Upload
kezia-marsilina
View
13
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN HEPATITIS A DAN ERITRODERMA
I. IDENTITAS
Nama lengkap : Tn.W Umur : 42 tahun Jenis kelamin : laki-laki Agama : Islam Alamat : Brebes Tanggal masuk RS : 22 Agustus 2014 Ruangan : Rosella NO RM : 748616 Tanggal dikasuskan : 23 Agustus 2014
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara auto dan alloanamnesis kepada pasien dan istrinya pada tanggal 23 Agustus 2014.
Keluhan utama : demam
Riwayat penyakit sekarangKeluhan Progres
DEMAM Sejak 5 hari SMRS, terus-menerus, tidak tinggi dengan perabaan tangan, menggigil (-), keringat malam (-).
Keluhan Progres
KULIT MENGELUPAS SELURUH TUBUH
Sejak 3 hari SMRS, gatal (-), nyeri (-), rasa panas seluruh tubuh (+).Diawali dengan bintik-bintik merah diseluruh tubuh ± 5 minggu sebelumnya, muncul setelah minum obat bronkitis. Bintik disertai rasa panas seluruh tubuh dan demam.
BATUK Sejak ± 2 minggu SMRS, dahak (-), tidak sering, tidak mengganggu. Sesak (-), nyeri dada (-), batuk darah (-).
Riwayat penyakit dahuluPada tahun 2009,batuk selama ± 3 bulan. Dahak (+) warna putih, sesak (-), nyeri dada (-), dahak sulit keluar. Demam (-), penurunan berat badan (-). Pasien tidak datang berobat ataupun minum obat, dan gejala menghilang sendiri.
Riwayat batuk darah (-)Riwayat alergi/penyakit kulit lainnya (-)
Riwayat asma (-) Riwayat sakit kuning (-)
Riwayat maag (-) Riwayat hipertensi (-)
Riwayat penyakit keluarga
Alergi/penyakit kulit lain (-) Asma (-)
Pengobatan paru 6 bulan (-)
Pernah mengalami penyakit yang sama (-)
Riwayat sosial ekonomi Penjaga malam SMP Lingkungan tempat tinggal padat Biaya pengobatan ditanggung BPJS
o Riwayat kebiasaan Tidak terlalu memperhatikan hygine sehari-hari Tidak punya kebiasaan minum jamu-jamuan Memiliki riwayat merokok, sehari bisa sampai 2
bungkus
Riwayat pengobatan
III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Fisik Hasil Temuan
Keadaan umum pasien berpostur tubuh kurus, tampak sakit sedang, kulit yang mengelupas terlihat di seluruh bagian tubuh, tidak tampak pucat/sianosis/sesak.
Kesadaran compos mentis, GCS E4 M6 V5.
Tanda vital T : 90/60 mmHg.N : 84x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal.R :18x/menit, irama teratur, tipe pernafasan abdominotorakal, kusmaul (-)S : 36.7oC axilar (konsumsi parasetamol (+)) BB /TB : 50 kg / 160 cm. BMI : 19.5 = kesan normo weight
Tanggal 23 Agustus 2014
Pemeriksaan Fisik Hasil Temuan
Kepala Normosefali. Rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, alopesia (-), nyeri tekan (-), kulit kepala mengelupas, eritema (-), gatal (-).
Mata Alis: simetris dan tebal, tidak mudah dicabut, warna hitam. Bulu mata tidak rontok, trichiasis (-/-), oedem palpebra (-/-), benjolan (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil bulat isokor (+/+), diameter 3mm/3mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), fotosensitivitas (-/-).konjungtiva bulbi hiperemis (-/-), sekret (-/-), benjolan / hordeolum (-/-).
Telinga Normotia, bentuk dan ukuran dbn, benjolan (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), liang telinga lapang (+/+), serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
Pemeriksaan Fisik Hasil Temuan
Hidung Deformitas septum nasi (-/-), nafas cuping hidung (-/-) mukosa hiperemis (-/-), konka eutrofi (+/+), sekret (-/-), darah (-/-), benjolan (-/-), nyeri tekan (-).
Mulut bibir berwarna kecoklatan, kering (+), pucat (-), sianosis (-), mukosa mulut brwarna merah (+), sariawan (-), gusi bengkak (-), lidah dalam batas normal, warna merah, lidah kotor (-), papil atrofi (-), tremor (-), karies gigi (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, arkus faring simetris.
Leher JVP R cmH20. Trakea teraba terletak ditengah, deviasi (-), kelenjar tiroid dalam batas normal, tidak ada pembesaran. Pembesaran kelenjar getah bening (-).
Pemeriksaan Fisik Hasil Temuan
Thorax (inspeksi) Bentuk rongga dada normal, simetris. dinding dada berwarna sawo matang, terlihat deskuamasi di seluruh permukaan kulit dada, ikterik(-), pucat(-), sianosis(-), kemerahan(-), spider nervi(-). Retraksi intercostae (-/-), atrofi m.pectoralis (-/-), sela iga dalam batas normal, tidak melebar dan tidak menyempit.
Paru (anterior)
Inspeksi
Palpasi
Kanan
Gerak dinding dadasaat statis maupun dinamis nampak simetris
Vocal fremitus teraba normal
Kiri
Gerak dinding dadasaat statis maupun dinamis nampak simetris
Vocal fremitus teraba melemah
Pemeriksaan Fisik Hasil Temuan
Paru (anterior)
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Paru (posterior)
Inspeksi
Kanan
Hemithorax tertinggal (-)
sonor pada seluruh lapang paru kanan.
suara dasar vesikuler (+)
suara tambahan : rh (-). Kanan
Gerak dinding dadasaat statis maupun dinamis nampak simetris
Kiri
Hemithorax tertinggal (-)
sonor pada seluruh lapang paru kiri.
suara dasar vesikuler ( )
suara tambahan : rh (+).
Kiri
Gerak dinding dadasaat statis maupun dinamis nampak simetris
Pemeriksaan Fisik Hasil Temuan
Paru (posterior)
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Kanan
Vocal fremitus teraba normal
Hemithorax tertinggal (-)
sonor pada seluruh lapang paru kanan.
suara dasar vesikuler (+) suara tambahan : rh (-).
Kiri
Vocal fremitus teraba melemah,
Hemithorax tertinggal (-)
sonor pada seluruh lapang paru kiri.
suara dasar vesikuler ( )
suara tambahan : rh (+).
Pemeriksaan Fisik Hasil Temuan
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm di medial linea midclavicularis sinistra, diameter 0,5cm, kuat angkat (+), thrill (-).
Batas jantung kanan : ICS III-V linea parasternalis dextra.Batas jantung kiri : ICS V 2cm medial linea midclavikularis sinistra.Batas atas jantung : ICS III.Pinggang jantung : ICS III linea sternalis sinistra, berbentuk cekung.
Suara dasar : S I, II murni, regularSuara tambahan : bising (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik Hasil Temuan
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
abdomen cekung, distensi (-), ikterik (-), venektasi (-), smiling umbilicus (-), caput medusae (-), sikatriks (-), kulit mengelupas di seluruh permukaan abdomen.
bising usus (+) normal ± 2x/menit.
supel, nyeri tekan(-), nyeri lepas (-), massa (-), hepatomegali (-),splenomegali (-), Ballotemant (-), Murphy sign (-)
timpani di keempat kuadan abdomen, hepar tidak teraba, ruang traube sonor. Pekak alih (-), pekak sisi (+).Nyeri ketok costovertebra (-/-)
Pemeriksaan Fisik Hasil Temuan
Extremitas
EdemaSianosisPucatIkterikCapillary refil time
PetechiaeNyeri tekan sendi
MotorisSensoris
Superior
(-/-)(-/-)(-/-)(-/-)<2 detik(-/-)(-/-)NN
Inferior
(-/-)(-/-)(-/-)(-/-)<2 detik(-/-)(-/-)NN
Kulit terlihat deskuamasi epidermis di seluruh permukaan tubuh, krusta (-), eritema (-), gatal (-), vesikel (-), urtikaria (-), skuama mudah terlepas, nyeri (- ), efloresensi abnormal (-).
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
CBC Leukosit 19.100/uLEritrosit 4.2jt/uLHemoglobin 12.2 g/dLHematokrit 33%MCV 78.6 UMCH 29 PogMCHC 37 g/dLTrombosit 163.000/uLDiff Neutrofil 42.6%Limfosit 17.4%Monosit 6.3%Eosinofil 33.0%Basofil 0.4%
LED
LED 1 jam 5 mm/jam
LED 2 jam 33 mm/jam
Kimia darah
Glukosa sewaktu 113 mg/dL
SGOT 131.7 U/L
SGPT 155.2 U/L
Ureum 22 mg/dL
Creatinin 1.24 mg/dL
HBsAg Negatif
22 Agustus 2014
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
27 Agustus 2014
Kimia darah
SGOT 201 U/L
SGPT 311.8 U/L
Anti HAV Positif >400 U/mL
V. DAFTAR ABNORMALITAS
deskuamasi kulit seluruh permukaan tubuh febris sklera ikterik vocal fremitus menurun pada lapang paru kiri suara napas melemah pada lapang paru kiri ronkhi kering (+) lapang paru kiri Hb menurun, Ht menurun, Eritrosit menurun Leukosit meningkat Eosinofil meningkat SGOT/SGPT meningkat LED 2 jam meningkat Anti HAV positif
VI. DAFTAR MASALAH AKTIF
Hepatitis A Eritroderma
Riwayat bronkhitis kronis
DAFTAR MASALAH PASIF
VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem I : Hepatitis A
Assesment : menegakan diagnosis penyebab hepatitis A. (infeksi HVA).Inisial plan : diagnosa : Anti HAV positif
SGOT/SGPT meningkat Terapi : -infus RL 20 tpm
-Inj SNMC 1x1 ampul iv -HP pro 3x1 tab -Methiason 3x1 tab -Curcuma 3x1 tab -Sistenol 1x1
Monitoring : KU, TTV, kesadaran,
gejala klinis demam masih terjadi atau tidak, ikterik makin parah atau tidak. Edukasi :-penjelasan kepada pasien tentang kemungkinan penyebab hepatitis A
-penjelasan kepada pasien tentang perkiraan pasien boleh pulang
Problem II : Eritroderma Assesment : menegakan diagnosis penyebab eritroderma
(drug eruption, psoriasis, dermatitis atopik, idiopatik, limfoma sel-T kutan)
Inisial plan : diagnosa : LED meningkat Eosinophilia Anemia
Terapi : -NaCl (kompres bibir) -Sufratul (kulit yang mengelupas)
-Metilprednisolon 2x1 tab -Ranitidin 2x1 tab -CTM 3x1 tab -Cloderm cream 60 mg -Kloderma oint. 10 mg
Monitoring : Keadaan umum, Tanda Vital, kesadaran,
deskuamasi kulit.Edukasi : -edukasi kemungkinan penyebab eritroderma.
-edukasi aturan minum obat yang benar. -edukasi obat apa saja yang kemungkinan harus
dihindari. -edukasi cara perawatan topikal pasien. -Banyak minum.
Problem III : Bronkhitis kronisAssesment : pengobatan simptomatisInisial plan : diagnosa : -batuk
-riwayat pengobatan bronkhitis -riwayat perokok berat -ronkhi kering lapang paru kiri -vocal fremitus dan suara
napas menurun lapang paru kiriTerapi : -OBH syr 3xCI
Monitoring :- Keadaan umum, Tanda Vital, kesadaran-perkembangan gejala klinis (batuk).
Edukasi :-edukasi tentang kebiasaan merokok yang kemungkinan menjadi penyebab bronkhitis
kronis.
Problem IV : observasi febrisAssesment : menegakan diagnosis penyebab
febrisInisial plan : Diagnosa : Leukosit meningkat
Terapi : Sistenol 1x1 tab
Monitoring : Keadaan umum, Tanda Vital, perkembangan gejala klinis (demam) Edukasi :- edukasi tentang penyebab demam pada pasien.
VIII. MONITORINGTanggal Tanda Vital Anamnesis Problem
23/8/14 T : 90/60
N: 84x/mnt
R: 18x/mnt
S: 36.50C
Kulit seluruh tubuh mengelupas,
gatal (-), rasa panas seluruh tubuh,
demam, batuk kering
-Hepatitis A : SI +/+
-Eritroderma : deskuamasi (++
+)
-Bronkitis kronis : rh +/+
24/8/14 T : 100/70
N: 80x/mnt
R: 18x/mnt
S: 36.70C
Keluhan masih sama, demam turun
dengan pemberian obat, batuk kering
-Hepatitis A : SI +/+
-Eritroderma : deskuamasi (++
+)
-Bronkitis kronis : rh +/+
25/8/14 T : 90/60
N: 88x/mnt
R: 20x/mnt
S: 36.80C
Demam , seluruh tubuh terasa tebal,
batuk kering
-Hepatitis A : SI +/+
-Eritroderma : deskuamasi (++)
-Bronkitis kronis : rh +/+
26/8/14 T : 90/60
N: 16x/mnt
R: 20x/mnt
S: 36.20C
Demam (-), mual (+), kulit mulai
baikan, batuk berkurang
-Hepatitis A : SI +/+
-Eritroderma : deskuamasi (++)
-Bronkitis kronis : rh +/+
-Mual : inj. Vomitras 3x1 drp iv,
inj. Gastrofer 1x1 drp iv
VII. MONITORING
27/8/14 T : 90/60
N: 98x/mnt
R: 24x/mnt
S: 380C
Demam (+) sejak kemarin
malam, batuk (-), keadaan kulit
ada perbaikan,
-Hepatitis A : SI +/+
-Eritroderma : deskuamasi
(++)
-Bronkitis kronis : rh +/+
30/8/14 T : 100/60
N: 60x/mnt
R: 16x/mnt
S: 36.20C
Gatal satu badan (+), demam (-),
batuk (-)
-Hepatitis A : SI ±/±
-Eritroderma : deskuamasi
(+)
-Bronkitis kronis : rh +/+
1/9/14 T : 90/60
N: 66x/mnt
R: 16x/mnt
S: 36.30C
Keluhan berkurang, demam (-),
batuk (-)
-Hepatitis A : SI ±/±
-Eritroderma : deskuamasi
(±)
-Bronkitis kronis : rh +/+
HEPATITIS A
GEJALA
ERITRODERMA
Patogenesis : masih belum jelas mediator inflamasi
mitotic rate epidermis
Gejala : kemerahan seluruh tubuh sisik putih/kuning, rasa tebal kulit, hangat
pada perabaan
Jika disertai : hepatosplenomegali, demam, disfungsi liver curiga sindrom
hipersensitifitas obat
ERITRODERMA
Temuan lab darah (tidak spesifik) : Anemia ringan Leukositosis + eosinophilia LED Albumin Asam urat Gamma globulin, IgE