(Case) Dengue Fever

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. D

Umur : 18 tahun.

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Alamat : Kesambi/Cirebon

Suku bangsa : Indonesia

Tanggal masuk RS : 7 November 2010

II. ANAMNESA (ALLOANAMNESA DAN AUTOANAMNESA)

Autoanamnesa dan alloanamnesa dilakukan oleh pasien serta keluarga pasien

Keluhan Utama : Demam naik turun sejak 2 hari yang lalu

Keluhan Tambahan : Sakit perut seperti ditusuk-tusuk, mual-mual, muntah

tiap kali makan sehingga nafsu makan menurun,

pusing, nyeri sendi, badan lemas, terasa ngilu, dan

batuk sesekali.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Gunung Jati pada tanggal 7 November 2010, datang

dengan keluhan demam naik turun sejak 2 hari yang lalu. Keluhan lain yaitu sakit

perut seperti ditusuk-tusuk, mual-mual serta terkadang sampai muntah tiap kali

makan sehingga nafsu makannya menurun. Juga sering merasa pusing, nyeri

sendi, badan lemas, terasa ngilu, dan batuk sesekali.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah merasa sakit seperti ini, sebelumnya pasien berobat ke bidan

dan diberi obat penurun panas, tatapi merasa demam kembali pada ke esokan

harinya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada salah satu anggota keluarga pasien yang menderita penyakit tersebut

1

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : TD : 120/80 mmHg

N : 112 x/menit

R : 28 x/menit

S : 37,60 C

Status Interna

Kepala : Normocephal

Mata

Konjungtiva : Anemis (-/-)

Sklera : Ikterik (-/-)

Pupil : Bulat, isokor

Palpebra : Udema (-/-)

Reflek cahaya : Langsung +/+

Tidak langsung +/+

THT

Liang telinga : Lapang kanan / kiri

Sekret/serumen : -/-

Pendarahan : -/-

Tonsil : T1-T1, tenang

Hidung : Epistaksis (-)

Faring : Tidak hiperemis

Mulut : bibir kering

Lidah : Coated tongue (-)

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

THORAX

COR : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

2

Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi : Batas jantung kanan : pada ICS IV-V Linea

parasternal dekstra

Batas jantung kiri : pada ICS V-VI satu jari

medial linea midclavicula

sinistra

Batas jantung atas : pada ICS II-III Linea

parasentral sinistra

Auskultasi : BJ I – II reguler, gallop (-), Murmur (-)

Pulmo: Inspeksi : Gerakan Hemitorax kanan-kiri simetris dalam

keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris

Perkusi : Sonor pada kedua lapang baru

Auskultasi : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen

Inspeksi : Permukaan datar

Palpasi : Supel, tidak teraba masa / benjolan

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+)

Hepar/Lien : tidak teraba membesar

NT/NL/NK : + / - / -

NT (+) di epigastrium

EKSTREMITAS

Atas : Oedema -/-, Cyanosis -/-, Akral hangat

Bawah : Oedema -/-, Cyanosis -/-, Akral hangat

KULIT : Turgor baik.

3

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(7 November 2010)

KIMIA DARAH

Glukosa Sewaktu : 152 mg%

Ureum : 21,9 mg%

Creatinin : 0,86 u/L

SGOT : 73 u/L

SGPT : 82 u/L

HEMATOLOGI

Hb : 11,4 gr/dL

Leukosit : 5.000 / mm³

Ht : 35,7 %

Trombosit : 181.000 / mm³

(8 November 2010)

KIMIA DARAH


Ureum : 22,2 mg%


SGOT : 76 u/L

SGPT : 84 u/L

HEMATOLOGI

Hb : 12,3 gr/dL


Ht : 34,8 %


4

(9 November 2010)

URIN RUTIN

Eritrosit : 12-15

Leukosit : 2-4

Epitel : 4-6

Berat jenis : 10-20

PH : 6.0

Urobilinogen : +

Darah : +

HEMATOLOGI

Hb : 12,9 gr/dL


Ht : 40,5 %


(10 November 2010)

HEMATOLOGI

Hb : 13,6 gr/dL


Ht : 42,3 %


(11 November 2010)

KIMIA DARAH


Ureum : 18,6 mg%


SGOT : 104 u/L

SGPT : 48 u/L

HEMATOLOGI

5

Hb : 13,3 gr/dL


Ht : 41,9 %


(12 November 2010)

HEMATOLOGI

Hb : 12,8 gr/dL


Ht : 39,3 %


V. RESUME

Seorang perempuan dengan usia 18 tahun datang ke RSUD Gunung Jati pada

tanggal 7 November 2010, dengan keluhan utama demam naik turun sejak 2 hari

yang lalu, pasien juga merasakan pusing, sakit perut seperti ditusuk-tusuk, mual-

muntah, tidak nafsu makan, badan lemas, terasa ngilu, nyeri sendi dan batuk

sesekali. Karena tidak ada perubahan yang berarti maka pasien dianjurkan/dirujuk

ke RSUD Gunung Jati. Pasien tidak pernah merasa sakit seperti ini, sebelumnya

pasien berobat ke bidan dan diberi obat penurun panas, tatapi merasa demam

kembali pada ke esokan harinya. Anggota keluarga pasien yang mempunyai

penyakit seperti ini tidak ada.

Pada pemeriksaan fisik :

Vital sign : TD : 120/80 mmHg

N : 112 x/menit

R : 28 x/menit

S : 37,60 C

THORAX

6

COR : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi :

- Batas jantung kanan : pada ICS IV-V linea

parasternalis dextra

- Batas jantung kiri : PadaICS V-VI satu jari

medial linea

midclavicula sinistra.

- Batas jantung atas : Pada ICS II-III linea

parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Auskultasi : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

KIMIA DARAH


Ureum : 21,9 mg%


SGOT : 73 u/L

SGPT : 82 u/L

HEMATOLOGI

Hb : 11,4 gr/dL


Ht : 35,7 %


VI. DIAGNOSA KERJA

7

Observasi Febris

VII. DIAGNOSA BANDING

Demam dengue, demam tifoid, influenza

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Hb, Ht, jumlah Trombosit, Hapus darah tepi, Leukosit, FDP, Protein/albumin,

SGOT, SGPT, golongan darah dan cross match, IgM dan IgG.

IX. PENATALAKSANAAN

Bed rest

IVFD RL 30 gtt/menit

Evaluasi tanda vital serta monitoring kadar Hb, leukosit, trombosit, hematokrit

Ranitidin 2x1 (IV)

Parasetamol 3x1 (Tablet)

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

8

7 November 2010 8 November 2010Subjektif

Objektif :Keadaan umumKesadaran

Vital sign :SuhuNadiRespirasiTekanan darah

Pemeriksaan fisik :KepalaMata

LeherThorax :CorPulmoAbdomen

ExtremitasEdemaSianosisKulit

Terapi

Instruksi

Pusing, mual, muntah, nyeri perut, nafsu makan turun, badan lemas, nyeri sendi, batuk

Tampak sakit sedangCM

37.6 ْC112 x/menit28 x/menit120/80 mmHg

NormocephalCA -/-, SI -/-, RC +/+

Pembesaran KGB (-)

Bj 1-2 reguler G(-), M(-)Vesikuler Rh -/-, Wh -/-Datar, Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, BU (+)NT/NL/NK: +/-/- EpigastriumAtas Bawah-/- -/--/- -/-Turgor kulit dalam batas normal

- IVFD RL 20 tetes/menit - Norages 3x1 amp(bila suhu

>37,80 C)- Ondansetron(bila muntah)- Pepzol 1 amp ekstra

Cek Hb, Ht, Trombosit, leukosit, Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT, GDS

Pusing, mual, muntah, nyeri perut

Tampak sakit ringanCM

39.2 ْC92 x/menit24 x/menit140/100 mmHg


Pembesaran KGB (-)


- IVFD RL 30 tetes/menit - Antrain 3x1 amp(bila suhu

>37,80 C)- Vomceran IV 3x1 amp- Ranitidin IV 2x1 amp- Imudator 1x1 amp- Diet Tim

Cek Hb, Ht, Trombosit, leukosit, Urin Rutin

9

9 November 2010 10 November 2010Subjektif






Terapi

Instruksi

Pusing, mual, muntah, BAB sedikit hitam


36,5 ْC86 x/menit28 x/menit120/80 mmHg


Pembesaran KGB (-)

Bj 1-2 reguler G(-), M(-)Vesikuler Rh -/-, Wh -/-Datar, Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, BU(+), NT/NL/NK : -/-/-Atas Bawah-/- -/--/- -/-Turgor kulit dalam batas normal

- IVFD RL 30 tetes/menit - Sumagesic tab 3x1- Imudator 1x1 amp- Psidii 3x1- Narvos IV 3x1 amp

- Cek Hb, Ht, Trombosit, leukosit

Pusing, mual, muntah, mencret 6x hitam, muntah darah

Tampak sakit sedangCM



Pembesaran KGB (-)


- IVFD RL 30 tetes/menit - Crome 3x1 amp- Sumagesic tab 3x1- Kalnec 3x1 amp- Vit K 3x1 amp- Ceftriaxon 1x1gr IV

Cek Hb, Ht, Trombosit, leukosit, Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT, GDS

10

FOLLOW UP11 November 2010 12 November 2010

Subjektif






Terapi

Instruksi

Sakit perut, mual, muntah




Pembesaran KGB (-)


- IVFD RL 30 tetes/menit - Sumagesic tab 3x1- Crome 3x1 amp- Kalnec 3x1 amp- Vit K 3x1 amp- Ceftriaxon 1x1gr IV

- Cek Hb, Ht, Trombosit, leukosit

Batuk kering




Pembesaran KGB (-)


-- IVFD RL 30 tetes/menit - Crome 3x1 amp- Sumagesic tab 3x1- Kalnec 3x1 amp- Vit K 3x1 amp- Ceftriaxon 1x1gr IV

Cek Hb, Ht, Trombosit, leukosit

11

13November 2010Subjektif






Terapi

Instruksi

Batuk kering




Pembesaran KGB (-)


- IVFD RL 30 tetes/menit - Crome 3x1 amp- Sumagesic tab 3x1- Kalnec 3x1 amp- Vit K 3x1 amp- Ceftriaxon 1x1gr IV

Pasien boleh pulang

12

PRESENTASI KASUS

Dengue Fever

PEMBIMBING

Dr. H. Kusdrajat, Sp. PD-FINASIM

DISUSUN OLEH :

Dhayu Mart Hindrasyah Pandia110 2006 075

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD GUNUNG JATI CIREBON

2010

13

Documents

(Case) Dengue Fever