Cardiovascular 심장과혈관 Updatecvupdate.co.kr/pdf/4_2.pdf · Volume 4 Nomber 2 (통권제10호) 2002 ISSN 1229-5272 Cardiovascular Update 심장과혈관 주제:당뇨병과심장혈관질환

Volume 4 Nomber 2 (통권 제10호) 2002 ISSN 1229-5272

Cardiovascular Update심장과 혈관

주제:당뇨병과 심장혈관질환

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생활 수준이 높아지고 노령화 사회로 접어들면서 당뇨병 환자도 늘

어가고 있습니다.

당뇨병은 동맥경화를 일으키는 중요한 질환으로 흡연, 고혈압 및

고지혈증과 더불어 동맥경화의 4 위험인자를 이루고 있으며, 당

뇨병 환자가 동맥경화성 심장사건(심근경색, 협심증, 허혈성 심근

증 및 심장돌연사)을 일으킬 가능성은 심근경색을 경험한 환자가

심장사건을 다시 일으킬 확률과 같다고 알려져 있습니다.

또한 당뇨병이나 고혈압은 연령이 증가할수록 더 빈번히 발생할 수 있는 질환으로 같이 동반되

어 오는 경우가 흔해서 성인형인 제 2형 당뇨환자의 약 70%에서 고혈압이 동반된다고 하며, 제

1형 당뇨병과는 달리 실제 임상에서 흔히 접하는 제 2형 당뇨병 환자에서는 당뇨병이 진단될 때

동시에 고혈압도 동반되어 있는 경우가 많아 당뇨병이 없는 사람보다 당뇨병이 있는 환자에서 2

배나 더 고혈압이 발생될 수 있다고 합니다.

그리하여 이번 호에서는 당뇨병이 심장혈관에 미치는 병태생리와 당뇨병 환자에서의 고혈압 관

리, 관동맥질환 관리, 심부전증 관리, 이상지질혈증에 하여 자세하게 다루었습니다.

당뇨병과 고혈압이 동반된 환자들의 실제 진료에 많은 도움이 되기를 기 합니다.

편집위원장정남식

제 1호 VOL 1 NO 1 1999 고혈압

제 2호 VOL 1 NO 2 1999 협심증

제 3호 VOL 2 NO 1 2000 고지혈증

제 4호 VOL 2 NO 2 2000 심장부정맥

제 5호 VOL 2 NO 3 2000 심부전증

제 6호 VOL 2 NO 4 2000 심장판막증

제 7호 VOL 3 NO 1 2001 심장질환 환자의 비심장 수술에서 있어서의 수술전∙후 관리

제 8호 VOL 3 NO 2 2001 동맥과 말초혈관질환

제 9호 VOL 4 NO 1 2002 심근 및 심낭질환

제제1100호호 VVOOLL 44 NNOO 22 22000022 당당뇨뇨병병과과 심심장장혈혈관관질질환환

제11호 VOL 4 NO 3 2002 항혈전제와 혈전용해제 (발행예정)

심장과혈관은 연 4회 발행되며, 매호마다 다음과 같은 주제를 상세히 조명하여 심혈관질환에 한 이해를 높이고 있습니다.

Introduction

당뇨병이 심장혈관에 미치는 병태생리 / 이원로 (인제의 순환기내과) 6

Topics

1. 당뇨병 환자에서 고혈압 관리 / 신현호 (성균관의 내과) 11

2. 당뇨병 환자에서 관동맥질환 관리 / 김효수, 최의근 (서울의 순환기내과) 19

3. 당뇨병 환자에서 심부전증 관리 / 강석민 (연세의 심장내과) 26

4. 당뇨병 환자에서 이상지질혈증 / 조흥근 (이화의 심장내과) 32

CONTENTS

I n t r o d u c t i o n

6 Cardiovascular Update

당뇨병은 죽상경화를 일으키는

중요한 질환으로 흡연, 고혈압

및 고지혈증과 더불어 죽상경화

의 4 위험인자를 이루고 있다.

당뇨병 환자가 동맥경화성 심장

사건(심근경색, 협심증, 허혈성

심근증 및 심장돌연사)을 일으킬

가능성은 심근경색을 경험한 환

자가 심장사건을 다시 일으킬 확

률과 같은 것으로 알려져 있다.

당뇨병은 죽상경화를 일으키는 중요한 질환으

로 흡연, 고혈압 및 고지혈증과 더불어 죽상경

화의 4 위험인자를 이루고 있다. 당뇨병 환

자가 동맥경화성 심장사건(심근경색, 협심증,

허혈성심근증 및 심장돌연사)을 일으킬 가능성

은 심근경색을 경험한 환자가 심장사건을 다시

일으킬 확률과 같음이 여러 연구들에서 알려져

있다. 당뇨병이 심장혈관질환을 일으키는 발병

기전은 복합적이며, 여러 인자들이 여기에 관

여되어 있다.

죽상경화성 혈관병변

진행된 죽상경화성 혈관병변은 그 구성요소인

죽상종(atheroma), 혈전(thrombus), 연축

(spasm), 염증(inflammation) 및 재형성

(remodeling)의 복합적 산물이라고 이해된다

(그림 1). 각 구성요소는 혈액내인자들과 혈관

내인자들의 긴 한 작용의 결과로 생기며, 이

과정은 당뇨병으로 촉진된다.

죽상종의 발생

죽상종은 지질 사장애와 혈관내피세포 기능장

애로부터 시작된다. 당뇨병에 흔히 동반되는

고혈당증, 유리지방산의 증가, 변화된 지단백,

당화와 산화의 산물들은 혈관내피세포의 기능

을 손상시킨다. 지단백은 손상된 혈관내피세포

를 넘어 기질 속으로 이동한다. 혈액내 단핵구

는 손상된 혈관내피세포에 부착하게 되고 결국

이 장벽을 넘어 혈관내막 속에 들어가 식구

(macrophage)로 변화된다. 당화, 산화, 또는

당산화로 변모된 지단백들은 식구나 평활근

세포에 먹혀 세포속에 축척되거나 기질 분자들

과 결합하여 세포밖에 쌓인다. 이렇게 형성된

병변이 지방선(fatty streak)이다. 혈관내피세

포와 식구는 cytokines과 성장인자를 생산하

며, 이들은 평활근세포를 혈관중막으로부터 내

막으로 이동시키며 증식시킨다(그림 2).

취약죽상종

이와 같이 이동되어 증식된 평활근세포와 이들

이 분비한 기질 분자들이 진행된 죽상종의 섬

유성 모자(fibrous cap)를 형성하게 된다. 죽

상종 내에 괴사조직과 지질성분이 많을수록,

식구 수가 많을수록, 또 섬유성 모자가 얇을

수록 파열이 쉽게 일어나는 취약죽상종

(vulnerable plaque)이 된다. 섬유성 모자가

두껍고 지방성분이 적으며 식구 수가 적으면

죽상경화반은 안정상태에 있게 된다. 죽상경화

반의 파열이나 균열은 식구와 혈관세포들에

서 분비되는 protease의 작용이나 혈역학적 스

트레스로 섬유성 모자가 터져서 생긴다(표 1,

이 원 로인제의 순환기내과

일산백병원 심혈관센터

당뇨병이 심장혈관에 미치는병태생리

그림 1. 죽상경화성 혈관 병변의 구성성분

그림 3). 죽상경화반의 파열과 이에 따른 혈전

형성은 흔히 임상적으로 불안정성협심증과 심

근경색과 같은 급성관동맥증후군을 일으키게

된다.

죽상경화 이외의 혈관병변

당뇨병은 죽상경화성 관동맥질환 이외의 병변

으로 심장기능 장애를 일으킬 수 있다. 미세혈

관의 내피세포 기능장애, 미세혈관병증, 교감

신경장애. 칼슘 사장애, 심근의 당 사장애

및 이완기능장애 등이 여기에 속한다.

당뇨병이 죽상경화를 촉진하는 기전

당뇨병에서 죽상경화성 혈관병변의 발생과 진

행을 촉진하는 기전으로 사인자들, 산화/당

산화, 혈관내피세포 기능장애, 염증 및 혈전형

성/섬유소용해의 5개 분야가 서로 긴 한 관계

를 가지고 관여한다(표 2).

사인자들

당뇨병이 있으면 고혈당과 그 사산물의 축

적, advanced glycation end products

(AGEs), 유리지방산의 증가 및 지단백이상 등

의 사장애가 생긴다. 이와 같은 사이상은

고인슐린증, 지단백이상과 조기심혈관질환 발

생 등으로 특정지어지는 인슐린저항증후군에서

Cardiovascular Update 7

당뇨병에서 죽상경화성 혈관병

변의 발생과 진행을 촉진하는 기

전으로 사인자들, 산화/당산

화, 혈관내피세포 기능장애, 염증

및 혈전형성/섬유소용해의 5개

분야가 서로 긴 한 관계를 가지

고 관여한다.

취약죽상경화반 안정죽상경화반

지질 핵심 및 괴사물질 크다 작다

섬유성 모자 얇다 두껍다

식구 및 T-임파구 많다 적다

평활근 세포 적다 많다

파열 및 균열 가능성 높다 낮다

표 1. 안정 / 취약죽상경화반의 특징

� 사인자들

�산화 / 당산화

�내피세포 기능장애

�염증

�혈전증 / 섬유소용해

표 2. 당뇨병이 죽상경화를 촉진하는 기전

그림 3. 취약죽상경화반

그림 2. 죽상종의 발생

I n t r o d u c t i o n


혈관내피세포의 기능장애는 당

뇨병과 인슐린저항증후군에서

흔히 발견된다. 당뇨병성 심장혈

관질환은 내피세포에서 유착분

자의 유전자 발현을 증진시키며,

이는 혈전형성을 조장시키고 혈

관의 투과성을 항진시킨다. 또한

고혈압과 지질 사장애가 함께

있을 때 내피세포 기능장애는 더

욱 현저히 나타난다.

도 나타난다. 인슐린저항증후군은 제2형 당뇨

병에 선행 또는 동반되는 것이 상례이며, 비만

과 흡연에도 동반됨이 알려져 있다.

고혈당자체가 죽상경화를 일으키는데 얼마만큼

중요한 역할을 하느냐에 하여는 아직 논란이

있다. 그러나 고혈당은 산화스트레스를 증가시

키고 산화질소(nitric oxide, NO)를 감소시킴

으로써 세포자멸을 야기하며, AGE 형성을 촉

진하고, 또한 혈관기능에 장애를 준다. 고혈당

은 지질 사에도 변화를 일으켜 protein kinase

C를 활성화하며, 혈관내피세포에 유착분자의

유전자 발현을 증가시킨다. 고혈당은 또한 염

증을 조장하여 평활근세포의 이동과 번식을 촉

진한다.

증가된 유리지방산이 죽상경화의 발생과 진행

에 미치는 향에 하여는 아직 체계적 연구

가 부족한 실정이다. 그러나 유리지방산은 혈관

내피세포에서 산화스트레스를 증가시키며 NO

형성을 감소시킴이 알려져 있고, 혈액내 PAI-1

을 증가시킴으로써 섬유소용해를 방해한다.

중성지방이 많은 지단백의 증가와 고 도지단

백(HDL)의 감소가 당뇨병 환자에서 흔히 보

는 지단백이상이다. 당뇨병에서 저 도지단백

(LDL)치는 높지 않으나 입자가 더 작고 도

가 높아 죽상종이 잘 생길 수 있는 환경을 마련

해준다. HDL은 혈관벽세포들에서 콜레스테롤

을 유출하여 죽상종의 형성 및 진행을 막는 역

할을 한다는 것이 잘 알려져 있으나 당뇨병이

나 인슐린저항증후군에서 보여주는 HDL의 감

소 또는 구조변화는 이 과정을 나쁜 방향으로

유도할 것이다.

산화 / 당산화

당뇨병은 포도당의존 및 비의존 기전으로 반응

성 산소종(reactive oxygen species, ROS) 생

성에 관여한다. 포도당의 자가산화는 산소유리

기를 생산하며, 포도당의 세포내 산화는 미토

콘드리아 내에 과량의 반응성 산소종을 만들어

낸다. 또한 당뇨병 환자의 단핵구는 지나치게

많은 과산화물(superoxide)을 생성함이 밝혀

졌다.

당뇨병에서 지속되는 고혈당과 과량의 환원당

은 당산화라는 산화과정을 통하여 혈관내의 모

든 분자들을 변모시킨다. AGE 형성은 단백질,

지질 및 핵산을 포함한 세포와 조직의 모든 성

분을 표적으로 하고 있다. 이와 같은 AGE의

축적은 혈관의 정상구조와 기능을 어지럽힌다.

첫째, AGE는 혈관내 분자들과 물리적으로 결

합하여 혈관의 유연성을 상실케 하고 투과력을

증가시킨다. 둘째, AGE는 면역 로불린, 지단

백, 혈구, 혈소판 및 NO 유도체 등 혈액성분과

결합하여 혈관벽에 쌓인다. 셋째, AGE는 수용

체 또는 비수용체 경로를 통해 세포들을 자극하

여 cytokines/성장인자/기질을 생산하게 함으

로써 혈관벽 성분들의 지나친 성장을 초래한다.

AGE로 침투된 혈관은 국소염증을 일으키고

비 를 유도한다. 당뇨병에서 LDL의 산화는

촉진되며 산화스트레스는 혈관세포들에서 죽상

경화 발생에 관여하는 많은 유전자를 발현하게

한다. 이러한 과정이 당뇨병과 지질 사장애가

있을 때 죽상경화가 잘 생기는 이유가 될 수 있

을 것이다.

혈관내피세포 기능장애

혈관내피세포의 기능장애는 당뇨병과 인슐린저

항증후군에서 흔히 발견된다. 당뇨병성 심장혈

관질환은 내피세포에서 유착분자의 유전자 발

현을 증진시키며, 이는 혈전형성을 조장시키고

혈관의 투과성을 항진시킨다. 또한 고혈압과

지질 사장애가 함께 있을 때 내피세포 기능장

애는 더욱 현저히 나타난다. 인슐린은 정상적

으로 내피세포에서 NO생성에 관여하여 혈관

확장을 유도 하는바, 이 기능이 당뇨병 환자와

인슐린저항증후군에서는 떨어져 있다. 당뇨병

에서 AGE와 그 산화물들은 NO의 기능을 억

제하여 혈관확장능력을 감소시킨다.

염증

당뇨병에서는 단백 및 지질의 산화와 당산화에

따른 식구의 활성도가 증가되어 있으며

cytokines의 생성 또한 항진되어 있다. AGE

를 매개로 생성된 cytokines은 혈소판유래성장

인자(PDGF), 인슐린유사성장인자-1(IGF-

1), GM-CSF 및 TGF-β등의 형태의 성장인

자들을 과도하게 만들어 낸다.

당뇨병 환자에서 변화된 LDL을 함유한 용해성

면역복합체의 증가는 관동맥질환이 있음을 시

사하는 소견이다. 이 면역복합체는 다량의

cytokines을 생성시킬 뿐만 아니라 matrix

metalloproteinase-1의 유전자 발현 및 그 생

산을 자극한다. 최근 인슐린저항증후군에서

high-sensitivity assayable C-reactive

protein이 높은 치로 유지됨이 밝혀졌다. 따라

서 당뇨병에서 면역복합체의 증가는 동맥경화

의 발생과 진행을 유도할 뿐 아니라 죽상경화반

의 파열 및 심장혈관사건을 유도할 수 있겠다.

관동맥질환으로 급사한 제2형 당뇨병 환자에서

보이는 죽상종의 특징은 핵심 세포성분과 괴사

조직이 상 적으로 크고, 석회화의 정도가 진

행되어 있으며, 치유된 파열 흔적이 흔히 보이

는 점이다. 또한 당뇨병 환자의 죽상종은 식

구를 많이 함유하고 있는 바 이는 증가된

cytokines 때문일 것이다. 당뇨병에서 증가된

산화된 LDL과 AGE는 T세포의 활성을 유도할

수 있고, 이는 평활근세포의 증식과 콜라겐의

생성을 방해하여 취약죽상경화반을 만들어 급

성 심장혈관사건을 일으킬 수 있겠다.

혈전증 /섬유소용해

당뇨병은 혈전형성이 용이한 조건들을 구비하

고 있다. 당뇨병에서 섬유소원, factor Ⅶ 활성

도, 혈청 및 죽상종내 PAI-1등의 증가와 죽상

경화반 내 urokinase의 감소 및 혈소판응집의

증가가 이런 배경을 이루고 있다. 당뇨병에서

혈전이 잘 생기는 조건은 동맥경화의 진행과

급성 심장혈관사건의 발생에 중요한 인자로 작

용한다. 혈청 및 죽상종내 PAI-1의 증가는 혈

관평활근세포의 이동을 감소시킬 뿐만 아니라

혈관벽과 죽상종내 urokinase의 감소를 초래

한다. 이런 상태에서 형성된 죽상종은 얇은 섬

유성 모자를 갖게 되며, 그 어깨 부위를 활성화

된 T세포와 식구가 녹이면 죽상경화반 파열

이 생기게 된다. 이에 따라 형성된 혈전이 혈관

내강을 막으면 불안정형 협심증이나 심근경색

과 같은 급성 관동맥증후군을 일으키게 된다.

참고문헌

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서울: 고려의학, 1998:787-796.

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장학. 서울: 고려의학, 1998:707-721.

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disruption. Circulation 1995;92:657-671.

7. Mahgoub MA, Abd-Elfattah AS. Diabetes


당뇨병은 혈전형성이 용이한 조

건들을 구비하고 있다. 당뇨병에

서 섬유소원, factor Ⅶ 활성도,

혈청 및 죽상종내 PAI-1등의 증

가와 죽상경화반 내 urokinase

의 감소 및 혈소판응집의 증가가

이런 배경을 이루고 있다. 당뇨

병에서 혈전이 잘 생기는 조건은

동맥경화의 진행과 급성 심장혈

관사건의 발생에 중요한 인자로

작용한다.

S E C T I O N T O P I C 1


mellitus and cardiac function. Mol Cell

Biochem 1998;180:59-64.

8. Haffner SM, Mykkanen L, Festa A, et al.

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more atherogenic risk factors than insulin-

sensitive prediabetic subjects: implications for

preventing coronary heart disease during the

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mellitus, I: the AGE concept. Cardiovasc Res

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10. O’Brien T, Nguyen TT, Zimmerman BR.

Hyperlipidemia and diabetes mellitus. Mayo

Clin Proc 1998;73:969-976.


그림 1. Age-adjusted cardiovascular mortality rates by systolic blood pressure for men and withoutdiabetes in the Multiple Risk Factor intervention Trial

당뇨병이나 고혈압은 연령이 증

가할수록 더 빈번히 발생할 수

있는 질환으로 같이 동반되어 오

는 경우가 흔해서 성인형인 제2

형 당뇨환자의 약 70%에서 고

혈압이 동반된다는 보고도 있다.

실제 임상에서 흔히 접하는 제2

형 당뇨병 환자에서는 당뇨병이

진단될 때 동시에 고혈압도 동반

되어 있는 경우가 많아, 당뇨병

이 없는 사람보다 당뇨병이 있는

환자에서 2배나 더 고혈압이 발

생될 수 있다고 한다.

당뇨병이나 고혈압은 연령이 증가할수록 더 빈

번히 발생할 수 있는 질환으로 같이 동반되어

오는 경우가 흔해서 성인형인 제2형 당뇨환자

의 약 70%에서 고혈압이 동반된다는 보고도

있다. 그리고, 제1형 당뇨병과는 달리 실제 임

상에서 흔히 접하는 제2형 당뇨병 환자에서는

당뇨병이 진단될 때 동시에 고혈압도 동반되어

있는 경우가 많다. 그리하여 당뇨병이 없는 사

람보다 당뇨병이 있는 환자에서 2배나 더 고혈

압이 발생될 수 있다고 한다.

이는 고혈압에 수반된 내분비 및 사적 이상

이 탄수화물 불내인성을 초래했으리라고 추측

되며, 양 질환이 같이 내재된 기전을 가지고 있

는 것으로 생각된다. 즉, 복부 비만이 같이 나

타나는 경우가 많으며, 인슐린저항성이나 고인

슐린혈증이 공유되어 있는 경우가 흔히 나타난

다. 또한, 당뇨병 환자에서의 고혈압은 나이가

많아질수록, 비만 정도가 심해질수록, 그리고

특히 단백뇨가 동반된 경우에는 당뇨병의 기간

이 길수록 더 빈번하게 나타난다.

당뇨병 및 고혈압 자체가 심혈관질환의 중요한

위험인자인데, 이렇게 양 질환이 겹쳐지게 되

면 그 위험도는 배가될 수 있다(그림 1). 따라

서 당뇨병에 동반된 고혈압의 적절한 관리는

많은 관심과 노력이 필요하리라고 생각된다.

고혈압이 당뇨병 환자에서 혈관질환에 미치는

향

고혈압이 동반된 당뇨병 환자에서는 혈압이 정

신 현 호성균관의 내과

당뇨병 환자에서 고혈압 관리

상인 당뇨병 환자보다 혈관질환이 생길 위험도

가 높다. 당뇨병 자체가 관동맥질환의 독립적

위험인자이며, 고혈압이 동반되면 그 위험도는

2배로 증가된다. 고혈압 자체만으로도 좌심실

비후와 울혈성 심부전을 잘 일으킬 수 있으나,

당뇨병이 동반되면 더욱 빈번히 이러한 합병증

이 생길 수 있다. 고혈압이 동반된 당뇨병 환자

는 말초혈관질환의 빈도도 증가되며, 고혈압

자체는 신장질환이나 당뇨병성 망막증을 악화

시켜 나간다.

고혈압이 동반된 당뇨병 환자의 혈압 치료목표

당뇨병 환자에서의 고혈압의 치료목적은 일상

생활에 지장이 없도록 하면서 고혈압으로 인한

사망과 다른 합병증을 방지시켜 나가는 것이

다. 치료지침을 정하기 전에 표적기관의 손상

이 와 있는지를 미리 확인하여 보는 것이 좋다.

즉, 관동맥질환, 좌심실 비후, 좌심실 기능저

하, 심부전증, 일과성 뇌허혈 발작, 뇌졸중, 단

백뇨, 혈청 크레아티닌의 증가, 망막소견의 변

화 등을 확인한다.

혈압 치료의 목표는 수축기 혈압 130mmHg

미만, 확장기 혈압 85mmHg 미만으로 감소시

키는 것이다. 신장기능의 장애로 하루 1g 이상

의 단백뇨가 있는 환자에서는 125/75mmHg

미만으로의 더 엄격한 조절이 요구된다.

고혈압이 동반된 당뇨병 환자에서 혈압의 적극

적인 조절은 무척 중요하여 아무리 강조해도

지나치지 않다. 1998년에 보고된 UKPDS

(United Kingdom Prospective Diabetes

Study)의 결과를 보면 고혈압이 동반된 당뇨

병 환자에서 철저하게 혈압을 조절한 군이 그

렇지 못한 군에 비하여 여러 심혈관질환의 발

생 위험도가 훨씬 감소되는 것으로 보아 혈압

의 조절은 적극적으로 이루어져야 한다고 생각

된다(그림 2). 이는 혈당의 조절보다도 혈압의

조절이 여러 심혈관질환의 예방에서 볼 때 더

효과적으로 보여 물론 혈당의 조절도 중요하지

만 그 보다 혈압의 조절에 더 관심과 노력이 필

요하다는 점을 시사해 준다(그림 3).

역시 최근의 HOT (Hypertension Optimal



그림 2. Absolute risk of cardiovascular events in the United Kingdom Prospective Diabetes StudyGroup following tight control(<150/85 mmHg) versus less tight control (<180/105 mmHg) ofblood pressure.

당뇨병 환자에서 혈압 치료의 목

표는 수축기 혈압 130mmHg

미만, 확장기 혈압 85mmHg

미만으로 감소시키는 것이다. 신

장기능의 장애로 하루 1g 이상

의 단백뇨가 있는 환자에서는

125/75mmHg 미만으로의 더

엄격한 조절이 요구된다.


Treatment) 연구에서도 당뇨가 동반된 고혈

압 환자에서 이완기 혈압의 목표를 80mmHg

미만으로 한 군에서 90mmHg 미만으로 한 군

보다 급성 심근경색증이나 심장 급사 등의 주

요한 심혈관질환의 발생이 거의 절반 정도나

감소하 다(그림 4). 그리하여 이 연구의 결과

에서도 수축기 혈압의 경우 처음 평균

170mmHg인 환자군을 138mmHg로 감소시

켰을 때 주요 심혈관질환의 발생 위험도가

22% 감소되고, 이완기 혈압을 처음 평균

105mmHg에서 83mmHg로 감소시켰을 때

역시 30% 정도 감소되었다는 점으로 보아 혈압

조절의 중요성이 무척 중요하다고 볼 수 있다.

그림 4. The HOT study: CV risk reduction in diabetes. Relation between target diastolic bloodpressure (DBP) and incidence of major cardiovascular events in the Hypertension OptimalTreatment (HOT) study among hypertensive patients with diabetes.

그림 3. The comparative effects of tight glucose control versus tight blood pressure control in theUKPDS trial. *P < .05, compared with glucose control

당뇨병 환자에서의 고혈압 치료법

1. 생활개선요법

생활양식의 개선방법으로 체중조절, 식이요법,

운동량 증가, 음주의 조절, 금연 등을 들 수 있

으며, 이러한 방법들은 혈압과 고혈당을 감소

시킬 수 있을 뿐만 아니라 심혈관질환의 또 다

른 위험요소인 이상지질혈증과 비만증의 교정

에도 좋은 효과를 보인다. 또한, 이러한 생활요

법을 통하여 약물요법의 비용이나 부작용을 감

소시킬 수 있다.

비만증은 고혈압 및 당뇨병 환자에서 가장 흔

히 나타나며, 여러 생활요법 중 체중감소가 혈

압, 고혈당 및 지질이상의 치료에 가장 효과적

인 방법이다. 식이 및 운동요법이 체중조절에

중요한 관건이 된다. 하루 6g 미만의 염분제한

으로 고혈압 조절에 도움이 되며, 간혹 마그네

슘, 칼륨 및 칼슘이 부족한 환자에서는 이들의

보충요법이 혈압감소에 도움이 되었다는 보고

도 있다. 특히 비만한 환자에서의 적절한 양

관리로 체중을 조절하면 당뇨와 고혈압이 동반

된 환자에서 적극적인 혈압의 조절을 위하여

여러 약제가 필요할 수 있는데, 이러한 약제의

수를 줄일 수 있는 효과가 있어 비용 면에서도

환자에게는 부담이 줄고 여러 약제로 인한 부

작용도 감소될 수 있어 환자의 순응도는 더 좋

아지리라고 기 된다.

과도한 음주는 혈압을 상승시킬 수 있으며, 항

고혈압제의 치료에 저항을 일으키는 요인이 되

기도 한다. 또한, 음주는 중성지방의 농도를 올

릴 수 있으므로 중성지방이 증가되어 있는 환

자에서는 반드시 금주를 권유하여야 한다.

규칙적인 운동은 심혈관질환의 예방에 중요한

역할을 하며, 혈당조절에도 도움이 된다. 운동

은 체중감소에 결정적 요소가 되며, 조절된 체

중의 장기적 유지에도 큰 도움이 된다. 당뇨병

과 고혈압이 있는 환자에서는 하루 약 30분 이

상 일주일에 3-4회의 운동을 권장한다.

흡연은 심혈관질환의 주요 위험인자로서 고혈

압과 당뇨병환자에서는 적극적으로 금연을 권

유하여야 한다.

2. 약물요법

당뇨병이 동반된 고혈압 환자의 항고혈압약제

의 사용에 있어서 단순히 혈압을 떨어뜨리는

효과에만 염두에 둘 것이 아니라, 이러한 약제

의 사용으로 혈당조절이나 지질 사에 어떠한

향을 주는지, 좌심실 비후나 당뇨병성 신증

에도 어떠한 향이 있는지를 고려하여 약제의

선택에 신중을 기하여야 하며, 또한 추적검사

를 잘 해 나갈 필요가 있다. 따라서 결과적으로

이러한 총체적인 치료가 환자의 생활의 질을

얼마만큼이나 증진시키면서 여러 합병증과 그

에 의한 사망률을 줄일 수 있는가에 관심을 두

어야 할 것이다.

즉, 당뇨병과 고혈압이 동반된 환자에서 고혈

압 치료를 위한 일반적인 약물요법의 접근방식

은 고혈압만 있는 경우의 환자와 동소이하다

고도 볼 수 있으나, 특별히 염두에 두어야 할

사항들은 다음과 같다.

1) 고혈압 치료를 더욱 적극적으로 하여, 혈압

이 140/90mmHg 이상인 당뇨병 환자에서

는 치료목표를 130/85mmHg 미만으로 두

고 치료방침을 세워나가도록 한다.

2) 당뇨병의 신장질환의 합병증에 염두를 두어

신장기능이나 당뇨병성 신증에 향을 미칠

수 있는 항고혈압약제의 향을 신중히 고

려하여야 한다.

3) 고혈압 치료약제가 당 사나 지질 사에 나

쁜 향을 끼치지 않을 지에 하여 생각하

여야 한다.



당뇨병이 동반된 고혈압 환자의

항고혈압약제의 사용에 있어서

단순히 혈압을 떨어뜨리는 효과

에만 염두에 둘 것이 아니라, 이

러한 약제의 사용으로 혈당조절

이나 지질 사에 어떠한 향을

주는지, 좌심실 비후나 당뇨병성

신증에도 어떠한 향이 있는지

를 고려하여 약제의 선택에 신중

을 기해야 한다.


Thiazide계 이뇨제는 하루

25mg 이하로 소량 사용할 경우

탄수화물 사나 저칼륨혈증 혹은

저마그네슘혈증이 일어나는 일이

거의 없이 안전하게 사용될 수

있다. 반면에 이뇨제의 용량을

증가시키면 당뇨병 환자에서 당

이나 지질 사에 나쁜 향을 일

으킬 수 있어 주의가 요망된다.

4) 당뇨병 환자에서 흔히 초래될 수 있는 자율

신경부전으로 기립성 저혈압이 발생할 수

있다는 사실을 염두에 두고 고혈압 약제의

선택에 신중을 기하여야 한다.

3. 고혈압 치료약제

1) 안지오텐신 전환효소 (ACE) 억제제 및 안지

오텐신-II 수용체 차단제

일반적으로 당이나 지질 사에 나쁜 향을 끼

치지 않으며, 당뇨병성 신증이 동반된 환자에

서는 단백뇨를 감소시킬 수 있으므로 무난하게

추천되고 있다. 그러나, 양측성 신동맥협착증

이 있는 환자에서는 신부전증이 악화될 수 있

으므로 주의하여야 한다. 즉, 양측성 신동맥질

환이 의심되는 환자에서는 치료시작 처음 수주

일 동안은 신장기능과 혈청 칼륨의 농도를 자

주 측정해 보아야 한다. 여러 효과 면에서 안지

오텐신-II 수용체 차단제가 안지오텐신 전환효

소 억제제와 동일하다고 보여지며, 특히 기침

의 부작용이 있는 환자에서는 안지오텐신 수용

체 차단제가 선호될 수 있다. 또한 양 약제의

병합요법도 효과가 보고되고 있다.

2) 알파차단제

지질 사 및 인슐린 저항성에 이로운 효과가

있어 당뇨병에 동반된 고혈압 환자에서 고혈압

치료제로 유리하다고 볼 수 있다. 그러나, 기립

성 저혈압을 유발할 수 있으므로 주의를 요한

다. 최근에 심부전증의 발생에 한 이뇨제와

의 비교에서 불리한 결과를 보여주어 심부전증

이 우려되는 조건의 환자에서는 처방에 신중을

기할 필요가 있으며, 전립선 비후가 동반된 남

성 환자에서는 유용하게 사용될 수 있다. 최근

의 ALLHAT (Antihypertensive and Lipid

Lowering therapy to prevent Heart Attack

Trial) 연구에서 이뇨제보다 심부전증의 예방

효과가 부진하다고 하여 일차약보다는 이차약

으로 사용하는 면이 두될 수도 있다고 생각

한다.

3) 칼슘길항제

장기간 작용하는 약제는 당이나 지질 사, 그

리고 신장기능에 나쁜 향이 없어 당뇨병에

동반된 고혈압의 치료약제로 추천되고 있다.

그러나, 역시 기립성 저혈압의 원인이 될 수 있

으므로 주의를 요한다. 또한 최근의 연구에 의

하면 심혈관질환의 예방에 ACE 억제제보다는

열등하 으나, 양 약제의 병합요법이 각 약제

의 단독요법보다 더 좋은 효과를 보여 주었다.

따라서 단독요법으로 혈압의 조절이 목표치까

지 잘 도달되지 않는 경우 ACE 억제제와 칼슘

길항제의 병합요법을 고려해 볼 수 있다.

4) 이뇨제

Thiazide계 이뇨제는 하루 25mg 이하로 소량

사용할 경우 탄수화물 사나 저칼륨혈증 혹은

저마그네슘혈증이 일어나는 일이 거의 없이 안

전하게 사용될 수 있다. 반면에 이뇨제의 용량

을 증가시키면 당뇨병 환자에서 당이나 지질

사에 나쁜 향을 일으킬 수 있어 주의가 요망

된다. 일반적인 약제로 혈압조절이 목표혈압에

잘 도달되지 않은 상태에서 아직 이뇨제가 사

용되지 않았다면 이뇨제의 소량 추가를 시도해

보는 것이 바람직하다.

5) 베타차단제

이 약제는 당 및 지질 사에 나쁜 향을 주고,

당뇨병 환자에서 일어날 수 있는 저혈당 증상

의 감지를 지연시킬 수 있고, 또한 저혈당 상태

에서 회복도 늦어지게 할 수 있으며, 말초혈관

의 이상이 있는 환자에서는 말초혈류량을 감소

시킬 수 있어 일반적으로 부적절하다고 볼 수

있다. 그러나, 예외적으로 협심증이나 심근경

색증 후의 특수한 상황에서는 사용이 고려될

수 있다. 또한 국에서의 UKPDS 연구에서는

심혈관질환의 예방에 ACE 억제제와 등한 효

과의 결과를 보여, 약제의 종류보다도 혈압의

적절한 조절이 중요하다는 점이 다시금 강조되

기도 한다.

당뇨병 환자에서의 고혈압 치료의 요약

적절한치료의목표는수축기혈압 < 130mmHg,

확장기 혈압 < 85mmHg로, 계속적인 생활양

식의 개선, 즉 체중조절, 적절한 운동, 저염식

이, 금연 및 절주 등이 강조되어야 하며, 동시

에 적절한 강압제를 선택하도록 한다.

미세단백뇨나 단백뇨가 동반된 경우는 ACE 억

제제를 1차 선택약으로 하는 것이 현명하며,

그 외의 경우에도 안지오텐신-II 수용체 차단

제, 칼슘길항제, 베타차단제, 알파차단제 및 저

용량의 이뇨제가 바람직한 약제로 선택될 수 있

다. 이러한 치료로도 적절한 혈압의 조절이 이

루어지지 않으면 용량을 증가시켜 보거나 제 2



표 1. Algorithm for treatment of hypertension in the patients with diabetes.

Treatment Goal < 130/85 mmHg

Lifestyle Modifications:�Regular aerobic physical activity �Weight reduction�Reduction of sodium intake �Moderation of alcohol intake�Smoking cessation�Dietary intervention to control hyperglycemia and dyslipidemia

(monitor and appropriately treat associated dyslipidemia)

Continue Lifestyle Modifications plus:

Initiate Pharmacologic Selection (in alphabetical order)

ACE inhibitors, angiotensin-II receptor blockers, alpha-receptor blockers, calciumantagonists, and other diuretics in low dose are preferred because of fewer adverseeffects on glucose homeostasis, lipid profile, and renal function.

(ACE inhibitors are drugs of choice in patients with albuminuria/proteinuria.)

(Beta-blockers can adversely affect peripheral blood flow, prolong hypoglycemia,and mask hypoglycemic symptoms.)

Inadequate Response* (after 3 months)

Inadequate Response*

Add a second or third agent, one of which should be adiuretic, if not already prescribed.

Inadequate Response*

* An adequate response means goal blood pressure achieved or considerable progress.

Increase drug dose Substitute another drug Add a second agent from adifferent class (e.g., a diuretic,

if not selected initially)

미세단백뇨나 단백뇨가 동반된

경우는 ACE 억제제를 1차 선택

약으로 하는 것이 현명하며, 그

외의 경우에도 안지오텐신-II 수

용체 차단제, 칼슘길항제, 베타차

단제, 알파차단제 및 저용량의 이

뇨제가 바람직한 약제로 선택될

수 있다. 이러한 치료로도 적절한

혈압의 조절이 이루어지지 않으면

용량을 증가시켜 보거나 제 2의

약제를 추가해보도록 한다.


증증 례례

의 약제를 추가해보도록 한다. 처음에 이뇨제를

선택하지 않았다면 이뇨제의 추가를 고려해 볼

수 있다. 거의 부분의 환자에서 단일 제제 보

다는 복합적인 병합요법으로 당뇨병에 동반된

고혈압 환자에서의 혈압조절이 되는 경우가 많

으므로 표 1과 같은 방법이 바람직하다.

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당뇨병으로 진료 중이던 54세 남자 환자가 최근 고혈압이 확인되었다. 환자는 최근까지 경구 혈당

강하제로 혈당조절이 되어 왔다. 신장 162cm, 체중은 74.5kg이었으며, 2번 측정하여 평균한 혈압

은 160/98mmHg이었고 맥박수는 76회이었다.

검사실 소견은 혈청 크레아티닌 1.6mg/dL로 3년 전의 1.3mg/dL보다 증가된 소견이었다. 공복시

혈당은 122mg/dL이고 HbA1C

는 5.8%이었다. CBC 및 다른 간기능을 포함한 화학적 검사는 정

상소견이었다.

문제 1) 이 환자에서 적절한 치료방침은? 바로 고혈압치료제를 시작할 필요가 있는가?

답답)) 당뇨병에서 고혈압이 동반되면 적극적인 고혈압의 치료가 중요하다. 일반적으로 고혈압의 치

료에서 수축기 혈압 160mmHg 이상이거나 확장기 혈압 100mmHg 이상인 경우, 즉 중등도 이상

의 고혈압에서 약물요법을 시행하지만, 당뇨가 동반된 경우에는 130/85mmHg 이상이면 약물요

법의 상이 될 정도로 철저한 혈압의 조절을 요구한다. 신장기능의 장애로 하루 1g 이상의 단백뇨

가 동반된 경우는 125/75mmHg 미만으로 조절할 것을 권유한다. 따라서 이 환자에서는 약물요법

이 필요한 환자라고 생각된다. 동시에 체중감량을 위한 적절한 운동이나 저염 및 칼로리 제한 식이

요법 등은 강조되어야 한다. 아울러 흡연 및 음주 여부도 확인하여 금연 및 절주도 권고하여야 한

다. 이러한 생활양식의 개선과 아울러 강압제의 약물요법의 병행이 필요한 환자이다.

문제 2) 위의 환자에서 우선적으로 필요하다고 생각되는 검사 종목 두 가지를 추가하여 택한다면

어느 검사를 먼저 고려하겠는가?

답답)) 심초음파 검사, 24시간 활동혈압 검사 및 복부 초음파검사도 고려의 상이 될 수 있겠으나,

단백뇨 검사와 심전도 검사가 우선적으로 필요하리라고 본다. 가능하다면 미세단백뇨 여부도 확인

할 수 있다면 더욱 좋으리라고 본다. 꼭 24시간 소변을 모아서 미세단백뇨 여부를 확인한다면 더

좋을 수 있겠지만 아침의 첫 소변에서 미세단백뇨를 확인할 수 있는 방법을 이용할 수도 있겠다.

그리고 심전도에서 좌심실 비후 여부나 부정맥 혹은 심근 허혈 동반여부를 확인하고 더 정 검사가

필요할지, 추가적인 치료가 필요한지도 확인할 필요가 있겠다.

문제 3) 당뇨병이 동반된 고혈압 환자에서 단백뇨가 나타난다면 어느 강압제를 우선적으로 선택할

것인가?

답답)) ACE 억제제가 당이나 지질 사에 나쁜 향을 주지 않고, 당뇨병성 신증도 호전시킬 수 있다

고 알려져 있어 무난하게 추천되고 있다. 그러나 간혹 성가신 마른 기침이 동반된다면 안지오텐신-

II 수용체 차단제로 교체하는 편이 좋을 수 있다. 그러나, 양측성 신동맥 협착증이 있는 환자에서는

신부전증이 악화될 수 있어 주의를 요한다. 이러한 경우가 의심되는 환자에서는 ACE 억제제나 안

지오텐신-II 수용체 차단제로 치료시작 후 처음 수주일 동안은 신장기능과 혈청 칼륨농도를 자주

측정해 보는 편이 바람직하다.




당뇨병 환자들의 주된 사망원인

은 관동맥, 뇌혈관, 말초혈관 등

의 심혈관계 질환이며, 특히 관

동맥질환이 그 중 가장 주요한

원인으로 알려져 있다. 당뇨병

환자에서 심혈관계 질환의 빈도

는 정상인에 비해 2~4배가 더

높고, 심근경색증 후 이환율과

사망률도 2~3배가 더 높다.

역학

우리나라의 경우 당뇨병과 내당능 장애의 유병

율은 각각 7%와 9% 정도로 추정하고 있다. 또

한 최근 들어 운동부족과 비만과 같은 당뇨병

의 위험인자들의 증가로 당뇨병의 유병률은 급

속히 증가하고 있는 추세다.

이러한 당뇨병 환자들의 주된 사망원인은 관동

맥, 뇌혈관, 말초혈관 등의 심혈관계 질환이며,

특히 관동맥질환이 그 중 가장 주요한 원인으

로 알려져 있다. 당뇨병 환자에서 심혈관계 질

환의 빈도는 정상인에 비해 2~4배가 더 높고,

심근경색증 후 이환율과 사망률도 2~3배가 더

높다. 최근 비당뇨병 군에서는 관동맥질환에

의한 사망률이 두드러지게 줄어드는데 비해 당

뇨병 환자에서는 아직 뚜렷한 감소는 보이고

있지 않다.

당뇨병 환자들에서 심혈관계 질환이 많은 이유

는 전통적인 심혈관계 질환의 위험인자들을 비

당뇨병 환자들보다 많이 가지고 있기 때문이

며, 또한 당뇨병 자체가 심혈관계 질환의 주요

한 독립적인 위험인자이기 때문이다. 최근에는

당뇨병을 관동맥질환의 단순한 위험인자를 넘

어선 관동맥질환을 가진 환자와 동급의 위험수

준으로 평가하고 있다. 향후 고령화와 당뇨병

인구의 증가는 당뇨병 환자의 주된 사망원인인

관동맥질환의 진단과 치료에 보다 많은 관심을

가지게 한다.

당뇨병 환자에서의 관동맥질환의 임상적 특징

당뇨병 환자의 관동맥질환은 전형적인 협심증

으로 나타나는 경우가 많다. 그러나, 특히 당뇨

병성 신경병증을 가진 당뇨병 환자들의 경우

협심증의 비전형적인 증상을 호소하는 경우가

있고, 무증상 심근경색증의 분포가 비당뇨병

환자보다 높아 당뇨병 환자에서 관동맥질환의

진단의 어려움과 치료의 지연을 가져오는 경우

가 있다. 이러한 특징은 당뇨병 환자에서 심혈

관계 질환으로 인한 나쁜 예후를 설명하는 이

유 중 하나다.

비전형적인 협심증의 증상들은 호흡곤란, 구역,

구토, 발한, 혈당조절 부전, 피로감 등으로 의료

진의 보다 자세한 병력 청취와 검사가 필요하

며, 상기 증상들을 설명할 수 있는 뚜렷한 다른

원인을 발견하지 못할 경우 꼭 의심해야 한다.

당뇨병 환자에서의 관동맥질환 진단

1. 선별검사

최근 들어 당뇨병 환자를 관동맥질환을 가진

환자와 동급의 위험수준이라고 평가하고 있어

당뇨병 환자들에 한 선별검사의 필요성과 경

제성에 한 관심이 증가하고 있다. 현재까지

알려진 당뇨병 환자에서의 관동맥질환 진단에

관한 선별검사의 지침은 크게 두 가지가 있다.

1995년에 발간된 French Guideline for

Detection of Silent Myocardial Ischemia in

Persons with Diabetes에서는 당뇨병 환자

김 효 수서울의 순환기내과

최 의 근서울의 순환기내과

당뇨병 환자에서 관동맥질환 관리

중 (1)말초동맥질환, (2)단백뇨, (3)주요한 관

동맥질환의 위험인자, 또는 (4)65세 이상 고령

인 경우 부하(운동 또는 약물) 검사를 권하고

있다.

이에 비해 실제로 많이 사용되고 있는 1998년

에 발간된 American Diabetes Association/

American College of Cardiology의

Consensus Statement on Diabetes and

Cardiovascular Disease에서는 당뇨병 환자

가 (1)말초동맥질환, (2)뇌혈관질환, (3)허혈

성 심질환의 심전도 소견, 또는 (4)다섯 가지

위험인자 중 2가지 이상인 경우(총콜레스테롤

240mg/dL 이 상 , LDL-콜 레 스 테 롤

160mg/dL 이상, 또는 HDL-콜레스테롤

35mg/dL 미만, 고혈압, 흡연, 조기 심장병의

가족력, 미세단백뇨/단백뇨 양성 소견)에 비침

습적 심장검사를 시행할 것을 권하고 있다(표

1, 그림 1). 이 지침에서는 다양한 비침습적 검

사방법들을 제시하고 있는데, 부하관류 상, 부

하 심초음파, 운동부하 심전도검사 등이 있다.

하지만, 이러한 지침들은 비당뇨병 환자들의

자료와 전문가들의 의견을 종합한 것이지 규



당뇨병 환자의 관동맥질환은 전

형적인 협심증으로 나타나는 경

우가 많다. 그러나, 특히 당뇨병

성 신경병증을 가진 당뇨병 환자

들의 경우 비전형적인 협심증의

증상을 호소하는 경우가 있고,

무증상 심근경색증의 분포가 비

당뇨병 환자보다 높아 당뇨병 환

자에서 관동맥질환의 진단의 어

려움과 치료의 지연을 가져오는

경우가 있다.

1. 전형적 또는 비전형적인 협심증의 증상

2. 안정시 심전도상 심근허혈 또는 심근경색의 소견

3. 말초동맥 또는 경동맥 폐쇄증

4. 35세 이상의 나이, 좌식 생활습관인 사람이 운동요법을 시작할 때

5. 다음 중 2개 이상의 위험인자

a) 총콜레스테롤 240mg/dL 이상, LDL-콜레스테롤 160mg/dL 이상, 또는 HDL-콜레스테롤 35mg/dL 미만

b) 혈압 > 140/90mmHg

c) 흡연

d) 조기 심장병의 가족력

e) 미세단백뇨/단백뇨 양성 소견

표 1. 당뇨병 환자에서 심장 선별검사의 적응증 (1~5 중 한가지 이상만 만족해도 선별검사에 들어감)

부하관류 상

또는 부하 심초음파운동부하 심전도 정기적 추적관찰

심근경색증 또는 허혈성 심질환 심전도

또는

허혈성이 확실하지 않은 이상 심전도

뇌혈관/말초혈관 질환

또는

적극적 운동요법

또는

심전도상 경도의 ST-T wave변화

또는

2개 이상의 위험인자

1개 이하의 위험인자

또는

정상 심전도

그림 1. 무증상 당뇨병 환자의 심장 검사.


운동부하 심전도검사는 단일 혈관

관동맥질환을 선별하는데 민감

도가 떨어지나, 정상 운동부하

심전도 결과는 좋은 예후를 나타

내는 지표로 사용할 수 있는 것

으로 알려져 있다. 당뇨병 환자

에서는 협심증 동반 여부와 상관

없이 심전도상 허혈성 심질환의

소견을 보이는 경우 향후 심혈관

계 질환의 위험이 더 높은 것으

로 알려져 있다.

모 연구 등의 자료에 근거한 지침들은 아닌 약

점을 가지고 있다.

2. 운동부하 심전도

운동부하 심전도검사는 단일 혈관 관동맥질환

을 선별하는데 민감도가 떨어지나, 정상 운동

부하 심전도 결과는 좋은 예후를 나타내는 지

표로 사용할 수 있는 것으로 알려져 있다. 당뇨

병 환자에서는 협심증 동반 여부와 상관없이

심전도상 허혈성 심질환의 소견을 보이는 경우

향후 심혈관계 질환의 위험이 더 높은 것으로

알려져 있다.

운동부하 심전도상의 심근허혈 소견은 향후 심

혈관계 질환에 따른 예후를 예측할 수 있으나,

당뇨병 환자 중 무증상인 심근허혈증을 조기

선별하는 것이 예후에 어떠한 향을 미치는지

에 해서는 아직 자료가 부족하다.

3. 심근관류 SPECT와 부하 심초음파 검사

심근관류 SPECT는 허혈 부위를 정량화할 수

있는 장점이 있으며, 부하 심초음파 검사에 비

해 단일 혈관 병변과 이전에 심근 경색증이 있

던 부위의 허혈 여부를 더 잘 진단할 수 있으나

다혈관질환의 진단에 있어서는 비슷하다. 부하

심초음파는 환자에 따라서 심초음파상이 좋지

않은 경우가 있고 숙련된 기술을 요하는 특징

이 있다. 현재 미국 심장병학회에서 당뇨병 환

자의 관동맥질환 진단 및 예후 예측에서는 심

근관류 SPECT를 추천하고 있다.

향후 심혈관질환 발생에 한 예후 예측은 두

검사 모두 일반 인구에서 예후에 한 정보를

주는 것으로 알려져 있으나, 당뇨병환자에서는

예후와 관련된 연구가 아직 부족하다. 심근관

류 SPECT는 당뇨병 환자나 비당뇨병 환자 모

두 허혈 소견을 보이면 불량한 예후를 예측할

수 있으나, 정상 심근관류 SPECT 소견인 경

우라도 당뇨병 환자는 비당뇨병 환자보다 향후

심장병의 발생위험이 높은 것으로 보고하고 있

다. 비당뇨병 환자에서 운동부하 심초음파는

운동부하 심전도에 비해 진단적 예후적 가치가

더 높은 것으로 나타났고, 특히 검사상 심근 허

혈이 없는 경우는 향후 심장병 발생의 위험도

가 매우 낮은 것으로 나타났다. 이에 비해 당뇨

병 환자는 운동부하 심초음파 검사상 심근 허

혈이 발견되지 않아도 비당뇨병 환자에 비해

향후 심장병 발생의 위험이 높은 것으로 알려

져 있다. 현재로서는 운동부하 심초음파는 당

뇨병 환자에서도 예후를 예측하는데 도움을 주

며 특히 심근 허혈이 없는 경우라도 비당뇨병

환자에 비해 심장병의 위험이 높은 것으로 생

각된다. 그러나, 무증상 당뇨병 환자에서는 아

직 두 검사 모두 시행에 따른 효과가 입증되지

못하 기 때문에 모든 당뇨병환자에게 이 검사

의 일상사용을 추천하지는 않는다.

당뇨병 환자에서의 관동맥질환 치료

1. 위험인자 관리

당뇨병 환자에서 관동맥질환의 치료 및 예방을

위해서 심혈관계 위험인자들에 한 관리를 가

장 먼저 해야 한다(표 2). 이러한 위험인자들로

서는 흡연, 고혈압, 이상지질혈증, 고혈당, 과

체중/비만, 운동부족 등이다. 흡연은 표적인

심혈관계 위험인자로 알려져 있는데, 당뇨병이

동반될 경우 심혈관계 질환의 위험성은 두 배

로 상승하게 된다. 따라서, 당뇨병 환자에게 금

연을 철저하게 교육시켜야 한다.

당뇨병 환자들은 비당뇨병 환자보다 고혈압의

유병률이 더 높으며, 고혈압과 당뇨병은 심혈

관계 질환의 이환율 및 사망률에 상승적으로

작용한다고 한다. 따라서, 당뇨병 환자에서의

고혈압 치료는 비당뇨병 환자보다 더 적극적으

로 해야 하며, 수축기 혈압은 130mmHg 미만,

이완기 혈압은 85mmHg 미만으로 조절할 것

을 추천하고 있다.

이를 위해선 체중감소, 저염 식이요법, 운동요

법, 신선한 야채의 충분한 섭취 등이 우선적으

로 필요하며, 상기 목표혈압을 유지하기 위한

적극적인 약물치료 요법이 병행되어야 한다.

일반적인 항고혈압약제인 이뇨제, 베타차단제,

안지오텐신 전환효소 억제제와 안지오텐신-II

수용체 차단제, 칼슘길항제 등은 당뇨병 환자

에서도 효과적이다.

당뇨병 환자들의 이상지질혈증의 특징은 고

LDL-콜레스테롤혈증, 고중성지방혈증, 작은

LDL 입자, 저HDL-콜레스테롤혈증 등이다.

현재 National Cholesterol Education

Program에서는 당뇨병 환자의 LDL-콜레스테

롤의 목표치를 100mg/dL 이하로 제시하고 있

다. 130mg/dL 이상일 경우는 식이요법과

LDL-콜레스테롤 저하약물의 병용요법이 추천

되며, 100-129mg/dL 사이에서는 식이요법을

더 강화하거나 LDL-콜레스테롤 저하약물의

추가를 고려해야 한다.

당뇨병 환자에서 혈당을 철저하게 조절하면 미

세혈관 합병증(당뇨병성 신병증, 신경병증, 망

막증)을 감소시킬 수 있지만, 아직까지는 혈

관 합병증(관동맥질환, 뇌혈관질환)의 위험성

을 감소시킬 수 있다는 명확한 증거는 없다. 그

러나, 현재의 추천은 공복시 혈당을 정상 수준

으로 유지하고 당화 혈색소를 7.0% 미만으로

낮출 것을 권하고 있으며, 급성 심혈관계 질환

발생시 또는 관동맥 중재술시 적극적인 혈당조

절이 필요하다는 증거들이 나오고 있다.

과체중/비만은 당뇨병, 인슐린저항성, 사성

증후군의 주된 원인으로 알려져 있다. 체중감

소를 위해서 먼저 더 이상의 체중증가를 막아

야 하며, 체중감소는 1년간 체중의 10% 정도

의 감소를 목표로 장기적인 계획을 세워야 한

다. 운동부족은 과체중/비만 발생의 중요한 원

인이며, 인슐린저항성을 증가시키고, 사성

증후군을 악화시키며, 심혈관계 질환의 위험성

을 증가시키는 것으로 알려져 있다.

이에 한 운동 처방은 특별한 금기증을 제외

하고는 30분 정도의 중등도 강도의 운동을 매

일 할 것을 권하고 있으며, 이에 한 반응이

좋을 경우 강도를 높일 것을 권하고 있다. 그러

나, 과도한 운동에 따른 저혈당의 발생과 부상

에 따른 당뇨병성 족부병변의 위험성이 있다는

것을 주지시켜야 한다.



당뇨병 환자에서 관동맥질환의

치료 및 예방을 위해서 심혈관계

위험인자들에 한 관리를 가장

먼저 해야 한다. 이러한 위험인

자들로서는 흡연, 고혈압, 지질

이상혈증, 고혈당, 과체중/비만,

운동부족 등이다.

위위험험인인자자 치치료료목목표표 근근거거

흡연 철저한 금연 ADA

혈압 < 130/85mmHg JNC VI (NHLBI), ADA

LDL-콜레스테롤 < 100mg/dL ATP III (NHLBI), ADA

중성지방 200-499mg/dL 비 HDL-콜레스테롤 < 130mg/dL ATP III (NHLBI)

Prothrombotic state 저용량의 아스피린 (관상동맥질환자와 고위험군) ADA

혈당 당화혈색소 < 7.0% ADA

과체중과 비만 (체질량지수≥25 kg/m2) 1년내 10% 이상의 체중감소 OEI (NHLBI)

운동부족 운동 처방 ADA

ADA: American Diabetes Association, JNC VI: 6th report of the Joint National Committee on Prevention,

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, NHLBI: National Heart, Lung, and Blood Institute, ATP III:

National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III, HDL: high-density lipoprotein, LDL: Low-

density lipoprotein.

표 2. 당뇨병 환자에서 위험인자 치료 목표


안지오텐신 전환효소 억제제는

심근경색증의 크기를 감소시키

며, 심실 재형성의 감소, 심근경

색증후 예후를 향상시킨다. 특히

당뇨병 환자에서는 급사, 재경색

증, 심부전 진행 억제효과가 비

당뇨병 환자보다도 더 큰 것으로

나타나 보다 적극적인 사용이 추

천된다. 이러한 효과는 안지오텐

신-II 수용체 차단제에서도 관찰

할 수 있다.

2. 내과적 치료

당뇨병 환자들은 혈소판 응집력이 증가되어 있

으며 아스피린 사용시 심근경색증, 심장병으로

인한 사망을 감소시킬 수 있다는 연구들이 있

다. 현재 미국 당뇨병학회에서 추천하는 것은

당뇨병 환자에서 81~325mg의 용량의 아스피

린을 혈관질환이 동반된 경우 2차 예방을 위

해서 사용하며, 다른 심혈관계 위험인자를 가

지고 있는 경우 1차 예방을 목적으로 사용할

것을 권하고 있다.

베타차단제는 심근경색증 환자에서 재경색과

사망률을 감소시켜주는 것으로 알려져 있다.

그러나, 당뇨병 환자에서는 베타차단제가 저혈

당시 증상의 발현을 차폐시키고 리코겐 분해

를 억제하여 저혈당에 한 반응을 억제하며

인슐린 분비를 억제시키는 우려로 사용에 논란

이 있었으나, 최근 들어 효과를 인정받기 시작

하 다. 또한, 심장선택적 베타차단제는 저혈

당의 위험성이 다른 약물에 비해 높지 않은 것

으로 알려졌다.

안지오텐신 전환효소 억제제는 심근경색증의

크기를 감소시키며, 심실 재형성의 감소, 심근

경색증후 예후를 향상시킨다. 특히 당뇨병 환

자에서는 급사, 재경색증, 심부전 진행 억제효

과가 비당뇨병 환자보다도 더 큰 것으로 나타

나 보다 적극적인 사용이 추천된다. 이러한 효

과는 안지오텐신-II 수용체 차단제에서도 관찰

할 수 있다.

3. 혈관재관류술

경피적 관동맥중재술의 조기 성공률은 당뇨병

환자와 비당뇨병 환자간에 차이가 없으나, 재

협착률, 사망률은 당뇨병 환자가 비당뇨병 환

자에 비해 2배 정도나 더 높았다. 스텐트 삽입

술의 도입으로 당뇨병 환자에서 경피적 관동맥

중재술 후 재협착이 감소하며 예후가 향상되는

것으로 나타났으나, 아직까지는 비당뇨병 환자

만큼의 좋은 결과는 아니다. 당뇨병 환자에서

의 높은 재협착의 기전에 해선 아직 정확히

알려진 바는 없다. 관동맥 우회로술의 성적 역

시 수술후 사망, 재수술율 모두 비당뇨병 환자

에 비해 당뇨병 환자들이 높은 것으로 알려져

있다. 당뇨병 환자 내에서 경피적 관동맥중재

술과 관동맥 우회로술을 비교해보면 수술이 좀

더 나은 것으로 보고된 바 있다. 그러나, 최근

에는 관동맥중재술의 성적을 향상시키는 방법,

특히 스텐트 삽입술 후 재협착을 줄일 수 있는

여러 가지 방법들이 제시되고 있는데, 예를 들

면 혈소판 당단백 IIb/IIIa 길항제, 혈관내 방

사선 근접치료, 약물코팅 스텐트 등의 효력이

특히 당뇨병 환자에서 두드러지게 나타나고 있

다, 이에 더해서 적극적인 약물치료(statin, 안

지오텐신 전환효소 억제제)도 향후 당뇨병 환

자의 관동맥중재술 성적을 괄목하게 향상시킬

것으로 생각한다.

결론

당뇨병은 이제 관동맥질환의 단순한 위험인자

가 아니며, 증상의 여부와 상관없이 관동맥질

환과 그 위험수준이 동일한 질환으로 인정되고

있다. 당뇨병 환자에서의 가장 주요한 사망원

인인 관동맥질환으로 인한 사망을 줄이기 위해

서는 보다 적극적인 선별검사, 위험인자 관리,

내과적 치료가 필요하다.

참고문헌

1. 이 우 편저. 순환기학. 1판. 서울: 일조각, 2001.

2. Braunwald E. Heart Disease: a textbook of

cardiovascular medicine. 6th edition.

W.B.Saunders company, 2001.

3. American Diabetes Association. Consensus

development conference on the diagnosis of

coronary heart disease in people with diabetes.

66세 남자가 안과수술 전 혈당조절을 목적으로 입원하 다. 환자는 17년 전에 당뇨병으로 진단받

고 이후 경구 혈당강하제를 복용해왔으며 현재 흡연 중이었다. 가족력상 조기 심장병과 과거력상 심

장병의 병력은 없었다. 운동시 흉통이나 심한 호흡곤란 등의 특별한 증상은 없었다. 안저 검사상 당

뇨병성 망막병증이 있었으며, 24시간 소변검사상 2.4g의 단백뇨로 당뇨병성 신병증이 동반되어 있

었다. 혈압은 150/95mmHg, 체질량 지수는 28.0kg/m2, 공복시 혈당은 215mg/dL, 당화 혈색소

는 9.1%, 총콜레스테롤은 236mg/dL, 중성지방은 185mg/dL, LDL-콜레스테롤은 158mg/dL,

HDL-콜레스테롤은 41mg/dL 다. 심전도는 정상 심전도 다.

문제 1) 이 환자는 심장 선별검사가 필요한가?

답답)) American Diabetes Association/American College of Cardiology의 Consensus

Statement on Diabetes and Cardiovascular Disease에서 제시한 심장 선별검사의 적응증 중

위험인자 부분에서‘고혈압, 흡연, 단백뇨’의 세 가지의 위험인자를 가지고 있으므로 협심증의 증

상이 없더라도 관동맥질환을 가질 위험성이 높으므로 검사를 해야 한다.

MIBI 스캔상 mid to basal lateral wall의 가역적 관류결손이 관찰되었다. 관동맥조 술상 좌전

하행동맥의 각선가지 근위부의 70% 협착, 좌회선동맥의 근위부에서 원위부까지의 75% 미만의

미만성 협착, 우관동맥의 근위부의 30%, 원위부의 70%의 미만성 협착 소견이 관찰되었다.



증증 례례

그림 1. Myocardial SPECT 사진

Diabetes Care 1998;21(9):1551-1559.

4. Grundy SM, Howard B, Smith S Jr, Eckel R,

Redberg R, Bonow RO. Prevention Conference

VI: Diabetes and Cardiovascular Disease:

executive summary: conference proceeding for

healthcare professionals from a special writing

group of the American Heart Association.

Circulation 2002;105(18):2231-2239.


문제 2) 향후 이 환자의 치료는 어떻게 해야 하는가?

답답)) 이 환자가 현재 가지고 있는 위험인자인 흡연, 비만에 해서 우선적으로 철저한 금연, 체중감

소, 운동요법을 처방한다. 고혈당, 고혈압, 고지혈증에 해서는 당화혈색소 7.0% 미만, 혈압

130/85mmHg 미만, LDL-콜레스테롤 100mg/dL 미만을 목표로 삼는다.

허혈성 심질환과 고혈압에 해서 아스피린, 알파+베타차단제, 나이트레이트, 안지오텐신 전환효

소 억제제 또는 안지오텐신-II 수용체 차단제 등을 선택한다. 고지혈증은 스타틴계 약물을 처방하

고, 철저한 혈당관리를 위해서 적절한 생활요법의 효과를 확인한 후 인슐린 사용을 고려한다. 혈관

재개통술의 필요성에 해서는 병변이 있는 혈관의 크기가 작고, 그 협착 부위가 원위부에 있으며,

현재 협심증 증세가 미미하고, 관동맥 중재술후 재협착율이 높은 당뇨병 환자임을 감안해서 내과적

치료를 하기로 하 다.

그림 2. CAG 사진

서론

현재까지 진행된 여러 역학조사 연구에서 당뇨

병과 심부전증과의 접한 관계가 알려져 왔

다. Framingham 연구에서는 당뇨병 환자에

서 당뇨병이 없는 경우에 비해 남자는 2배, 여

자는 5배 정도 심부전증이 잘 발생하며, 당뇨

병이 고혈압이나 관동맥질환의 동반여부와 관

계없이 독립적으로 심부전증의 발생을 예측할

수 있는 인자라고 보고하 다. SOLVD

(Studies of Left Ventricular Dysfunction)

연구에서도 당뇨병은 심부전증 환자에서 이환

율과 사망률의 독립적인 예측인자임을 보고하

다. 심부전과 당뇨병에 한 국내 역학 조사

는 아직 없는 상태이나 서구의 보고에 따르면

울혈성 심부전 환자의 10-35%가 당뇨병을 동

반한다고 한다.

당뇨병 환자에서 심부전증의 발생 원인

당뇨병 환자는 고혈압, 관동맥질환 및 미세혈

관질환 등과 같은 독립적으로 심근 기능을 저

해시킬 수 있는 질환들을 흔히 동반하고 있으

므로 이러한 원인 질환으로 인해 심부전증이

유발될 수 있다(표 1). 그러나 당뇨병 자체에

의해 심근에 병적 변화를 일으켜 심장 기능 장

애를 유발할 수 있는데 이에 한 원인, 빈도

및 자연 경과에 해서는 많은 논란이 있어 왔

다. 1972년 Rubler 등이 관동맥질환, 판막질

환, 고혈압 및 음주력 등이 없고 울혈성 심부전

증을 동반한 4명의 당뇨병 환자를 보고함으로

써 이러한 당뇨병성 심근증(diabetic

cardiomyopathy)의 존재를 제시하 다. 당뇨

병성 심근증은 병리형태학적 연구를 통해 심근

세포의 비후, 간질의 섬유화, 세포간질에 PAS

양성 물질의 침착, 심근 미세혈관의 기저막 변

화 및 미세혈관류의 형성 등으로 특징지워질

수 있다. 따라서 이로 인한 세포하 조직기관의

기능 이상, β-아드레날린 수용체의 하향조절,

세포내 칼슘 이온의 전달 이상 및 수축성 단백

질의 기능 이상 등이 유발되어 좌심실의 유순

도가 감소되어 이완기 장애가 발생하며 결과적

으로는 심근 세포가 파괴되어 수축기 장애까지

일으키는 것으로 생각하고 있다. 특히 당뇨병

환자가 고혈압이나 허혈성 심장 질환을 동반했

을 경우에는 앞서 언급한 변화들이 더욱 심하

게 나타나 심부전으로의 이행을 가속화시킬 수

있다.

당뇨병 환자에서 심부전증의 발생 기전

1. 심근내 혈류 감소

관동맥질환의 증상이 없는 사람들을 상으로

한 연구들에서 당뇨병 환자들이 비당뇨병 환자

들에 비해 관동맥질환의 빈도가 더 흔하고 침



당뇨병 환자에서 당뇨병이 없는

경우에 비해 남자는 2배, 여자는

5배 정도 심부전증이 잘 발생하

며, 당뇨병이 고혈압이나 관동맥

질환의 동반여부와 관계없이 독

립적으로 심부전증의 발생을 예측

할 수 있는 인자라고 보고하 다.

강 석 민연세의 심장내과

당뇨병 환자에서 심부전증 관리

1. 고혈압

2. 관동맥질환

3. 미세혈관질환

4. 당뇨병성 심근증

표 1. 당뇨병 환자에서 심부전증의 발생 원인질환


관동맥질환의 증상이 없는 사람

들을 상으로 한 연구들에서 당

뇨병 환자들이 비당뇨병 환자들

에 비해 관동맥질환의 빈도가 더

흔하고 정도가 광범위하다고 보

고하고 있어, 잠재되어 있는 관

동맥질환의 존재가 심근내 혈류

감소를 일으켜 심근의 이완기 기

능이상을 일으킨다고 생각할 수

있다.

범 정도가 광범위하다고 보고하고 있어, 잠재되

어 있는 관동맥질환의 존재가 심근내 혈류 감

소를 일으켜 심근의 이완기 기능 이상을 일으

킨다고 생각할 수 있다. 또한 당뇨병 환자에서

뚜렷한 관동맥질환의 증상 없이 심근내 혈류가

감소될 수 있는 원인으로는 당뇨병 환자에서

흔히 관찰할 수 있는 혈관 내피세포의 기능 이

상이다. 여러 연구에 의해 당뇨병 환자는 비당

뇨병 환자에 비해 혈관 내피세포의 기능이 감

소되어 있다고 알려져 있으며 정상인에서도 고

혈당이 혈관 내피세포의 기능 이상을 유발할

수 있다고 보고되고 있다. 이러한 결과는 당뇨

병 환자에서 혈당 조절의 정도가 심근내 혈류

량을 변화시킬 수 있으며 향후 심부전증으로의

이행에 향을 줄 수 있음을 시사하는 소견이

다. 또한, 당뇨병 환자에서 심부전으로의 이환

율을 감소시키기 위해서는 엄격한 혈당 조절이

필요하다는 이론적 근거가 된다.

2. 사성 장애

당뇨병 환자에서는 고혈당과 더불어 유리 지방

산의 증가가 동반되는데, 이러한 유리 지방산

의 증가는 상 적으로 심근에서 산소의 이용을

증가시키고 포도당의 이용은 감소시켜 여러 중

간 사물질의 심근 세포내 축적, 심근 세포내

칼슘 축적 및 교감 신경계의 항진을 유발하여

부정맥 및 전도 장애를 일으키고 심부전으로의

이행에 관여할 것으로 생각하고 있다.

3. 자율신경 장애

당뇨병 환자에서 동반되는 자율신경 장애가 심

부전증 발생에 관여할 것으로 추측할 수 있는

데 당뇨병 환자의 심근에서 카테콜아민의 감소

가 관찰되는 것은 좌심실의 수축 및 이완기 기

능의 장애를 설명할 수 있는 근거가 된다고 생

각된다. 부분 교감신경 부전에 선행하여 부

교감신경 부전이 일어나기 때문에 이로 인한

상 적 빈맥으로 심근 산소 요구량의 증가가

일어나고 이완기 충만 시간의 감소로 인한 심

근내 혈류 감소가 일어날 수 있다. 또한, 이러

한 자율신경 장애로 인해 당뇨병 환자에서는

허혈성 통증을 못 느낄 수 있으며 임상적 증상

이나 징후 없이 심부전으로 발현될 수 있다.

당뇨병 환자에서의 심부전증 예방

당뇨병 환자에서 심부전증으로의 이행을 예방

하는데 있어 고려해야 할 사항은

1. 혈당을 정상 수치로 유지하는 것이다.

적절한 혈당 조절이 당뇨병 환자에서 예후를

향상시킬 수 있다는 증거는 Diabetes and

Insulin-Glucose Infusion in Acute

Myocardial Infarction (DIGAMI) 연구를 통

해 증명되었다. 즉, 심근 경색을 경험한 당뇨병

환자에서 인슐린-포도당 주입에 이어 장기간

인슐린 피하주사를 시행함으로써 심부전으로

인한 사망률을 현저히 감소시킬 수 있었다(1 yr

relative risk reduction = 29%). 또한,

UKPDS (UK Prospective Diabetes Study)

에서는 제 2형 당뇨병 환자의 심부전 유병율이

당화혈색소(HbA1C)의 수치와 유의한 상관관계

를 보여주었다. 이러한 결과들은 당뇨병 환자

에서 인슐린이나 경구 혈당 강하제 투여로 엄

격하게 혈당 조절을 하는 것이 심부전으로의

이행 방지에 중요하다는 것을 의미한다.

2. 적절한 혈압 조절이다.

증상이 없는 고혈압이라고 해서 간과하여서는

안 된다. 고혈압은 죽상경화증을 촉진시키고

특히 당뇨병 환자에서는 심부전증을 더욱 촉발

시키는 요인으로 작용한다. 고혈압을 조절하면



당뇨병 환자에서 고혈압 약제 선

택은 신중해야 하는데, 그 이유는

약제에 따라 혈당의 상승, 혈중

지방질의 상승이 유발될 수 있으

며 혹 저혈당이 발생하더라도 아

무런 증상을 느끼지 못하도록 방

해하여 무서운 저혈당성 쇼크를

유발시킬 수 있기 때문이다.

후부하의 감소로 심근의 작업량이 줄어들고 심

장 기능이 개선되고 심부전증을 예방할 수 있

어 이로 인한 사망률을 감소시킬 수 있다.

1998년 발표된 HOT (Hypertension

Optimal Treatment) 연구에서는 특히 당뇨

병 환자에서 이완기 혈압을 90mmHg 미만으

로 유지할 때보다 80mmHg 미만으로 유지하

을 때 주요 심혈관계 질환의 위험이 51% 감

소되어 당뇨병 환자에서 혈압 조절은 매우 중

요함을 보고하 다. 당뇨병 환자에서 고혈압

약제 선택은 신중해야 하는데, 그 이유는 약제

에 따라 혈당의 상승, 혈중 지방질의 상승이 유

발될 수 있으며 혹 저혈당이 발생하더라도 아

무런 증상을 느끼지 못하도록 방해하여 무서운

저혈당성 쇼크를 유발시킬 수 있기 때문이다.

당뇨병 환자에서의 심부전증 치료

당뇨병 환자에서 나타나는 심부전증은 비당뇨

병 환자에서 보이는 심부전증의 혈역학적 변화

와 다를 바 없다. 따라서 이에 한 치료도 일

반적인 심부전증의 경우와 유사하다. 당뇨병

환자에서 심부전을 동반한 경우의 치료 약제

선택은 다음과 같다.

1. 이뇨제

이뇨제의 투여는 증상이 있는 심부전증 환자의

치료에 필수적이다. 그러나 이뇨제의 장기적인

투여가 당뇨병 환자의 예후에 어떠한 향을

미치는지에 해서는 아직 논란의 여지가 많

다. 당 사나 지질 사에 향을 미치는 이뇨

제보다는 소량의 loop diuretics의 사용이 권장

되고 있다.

2. ACE억제제

현재까지 심부전 환자들을 상으로 진행된

ACE억제제를 이용한 연구들(SOLVD trial,

SAVE trial and GISSI-3 trial 등)에서 당뇨

병 환자군에 한 ACE억제제의 효용성은 충분

히 증명되었으며 심부전증을 동반한 당뇨병 환

자에서는 금기증이 없는 한 꼭 투여해야 할 약

제이다.

3. 베타차단제

당뇨병 환자에서 베타차단제의 투여는 인슐린

저항성 증가, 고혈당 유발, 중성지방 증가, 저

도 지방 감소 및 말초혈관 수축 등의 유발을

기 할 수 있다. 그러나 한편으로는 유리 지방

산의 축적을 감소시키고 심근의 포도당 이용을

증가시키며, 증가된 심박동수를 감소시킬 수

있다는 장점이 있다. 근래에 소개된 알파∙베타

차단제인 carvedilol (Dilatrend�)는 인슐린

저항성을 감소시키고 말초 조직의 포도당 이용

을 증가시키며 중성지방 감소, 혈관 확장 효과

및 항산화 역할을 함으로써 당뇨병 환자에게

이로운 점이 많을 것으로 기 된다. 현재 당뇨

병 환자들을 상으로 GEMINI 연구를 비롯한

많은 연구들을 통해 carvedilol의 유용성에

해 진행중이므로 향후 결과가 주목된다.

4. 사성 장애 개선제

제 1형 당뇨병과 제 2형 당뇨병 환자 공히 고혈

당이 유지되면 세포내 특히 심근 세포내 주에

너지원으로서 포도당이 차지하는 비율보다 유

리 지방산이 차지하는 비율이 상 적으로 높아

진다. 이러한 변화는 심근내 산소 소모량을 증

가시키고 이로 인한 심근 허혈을 유발시킨다.

따라서 허혈성 심장질환을 동반한 당뇨병 환자

에서 지방산 산화를 억제시키는 작용을 가지는

trimetazidine (Vastinan�)의 투여는 심근에

서 포도당의 이용을 증가시켜 상 적으로 적은

산소 소모량으로 에너지를 공급함으로써 심근

보호 효과를 가질 수 있는 이론적 근거를 갖게

되지만 이에 한 규모 임상 연구의 부족으

로 현재 임상에서는 흔히 사용되지 않는 실정

이다(그림 1).

결론

당뇨병이 동반된 심부전증 환자는 비당뇨병 환

자군에 비해 사망률이 높으므로 심부전의 임상

증상이 나타나기 전에 좌심실 기능 저하를 조

기에 진단하여 예방하는 것이 중요하다. 이를

위해 심초음파 검사를 이용한 심근조직의 특성

화 혹은 조직 도플러 상, strain/strain rate

등의 새로운 도플러 수치나 근래에 소개된 혈

청 BNP (brain natriuretic peptide)를 이용

하여 당뇨병 환자군에서 좌심실 기능 저하를

조기에 진단할 수 있을 것이다. 향후 당뇨병 환

자 중에서 심부전으로의 이행을 조기에 예측할

수 있는 인자에 한 연구가 더 진행되어야 하

며 이에 따른 심부전 발생의 고위험군에 한

선별 관리가 당뇨병 환자에서 발생하는 심부전의

예방과 치료에 많은 공헌을 할 것으로 보인다.

참고문헌

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followed by subcutaneous insulin treatment


당뇨병이 동반된 심부전증 환자

는 비당뇨병 환자군에 비해 사망

률이 높으므로 심부전의 임상 증

상이 나타나기 전에 좌심실 기능

저하를 조기에 진단하여 예방하

는 것이 중요하다.

그림 1. 당뇨병 환자에서의 심근 세포내 에너지 사 과정(free fatty acid가 증가되어 있는 당뇨병 환자에서β-oxidation을 차단하는 약제인 trimetazidine의 투여는 glucose oxidation을 증가시켜 심근내 산소 소모량이 감소되어 심근 보호 효과를 나타낼 수 있는 이론적 근거를 제공 한다)



52세 남자 환자는 1개월 전부터 시작된 호흡곤란(NYHA II)을 주소로 입원하 다. 과거력상 10년

전에 당뇨병을 진단 받아 경구용 혈당 강하제를 복용 중이었으며, 5년 전부터는 고혈압을 진단 받았

으나 약물치료를 받지 않았다. 입원 당시 환자는 식은땀이 나며 불안한 상태를 보 으며 경도의 하

지부종이 있었다. 일반화학 검사에서 공복혈당 180mg/dL, 칼륨 4.1mmol/L, BUN 20mg/dL,

크레아티닌 1.2mg/dL, HbA1C

10.3%이었으며, 혈압은 170/80mmHg, 맥박은 분당 102회

다. 흉부 X선(그림 1) 소견은 아래와 같다. M-mode 심초음파 검사상(그림 2) 좌심실의 전반적인

수축력이 심하게 감소되어 있었고, 측정한 좌심실 구혈율은 17%, 좌심실 확장기말 직경 65mm,

좌심실 수축기말 직경 61mm이었다.

그림 1.

in diabetic patients with acute myocardial

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증증 례례

문제 1) 이 환자에서 우선적으로 고려해야 할 치료 약제의 조합으로 맞는 것은 ?

1) 소량의 loop diuretics 및 ACE억제제

2) 소량의 thiazide diuretics 및 베타차단제

3) 소량의 loop diuretics 및 알파차단제

4) 소량의 thiazide diuretics 및 칼슘차단제

답답)) 1

문제 2) 이 환자의 치료에서 베타차단제는 도움이 되겠는가 ?

답답)) 환자는 식은땀이 나며 불안한 상태를 보이고 맥박이 빠른 상태로 교감신경계 활성화가 심한 경

우라고 생각할 수 있다. 이 경우 베타차단제의 투여는 맥박수를 줄여줌으로써 심근의 산소 소모량

을 감소시키고, 이완기 기간을 늘려 심부전의 증상을 완화시킬 수 있다. 그러나 주의해야 할 사항

은 첫째, 소량으로 시작하여 환자의 상태를 살피면서 서서히 증량해야 하며 둘째, 서방형이나 지속

형 제제의 사용은 피하며 셋째, 당뇨병 환자이므로 가능한 한 혈당 및 지질 수치에 향이 적은 알

파∙베타차단제의 투여가 우선적으로 고려되어야 할 것이다.


그림 2.



당뇨병은 해마다 이환율이 폭발

적으로 늘고 있는 표적인 사

질환이다. 당뇨병으로 인한 합병

증의 발생과 사망은 그 사회에

막 한 유형, 무형의 경제적 부

담과 인적 손실을 야기하므로 당

뇨병의 예방과 치료가 현시점에

서 무척 중요하다. 따라서 무엇

보다 선행되어야 할 것은 당뇨병

의 발생기전과 합병증 발생의 병

리기전을 이해하는 것이다.

서 론

당뇨병은 해마다 이환율이 폭발적으로 늘고 있

는 표적인 사질환이다. 당뇨병으로 인한

합병증의 발생과 사망은 그 사회에 막 한 유

형, 무형의 경제적 부담과 인적 손실을 야기하

므로 당뇨병의 예방과 치료가 현시점에서 무척

중요하다. 따라서 무엇보다 선행되어야 할 것

은 당뇨병의 발생기전과 합병증 발생의 병리기

전을 이해하는 것이다.

외국 통계에 의하면 당뇨병 환자의 80%가 심

혈관질환 등의 혈관 합병증으로 사망하는 것

으로 보고되었다. 과거에는 당뇨병이 관동맥질

환의 중 한 위험인자 중의 하나로 간주되었으

나 현재에 이르러서는 그 인식도가 더 심각해

져 당뇨병자체를 심혈관질환과 동일하게 간주

하게 되었다. 현재 관동맥질환이 없는 당뇨병

환자의 관동맥질환 발생률과 사망률이 이미 관

동맥질환에 이환되어 있는 비 당뇨병환자의 빈

도와 동일하기 때문이다. 당뇨병에 있어서

혈관 합병증은 과거에는 혈당조절 등으로 조절

할 수 있는“합병증”으로 간주되었으나 현재는

당뇨병이라는 질병 안에 처음부터 잉태된 필수

적인 질병의 근원 요소로 생각되고 있다. 그러

나 이 결과를 그 로 우리나라에 적용하는 데

는 위험이 따른다. 서양의 제 2형 당뇨병은

90%가 인슐린이 과잉 분비되는 인슐린 저항성

또는 사 증후군이 원인이므로 제 2형 당뇨병

은 관상동맥질환이라는 등식이 성립할 수 있

다. 그러나 우리나라의 경우 연구자에 따라 수

치는 다르지만 제 2형 당뇨병의 60% 정도에서

만 사증후군이 동반되어 있고 나머지 40%에

서는 췌장기능의 약화로 인해 인슐린의 분비가

모자란 경우라고 보고되고 있기 때문이다. 따

라서 관동맥질환자의 상당수에서 당뇨병이 동

반되어 있다는 관찰은 맞지만 그렇다고 당뇨병

환자의 부분이 심혈관질환으로 이행한다는

생각은 우리의 현실에서는 재고가 필요한 가정

이다. 그러나 사 증후군이 동반된 당뇨병과

그 합병증은 당뇨병이 그 원인이 아니라 고혈

당, 고지혈증, 고혈압, 동맥경화와 같은 질환을

일으키는 어떤 근본적인 질환( 사증후군)의 한

발현이라고 생각하는 견해가 힘을 얻고 있다.

당뇨병과 관동맥질환

제 2형 당뇨병은 관동맥질환의 발생빈도가 비

당뇨병인에 비해 매우 높다. 당뇨병 환자가 관

동맥질환에 이환될 경우 그 사망률은 비 당뇨

병환자에 비해 4배에 달한다. 엄격한 혈당조절

만으로는 관동맥질환을 예방할 수 없다.

위에서 언급한 바와 같이 심혈관 질환은 당뇨

병의 주요한 합병증이다. 특히 제 2형 당뇨병

의 경우 그 정도가 심하다. 당뇨병환자의 관동

맥질환으로 인한 사망위험률은 동일 연령의 비

당뇨병 인구의 1.5-4배에 달한다. 당뇨병 환자

의 관동맥질환 발생률은 동일 연령의 비 당뇨

병 인구의 20배에 달한다. 더욱 암울한 것은 일

단 발병하면 그 초기 사망률(발병 후 28일 내)

이 높고 치료의 성과도 좋지 않다는 점이다. 당

조 홍 근이화의 심장내과

당뇨병 환자에서 이상지질혈증

뇨병은 고혈당의 결과이기 때문에 혈당조절을

잘한다면 관동맥질환을 예방할 수 있지 않을까

하는 생각은 너무나 당연한 논리적인 귀결이

다. 당뇨병성 망막증이나 당뇨병성 신증 등의

미세혈관 합병증은 혈당조절로 그 정도를 감소

시킬 수 있는 것으로 알려졌다. 그러나 관동맥

질환과 같은 혈관 합병증은 혈당 조절의 정

도나 당뇨병의 기간 등에 무관한 것으로 보고

되었다. 최근 발표된 국의 United Kingdom

Prospective Diabetes Study (UKPDS)는 이

견해에 더 힘을 실어 주는 연구이다. UKPDS

에 의하면 제 2형 당뇨병에 있어서 엄격한 혈

당조절이 동맥경화증의 발생과 그로 인한 사망

률을 감소시키지 못하 다고 보고되었다. 따라

서 당뇨병에 동반된 혈관 합병증은 혈당 외

에 다른 인자가 관여하는 것이 확실하다.

흥미로운 사실은 당뇨병에 동반된 관동맥질환

에 있어서도 동맥경화의 고전적인 위험인자들

이 작용한다는 점이다. UKPDS는 당뇨병 환자

에서도 LDL cholesterol, HDL cholesterol,

수축기 혈압 등이 동맥경화의 위험인자라는 것

을 확인하 다. 즉 당뇨병에 있어서 고지혈증

이 비 당뇨병환자와 마찬가지로 중요한 위험인

자가 된다는 의미이다.

당뇨병에 동반된 고지혈증

부분의 당뇨병 환자는 총콜레스테롤과 LDL

콜레스테롤이 정상이거나 약간 높은 정도이다.

당뇨병에 동반된 고지혈증의 특징은 고중성지

방혈증과 저HDL 콜레스테롤혈증이다. 정상범

주라고 생각되는 LDL 콜레스테롤의 범위 내에

서도 당뇨병이 동반된 관동맥환자는 재발의 위

험이 높다.

당뇨병환자는 일반적인 고지혈증과는 약간 다

른 유형의 고지혈증을 보인다. 전형적인 고지

혈증이 고콜레스테롤혈증 또는 고LDL

cholesterol 혈증을 보이는 반면 당뇨병 환자는

고중성지방혈증, 저HDL cholesterol혈증 그리

고 정상 또는 경도의 고LDL cholesterol혈증

을 보이는 경우가 많다. 이 유형은 소위“ 사

증후군”에서 보이는 atherogenic dyslipidemic

phenotype과 동일한 것으로 당뇨병이 사증

후군의 결과라는 것을 방증하는 점이기도 하

다. 그러나 모든 당뇨병환자에서 이런 유형을

보이는 것은 아니다. 최근의 연구에 의하면, 인

슐린 저항성 등의 사증후군이 동반된 당뇨병

의 경우에 이런 유형을 보이고 아울러 관동맥

질환의 위험성도 증가하는 반면, 사증후군이

동반되지 않는 즉, 인슐린 저항성보다는 인슐

린 분비의 장애가 있는 일부 제 2형 당뇨병의

경우에는 이런 지질이상이 나타나지 않으며 관

동맥질환의 위험성도 높지 않다고 보고되었다.

서양의 경우 부분의 제 2형 당뇨병이 전자에

속하지만 우리나라의 경우 연구자에 따라서는

후자의 경우가 40%에 달한다는 주장도 있어

주의를 요한다.

사증후군이 동반된 당뇨병의 경우 나타나는

고지혈증의 경우 LDL cholesterol이 정상이거

나 약간 상승되어 있으므로 그 위험성을 간과

하기 쉽다. 그러나, 당뇨병의 경우 전통적인 고

지혈증의 공식을 따르지 않는다. 비당뇨병 인

구에서 행해진 lipid lowering trial은 지질 중

에 LDL cholesterol이 동맥경화증의 발병에

가장 중요한 위험인자라는 사실을 보여주었다.

즉 LDL cholesterol이 높을수록 동맥경화증

발병의 위험이 높으며 지질저하제로 LDL

cholesterol을 낮추었을 때 동맥경화증의 위험

이 감소한다고 보고하고 있다. LDL

cholesterol이 100-130mg/dl 정도면 안전하

다고 생각하여 더 이상 감소시킬 필요가 없다

고 권장되고 있다. 아울러 중성지방은 동맥경


당뇨병은 고혈당의 결과이기 때

문에 혈당조절을 잘한다면 심혈

관질환을 예방할 수 있지 않을까

하는 생각은 너무나 당연한 논리

적인 귀결이다. 당뇨병성 망막증

이나 당뇨병성 신증 등의 미세혈

관 합병증은 혈당조절로 그 정도

를 감소시킬 수 있는 것으로 알

려졌다. 그러나 관동맥질환과 같

은 혈관 합병증은 혈당조절의

정도나 당뇨병의 기간 등에 무관

한 것으로 보고되었다.



중성지방이 높을 때 많이 발생하

는 small, dense LDL은 동맥

경화의 중요한 인자로 생각되고

있다. 당뇨병성 고지혈증은

small, dense LDL이 많은 것이

특징이다.

화증의 독립적인 위험요인이 아니라는 보고가

빈번히 되고 있다. 당뇨병 환자는 중성지방이

높고 LDL cholesterol은 부분 130mg/dl 이

하이다. 비 당뇨병 환자를 상으로 한 연구의

결과를 충실히 따르자면 당뇨병 환자에서 나타

나는 고지혈증은 비교적 안전한 유형이라고 생

각할 수 있다. 그러나 현실은 그런 논리적인 비

약과는 다르게 나타난다. 당뇨병 등의 사증

후군이 동반된 관상동맥경화증 환자를 상으

로 gemfirozil (fibrate)의 재발방지 효과를 시

험한 Veteran Affair Hospital Intervention

Trial (VA-HIT)의 결과는 시사하는 바가 많

다. 상군의 지질 수치는 LDL cholesterol이

130mg/dl 이하이고 중성지방이 높고 HDL

cholesterol이 35mg/dl 이하 다. 즉 전형적

인 당뇨병에 동반된 고지혈증이었다.

Gemfibrozil 투여군에서 재발위험률이 23%

정도 감소되었는데 흥미로운 것은 LDL

cholesterol은 전혀 감소하지 않았다는 것이다.

중성지방의 감소와 HDL cholesterol의 증가에

의해서 재발이 방지되었다는 것이다. 한 가지

더 중요한 사실을 위약군에서 관찰할 수 있다.

LDL cholesterol이 정상범주 음에도 불구하

고 위약군에서의 재발률은 24%로 무척 높은

위험률을 보 다. 이 발견은 비록 LDL

cholesterol이 정상범주에 있어도 환자에 따라

서는 여전히 높은 위험에 노출되어 있다는 사

실을 보여준다. 이렇듯이 사증후군이 동반된

당뇨병은 중성지방과 동맥경화증 발생이 접

한 관련이 있으며 통상적인 정상 LDL

cholesterol 농도에서도 그 위험도가 높다.

당뇨병성 고지혈증과 small, dense LDL

중성지방이 높을 때 많이 발생하는 small,

dense LDL은 동맥경화의 중요한 인자로 생각

되고 있다. 당뇨병성 고지혈증은 small, dense

LDL이 많은 것이 특징이다.

동맥경화증은 동맥의 subintima로 LDL

particle이 유입됨으로써 시작된다(그림 1).

LDL은 그 크기와 비중에 따라 크게 세 가지의

유형으로 분류된다(그림 2). 비중이 낮고 크기

가 상 적으로 큰 large buoyant LDL (LDL

type 1), 비중이 높고 크기가 작은 small

그림 1. LDL penetration

dense LDL (LDL type 3) 그리고 비중과 크

기가 그 중간인 intermediate LDL (LDL

type 2)이 존재한다. 이 중 atherogenic LDL

이라고 일컬어지는 것은 small dense LDL이

다. Small dense LDL은 크기가 작아 혈관벽

의 내피세포의 틈을 따라 subintima로 유입되

기가 쉽다. 또한 apo B-100의 3차원 형태에

변이가 생겨 정상적인 LDL receptor에 결합하

기가 어렵고 신 식세포 등의 scavenger

receptor와 결합을 잘한다. 관상동맥경화증 환

자의 경우 동일한 연령의 정상인보다 동일

LDL cholesterol 농도에서 small dense LDL

이 훨씬 많은 것으로 밝혀졌다. 고지혈증이 동

반된 당뇨병은 small dense LDL이 많은 것을

특징으로 한다(그림 3). 정상 범위의 2배 이상

많다고 보고되었다. 모든 당뇨병에서 그런 것

이 아니라 중성지방이 높은 경우에만 이런 현

상이 발견되고 있다. 부분의 중성지방은


고지혈증이 동반된 당뇨병은

small dense LDL이 많은 것을

특징으로 하는데, 정상 범위의 2

배 이상 많다고 보고되었다. 모

든 당뇨병에서 그런 것이 아니라

중성지방이 높은 경우에만 이런

현상이 발견되고 있다.

그림 2. Normal pattern of LDL

그림 3. LDL III predominance



당뇨병에 동반된 고중성지방혈

증으로 인해 small dense LDL

이 많아지고 이 small dense

LDL은 고혈당에 의해 glycoxia-

tion되어서 receptor에 결합하

지 않고 식세포에 결합하며 염

증반응을 잘 일으켜서 동맥경화

를 초래하게 된다.

Very Low Density Lipoprotein (VLDL) 1

에 포함되어 있는데 정상적인 경우에는 VLDL

1이 혈중에 많이 존재하지 않는다. VLDL 1의

간에서의 분비는 인슐린에 의해서 억제되고 호

르몬요법제에 의해 상승된다(그림 4). 여성호

르몬요법을 하는 경우 중성지방이 상승하는 것

은 이 기전을 통해서 일어난다. 제 2형 당뇨병

중 상당수는 인슐린 저항성을 동반하므로, 인

슐린에 의한 VLDL1 분비억제 기전도 장애가

와 VLDL1의 과다분비로 인한 중성지방의 상

승을 초래하게 된다. VLDL1은 Cholesteryl

Ester Transfer Protein (CETP)을 통해서

LDL, HDL과 중성지방과 콜레스테롤을 분자

비율 1:1로 교환한다. 즉 VLDL1의 중성지방

은 LDL과 HDL로 가고 LDL과 HDL의 콜레

스테롤은 VLDL1으로 가게 된다. 그 결과

LDL과 HDL은 중성지방이 풍부한 입자가 되

는데 간에 있는 hepatic lipase에 의해 중성지

그림 4. Generation of small, dense LDL

그림 5. Generation of small, dense LDL

방을 잃고 지름이 작아지고 비중이 커지게 된

다(small dense LDL, HDL3)(그림 5). 따라

서 중성지방이 높으면 LDL cholesterol은 정

상이거나 낮고 HDL의 콜레스테롤(HDL

cholesterol) 역시 감소된다. 그러나 LDL

cholesterol은 정상범주임에도 불구하고 small

dense LDL은 많아지게 된다. 여기에 당뇨병

은 고유한 병리기전을 더 가지고 있다. 당뇨병

의 경우 고혈당에 의해서 단백질이 glycation

되고 이것은 다시 free radical에 의한

oxidation을 유발한다(glycoxidation). 이 현

상은 순차적으로 염증반응을 일으켜서 동맥경

화의 과정을 악화시킨다. 요약하자면 당뇨병에

동반된 고중성지방혈증으로 인해 small dense

LDL이 많아지고 이 small dense LDL은 고혈

당에 의해 glycoxiation되어서 receptor에 결

합하지 않고 식세포에 결합하며 염증반응을

잘 일으켜서 동맥경화를 초래하게 된다.

당뇨병성 고지혈증의 치료

당뇨병성 고지혈증의 치료에 앞서 기억해야 할

사실은 치료의 목적이 지질 수치를 저하시키는

것이 아니라는 것이다. 치료의 목적은 관동맥

질환 같은 혈관 합병증을 방지하는 것이다.

앞서 언급한 로 부분의 당뇨병 환자는

LDL cholesterol이 정상이며 중성지방이 높

다. 중성지방이 높은 경우 제 1의 치료 약제는

fibrate이고 콜레스테롤이 높은 경우 제 1의 치

료약제는 statin (HMG-CoA reductase

inhibitor)이다. 이 공식을 적용하면 당뇨병성

고지혈증 치료는 fibrate로 해야 할 것 같으나

상황은 그렇게 간단하지 않다. Fibrate는 그

기전 상 중성지방을 현저히 감소시켜 small,

dense LDL의 비율을 현저히 낮춘다. 따라서

이론적으로 가장 적합한 약제이다. 그러나 현

재까지 fibrate를 처방해서 당뇨병성 혈관 질

환이 효과적으로 예방되었다는 보고는 없다.

그 결과를 보기 위해서는 2005년까지 기다려

야 할 것 같다(FIELD trial). Statin의 경우

당뇨병이 동반된 동맥경화증에서 그 치료효과

가 입증되었다. Scandinavian Simvastatin

Survival Study (4S)나 Cholesterol And

Recurrent Events (CARE)가 그 표적인 예

로 당뇨병이 동반된 동맥경화증환자는 statin

투여로 인한 이득이 더 크다고 보고되었다.

치료에 있어 어느 선까지 LDL cholesterol이

나 중성지방을 감소시킬 것인가 하는 문제는

현재까지도 해결이 나지 않는 난제이다. 당뇨

병은 LDL cholesterol이 원래 높지 않기 때문

에 통상적인 guideline을 따르면 치료를 할 필

요가 없게 된다. 그러나 앞에서 언급했듯이 당

뇨병은 small dense LDL이 많기 때문에 다른

접근이 필요하다. Pravastatin Pooling

Project는 이 점에서 흥미로운 사실을 발견하

다. 치료전 LDL cholesterol이 125mg/dl

이하인 환자 중 statin에 의한 동맥경화증 재발

방지 효과를 본 사람들은 사증후군이 동반된

당뇨병 환자 다는 것이다. 즉 관상동맥경화증

이 있는 당뇨병 환자는 LDL cholesterol을 정

상 이하로 낮추어야 한다는 의미이다. 종합해

볼 때, 당뇨병이 동반된 관상동맥경화증 환자

는 LDL cholesterol이 정상이라 하더라도

statin으로 LDL cholesterol을 더 낮추어야

한다. 그렇다면 현재 관상동맥경화증이 없는

당뇨병환자의 고지혈증은 어떻게 치료할 것인

가? 미국의 guideline인 NCEP guideline은

당뇨병 환자의 경우 혈관질환 유무에 상관없이

LDL cholesterol 100mg/dl까지 낮추는 것을

권하고 있다. 최근에 발표된 Heart Protection

Study는 당뇨병의 경우도 statin처방에 의해

서 관상동맥경화증을 예방할 수 있다고 발표하


당뇨병성 고지혈증의 치료에 앞

서 기억해야 할 사실은 치료의

목적이 지질 수치를 저하시키는

것이 아니라는 것이다. 치료의

목적은 관동맥질환 같은 혈관

합병증을 방지하는 것이다.



당뇨병에 동반된 혈관 합병증

은 혈당조절과 무관하게 진행한

다. 혈관 합병증은 고지혈증과

접한 관련이 있는데 당뇨병에

서만 특이한 점은 고지혈증이 전

형적인 유형과는 다른 모습을 보

인다는 것이다. 고중성지방혈증,

저HDL cholesterol 그리고 정

상 또는 경도의 고 LDL choles-

terol혈증이 그것이다.

다. 따라서, 필자는 현재 혈관질환을 발견할

수 없는 당뇨병의 경우에도 위에 언급한

atherogenic dyslipidemic phenotype을 보이

는 경우 약물치료를 고려해야 한다고 권장한다.

결 론

당뇨병에 동반된 혈관 합병증은 혈당조절과

무관하게 진행한다. 혈관 합병증은 고지혈증과

접한 관련이 있는데 당뇨병에서만 특이한 점

은 고지혈증이 전형적인 유형과는 다른 모습을

보인다는 것이다. 고중성지방혈증, 저HDL

cholesterol 그리고 정상 또는 경도의 고 LDL

cholesterol혈증이 그것이다. 당뇨병의 경우

LDL cholesterol이 높지 않음에도 불구하고

심혈관 질환의 발생과 사망률이 무척 높은데

그 이 유 로 는 small dense LDL과

inflammation이 거론되고 있다. 당뇨병성 고

지혈증의 치료의 목표는 지질수치를 낮추는 것

이 아니라 심혈관 질환을 예방하는 데에 있다.

당뇨병이 동반된 관상동맥경화증 환자는 비록

LDL cholesterol이 정상 범주라 하더라도 지

질 저하제 요법을 받아야 한다. 현재 혈관 합병

증이 없는 당뇨병 환자의 경우에도 상기한 유

형의 고지혈증이 보이면 고위험군으로 생각하

여 지질 저하제 요법을 고려해야 한다. 혈관합

병증이 없는 당뇨병성 고지혈증의 지질 저하제

선택에 있어서 fibrate 계통과 statin 계통을

고려할 수 있는데, 기전상으로는 fibrate가 이

상적이나 아직 확실하게 입증된 자료는 없는

편이며, statin의 경우 기전상으로는 fibrate에

뒤지지만 입증된 자료면에서는 fibrate보다 다

소 우월하다. 이 문제는 앞으로 다가올 임상연

구의 결과를 기다려야 할 것이다.

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Group. Intensive blood-glucose control with

sulfonylureas or insulin compared with

conventional treatment and risk of

complications in patients with type 2 diabetes

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9. Woodfield SL, Lundergan CF, et al.

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infarction: data from the GISSI-2 study. J

Am Cardiol 1993;22:1788-1794.

45세의 남자가 당뇨병을 주소로 외래를 방문하 다. 공복혈당은 180mg/dl 다. 공복 인슐린은

15 IU/dl 다. 체질량지수는 29Kg/m2 고 허리둘레는 105cm 다. 식이요법과 metformin을 이

용한 약물요법으로 혈당은 130mg/dl 내외를 유지하 다. 환자의 지질수치는 총콜레스테롤

240mg/dl, 중성지방 250mg/dl, HDL cholesterol 35mg/dl, LDL cholesterol 155mg/dl 으

며 치료 후에도 수치는 크게 변함이 없었다.

문제 1) 이런 경우 고지혈증 치료제의 처방이 필요한가?

답답)) 이 환자는 공복 인슐린이 높고 체질량지수가 높으며 허리가 뚱뚱한 것으로 보아서 사 증후군

의 현상으로서 당뇨병이 발현되었을 가능성이 높다. 따라서 혈당조절이 잘 된다 하더라도 이런 지

질 수치를 방치하면 추후에 관상동맥경화증이 발생할 가능성이 매우 높은 상황이다. 따라서 고질혈

증 치료제를 처방해야 한다.

문제 2) 고지혈증 치료제를 투여한다면 fibrate 계통과 statin 계통 중에 어느 것이 적합한 것인가?

답답)) 최신의 fibrate는 중성지방 뿐만 아니라 LDL cholesterol도 상당히 감소시킬 수 있다. 그러나

역으로 최신의 statin은 중성지방감소 효과가 많이 개선되었다. 최근의 연구에 의하면 statin은

LDL particle의 수를 줄임으로써 혈관벽에 한 LDL particle loading을 감소시킬 수 있는 반면

에 fibrate는 LDL cholesterol을 감소시키고 small, dense LDL의 비율을 감소시키지만 LDL

particle의 수는 향을 주지 못한다고 알려졌다. 물론 반론도 계속 나오고 있는 상황이다. Statin

의 관동맥질환 예방효과는 당뇨병환자에게서도 증명이 되었다. 그러나 아직 이런 효과가 fibrate에

서 발견된 규모의 연구는 없으며 현재 호주와 뉴질랜드에서 진행 중이며(FIELD study) 아직은

그 결과를 예측할 수 없다. 필자의 견해로는 이 환자의 중성지방수치가 그리 높지 않으므로 중성지

방 강하효과가 비교적 강한 최신의 statin을 투여하는 것이 더 합당하고 본다.


증증 례례

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Cardiovascular 심장과혈관 Updatecvupdate.co.kr/pdf/4_2.pdf · Volume 4 Nomber 2 (통권제10호) 2002 ISSN 1229-5272 Cardiovascular Update 심장과혈관 주제:당뇨병과심장혈관질환