Case Base Learning:Dyspepsia

2012Department of Family Medicine

Faculty of Medicine Ramathibodi HospitalMahidol University

วตถประสงคบอกแนวทางการซกประวต ตรวจรางกาย วนจฉยแยกโรค เลอกสงตรวจและใหการสงตออยางเหมาะสมในผปวยทมาดวยอาการแนนทองลนป

ประยกตใชแนวคดของเวชศาสตรครอบครวในการดแล ผปวยแบบองครวมในการใหการรกษาและคาแนะนา การฟนฟสภาพ และการสงเสรมปองกนโรคกบผปวยทมาดวยอาการแนนทองลนป

IntroductionDyspepsia คออะไร

ใครเคยมประสบการณเกยวกบ Dyspepsia บาง

คาจดกดความของ Dyspepsia

เปนอาการปวดทองหรอไมสบายทองทสนนษฐานวานาจะมสาเหตจากความผดปกตของกระเพาะอาหารหรอลาไสเลกสวนตน (Gastroduodenum) อาการเหลานโดยใชเกณฑของ ROME III ไดแก

ปวดทองบรเวณใตลนป (Epigastric pain)

แสบรอนทองบรเวณใตลนป (Epigastric burning)

แนนหรออดอดทองหลงมออาหาร (Post-prandial fullness)

อมเรวกวาปกต (Early satiation)

แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษา: ผปวย Dyspepsia และผปวย Helicobacter pylori 2553.

ROME: “diagnostic criteria for gastrointestinal disorder”

www.romecriteria.org

Prevalence of Dyspepsia in Primary care

US and UK data: 25% to 40% of adults will experience dyspepsia in a given year

Approximately 25% of this patients do seek treatment

Making the condition responsible for 4% to 5% of all primary care physician visits

Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1466-79.

Prevalence of Dyspepsia in OFM

0 12500 25000 37500 50000

35,363

46,019

16,645

5,434

4,352

HTN

DLP

DM

Dyspepsia

IFG

N=126,419 visits

4.5%

Jan-Dec 2010

Causes of Dyspepsiaโรคแผลในกระเพาะอาหาร (Peptic ulcer)

มะเรงกระเพาะอาหาร (Gastric cancer)

กรดไหลยอน (Gastroesophageal reflux disease)

ไมมสาเหต (Functional dyspepsia)

Causes of Dyspepsia

3%15%

2%

20% 60%

Functional dyspepsiaPeptic ulcerGastric/esophageal cancerGERDOthers

Gastroenterology 2005; 129:1756-80.Gastroenterology 2003; 125:1219-26.Investigating dyspepsia. BMJ 2008 Sep 15; 337:a1400.Prim Care 2007; 34:99-108.

กรณศกษา•แบงกลมยอยกลมละ 3 คน•ชวยกนอภปรายเกยวกบกรณศกษา

กรณศกษานางสมพร อาย 38 ป อาชพรบจาง มาตรวจดวยอาการแนนทองกอนมาโรงพยาบาล 4 สปดาห

กลมคดวาขอมลสาคญคออะไร/เพราะอะไร

กลมจะซกประวตอะไรเพมเตมบาง

กลมชวยกนวเคราะหแยกโรคทเปนไปไดของนางสมพร

Physical Examination

Anxious Thai woman

V/S: BP 110/70 mmHg, HR 76/min, RR 18/min, BW 64 kg, Ht 165 cm

Not pale, no icteric sclera

Cardiovascular system within normal limit

Breast examination within normal limit

Respiratory system within normal limit

Active bowel sound, soft abdomen, mild distension, no bruit, tenderness over epigastric area, no pulsatile mass, no guarding, no rigidity, no rebound tenderness, no hepatomegaly, no shifting dullness

กรณศกษาหลงการซกประวตและตรวจรางกาย จงวนจฉยแยกโรค (DDx) ทนาเปนไปไดของนางสมพร

กลมมแนวคดและวธการอยางไรเพอใหไดการวนจฉยโรคทเปนไปไดมากทสดเพยงโรคเดยว

Alarm featuresนาหนกตวลดลงอยางชดเจน (>5% ของนาหนกตว ภายใน 1 เดอนหรอ >10% ภายใน 3 เดอน)

มอาเจยนเรอรง

กลนอาหารลาบาก

กลนแลวมอาการเจบ

มภาวะซด

ถายเปนเลอด

คลาไดกอนบรเวณทอง

ตอมนาเหลองโต

มภาวะเหลอง

มประวตครอบครวเปนมะเรง

มประวตเคยผาตดกระเพาะอาหาร

Am J Gastroenterol 1999; 94:2329.

หลงการซกประวตและตรวจรางกาย จงใหการวนจฉยโรคทนาเปนไปไดมากทสดของนางสมพร

กรณศกษาผปวยไดรบการวนจฉยวาเปน Functional dyspepsia

ผปวยไดรบการรกษาดวยยา และนดตดตามอาการ 2 สปดาห

กรณศกษาทานคดวาผปวยกาลงคดอะไร และ ทานจะตอบสนองอยางไร

กลมคดวาจะดแลรกษาอาการปวดแนนทองของนางสมพรในระยะยาวอยางไร (พรอมทงการใหคาแนะนา)

การดแลโดยใหผปวยเปนศนยกลาง(Patient-Centered Medicine)

Disease•คาอธบายเชงพยาธสภาพของความเจบปวย

•เปนทฤษฎทางวทยาศาสตร•อธบายเหมอนกนทกคน

Illness•ประสบการณจรงของผปวยแตละคนทรสกไมสบาย

•เปนความจรงในหลายมตของชวต•เปนเอกลกษณของแตละคน

ไมสบาย ปวดทองDx: Dyspepsia

สบคนทงโรคและความเจบปวยไปพรอมๆ กน

Disease• ซกประวต• ตรวจรางกาย• ตรวจ lab เพมเตม• วนจฉยแยกโรค• ความรทางพยาธสภาพ• อธบายเหมอนกนทกคน

Illness• Idea• Feeling• Function• Expectation• ความจรงในทกมตของชวต• เอกลกษณเฉพาะคน

ไมสบาย ปวดทอง

Holistic Diagnosis38 female, office worker

Suspected functional dyspepsia

Concern of hepatocellular carcinoma

ManagementRx. Dyspepsia

Advice life style modification for dyspepsia

Stress management

Provide for continuous care - Maintain trust & relationship

สญญาณอนตราย (Alarm symptoms) ในผปวย dyspepsia ทควรไดรบการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนตน

กลนลาบาก (Dysphagia)

มประวตหรอหลกฐานวามเลอดออกในทางเดนอาหาร (Evidence of gastrointestinal blood loss) เชน มประวตอาเจยนเปนเลอด ถายอจจาระเปน melena มภาวะซดจากการขาดธาตเหลก เปนตน

นาหนกลดโดยไมสามารถหาเหตผลมาอธบายได (Unexplained weight loss) เชน ไมไดตงใจลดนาหนก ไมไดเรมเปนเบาหวาน ไมไดมภาวะไทรอยดเปนพษ เปนตน

อาเจยนตอเนอง (Persistent vomiting)

แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษา: ผปวย Dyspepsia และผปวย Helicobacter pylori 2553.

ยาทเปนสาเหตของอาการ dyspepsia

NSAIDs และ แอสไพรน (ASA)

ยาปฏชวนะ ไดแก penicillin, sulphonamides, macrolides, doxycycline, tetracycline เปนตน

ยาประเภทฮอรโมน ไดแก อนซลน ยากนเพอลดระดบนาตาล (Oral anti-diabetics) เอสโตรเจน และ กลมคอรตโคสเตยรอยด

ยาทมฤทธตอหวใจและหลอดเลอด ไดแก digoxin, calcium channel blockers

โปแตสเซยม (Potassium supplement)

ยาทมผลตอกลามเนอและกระดก ไดแก alendronate

ยาขยายหลอดลม ไดแก theophylline

แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษา: ผปวย Dyspepsia และผปวย Helicobacter pylori 2553.

Dyspepsia Rome III definition, Uninvestigated

Alarm feature (at any age)

EGD/Refer to GI Age of onset ≥ 55 •Review medication/diet•Manage appropriately

Gastritis/Normal EGD

Structural diseases eg. PU, cancer

Treat appropriately

Manage as functional dyspepsia

•Provide reassurance •Encourage lifestyle modification•Consider drug therapy

Uncomplicated dyspepsia without alarm features:

•Dietary advice•Lifestyle modification•Empirical treatment

Non-response/Recurrent

Refer to GI

Reassure

YesYes

No

No

Not

resolved

Not

resolved

Resolved

แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษา: ผปวย Dyspepsia และผปวย Helicobacter pylori 2553.

การปฏบตตวในผปวย Dyspepsia

หลกเลยงอาหารหรอเครองดมททาใหมอาการเพมขนหรอกาเรบ เชน อาหารเผด รสจด ของหมกดอง เครองดมจาพวกนาอดลม กาแฟ โกโก เครองดมทมแอลกอฮอลทกชนด

งดหรอลดการสบบหร

ถามนาหนกเกนควรพยายามลดนาหนกใหอยในเกณฑมาตรฐาน อาจชวยลดอาการจกแนนหลงอาหาร และอาการคลายกรดไหลยอนได

ควรหลกเลยงการใสกางเกง กระโปรงหรอคาดเขมขดทรดแนนเกนไป

ไมควรเขานอนทนทหลงจากกนอาหารอมใหมๆ ควรรออยางนอย 2-3 ชวโมง

ออกกาลงกายแบบแอโรบกอยางสมาเสมอ 20-40 นาทตอครง 3-5 ครงตอสปดาห และไมควรออกกาลงกายทนทหลงจากกนอาหาร

แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษา: ผปวย Dyspepsia และผปวย Helicobacter pylori 2553.

ผปวยทมาดวยอาการ dyspepsia โดยอายเมอเรมมอาการ 55 ปขนไป ไมมประวตใหสงสยวายาหรออาหารอาจเปนสาเหต

แนะนาใหสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนตน (EGD)

การดแลเบองตน dyspepsia ทอายเมอเรมมอาการนอยกวา 55 ป ไมมสญญาณอนตราย

ควรเรมดวยการใหคาแนะนาเรองอาหารและการปฏบตตว

Question?

สรปบทเรยนDyspepsia พบบอยใน primary care

Alarm features

Holistic approach and patient-centered care

Guideline

คาแนะนาในการปฏบตตว