Carlos-A. Mestres, FETCS Consultor Servicio de Cirugía Cardiovascular Hospital Clínic Barcelona

Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC?

C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005

Carlos-A. Mestres, FETCSConsultor

Servicio de Cirugía CardiovascularHospital Clínic

Barcelona





1964 KolessovAMI a DA a través de toracotomía. No CEC

1985 BenettiRevascularización completa sin CECVaporizadoresControladores del ritmo cardíaco

1995 Calafiore, SubramanianCirugía de mínimo acceso. No CECEstabilizadores de presión

1996 Borst/Gründeman, JansenEstabilizadores de succión“Shunts” intraluminales



Cirugía coronaria sin CEC

Permeabilidad de los injertos igual o superior a cirugía con CEC

Disminuir el dolor de las incisiones

Acelerar la rehabilitación funcional del paciente

Reducir la estancia en UCI y hospitalaria

Disminuir costes

Mantener el mismo grado de revascularización

Mejorar la mortalidad y/o la morbilidad



Permeabilidad precoz de ramas marginales parece similar a CECPuskas JD et al. Ann Thorac Surg 2001; 71:1477-1484

Permeabilidad a medio y largo plazono está demostrada


Puskas JD et al. JAMA 2004; 291:1841-1849

Estudio postoperatorio precoz y 1 aňo



Concentracion de Elastasa de neutrofilos Concentracion de C3a

Cambios en Interleukin 8 Concentracion de C5a

Ascione Ann Thorac Surg 2000CEC y reaccion inflamatoria



CEC Línea continuaNiveles séricos

No CEC Línea puntos

Czerny M Eur J Cardiothorac Surg 2000



2108 pacientes 24 centros USA 1991-1993Episodios cerebrales adversos 6 %

3.1% Tipo I (8 mortales, 55 no mortales, 2 TIA)21 % mortalidad

3.0% Tipo II vs 2% 10 % mortalidad

Alteraciones neurológicas

Roach GW New Engl J Med 1996

24 h12 h

Cierre esternalFinal pinza Ao

Wandschneider W Ann Thorac Surg 2000Lloyd CT J Thorac Cardiovasc Surg 2000





Sistema de anastomosis mecánica Symmetry



Cambios durante la manipulacion cardiaca



00,5

11,5

22,5

33,5

T1 T2 T3 T4

CI

0

500

1000

1500

2000

2500

T1 T2 T3 T4

SVR PVR

0

2

4

6

8

T1 T2 T3 T4

Urine Output

0

20

40

60

80

100

120

T1 T2 T3 T4

HR MAP MPAP PCWP

* p < 0.05 ** p < 0.05 vs baseline

*

**

**

**

*

**

**

**

**

*

*

HCPFontanals J



Mortalidad

CRST Institute Dallas

Mortalidad global 3.22% ajustada CEC 3.87% ajustada no CEC 1.88%

Mack M J Thorac Cardiovasc Surg 2002

Cleveland Clinic

Mortalidad CEC 1.0% no CEC 0.5%

Sabik JF J Thorac Cardiovascular Surg 2002

p=0.7

p<0.001



Grado de Revascularización

3.4±0.9 vs 2.4±0.5 (0.038) Czerny M Eur J Cardiothorac Surg 2000

3.3 vs 2.8 Penttila HJ Ann Thorac Surg 2000

3.6±0.8 vs 2.7±0.7 Bull DA Ann Thorac Surg 2001

3.7 vs 3.2 (0.001) Hernandez F Ann Thorac Surg 20011.9 vs 1.7 (0.001) n distales/n vasos

3.8 vs 3.5 (0.001) Kshettry VR Ann Thorac Surg 2000

3.2±1 vs 2.1±1.1 Arom KV Ann Thorac Surg 2000

3.5±1.12 vs 2.8±1.04 (0.001) Sabik JF J Thorac Cardiovasc Surg 2002

2.88 vs 2.73 (ns) Mack M J Thorac Cardiovasc Surg 2002



Quirofano 26 44 <0.001Anestesia 15 –5.9 0.02Perfusion 14 –26 <0.001ICU 11 1.9 0.02Gastos Sala 16 –1.8 0.001Radiologia 0.9 8.3 0.003Farmacia 5.8 9.1 0.4 Laboratorio 4.4 –31 <0.001Pruebas medicas 2.6 –0.6 0.4

Total 100% 13% <0.001

Origen del coste% CE % Cambio

CEC–NoCECP

Costes CEC vs NoCEC

Sabik JF J Thorac Cardiovasc Surg 2002Cleveland Clinic



Cirugía coronaria:Eventos primarios



Supervivencia



Retorno de la angina



Reintervención



Infarto



Cirugía coronaria:Eventos secundarios











CABG Nomograms



La Cirugía Coronaria en un Servicio de Cirugía Cardiovascular

• Proporcionó el volumen numérico para obtener una “masa crítica” para la supervivencia de la unidad

• Ha sido el caballo de batalla para el entrenamiento quirúrgico



Los depredadores

La industria El dominio coronario, expresado como el número de

procedimientos multiplicado por los productos utilizados es demasiado pequeño para estrategias corporativas eficientes e inversiones

El número de integrantes de la industria ha disminuido

El interés primario de la industria es el valor de la acción



Los pacientes no aceptan riesgos, sólo beneficios

0.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

0 0-1 0-2 0-3 0-4 0-5 0-6 0-7 0-8 0-9 0-10 0-11 0-12

Stepwise increasing risk samples

Ob

se

rve

d r

isk

Predicted mortality for a population

Observed mortality for a population

Los depredadores



A comparison of on-pump and off-pump coronary bypass surgery in low-risk patients

Nathoe HM, van Dijk D, Jansen EW, Suyker WJ, Diephuis JC, van Boven WJ, de la Rivière AB, Borst C, Kalkman CJ, Grobbee DE, Buskens E, de Jaegere PP; Octopus Study Group

N Engl J Med 2003; 348:394-402



Estudio multicéntrico, con asignación aleatoria de grupos

Con CEC 139Sin CEC 142

Enfermedad de 1 ó 2 vasos

Seguimiento a 1 año



Resultados

Con CEC Sin CEC

Sin fallecimiento 90.6 88.0

AVC 90.6 88.0

IAM po 90.6 88.0

Reintervención 90.6 88.0

Peremabilidad 93.0 91.0

Coste ?? 14.908 $ 13.669 $

Aumento en años QOL 0.83 0.82



Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:81-84

Meta-analysis on the effect of off-pump coronary bypass surgery

Van der Heijden GJ, Nathoe HM, Jansen EW, Grobbee DE



N1 18 estudios aleatorizados

N2 1584 88 pacientes/estudio

N3 783 sin CEC 43.5 pacientes/estudioN4 801 con CEC 44.5 pacientes/estudio

PubMed & Science Citation Index



OR 95% IC Intervalo

0.73 0.26 2.04 2 semanas po

0.75 0.39 1.42 1 mes

0.55 0.28 1.08 3 meses

0.66 0.38 1.15 1 año



The outcome of this meta-analysis shows favourable results for OPCAB for the combined endpoint of mortality, stroke and myocardial infarction at short and “long term follow-up”. However, none of the risk reductions reach statistical significance at the conventional level. Based on our results OPCAB appears to be equivalent to CABG.

Comentario



Supervivencia



OPCAB versus early mortality and morbidity: an issue between clinical relevance and statistical significance

Sergeant P, Wouters P, Meyns B, Bert C, Van Hemelrijck J, Bogaerts C, Sergeant G, Slabbaert K

Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25:779-785



N 3333

Con CEC 1593Sin CEC 1740

1/1997 1/2003



Sin CEC Con CEC Valor p

Sobrevida 3m 96.7±0.4 95.9±0.5 p=0.2

Infarto cerebral a 8 d

99.4±0.2 98.5±0.3 P=0.004

Diálisis 1.67 2.7 P=0.2

IAM po 8d 98.9±0.2 98.3±0.2 P=0.7

Alta <15 d 17.6±0.9 18.4±0.8 P=0.01

Resultados (no ajustados al riesgo)



Resultados (ajustados – “propensity score”)

Supervivencia NS 0.3AVC NS 0.2

(Sólo en enfermedad extracraneal)IAM precoz NS 0.8

(en género F) NS 0.8Alta hospitalaria 0.002



The observed 20% reduction of mortality, 60% reduction of stroke and 20% reduction of dialysis were partly neutralized by the adjusting methods and demand, at least, larger datasets to obtain statistical significance. Subdatasets with fewer patients but higher risk identified risk-reducing effects for stroke. Hospital stay was shortened by the OPCAB approach. The interactions between risk, number of patients and the risk-reducing effect are the cornerstones of evidence generation for the OPCAB approach. These results were obtained through a very strict reengineering and cannot be extended to all OPCAB programs.

Comentarios



Promedio Rango Riesgo Logístico

CEC 11.67 0-21 14.02-19.12 22.47%

NoCEC 9.76 9-16 14.02-19.12 31.20%

Todos 9.95 0-21 14.02-19.12 23.31%

Mortalidad - Cirugía Cardíaca Adultos

EuroSCORE y riesgo estimado preoperatorio



Intervención EuroSCORE Logístico (%) Rango

Aorta 11.33 (14.02 – 19.12) 28.05 12.34 – 48.19

Coronarios-Sin 11.5 (14.02 – 19.12) 26.19 13.59 – 38.79

Coronarios-Con 6.11 (6.57 – 8.37) 8.35 0.88 – 27.33

SVAo 8.5 (6.57 – 8.37) 18.19 5.46 – 48.97

SVAo + PAC 7.66 (6.57 – 8.37) 8.02 4.96 – 10.74

SVAo + Mi 10.6 (14.02 – 19.12) 30.26 3.07 – 48.97

Tres válvulas 8.66 (6.57 – 8.37) 16.18 8.34 – 29.11

SVMi + Tri 10 (14.02 – 19.12) 22.00 9.13 – 44.22

SVMi + PAC 9 (14.02 – 19.12) 13.5 6.24 – 22.18

Transplante 9.33 (14.02 – 19.12) 15.26 11.50 – 21.39



Anesthesiology 2005; 102:188-203

Does Off-pump coronary artery bypass reduce mortality, morbidity and resource utilization when compared with conventional coronary artery bypass? A meta-analysis of randomized trials

Cheng DC, Bainbridge D, Martin JE, Novick RJ & The Evidence-based Perioperative Clinical Outcomes Research Group



2920 citaciones95 estudios aleatorizados aparentemente relevantes

Exclusiones:25 Comparación no aleatorizada

combinaciones, robótica,16 Diseňo no aleatorizado

No grupo convencional,…

N1 37 estudios aleatorizados en 54 trabajosN2 3369 pacientes 91

pacientes/estudio

PubMed & Science Citation Index



Resultados

Indice de Jadad media 2 (1-3) (No doble ciego)

No significación estadística para heterogeneicidad en la mortalidad

Heterogeneicidad significativa para FA, transfusión, disfunción neurológica a 30 días, ventilación y estancia en UCI y hospital



Resultados

Mortalidad global 30 d No reducciónMortalidad global 1-2 a No reducciónAVC a 30 d No reducciónIAM peroperatorio No reducciónAVC a 1-2 a No reducción



Resultados

FA Favorecida por Cirugía sin CECInfección respiratoria Favorecida por Cirugía sin CECInotropos Favorecida por Cirugía sin CECDuración de IPPV Favorecida por Cirugía sin CECEstancia en UCI Favorecida por Cirugía sin CECEstancia en hospital Favorecida por Cirugía sin CEC

Reducción de 0.3 días en UCI y 1.0 días en hospital



Resultados

Sin reducción de la tasa de:

Insuficiencia renalBalón de contrapulsaciónExploración por hemorragia postoperatoriaAngina en 30 dReintervención en 30 d o hasta 2 añosDisfunción neurocognitiva a 1 año



Resultados

Se comunicaron datos de permeabilidad de injertos en 4 estudiosTres estudios no tuvieron diferencias

Puskas et al 3 m NSLingaas et al 12m NSNathoe et al 12m NS

Un estudio demostró diferencias a favor de Cirugía sin CEC

Khan et al 3m p=0.002



Resultados

Problemas con la permeabilidad

1. Pocos artículos comunican datos de permeabilidad2. Importante pérdida de seguimiento3. Datos de permeabilidads “por injerto” en vez de “por paciente”4. Seguimiento corto



Estimaciones de tamaño de muestra

Resultado Sin CEC Con CEC Tamaño 80%

Muerte 30 d 1.2 1.0 85.000

AVC 30 d 0.4 1.0 6.000

IAM 30 d 2.0 2.8 12.000



Conclusiones

*La cirugía sin CEC no redujo la mortalidad, AVC, IAM, IRA* La cirugía sin CEC podría mejorar algunos hechos muy seleccionados a 30d (FA, inotropos, infección respiratoria, transfusión), es decir, sólo de forma inmediata* La cirugía sin CECpodría potencialmente reducir la utilizaciónde recursos (depende del sistema)* Los beneficios clínicos y económicos más allá del año no se handemostrado



1. Satisfacción del paciente2. Proceso institucional3. Resultados4. La propiedad en la administración de Cuidados5. Eficiencia en la distribución de recursos

Calidad ??




Permeabilidad de los injertos igual o superior a cirugía con CEC

Disminuir el dolor de las incisiones

Acelerar la rehabilitación funcional del paciente

Reducir la estancia en UCI y hospitalaria

Disminuir costes

Mantener el mismo grado de revascularización

Mejorar la mortalidad y/o la morbilidad



William Jefferson Clinton



Craig R. Smith MD



Comentarios

No hay que defender posturas RADICALES

“Evidence-based” podría no ser siempre verdad niútil (¿debería?)

La Cirugía Coronaria es una de las terapéuticasmás estudiadas y documentadas de la historia

La discusión NO es: CEC sí ó no

Considerar las diferencias institucionales





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