Upload
christopher-wilder
View
215
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
jiwaaa
Citation preview
BAB IILAPORAN KASUS
I. IDENTIFIKASI PASIEN
1. Nama : M. Rahmadi
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tanggal Lahir/Umur :22 tahun
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Tidak bekerja
6. Status Perkawinan : Belum Menikah
7. Warga Negara : Indonesia
8. Agama : Islam
9. MRS : 17 Februari 2014
A. STATUS INTERNUS
- Keadaan Umum
Sensorium :Compos Mentis
Suhu : 36,8oC
Berat Badan : 45 kg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Tinggi Badan :-
Tekanan Darah :110/80 mmHg
Turgor :baik
Status Gizi :baik
- Sistem Kardiovaskular : tidak ada kelainan
- Sisem Respiratorik : tidak ada kelainan
- Sistem Gastrointestinal : tidak ada kelainan
- Sistem Urogenital : tidak ada kelainan
- Kelainan Khusus : tidak ada kelainan
B. STATUS NEUROLOGIKUS
- Urat Syaraf Kepala (panca indera) : tidak ada kelainan
- Gejala Rangsang Meningeal : tidak ada kelainan
- Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial : tidak ada kelainan
- Mata : - Gerakan : baik ke segala arah
- Persepsi Mata : baik, diplopia tidak ada,
visus normal
- Pupil : bentuk bulat, sentral,
isokor, Ø 3mm, reaksi
cahaya +/+, reaksi
konvergensi +/+
- Refleks Kornea : +/+
- Pemeriksaan Oftalmoskopi : tidak dilakukan
- Motorik : - Tonus: eutoni - Koordinasi: baik
- Turgor: baik - Refleks: normal
- Kekuatan: +5/+5
- Sensibilitas : tidak ada kelainan
- Susunan Saraf Vegetatif : tidak ada kelainan
- Fungsi Luhur : tidak ada kelainan
- Kelainan khusus : tidak ada kelainan
C. ANAMNESIS
Identitas alloanamnesis (pasien datang ke IRD RS Dr.Ernaldi Bahar Palembang
dibawa oleh keluarganya)
1. Nama : M. Jauhari
2. Umur : 44 tahun
3. Alamat : Jl. Sumatra, Blok A, No 13, RT 15, RW 18
4. Pekerjaan : PNS
5. Pendidikan : SMA
6. Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung
2
- Sebab Utama
Mengamuk
- Keluhan Utama
Tidak ada
- Riwayat Perjalanan Penyakit
Kurang lebih sejak 2 minggu pasien mengalami perubahan prilaku.
Pasien sering melamun, ngoceh-ngoceh sendiri dan susah tidur. Pasien
mengaku menggunakan ganja sejak 6 bulan yang lalu, namun selama 2
minggu ini pasien berhenti menggunakan ganja.
Kurang lebih sejak 2 hari yang lalu, pasien mulai marah-marah
tanpa sebab dan mudah tersinggung serta curiga terhadap orang lain.
Pasien cenderung ingin keluar rumah terus.
Kurang lebih 2 jam SMRS, pasien memasuki rumah tetangganya
tanpa izin dan merusak barang-barang di rumah tetangganya tersebut.
Pasien pun ingin memukul orang yang dilihatnya yang dianggapnya
sebagai musuh. Pasien dibawa ke rumah sakit Erba.
- Riwayat Premorbid
Bayi : lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis, ditolong
bidan
Anak-anak : banyak teman, mudah bergaul
Remaja : banyak teman, mudah bergaul
Dewasa : banyak teman, mudah bergaul
- Riwayat Pendidikan
SD : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata
SMP : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata
SMA : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata
3
PT : pasien pernah kuliah di Bina Darma jurusan olahraga namun
berhenti sampai semester 2 kemudian pasien melanjutkan lagi
kuliah di IAIN dan berhenti sampai semester 2 juga.
- Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja
- Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.
- Riwayat Keluarga
Penderita merupakan anak pertama dari 5 saudara. Orang tua sudah
bercerai semenjak 2 tahun yang lalu secara agama.
- Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga disangkal
- Status Ekonomi
Pasien belum pernah bekerja. Pasien mengaku diberikan jatah uang
harian 20 ribu sehari dan uang tersebut dirasa cukup untuk kebutuhannya
sehari-hari. Ibu pasien berdagang.
4
D. AUTOANAMNESIS
Wawancara dilakukan pada hari Minggu, 23 Februari 2014 pukul 13.00 WIB
di bangsal Camar Rumah Sakit ernaldi Bahar. Penampilan penderita cukup
rapi. Penderita memakai seragam pasien Ernaldi Bahar yakni baju biru
lengan pendek dan celana panjang biru lengan pendek. Rambut pasien agak
gondrong namun disisir dengan rapi. Pewawancara dan penderita duduk salin
berhadap-hadapan, wawancara dilakukan dalam bahasa Palembang.
Pemeriksa Pasien Interpretasi
(Psikopatologi)
“Assalammualaikum,
pak” (pemeriksa
tersenyum sambil
menatap mata pasien
dan mengajak
bersalaman)
“saya dokter disini,
boleh ngorol sebentar,
pak?”
“nama lengkapnya siapo
pak?”
“umurnyo berapo”
“rumahnyo dimano?”
“tinggal samo siapo bae
dirumah”
“bapak tau sekarang lagi
“Waalaikumsalam”
(Pasien menatap mata
pemeriksa dan menjabat
tangan pemeriksa
“boleh”
“M. Rahmadi dok”
“22 tahun”
“Rumah aku di Plaju dok”
“dengan ibu samo adek
aku, dok”
” di RS jiwo dok”
- compos mentis
- kooperatif,
perhatian ada
- verbalisasi jelas
- cara bicara lancer
- kontak fisik, mata,
dan verbal ada
- Daya ingat baik
- Orientasi tempat,
waktu, dan orang
baik
5
ado dimano?”
“sudah berapo lamo
nginep disini pak”
“siapo yang bawa ibu
kesini?”
“Bapak tau dak kenapa
dibawa kesini oleh
keluarga?”
“Oh, bapak sendiri
merasa sakit dak
sekarang”
“Kato keluarga bapak,
bapak pernah ngamuk
ngamuk yo, bener idak?
“Ngapo Bapak nagmuk-
ngamk?”
“mungkin 10 hari dok”
“Bapak samo adek-adek
aku dok, banyak jugo
yang bawak aku kesini”
“Dak tau jugo, mereka
fikir aku dak waras
dok”
“Yo idak lah, aku biaso-
biaso bae, aku sehat”
“Yo, bener”
“ Dak taulah yo ngapo,
kadang aku itu ado
perasaan kesel samo
orang-orang. Sebenernya
aku tu dak pengen
meladeni suaro-suaro
cewek di kuping aku yang
sering ngomong ihdinal
shiratal mustaqin, shiratal
ladzi naantam alaihim
artinyo tunjukilah aku ke
jalan yang lurus. Dokter
ngerti kan? Aku tu pengen
- Discriminative
insight terganggu
- Halusinasi auditori
- Halusiansi somatik
6
“Jadi, idak akhirnyo
Bapak nagmuk-ngamuk
samo mukul orangnyo?”
“Oh yo pak, bapak ado
idak masuk ke dalam
rumah orang lain trus
mengamuk. Rumah
siapolah kiro-kiro?”
“Sebenernyo pak, apo
hubungan antara masuk
pegi bae. Tap badan aku
kaku, kayak ado orang
yang nahan badan aku.
(Pasien memandang lurus
kedepan, tidak menjwab
dan tampak berfikir.)
“Yo, ado. Rumah aku kan
di tengah-tengah yo dok,
di samping- samping
rumah aku itu ado rumah
lagi. Aku tu masuk
kerumah polisi militer.
Petunjuk di kehidupan ini
kito dapet dari kitab-kitab
Allah. KItab-kitab Allah
itu ado 4, kitab Zabur,
Taurat, Injil, terakhir
Alquran. Allah tu
menurunkan ado jin,
manusia dan setan. Kalau
setan itulah yang sering
menggoda kito.”
“Yo adolah dok. Masak
kau dak tau. Katonyo kau
dokter . Kau itulah yang
lebih tau.”
“Yo, cak itulah. Aku tu
tau sebenernyo kalau ado
- Inkoheren
- Asosiasei
longgar
- Derailment
- Tangensial
- Terhalang
(blocking)
- Autisme
- Autisme
7
rumah orang, polisi militer
samo kitab-kitab? Ado
idak hubungannyo.”
“Jadi, bapak jadi ngamuk-
ngamuk di rumah orang
lain?”
“Bapak pernah pakek
ganja yo, semenjak
kapan”
“Ngapo bapak makek
ganja?”
“Sekarang masih
ganja?”
“Beli dimano ganjanyo
berapo harganyo
orang ngikuti aku. Mereka
tu memperhatian aku
selamo ini.”
“Yo, semenjak 6 bulan
kemaren”
“ Yolah, supaya aku
kepala aku ni tenang,
selamo ini kepala aku
ini pening”
“Aku sudah berhenti 2
minggu ini makeknyo,
dak katek duit nek
belinyo lagi”
“Samo kawan aku dok.
Sikoknyo 5 ribu. Tau
dak dok ganja itu yo
“GAN-JA” trus “KUL-
DI”. Buah kuldi itu
buah dari surge. Dokter
tau kan, buah kuldi
itulah yang dimakan
samo Adam samo Hawa
dan akhirnyo mereka
digoda setan terus
akhirnyo jadilah kito di
bumi ini.”
-Waham referensi
- Paralogik
- Asosiasi Longgar
- Inkoheren
8
“ Rasonyo cak mano pas
bapak berhenti makek
ganjanyo”
“Katonyo Bapak pernah
kuliah, bener idak”.
“Berhenti yo, ngapo
berenti pak?”
“Jurusan apo pas di
Bina Darma.”
“Sampai selesai di
IAIN”
“Dalam hidup ini, bapak
“Biaso bae”
“Yo, aku pernah kuliah
di Bina Darma sampe
semester 2”
“Idak mood bae aku.
“Jurusan olahraga. Pas
aku sudah berhenti, aku
masuk kuliah baru di
IAIN.”
“Berhenti jugo sampai
semester 2. Idup ini
hanya smentara Dok,
ngapoi susah-susah
jalaninyo.”
“Iyo, aku sering stress
nengok bapak samo
emak aku, mereka
sering bebala di rumah
sekarang mereka sudah
cerai agama”
“Yo diem bae. Kito
9
ado stress dak yang
kiro-kiro ganggu hidup
bapak”
“Apo perasaan bapak
pas tau kalau ibu samo
bapak sudah cerai”
“Oh yo nek nanyo lagi
pak, sekarang kayak
mano perasaan bapak
disini, untuk apolah
kiro-kiro”
“Oh, okelah yo pak,
makasih yo pak lah
galak ngobrol samo aku.
Lain kali kito ngobrol-
ngobrol lagi yo pak”
(pemeriksa
mengulurkan tangan
untuk berjabat tangan)
sebagai anak ini yo
nurut-nurut bae, dak
baelah kalau nek rusuh-
rusuh.
“Yolah, supaya aku ni dak
emosian ken. Aku janjilah
Dok, pas aku balek nanti
aku dak emosian lagi lah.”
“Iyolah Dok”
E. KEADAAN UMUM
- Kesadaran/Sensorium : Compos Mentis
- Perhatian : Adekuat
10
- Sikap :Kooperatif
- Inisiatif : Ada
- Tingkah Laku Motorik : Normoaktif
- Ekspresi Fasial : Cenderung curiga
- Verbalisasi : jelas
- Cara Bicara : lancar
- Kontak Psikis : - Kontak Fisik : Ada, adekuat
- Kontak Mata :Ada, adekuat
- Kontak Verbal :Ada, adekuat
F. KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)
- Keadaan Afektif :afek terbatas, cenderung cuirga
- Keadaan mood : eutimik
- Hidup Emosi
Stabilitas : Labil
Dalam-dangkal : dangkal
Pengendalian : Terkendali
Adekuat-Inadekuat :Inadekuat
Echt-Unecht : Echt
Skala Diferensiasi : Menyempit
Einfuhlung : mudah dirabarasakan
Arus Emosi : Lambat
- Keadaan dan Fungsi Intelek
Daya ingat (amnesia, dsb) : Amnesia tidak ada, daya ingat baik
Daya Konsentrasi :Adekuat
Orientasi : Tempat :Baik
Waktu :Baik
Personal :Baik
Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah :Sesuai
Discriminative Judgement : normal
Discriminative Insight : terganggu
11
Dugaan taraf intelegensi : IQ rata-rata
Kemunduran intelektual (demensia, dsb): (-)
- Kelainan Sensasi dan Persepsi
Ilusi : (-)
Halusinasi :
- Halusinasi auditori: pasien merasa ada suara-suara yang
dibisikkan ketelinganya.
- Halusinasi somatic : pasien merasa ada orang yang
memegang tangannya dan menahannya
- Keadaan Proses Berpikir
Psikomotilitas :cepat
Mutu proses berpikir :kurang jelas dan kurang tajam
Arus Pikiran
• Flight of ideas (-)
• Inkoherensi(+)
• Sirkumstansial(-)
• Tangensial (+)
• Asosiasi
longgar(+)
• Terhalang(+)
• Terhambat (-)
• Perseverasi (-)
• Verbigerasi(-)
- Isi Pikiran
Waham (+)
Pola Sentral (-)
Fobia (-)
Konfabulasi (-)
Perasaan inferior (-)
Kecurigaan (-) (belum
taraf waham)
Rasa permusuhan/dendam (-)
Perasaan berdosa/salah(-)
Hipokondria (-)
Lain-lain (-)
- Pemilikan Pikiran
12
Obsesi(-) Alienasi(-)
- Bentuk Pikiran
Autistik (+)
Simbolik(-)
Dereistik(-)
Simetrik(-)
Paralogik(+)
Lain-lain(-)
Konkritisasi(-)
- Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan
Abulia/Hipobulia(-)
Vagabondage (-)
Stupor(-)
Pyromania(-)
Impulsivitas (-)
Mannerisme (-)
Kegaduhan Umum
(+), sekarang tidak
ada
Autisme(+)
Deviasi Seksual(-)
Logore(-)
Ekopraksi (-)
Mutisme(-)
Ekolalia (-)
- Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt): ( tidak ada)
- Reality Testing Ability: alam fikiran dan perbuatan terganggu
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium dengan spesimen urine tanggal 18 Februari
2014
Parameter Hasil Nilai Normal
Kualitatif
THC-C Positif (+) Negatif (-)
COC-C Negatif (-) Negatif (-)
AMP Negatif (-) Negatif (-)
13
M-AMP Negatif (-) Negatif (-)
MORPHIN-C Negatif (-) Negatif (-)
BENZODIAZEPHINE Positif (+) Negatif (-)
Kuantitatif (Drug
Monitoring
THC-C Negatif (-)
H. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
- AKSIS I :
F. 12. 1 Gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan kanabis dengan
pengunaan yang merugikan
F. 23. 2 Gangguan Psikotik Lir-skizofrenia (schizopherina-like) akut
- AKSIS II : Z 03.2. Tidak ada diagnosis aksis II
- AKSIS III : Tidak ada diagnosis
- AKSIS IV : Masalah Keluarga; ayah dan ibunya sudah bercerai
- AKSIS V :GAF scale tertinggi 1 tahun terakhir : 90-81
GAF scale saat MRS : 80-71
GAF scale saat follow up : 80-71
I. DIAGNOSIS DIFERENSIAL
- F 12.1. Gangguan mental dan prilaku akibat pennggunaan yang
merugikan + F. 25. Gangguan skizoafektif
- F. 12.5. Gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan kanabinoida
dengan gangguan psikotik Lir-skizofrenia.
J. TERAPI
Farmakoterapi :
THP 2mg 2XI
Clozapin 12,5mg 1XI
14
Psikoterapi:
Individual
o Menjalin komunikasi interpersonal dengan pasien, sehingga
menumbuhkan rasa percaya terhadap dokter da orang lain.
o Membantu pasien dalam mempelajari kelebihan dan kelemahan
diri.
o Memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur.
o Menjelaskan kepada pasien mengenai bahaya penggunaan zat
terlarang dan memotivasi pasien untuk menghentikan sama sekali
penggunaan zat-zat berbahaya ketika pasien sudah keluar dari
rumah sakit.
Keluarga
o Memotivasi keluarga untuk membawa pasien kontrol ke dokter
secara teratur dan menciptakan suasana yang dapat membantu
penyembuhan
o Memberikan nasehat kepada keluarga untuk menciptakan kondisi
rumah yang kondisif seperti mengindari pertengkaran dan
permushan sehinga mengurangi stree terhadap pasien
o Memberikan perhatian dan kasih sayang yang tulus kepada pasien
Lingkungan
o Tidak menjauhi pasien, membiarkan pasien berinteraksi
dengan lingkungan sehingga membantu resosialisasi.
K. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
15