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Cas clinique #4
Cas clinique #4: CAT devant une hépatite aigue
• Dr Karine Lacombe, • INSERM UMR-S1136, IPLESP • SMIT St Antoine, AP-HP • Université Pierre et Marie Curie, Paris VI
DESC Pathologie infectieuse et tropicales Séminaire 4 - Thématique 14: « Hépatites Virales »
Liver Disease in HIV-infected Patients? Multifactorial!
Opportunistic diseases
Alcohol abuse/IVDU
Co-morbidity treatment
Immune reconstitution
Hepatitis viruses
HIV treatment NNRTIs, PIs, NRTIs, INSTIs Entry inhibitors
Pre-existing diseases
Fatty Liver Disease
Sulkowski M. et al. Ann Intern Med. 2003;138:197-207 Guaraldi G et al Clin Infect Dis 2008 47(2): 250-257 Greub G et al. Lancet 2000;356:1800-1805
HIV
Mme GO. E, 54 ans
• Infection VIH depuis 15 ans, avec problème récurrent d’observance (Sida sur toxoplasmose)
• Comorbidités associées: diabète type II et HTA plus ou moins contrôlés, ancien alcoolisme sevré
• En rupture thérapeutique entre décembre 2013 et octobre 2014 (CD4: 13/mm3, ARN-VIH: 256 000 copies/mL)
• Reprise d’un traitement ARV par ATZ/r + ABC/3TC
• Janvier 2015, apparition d’une hypertransaminasémie à 5N
• Adressée au SMIT St Antoine en septembre 2015 pour bilan d’hypertransaminasémie persistante depuis 8 mois
Bilan complémentaire • ALAT: 125, ASAT: 152, cholestase non ictérique à 1,5N • CD4: 210/mm3; ARN-VIH < 20 copies/mL • Hémoglobine glyquée: 8,5% • IgG VHA + / IgM VHA -, VHB : profil Ac antiHBc isolé, Ac-VHC et
herpesvirus négatifs, bilan hépatite auto-immune négatif, Pas de maladie de Wilson, α1 antitrypsine normale
• sérologie VHE négative • Fibroscan : 29kPa • Échographie : foie de taille normale, voies biliaires fines, parenchyme
non dysmorphique, pas de signe d’HTP
• Examens complémentaires: – ADN-VHB < 12UI/mL – ARN-VHE dans le sang: 780 000 copies/mL!
Au total: hépatite E active…
• Aigue ou chronique ?
Reprise des sera depuis septembre 2014, soit 6 mois avant l’apparition de la cytolyse: ARN-VHE positif dans chaque prélèvement
• Cirrhose d’origine virale ou NASH/alcool/toxicité ?
Pour y répondre: PBH
pas de stéatose mais n’excluant pas la stéato-héatite car disparait au stade de cirrhose
Coloration rouge sirius:
cirrhose nodulaire
Infiltrat inflammatoire de type lympho-plasmocytaire modéré
NASH ou OH? Pas de stéatose ni ballonisation ni corps de Mallory Hépatotoxicité aigue ? Pas d’infiltrat éosinophile ni nécrose hépatocytaire HNR? Pas d’anomalie vasculaire
Au total: hépatite E chronique sur cirrhose d’origine indéterminée
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sept-14 nov-14 janv-15 mars-15 sept-15 déc-15 mars-16 aout-2016
CV
vIH
(lo
g)
ASAT ALAT Bilirubine totale CD4 (/mm^3) CV VIH (log)
Début ARV Début ribavirine
Étiologie de l’augmentation des transas après intro des ARV ? IRIS VHE ??
Étiologies à discuter de l’hyeprtransaminasémie
Réactivation VHB
• Pourquoi ? – Ac antiHBc isolé = hépatite B occulte
– Lamivudine = NUC faible barrière génétique
– Restauration immune sous ARV / corollaire = hépatite B de réactivation immune
• Diagnostic: – Compléter la sérologie
– ADN-VHB
– Toujours rechercher également le Delta
Co-infection VHB-VHD
• Penser à demander une sérologie Delta quand Ag HBs positif, si Ac antiVHD+, ARN-VHD
• Chez patients Ac antiHBc isolés / hépatite B occulte, description de cas d’hépatite D chronique, surtout si immunodépression
• Taux de clairance virale spontanée – élevée si contamination VHB-VHD (coinfection), mais
taux de décès élevé (hépatite fulminante) – Très faible si contamination VHD chez patient VHB+
chronique, pas d’hépatite fulminante mais évolution rapidement défavorable de la fibrose hépatique
NASH
• Présence d’un syndrome métabolique (tour de taille, diabète, surpoids, dyslipidémie, HTA) entraînant une stéato-hépatite non alcoolique
1 Kleiner, et al. Hepatology 2005
Ballonnisation des hépatocytes
Hépatoxicité des ARV Liver damage
Biliary abnormalities Abdominal US Liver CT scan
MRI bd
Auto-immune disease anti-mitochondrial Ab
Anti-LKM1 Anti-smooth muscle
Genetic and metabolic etiologies ferritin
Ceruloplasmin Α1 anti-trypsin
Viral hepatitis HAV IgM HBs Ag
HCV-RNA HEV-RNA
Alcohol Recreatives drugs
Heart disease
Vascular disease
Possible drug-related hepatotoxicity
Mechanisms of DILI associated to ARVs
hypersensitivity Mitochondrial Toxicity
Inbalance between Glucose / lipids metabolism
Direct oxydative stress
IRIS*
NRTI ABC All (LAM-AZT-DDI-D4T++)
AZT-DDI-D4T +++
DDI all
NNRTI All (NVP++) - All EFV-NVP all
PI F-APV, DRV - All Boost RTV+++
RTV, TPV all
Anti-CCR5 MRV - all
AIs - - all
Nunez M. Hepatology 2010
* Mostly seen in hepatitis coinfected patients
Treatment continuation
ALT
1 ULN
5 ULN
Treatment
3. Fulminant Hepatitis
1. Adaptative profile
2. Chronic liver disease
Natural history of DILI
Hy’s law: ALT>3ULN + Bil>2ULN =
10-50% mortality
Treatment discontinuation
ALAT
1 ULN
10 ULN
Treatment
Few weeks