Case Report Maria Regina Novita Jehalu - Christian Syukur

Identitas PasienNama : Ny. NJenis Kelamin : PerempuanUsia: 34 tahunAlamat : Jelambar baratAgama : IslamTgl masuk RS: 15 Januari 2015

AnamnesisDilakukan secara autoanamnesis

HistoryPasien G2P1A0, usia 5 tahun, gravid 32-33 minggu menurut hari pertama haid terakhir (15 Juni 2014).Melakukan antenatal care dengan teratur sebanyak 12 kali selama kehamilan di rumah bersalin Melati.Menggunakan KB pil selama 10 tahun

Ketuban : intakKeputihan : disangkalDemam intra partum : disangkalNyeri tekan suprapubik : disangkalTanda-tanda infeksi saluran kemih : disangkal

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat diabetes mellitus : disangkalRiwayat hipertensi : disangkalRiwayat minum obat / jamu : disangkalRiwayat alergi : disangkalRiwayat asma : disangkalRiwayat trauma : disangkal

Riwayat PersalinanAnak ke 1 lahir pada tahun 2003 secara sectio caesaria oleh dokter spesialis kandungan. Berat badan lahir 2,75 kg dengan posisi janin melintang.

Tanda-tanda vitalTekanan darah : 130 / 80Laju napas : 24 kali / menitDenyut nadi : 92 kali / menitSuhu : 36,7 o CFaktor resiko sepsisMayor : tidak ditemukan adanya faktor resiko sepsis mayorMinor : Usia kehamilan kurang dari 37 mingguBayi kembar

Identitas BayiNama : Bayi Ny NAssessment : Neonatus kurang bulan, kecil masa kehamilan, usia gestasi 35-36 minggu menurut New Ballard Score, APGAR 8/9, berat badan lahir 1730 gr, panjang badan lahir 41 cm, jenis kelamin laki laki dengan diagnosis gemelli 1 dengan low birth weight, suspek HIV +Saat lahir bayi menangis lemah, sianosis sentral +, cairan ketubaan berwarna jernih

Menit ke 1 : bayi dihangatkan, diposisikan, dilakukan suction menggunakan kateter 8F. Didapatkan cairan putih jernih, dikeringkan, dilakukan rangsang taktil, HR 140 x / menit. Bayi menangis lemah, terdapat retraksi subcostal +, sianosis -, dan tonus otot lemahMenit ke 5 : dilakukan suction. Bayi menangis lemah, tonus otot lemah, akrosianosis -. HR 160 x / menit, RR 66 x /menit, retraksi subcostal +Menit ke 10 : bayi menangis lemah, tonus otot lemah, HR 150 x /menit, RR 68 x / menit, suhu 37oC

Dilakukan pemeriksaan antropometriBerat badan lahir = 1730 grPanjang badan lahir = 41 cmLingkar kepala = 30,5 cmLingkar dada = 26,5 cmLingkar perut = 23,5 / 21,5 / 21 cmLingkar lengan atas : 8,5 cm

SubyektifBayi menangis lemah, tonus otot lemah, BAB +, BAK +

O = Keadaan umum : tampak sakit ringanKesadaran : compos mentisHR : 150 x / menitRR : 66 x / menitS : 37,5 oCRefleks = moro +, sucking +, rooting +, grasing palmar +, grasping plantar + Kepala = Normocephali, deformitas -, UUB teraba datar dan lunak, molase grade I, pada sutura sagitalis, molase grade I, pada sutura koronaria, molase grade I pada sutura lambdoidea, caput succadenum Mata = konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks berkedip +/+, sekret -/-, strabismus -/-Hidung = deviasi septum -, sekret -/-

ObyektifKeadaan umum : tampak sakit ringanKesadaran : compos mentisHR : 150 x / menitRR : 66 x / menitS : 37,5 oCRefleks = moro +, sucking +, rooting +, grasing palmar +, grasping plantar + Kepala = Normocephali, deformitas -, UUB teraba datar dan lunak, molase grade I, pada sutura sagitalis, molase grade I, pada sutura koronaria, molase grade I pada sutura lambdoidea, caput succadenum Mata = konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks berkedip +/+, sekret -/-, strabismus -/-Hidung = deviasi septum -, sekret -/-

Hidung = deviasi septum -, sekret -/-Telinga = meatus akustikus eksternus +/+, fistula preaurikular -, posisi telinga normal, sekret -/-Mulut = mukosa oral basah, palatum intak +, epstein pearll -, ankyloglossia -, neonatal teeth Leher = trakea teraba di tengah, range of movement baik, massa

Paru = I = gerakan napas simetris, atampak retraksi subcostalP = gerakan napas teraba simetrisA = suara napas bronkovesikuler +/+, air hunger -/-, wheezing -/-

Jantung = I = ictus kordis tidak terlihatP = iktus kordis teraba pada ICS IV linea midclavicularis sinistraA = bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop

Abdomen = I tampak cembungP = supel, hepar teraba 1 cm dibawah arcus costae dextra, batas tegas, tepi tajam, permukaan rata, massa A = bising usus +, 3-4 x / menit

Punggung = sacral dimple -, alignment vertebra baikEkstremitas = akral hangat, CRT < 2 detik, jari-jari lengkap, simian crease +, barlow -, ortholani -, galleazi Kulit = turgor kulit baikGenitalia = testis +/+ hipospadia -, phimosis +, ukuran pelvis dalam batas normal, rugae +, dan pigmentasi +Bokong = anus +, mongolian spot

AssessmentNeonatus kurang bulan, kecil masa kehamilan, usia gestasi 35-36 minggu menurut New Ballard Score, APGAR 8/9, berat badan lahir 1730 gr, panjang badan lahir 41 cm, jenis kelamin laki laki dengan diagnosis gemelli 1 dengan low birth weight, suspek HIV +

PlanningRawat inkubator intermediatePASI on demandCPAP 6mmH2O selama 2 jam, pantau perbaikan

Cek serologi HIV ELISANevirapine pulv 4 mg single dose (2,3mg/kgbb/dosis)Zidovudine pulv 4 x 4 mg (9.3mg/kgbb/hari)

Cek Gula darah usia 1 jamCek darah rutin dan hitung jenis, CRP, dan golongan darah

Tunda pemberian vaksin hepatitis BTidak boleh minum ASI

PlanningIVFD D10 60 ml/kgbb/hariPasang OGT terbukaBeri PASI 8 x 15 cc

Rontgen thorax APRawat di ruang NICU

Pantau TTV / 4 jamObservasi toleransi minum, mulai dari 10 cc bertahap hingga 15-20 cc sesuai toleransi

Pemeriksaan penunjang

Jenis pemeriksaanHasilNilai normalHematologiRutin IVHemoglobin18.2 mg/dl 12-16 mg/dlHematokrit53% 36-47 %-Jumlah leukosit13.7 ribu/l 4-10,5 RibuJumlah trombosit198 ribu/l150-450 ribuHitung Jenis-Basofil0%0-0.75-Eosinofil0%1-3-Batang2%3-5-Segment58%54-62Limfosit36% 25-33 Monosit4%3-7 CRP3.8Gula darah Sewaktu57 mg/dl

*