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Cas clinique : Mme. B.Clément Bècle – 18/12/2015 – Service du Pr. Delahaye
Mme B.
• Antécédents : Coarctation aortique typique : opération de Crafoorden 1981, bicuspidie aortique type 0, hypothyroïdie, dyslipidémie et tabagisme
sevré. Notion d’allergie aux pénicillines et à l’aspirine.Par ailleurs Kyste coccygien et ovarien, appendicectomie et 3 césariennes.
• Traitements en cours : Crestor 5mg et Levothyrox 100µg
Histoire Clinique
• Chirurgie de lipome du cuir chevelu
• Fièvre 40°C : consulte son médecin traitant : PARACETAMOL + IBUPROFENE
• Douleur abdominale aiguë associée à un panaris D V gauche : introduction d’OFLOCET – CRP 49 / GB 9
• Scanner TAP IV : hypodensités hépatiques, spléniques et rénales bilatérales évoquant une cardiopathie emboligène motivant son transfert dans notre structure.
06 juin 2014
08 juillet 2014
11 juillet 2014
13 juillet 2014
Examen physique
• Pas de signe d’IVG ou IVD.
• Petit souffle aortique systolique et minime souffle d’IM.
• Tachycardie sinusale 100/min et hémodynamique conservée.
• Panaris D V gauche et érythème palmaire.
• Teint discrètement ictérique.
Examen biologique à l’entrée
• Hémocultures positives à Staphylococcus aureus méti-sensible positif en 19h.
• CRP 300 / Tropo nég. / PCT 0,40 / Ionogramme normal / Bilan hépato-cellulaire discrètement perturbé <2N
Bilan échocardiographique initial
ETT aux urgences
• Bonne fonction systolique et diastolique VG
• OG non dilatée
• Petite IA et petite IM sans végétation évidente
• Bonne fonction systolique VD, et pas d’HTAP
ETO aux urgences
• Image de végétation appendue sur le versant atrial de la grande valve mitrale, mobile, ronde d’environ 6 mm associée à une petite IM, proche de la valve aortique avec discret épaississement du trigone
• Par ailleurs, bicuspidie aortique
Bilan lésionnel > ETO diagnostique
Bilan lésionnel > ETO diagnostique
Bilan lésionnel > ETO diagnostique
Bilan lésionnel > ETO diagnostique
AU TOTAL
• EI emboligène à SAMS sur valve mitrale native, avec épaississement du trigone dans un contexte de bicuspidie aortique chez une jeune patiente de 37 ans, dont la porte d’entrée potentielle est une chirurgie de lipome du cuir chevelu.
Bilan d’extension > IRM cérébrale
• Abcès Septiques
• Augmentation en taille des abcès septiques (malgré antibiothérapie
adaptée, négativation des hémocultures le 18/07 et amélioration biologique (CRP / PCT))
concomitante avec une dégradation clinique (majoration souffle mitral et instauration lente de signes d’IVG) + microbleeds + apparition lacunes ischémiques
• ETO PRE OP + CHIRURGIE RVA RVM mécaniques + curetage abcès du trigone
• Nette diminution en taille de l’ensemble des abcès pariéto-occipitaux droits. Nouvelles lacunes ischémiques
17 juillet 2014
30 juillet 2014
01 août 2014
19 août 2014
Bilan d’extension > IRM cérébrale 17 juil.2014
Bilan d’extension > IRM cérébrale 17 juil.2014
Bilan d’extension > IRM cérébrale 17 juil.2014
Bilan d’extension > IRM cérébrale 17 juil.2014
Bilan d’extension > IRM cérébrale 30 juil.2014
Bilan d’extension > IRM cérébrale 17 juil.2014
Bilan d’extension > IRM cérébrale 30 juil.2014
Bilan d’extension > IRM cérébrale 30 juil.2014
Bilan d’extension > IRM cérébrale 19 août 2014
Bilan d’extension > IRM cérébrale 16 sept 2014
Bilan d’extension > IRM cérébrale 16 sept 2014
Bilan d’extension > IRM cérébrale 05 oct.2014
Bilan d’extension > IRM cérébrale 15 déc.2014
Bilan d’extension > IRM cérébrale 15 déc. 2014
Bilan d’extension > IRM cérébrale 4 mars 2015
Bilan d’extension > TAP Portal
• Plage hypodense triangulaire sous-capsulaire du foie droit,
correspondant à une plage de nécrose constituée
• Stabilité (absence de lésion splénique ou rénale)
• Apparition de multiples lésions hypodenses spléniques, atteignant moins de 20 % du parenchyme, d’allure secondaire infectieuse (mais secondairement infirmé par le PET Scanner)
08 août 2014
19 août 2014
05 sept. 2014
Bilan d’extension > TAP Portal : infarctus hépatique
Bilan d’extension > TAP Portal : infarctus hépatique
Bilan d’extension > TAP Portal : infarctus splénique
Bilan lésionnel > ETO per-opératoire
• Lésion initiale à la comissure gauche avec végétation millimétrique et petite IA associée.
• Abcès du trigone aorto-mitral gauche (5mm)
• Fuite aortique en regard de la lésion mitrale : « jet-lésion ».
• Perforation GVM, fuite importante, GVM boursouflée et végétation de 15 mm environ.
• Donc EI aorto mitrale avec abcès du trigone gauche
• Confirmée par chirurgie et anatomopathologie.
01 août 2014
L’histoire ne finit pas avec la chirurgie RVA RVM mécanique.
• Choc cardiogénique sur plicature Cx en post opératoire immédiat : stenting, CPBIA, Dobu, A + NAD
• Lésions thrombo-emboliques de la rate (distinction
cruorique / infectieuse par PET Scanner) et cérébrales et sous-dosage AVK
• Choc hémorragique sur rupture de kyste ovarien droit et sur-dosage en AVK
• Va mieux.
02 août 2014
09 sept. 2014
10 nov. 2014
14 déc. 2015