Upload
azraf-dzul-fauzi
View
1.506
Download
187
Embed Size (px)
DESCRIPTION
KPP SEREMBAN
Citation preview
KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN
CASE CLERKING
Nama Pelatih : MUHAMMAD AMIRUL AMMAR BIN RAZALLI
No. Matrik : BPP 2011-5995
Tahun : 3 Semester : 2
KawasanPenempatan : WAD PAEDIATRIK 8A, HTJS
BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT
NomborPendaftar
HTJ 553230
Nombor K/P:
-TIDAK PERLU DIISI -
Nama:
ALICTER NATASHA ANAK ISOP
Jantina:
PEREMPUAN
Bangsa:
IBAN
Pekerjaan:
-
Umur:
1 BLN 18 HARIAlamat:
-TIDAK PERLU DIISI -
No. Tel:
-TIDAK PERLU DIISI -
Hospital/Klinik:
HOSPITAL TUANKU JAAFAR, SEREMBAN
Tarikh:
BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT
AduanUtama:
Ibu mengadu pesakit mengalami ‘unconsolable cry’ pada hari ini.
SejarahPenyakitKini:
Fever two days ago with high grade fever, on and off sudden on set.
Vomitting once episode at 6pm yesterday. Only food particles included.
No chills and rigors
No rashes
Mild tacypnoea
Claimed tolerate orally well (breastfeeding)
No weight loss
No bleeding tenderness
SejarahPenyakitLalu:
(Termasukalahanubatan)
No history of allergy in foods or any drugs
SejarahKeluarga:
Parent have 2 children
Patient is the youngest in the family
SejarahSosial:
Both parent were sarawakian, works in plastic factory at Senawang
They lives in tamanSeremban Jaya
No dengue fever cases in living area
No recent travelling
KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:
1.Sistem Kardiovaskular
Normal apex beat location in space between of intercostal 5th and 6th
Apex beat normal 148/min
normal sinus rhtym
2.Sistem Respiratori
normal breathing
no wheezing
no krepitasion
no hiperresonan
no dullnes
3.Sistem Pertumbuhan
gross motor : patient can move all four limbs
fine motor : patient able ti grab mother’s finger
speech : crying, laughing
4.Sistem Genitourinari
no dysuria
no hematuria
BO normal
PU normal
5.Sistem Endokrina
No abnormalities at tyroid gland
No signs of moonface
No distension abdominal
KHAS UNTUK PEDIATRIK:Sejarah Kelahiran:
Patient was delivered by Spontaneous Vaginal Delivery (SVD)
There is no complication during the delivery
Sejarah Pemakanan:
Breast feeding 60cc per intake 3 hourly/day
IMUNISASI
JenisimunisasiTarikh
BCG 2/8/2007 DTap + Hib + IPV 1 2/10/2007 DTap + Hib + IPV 2 3/11/2007 DTap + Hib + IPV 3 7/1/2008 DTap + Hib + IPV Booster 5/2/2009 MMR 3/8/2008 Hepatitis B Dos 1 2/8/2007 Hepatitis B Dos 2 2/9/2007 Hepatitis B Dos 3 12/2/2008
BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL
Pemeriksaan Am:
Tanda Vital:GCS = 15/15
Suhu Badan: 38.5 c Kadar Pernafasan: 32/minit Tekanan Darah: 65/40
KadarNadi: 148/minit Ritma Nadi: regular IsipaduNadi: good
Berat Badan: 3.8 kg Ujian Urin Glukosa: - Albumin: -
Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:
(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)
Mulut:
Inspeksi – no ulser,dehydrated
Palpasi – no swelling/oedema
Tekak:
Inspeksi – red spot area of uvula
Palpasi – no tonsilitis
Telinga:
Inspeksi – normal shape,good hearing and no discharge
Palpasi – no swelling
Hidung:
Inspeksi – normal shape, no discharge, no scar, breathing airway clear
Palpasi - no swelling and tenderness
Mata:
Inspeksi – normal, no jaundice, no anaemia
Palpasi:-intra occular pressure normal
Leher:
Inspeksi – both left and right side parallel
Palpasi – no enlargement of tyroid gland
Kepala:
Inspeksi – no scalp scar, normal shape
Palpasi – no haematoma
Bahagian Dada:
Jantung:
Dual Rythm No Murmur ( DRNM )
Inspeksi – normal chest shape
- both chest simetricle
- no scar
palpasi – apex beat 148/minit
- Normal apex beat location in space between of intercostal 5th and 6th
Perkusi – no hiperresonan.
Auskultasi - DRNM ( normal )
- regular pulse rythm
-Chest Spring -ve
Paru-paru:
Inspeksi – normal shape, no pigeon chest
- both chest simmetricle when air entry equally
- no scar
Palpasi - no tenderness in both side
perkusi - no hiperresonan in both chest
- No dullness
Auskultasi – no ronki
- no krepitasion
- no wheezing sound heard
Abdomen
Inspeksi – no scar and tenderness
Palpasi - no tenderness at epigastric, soft and no ascites
Perkusi – fluid thrill negative,shifting dullness negative
Auskultasi – bowel sound ( 5X/min )
Sistem Saraf:
-Tendon Refleks positif
-Pelantar refleks positif
-Sensasi : good, have sensation
BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELE
BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS
Diagnosis Sementara :presumed sepsis
Diagnosis Perbezaan: High Grade Feverwithdehydration
BAHAGIAN 6: PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN
RELEVAN
Full BloodCount :bagi mengesan bilangan sel-sel darah pesakit.
o Berikut keputusan bagi keabnormalan darah pesakit
Jenis Bilangan Unit Normal range
TWBC 18.3 HIGH 10^3/mm^3 3.5-10.0
RBC 5.28 10^12/L 4.5-5.5 x 10^12/L
MCH 88.7 fl 83-101fl
NEUTROPHIL # 4.62 10^3/L 2.0-7.0
EOSONOPHIL # 0.13 10^3/uL 0.02-0.5
BASOPHIL # 0.4 10^3/Ul 0.02-1.0
LYMPHOCYTES % 2.70 1.0-3.0
BAHAGIAN 7: PENGURUSAN
Rehatkan pesakit sepenuhnya di katil.
Pastikan katil sesuai bagi pesakit
Vital signstat
Inform doktor tentang kemasukan pesakit dan beritahu keabnormalan yang dapat dilihat
Pastikan penggantian cecair elektrolit pesakit. IVD Normal Saline
Nursingcare
Vital sign diambil
o Nadi
o Tekanandarah
o Suhu
o Respirationrate
Penjagaan kebersihan diri
Posisikan pesakit mengikut keadaan sesuai.
Rawatanubat-ubatan
- Antipiretic to treat fever. Syrup paracetamol 120mg/5ml Dose 60-250 mg TDS
- Antibiotik erythromycin 62.5 mg ifneeded (KIV)
BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA
- Take themedication as ordered
- Care of patient’shygiene
- Tepid sponging if temperatura still high
- Explain to the family to bring the baby to the clinic for immunisation
- Sanitize when touching the baby
LAPORAN REFLEKTIF:(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah diperolehi daripada pengkajian kes ini)
Pengurusan kes: Baik
Memuaskan
Lemah
Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:
Hasil daripada kes yang telah diambil, didapati banyak teori dapat dipraktikkan bagi
menambah keupayaan dan ilmu dalam bidang perubatan ini. Dengan pemerhatian dan tugas
yang dilaksanakan saya dapati bahawa setiap permasalahan yang timbul dapat diselesaikan
dengan kaedah-kaedah yang tersendiri. Oleh itu pangkhususan unit-unit di hospital amat
penting dalam untuk merawat pesakit. Pengurusan yang betul dapat mempercepatkan lagi
proses perawatan dan proses bagi penyembuhan penyakit bagi mengurangkan kos dan
menjimatkan masa dalam merawat pesakit. Kos perubatan yang semakin tinggi menyebabkan
ramai pesakit lebih memilih untuk menggunakan perkhidmatan kerajaan berbanding swasta. Ini
kerana kos sara hidup yang tinggi. Pihak kerajaan memerlukan lebih banyak tenaga kerja di
dalam bidang perubatan ini bagi menampung keperluan masyarakat. Dengan tenaga kerja yang
mencukupi, tidak timbul lagi masalah lambat memberikan rawatan, dan rawatan yang diberi
tidak sesuai kerana masa tidak mencukupi bagi melayan kerenah orang awam yang datang
terlalu ramai ke klinik atau hospital bagi mendapatkan rawatan
KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN
FORMAT PEMARKAHAN CASE CLERKING
Nama Pelatih: …………………………………………No. Matrik: ………….……….
Tahun: …… Semester: ……… Kawasan Penempatan: ...…………………………
Bil. Perkara Wajaran Skor Catatan1 Keterangan Peribadi Pesakit 52 Riwayat Pesakit:
2.1Aduan Utama2.2Sejarah Penyakit Kini2.3SejarahPenyakitLalu2.4SejarahKeluarga2.5SejarahSosial(Lain2 yang berkenaan)
25
3 PemeriksaanFizikal: 25
3.1Pemeriksaan Am3.2Tanda-tanda Vital3.3Kepala& E/ENT3.4Dada (Jantung)3.5Dada (Paru-paru)3.6Abdomen3.7SistemSaraf3.8AnggotaAtas&Bawah3.9Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll)(Mana2 yang berkenaan)
4 RingkasanPenemuanKlinikal 55 Diagnosis:
5.1 Diagnosis Sementara5.2 Diagnosis Perbezaan 5
6 Penyiasatan Yang Penting&Relevan 57 Pengurusan:
7.1 Pengendalian awal7.2 Ubat-ubatan7.3 Penjagaan kejururawatan
20
8 Pendidikan Kesihatan 59 Laporan reflektif 5
JUMLAH 100
Tandatangan Pemeriksa : ……………………………….……………
KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN
SENARAI SEMAK CASE PRESENTATION
Nama Pelatih: …………………………………………No. Matrik: ………….…..…….
Tahun: …… Semester: ……… Kawasan Penempatan: ...…………………....……
Bil. PerkaraWajaran
PELAKSANAANSkor Catatan
BaikMemuaskan
Lemah
1Pembentangan keterangan peribadi pesakit yang tepat
1
2Pembentanganriwayatpesakit yang lengkap
2
3
Melakukanpemeriksaanfizikal yang lengkapdanrelevandenganbetul
3
4Pembentangan diagnosis & diagnosis perbezaan yang tepat
1
5Cadanganpenyiasatan yang penting&relevan
1
6Pembentangan pengurusan pesakit yang tepat dan lengkap
2
JUMLAH 10
Skor: …….........… x 100% = ..........................% 10
Tandatangan Pemeriksa : ……………………………….……………
Nama : …………………………….………………
Tarikh : ……………………………………………