 원인이 되는 심방 조기 수

축이 충분히 나타나지 않을 때는 처음부터 4개

의 폐정맥과 좌심방의 접합부위를 분리시키는

방법을 쓰게 된다. 또 isoproterenol(3-10

ug/min)의 주입 후 출현한 심방 조기 수축과

이로 인해 촉발된 AF를 분석하여 원인 부위 색

출을 시도하기도 한다.

좌심방과 폐정맥을 효과적으로 분리시키기 위

해 폐정맥 개구부의 전기적 양상과 폐정맥 전

위(pulmonary vein potential)를 기록할 수

있는 ring형태의 전극 도자(Lasso, Spiral)가

널리 이용되고 있으며(그림 2), 최근에는 3차

원 고해상 시스템(CARTO, EnSite)을 이용한

좌심방-폐정맥 분리술이 효과적인 방법으로 다

양하게 시도되고 있다. Pappone 등은

CARTO의 유도하에 폐정맥과 좌심방의 접합

부 선상에 카테타를 이용한 절제를 시행하고

발작성 AF의 85%, 지속성 AF의 68%에서

AF를 완전 제거할 수 있었다고 하 다. Oral

등은 Lasso 카테타 상 보이는 폐정맥 전위 제

거의 유도 하에 시행한 segmental ablation법

(4mm tip, 52℃, 35watt)과 CARTO 유도

하에 폐정맥 개구부로부터 약 1-2 cm 좌심방

쪽에서 시행한 좌심방 ablation법(8mm tip,

55℃, 60watt)을 전향적으로 비교한 연구 결

과를 발표하 다. 좌심방 ablation 시에는 폐

정맥 뿐만 아니라 좌우 폐정맥사이에 연결선

(roof line)과 좌폐정맥과 승모판륜 사이에 연

결선(perimitral isthmus line)을 추가하 다.

이러한 방법에 의한 좌심방 ablation군(88%)

이 segmental abaltion군(67%)에 비해 AF 완

치율이 유의하게 높았다. 이 연구 결과를 계기

로 해부학적인 접근에 의해 좌심방내 폐정맥 주

위로 광범위한 부분(25% 이상)을 절제하는 것

이 가장 효과적인 방법으로 제시되고 있다.

폐정맥 분리술의 가장 큰 제한점은 폐정맥 협

착등의 합병증인데 폐정맥내 고주파 에너지를

투여할 때는 50℃, 30 watt 이하, 폐정맥 개구

부위나 좌심방-폐정맥 접합부에는 55℃,

40watt 정도의 제한된 에너지를 선택하면 폐

정맥 협착의 빈도를 현저히 줄일 수 있는 것으

로 알려져 있다. 장기적인 추적관찰 결과가 나

오면 보다 확립된 에너지양이나 방법 등이 제시



Maze 수술은 좌우 심방을 마치

미로와 같이 여러 구획으로 나누

어 한 부위에라도 심방 세동의

유지에 필요한 파형이 존재하지

못하도록 하는 시술이다. 성공률

은 80-95% 정도이다. 좌우 심

방의 기능 회복에는 2-3개월이

소요되므로 수술 후 적어도 3-6

개월간은 항응고 요법을 하는 것

이 좋다.

될 수 있을 것이다.

2) 심방 세동의 수술적 치료

현재까지 심방 세동의 수술적 요법은 변형된

maze 수술(Maze III)과 좌심방 분리술이 가

장 효과적인 방법으로 알려져 있다. 심방세동

에서 수술적 치료는 1) 심방세동의 제거 2) 동

결절 기능의 보전 3) 방실 전도의 유지 및 4)

심방 기능의 회복 등을 목표로 한다.

Maze 수술은 좌우 심방을 마치 미로와 같이

여러 구획으로 나누어 한 부위에라도 심방 세

동의 유지에 필요한 파형이 존재하지 못하도록

하는 시술이다. 성공률은 80-95% 정도이다.

좌우 심방의 기능 회복에는 2-3개월이 소요되

므로 수술 후 적어도 3-6개월간은 항응고 요법

을 하는 것이 좋다.

좌심방 분리술은 판막 질환 등으로 개흉술을

시행할 때 추가로 좌심방, 특히 폐정맥 부위를

절개하여 분리하는 방법으로서 성공률이 85-

90% 정도이고 추적 관찰 시 동율동으로의 유

지율도 높은 것으로 알려져 있으나, AF만을 가

진 환자를 위해 개흉술을 통한 수술요법은 국

내에서 아직 보편화되어 있지 않다.

4. AF시 빠른 심박수 조절법

방실 결절 절제 후 심박동기 삽입 시술에 의한

심실 반응수의 조절

방실 결절 절제 후 심박동기 삽입 시술(ablate

and pace)은 약물에 의해서 심실 반응 수가 적

절히 조절되지 않고 증상이 심한 심방 세동 환

자의 증상과 심실 기능을 개선하는데에 매우

효과적인 것으로 알려지면서 현재까지 많이 시

행되고 있는 방법이다.

증상이 심한 발작성 AF 환자에서 방실결절 절

제 후 DDDR박동기 삽입술과 약물 요법의 효

과를 비교한 연구에 의하면 양 군에서 심구혈

률 등에는 유의한 차이가 없었으나 방실 결절

절제 후 박동기군에서 약물요법군에 비해 심계

그림 2. Elimination of pulmonary vein potentials (PVPs)(*) with radiofrequency energy delivery at pole9, 10. Lead I, aVF V1, along with intracardiac electrograms from high right atrium (HRA1-10), 10bipolar lasso electrograms (L1-10), distal(ABLd) and proximal(ABLp) ablation electrograms. Duringdistal coronary sinus pacing, activation spreads into the pulmonary veins as demonstrated by PVPsfrom L9,10 to L3,4. They are eliminated by the third complex, indicating PV entrance block.

1

aVF

V1

HRA 9,10

HRA 7,8

HRA 5,6

HRA 3,4

HRA 1,2

L 1,2

L 3,4

L 5,6

L 7,8

L 9,10

ABL d

ABL p

CC

CC

CC

CC

CC

ssCC


AF 환자를 위한 비약물적 요법

은 적절한 검사를 통해 신중하게

선택하여야 한다. 약물에 반응하

지 않으면서 증상이 현저한 환자

가 우선 상이 되는데 비약물

요법이 필요한 이유는 1) AF를

보다 근본적으로 치료하면 뇌졸

중의 빈도를 줄일 수 있고 2) 빈

맥에 의한 심근병증을 예방하는

데 가장 효과적인 치료법이기 때

문이다.

항진, 호흡곤란, 무력감 등의 증상과 심부전과

연관된 지표가 적은 결과를 보 다. 반면 발작

성 AF의 발현 빈도 및 지속성으로 전환된 AF

의 빈도는 박동기군에서 유의하게 증가되어 있

어 박동기 요법이 AF를 예방하는 데에는 별 효

과가 없었음을 보여주었다. 최근에 발표된

AIRCRAFT(The Australian Intervention

Randomized Control of Rate in Atrial

Fibrillation)는 AF로 인한 증상이 비교적 경

미한 환자만을 상으로 위의 두 치료법을 비

교한 것인데, 양군간에 심장 수축기 기능이나

운동 능력에는 별 차이를 유발하지 않았으나

방실 결절 절제 후 심박동기 삽입군에서 생활

의 질이 유의하게 개선된 결과를 보 다. 그러

므로 AF으로 인한 증상의 개선과 생활의 질 향

상에는 박동기 요법이 약제보다 우수한 방법이

나 방실결절 절제후의 우심방이에 삽입된

DDDR이 AF의 억제와 심장 기능의 향상에 기

여하는지에 해서는 좀 더 장기간의 추적 관

찰이 필요할 것으로 판단된다.

결 론

AF 환자를 위한 비약물적 요법은 적절한 검사

를 통해 신중하게 선택하여야 한다. 약물에 반

응하지 않으면서 증상이 현저한 환자가 우선

상이 되는데 비약물 요법이 필요한 이유는

1) AF를 보다 근본적으로 치료하면 뇌졸중의

빈도를 줄일 수 있고 2) 빈맥에 의한 심근병증

을 예방하는데 가장 효과적인 치료법이기 때문

이다. 그러나 아직까지 비약물요법이 약물요법

에 비해 사망률을 감소시켰다는 증거는 없으

며, 다만 AF에 의한 증상을 줄이고 삶의 질을

개선시키는 효과가 탁월한 것은 분명하다고 하

겠다. 위의 4개 비약물 요법 중 어떤 방법이 가

장 효과가 있는지의 여부는 환자 개개인의 임

상상과 AF의 성격 등에 따라 다를 것이다. 2개

이상의 항부정맥제에 반응하지 않고 증상이 심

한 AF 환자, 특히 젊은 환자인 경우는 전극도

자절제술 등의 비약물요법의 가장 이상적인

상이 된다. 또 비약물요법과 약제를 혼합하여

야 할 필요가 있는 환자가 많아 어떤 조합이 가

장 이상적인지를 밝히고 비약물요법의 위험도

를 극소화 시킬 수 있는 기법의 개발도 앞으로

중요할 것이다. 특히 심방세동 완치를 가능케

할 심도자법 등의 개발은 이 분야에서 절실한

연구과제가 되고 있다.


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Memo

Memo

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Cardiovascular 심장과혈관 Updatecvupdate.co.kr/pdf/6_1.pdf · 2015-02-12 · Cardiovascular Update 45 Vol. 6 No. 1 (통권제17호) 2004 ISSN 1229-5272 Cardiovascular Update