Upload
syahidunsri
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/18/2019 CASE KNF (2)
1/17
PENDAHULUAN
Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan tumor ganas yang tumbuh didaerah nasofaring dengan predileksi di fossa Rossenmuller dan atap nasofaring.
KNF merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak ditemukan
di Indonesia. KNF terjadi lebih sering pada pria dibandingkan wanita, dengan
rasio priawanita !"#. $sia ratarata penderita KNF adalah %&&& tahun. 'asien
yang lebih muda tampaknya memiliki tingkat ketahanan hidup yang lebih baik
dibandingkan pasien yang lebih tua. KNF biasanya ditemukan di beberapa daerah
geografis, yaitu ina elatan, orang *skimo, dan orangorang di negara +sia
enggara lainnya.# Kejadian KNF sebagian ditemukan di pro-insi ina sebanyak
#& / per #//./// penduduk. ina elatan khususnya 0ongkong dan
1uang2hou, terdapat #/#&/ kasus per #//./// orang per tahun. Insiden tetap
tinggi untuk keturunan ina elatan yang hidup di negara lain.!
Insidensi KNF yang tinggi sering dihubungkan dengan kebiasaan makan,
lingkungan dan -irus *pstein3arr, selain itu faktor geografis, rasial, jenis
kelamin, genetik, pekerjaan, kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial ekonomi, infeksi
kuman atau parasit juga merupakan faktor resiko terjadinya KNF. 1ejala KNF
dapat dibagi dalam % kelompok yaitu, gejala nasofaring, gejala telinga, gejala
mata dan syaraf serta metastasis atau gejala di leher. 1ejala nasofaring dapat
berupa epistaksis ringan atau sumbatan hidung. 'emeriksaan nasofaring harus
dilakukan dengan 4ermat, karena biasanya penderita tidak mengeluhkan gejala
yang khas sedangkan tumor sudah tumbuh atau tumor tidak tampak karena masih
terdapat dibawah mukosa (creeping tumor ). 'rognosis diperburuk oleh beberapa
faktor seperti stadium yang lebih lanjut, usia lebih dari %/ tahun, adanya
pembesaran kelenjar leher, kelumpuhan saraf otak dan kerusakan tulang
tengkorak. $ntuk itu, seorang dokter umum harus dapat menegakkan diagnosis
KNF berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk dapat menentukan
rujukan yang tepat bagi penanganan pasien selanjutnya serta dapat
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
1
8/18/2019 CASE KNF (2)
2/17
8/18/2019 CASE KNF (2)
3/17
Nasofaring juga berhubungan erat dengan beberapa struktur penting, seperti" n.
1lossopharingeus, n.
8/18/2019 CASE KNF (2)
4/17
Gambar !. K"#om$o% K"#"n&ar Limf" $a'a L"("r)
ETIOLOGI
KNF lebih sering terjadi pada populasi ina. 5ata epidemiologi
menyatakan bahwa keganasan tersebut mun4ul pada orang 4ina yang pindah ke
daerah lain. 0al ini menunjukkan adanya kaitan antara genetik dan lingkungan
sebagai faktor etiologi.09++! dan 09+3in !histocompatibility locus telah
diidentifikasi sebagai petunjuk yang memungkinkan untuk susceptibilitas genetik.
udah hampir dapat dipastikan bahwa penyebab KNF adalah -irus Epstein Barr ,
karena pada hampir semua pasien KNF (>/6) didapatkan titer anti-irus *3 yang
4ukup tinggi. iter ini lebih tinggi dari titer orang sehat, pasien tumor ganas
kepala dan leher lain, bahkan pada kelainan nasofaring lainnya.?,>
+ntigen inti dan
5N+ -irus Epstein-Barr yang ditemukan pada KNF menunjukkan bahwa -irus ini
dapat menginfeksi sel epitel dan menyebabkan transformasi menjadi keganasan.
Klon 5N+ -irus *pstein3arr yang ditemukan di dalam sel pada lesi prekanker
juga membuktikan bahwa -irus ini berhubungan langsung dengan proses
transformasi sel menjadi ganas.?
4
8/18/2019 CASE KNF (2)
5/17
MANIFESTASI KLINIK
'emeriksaan nasofaring 4ukup sulit dilakukan karena letak nasofaringyang tersembunyi di belakang tabir langitlangit dan terletak di bawah dasar
tengkorak serta berhubungan dengan banyak daerah penting di dalam tengkorak
dan ke lateral maupun ke posterior leher. 9etak nasofaring yang tidak mudah
diperiksa oleh mereka yang bukan ahli inilah yang menjadi penyebab seringkali
tumor ditemukan terlambat. 7assa dalam nasofaring seringkali tenang sampai
massa ini men4apai ukuran yang 4ukup mengganggu struktur sekitarnya. 1ejala
dan tanda karsinoma nasofaring kadangkadang hanya berupa keluhan ringan,
seperti nyeri kepala, pendengaran kurang, atau bahkan tidak ada keluhan sama
sekali sehingga metastasis di leher merupakan tanda pertama. Keganasan ini
jarang menjadi perhatian medis, sampai penyakit ini menyebar ke kelenjar limfe
regional.1ejala klinik karsinoma nasofaring terdiri dari gejala dini, gejala lanjut,
dan gejala akibat metastasis.#,%
G"&a#a Dini
KNF bukanlah penyakit yang dapat disembuhkan, maka diagnosis dan
pengobatan yang sedini mungkin memegang peranan penting untuk mengetahui
gejala dini KNF dimana tumor masih terbatas di rongga nasofaring.1angguan
pada telinga merupakan gejala yang sangat dini timbul, dapat berupa tinitus, rasa
tidak nyaman di telinga, rasa penuh sampai rasa nyeri di telinga (otalgia) dan otitis
media serosa sampai pe4ahnya gendang telinga. 0al tersebut akibat dari 4airan
yang semakin lama semakin banyak. idak jarang pasien dengan gangguan
pendengaran ini baru kemudian disadari bahwa penyebabnya adalah karsinomanasofaring. 1ejala telinga dan hidung ini bukan merupakan gejala yang khas
untuk penyakit ini, karena juga dijumpai pada infeksi biasa, misalnya pilek kronis,
sinusitis dan lainlainnya. *pistaksis juga sering terjadi pada anak yang sedang
menderita radang. 0al ini menyebabkan keganasan nasofaring sering tidak
terdeteksi pada stadium dini.%
G"&a#a Lan&*t
5
8/18/2019 CASE KNF (2)
6/17
'embesaran kelenjar limfe leher biasanya akan timbul, tetapi tidak semua
benjolan leher menandakan penyakit ini. =ang khas jika timbulnya di daerah
samping leher, & 4m di bawah daun telinga dan tidak nyeri. 3enjolan biasanya
berada di le-el IIIII dan tidak dirasakan nyeri, karenanya sering diabaikan oleh
pasien. elsel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar dan mengenai
otot di bawahnya. Kelenjarnya menjadi lekat pada otot dan sulit digerakan.
Keadaan ini merupakan gejala yang lebih lanjut. 'embesaran kelenjar limfe leher
merupakan gejala utama yang mendorong pasien datang ke dokter.%,#/
Nasofaring berhubungan dengan ronggatengkorak melalui beberapa
lubang, maka gangguan beberapa saraf otak dapat terjadi, seperti penjalaran tumor
melalui foramen laserum akan mengenai saraf otak ke III, I
8/18/2019 CASE KNF (2)
7/17
mengetahui adanya erosi pada basis kranii dan infiltrasi massa tumor intrakranial.
'emeriksaan 4an kepala ini juga dapat menunjukkan adanya in-asi tumor ke
bagian posterolateral nasofaring, yang dikenal sebagai penyebaran tumor
paranasofaring. Keterlibatan daerah paranasofaring dengan proses keganasan
ditunjukkan dengan adanya otitis media serosa.> 'emeriksaan serologi Ig+ anti
*+ dan Ig+ anti
8/18/2019 CASE KNF (2)
8/17
STADIUM
istem stadium N7 berdasarkan American Joint Committee on Cancer tahun, yaitu"##
Tab"# 1. Sta'i*m TNM11
PENATALAKSANAAN
'engobatan utama KNF adalah radioterapi disertai pengobatan tambahan
seperti diseksi leher, pemberian tetrasiklin, faktor transfer, interferon, kemoterapi,
seroterapi, -aksin, dan anti -irus. 'engobatan tambahan ini masih dalam
pengembangan. Kemoterapi masih tetap terbaik sebagai terapi aju-an (tambahan).
3erbagai ma4am kombinasi dikembangkan, yang terbaik sampai saat ini adalah
kombinasi dengan isplatinum sebagai inti.%
3erdasarkan ational Comprehensive Cancer et!ork ,
penatalaksanaannya dapat dibagi berdasarkan staging" 'ada #, N/, 7/, dapat
dilakukan radioterapi definitif pada nasofaring dan radioterapi elektif pada leher.
8
8/18/2019 CASE KNF (2)
9/17
'ada #, N# atau !%, N berapapun, dapat dilakukan kemoterapiBradioterapi
konkuren diikuti atau tanpa diikuti kemoterapi aju-an, atau kemoterapi induksi
diikuti dengan kemoterapiBradioterapi. 'ada dan N berapapun dengan 7#, dapat
dilakukan kemoterapi kombinasi berbasis platinum dan kemoterapiBradioterapi
konkuren.#!
KOMPLIKASI
Komplikasinya biasanya berasal dari radioterapi seperti toksisitas,
Aerostomia, hipotiroidisme, fibrosis dari leher dengan hilangnya lengkap dari jangkauan gerak, trismus, kelainan gigi, dan hipoplasia struktur otot dan tulang
diradiasi. Retardasi pertumbuhan dapat terjadi sekunder akibat radioterapi
terhadap kelenjar hipofisis. 'anhipopituitari dapat terjadi dalam beberapa kasus.
Kehilangan pendengaran sensorineural mungkin terjadi dengan penggunaan
4isplatin dan radioterapi. oksisitas ginjal dapat terjadi pada pasien yang
menerima 4isplatin. 7ereka yang menerima bleomy4in beresiko untuk menderita
fibrosis paru. Csteonekrosis dari mandibula merupakan komplikasi langka
radioterapi dan sering dihindari dengan perawatan gigi yang tepat. #
PROGNOSIS
'engobatan radiasi, terutama pada kasus dini, pada umumnya akan
memberikan hasil pengobatan yang memuaskan. Namun radiasi pada kasus lanjut
pun dapat memberikan hasil pengobatan paliatif yang 4ukup baik sehingga
diperoleh kualitas hidup pasien yang baik pula. e4ara keseluruhan, angka
bertahan hidup & tahun adalah %&6. 'rognosis diperburuk oleh beberapa faktor,
seperti stadium yang lebih lanjut, usia lebih dari %/ tahun, lakilaki, ras
7ongoloid, adanya pembesaran kelenjar leher, adanya kelumpuhan saraf otak
adanya kerusakan tulang tengkorak, dan adanya metastasis jauh.% #urvival rate
juga dapat ditentukan berdasarkan AJCC Cancer #taging $anual edisi ketujuh,
pada stadium I kemungkinan hidup & tahun sebesar D!6, 8%6 pada stadium II,
8!6 pada stadium III, dan ?6 pada stadium I
8/18/2019 CASE KNF (2)
10/17
LAPORAN KASUS
eorang lakilaki berusia &> tahun datang dengan keluhan timbul benjolandan rasa tersumbat di sekitar hidung sejak E!,& tahun yang lalu. 'enderita juga
mengeluh keluar darah melalui hidung dan mulut penderita sebanyak setengah
gelas belimbing dan berhenti sendiri. 'enderita men4oba menghentikan darah
yang keluar dari hidung dengan memen4et hidung. 'enderita merasakan kesulitan
bernapas dan sering bernapas melalui mulut. 'enderita juga merasakan telinganya
berdenging tanpa disertai nyeri telinga. 'enderita terkadang merasakan
penglihatannya kabur, tidak berganda, dan tidak disertai bibir mengot. 'enderita
kemudian berobat ke p.'5 di 9ubuk 9inggau dan diberi ma4am obat namun
penderita lupa nama obatnya. E#/ !/ hari setelah berobat, penderita merasakan
hidungnya tersumbat kembali dan keluar darah. ejak ED bulan yang lalu,
penderita merasakan rasa tersumbat semakin berat dan sulit bernapas. 'enderita
merasakan timbul benjolan di leher kanan berukuran kelereng dan semakin lama
semakin membesar, keras, nyeri, dan terasa panas. 'enderita berobat ke
pengobatan alternatif (pijat) namun keluhan dirasakan tidak berkurang. 'enderita
berobat ke p.0K9 dan dikatakan terdapat tumor. 'enderita diminta
melakukan biopsi di R iti Khodijah dan berdasarkan hasil biopsinya didapatkan
suatu keganasan. 'enderita kemudian berobat ke R70. Riwayat hipertensi ada,
tidak rutin minum obat. Riwayat kemoterapi ada, kemoterapi pertama pada #8
5esember !/#& dan kemoterapi kedua pada D :anuari !/#8. Riwayat merokok
ada, tiga bungkus sehari sejak E%/ tahun yang lalu, sudah berhenti tahun.
Riwayat sering makan ikan asin ada, E kali seminggu. 'ada pemeriksaan fisik,
keadaan umum baik, tekanan darah #/B?/ mm0g, nadi ?/ kaliBmenit, suhu
8,&o dan pernapasan !/ kaliBmenit. 'ada pemeriksaan kepala dan leher
didapatkan nodul pada regio 4olli sinistra sebesar panjang 8 4m, lebar % 4m, tinggi
! 4m, konsistensi keras, terasa nyeri, tidak terasa panas. 'ada pemeriksaan hidung
didapatkan ka-um nasi deAtra lapang, ka-um nasi sinistra sempit, septum de-iasi
ada, sekret tidak ada, konka inferior dalam batas normal.
10
8/18/2019 CASE KNF (2)
11/17
Gambar +. P"m"ri%saan (i'*ng
'ada pemeriksaan telinga didapatkan +* lapang, serumen ada, sekret
tidak ada, membran timpani intak, membran timpani telinga kiri hiperemis,
refleks 4ahaya (G) pada telinga kanan dan kiri.
Gambar ,. P"m"ri%saan t"#inga
'ada pemeriksaan tenggorok didapatkan arkus faring simetris, u-ula di
tengah, tonsil ## tenang, dinding faring posterior tidak hiperemis. pada
pemeriksaan nasofaring posterior didapatkan muara tuba kanan dan kiri terbuka.
'ada pemeriksaan laringoskop indirek didapatkan epiglottis tenang, -alekula
tenang, pli4a -o4alis simetris, aritenoid tidak edema.
11
8/18/2019 CASE KNF (2)
12/17
Gambar -. P"m"ri%saan #aringos%o$ in'ir"%
'ada pemeriksaan patologi anatomi tanggal #% eptember !/#&,
didapatkan kesan karsinoma berdiferensiasi tidak berkeratinisasi pada nasofaring.
'ada pemeriksaan radiologi ( 4an) tanggal #% 5esember !/#& didapatkan
massa nasofaring dengan obliterasi fossa Rosenmuller, torus tubarius bilateral
yang mengenai sebagian m. 'terygoid medial bilateral dan menyempitkan spatium
parafaring bilateral, meluas ke khoana bilateral dan orofaring, disertai
limfadenopati submandibula kiri dan 4olli multipel bilateral dengan ukuran
terbesar di 4olli kiri, dan mastoiditis bilateral.
12
8/18/2019 CASE KNF (2)
13/17
Gambar . P"m"ri%saan T/S0an
'ada pemeriksaan e4ho4ardiogram tanggal D Cktober !/#&, didapatkan
penyakit jantung hipertensi dan preserve %& 'unction"
Gambar ). P"m"ri%saan echocardiogram
13
8/18/2019 CASE KNF (2)
14/17
'enderita didiagnosis dengan karsinoma nasofaring H0C II+ stadium I<
(!N7/) *C1 I pro kemoterapi seri III siklus I. 'asien ditatalaksana dengan
kemo regimen 4etuAimab >8%/ mg, platinum &8/ mg, dan do4etaAel #!? mg.
DISKUSI
5ari anamnesis didapatkan bahwa pasien sering mengalami mimisan,
sumbatan hidung, telinga berdenging, skit kepala, dan pandangan kabur. 'ada
pemeriksaan kepala dan leher didapatkan nodul pada regio 4olli sinistra sebesar
panjang 8 4m, lebar % 4m, tinggi ! 4m, konsistensi keras, terasa nyeri, tidak terasa
panas. 'ada pemeriksaan ka-um nasi juga didapatkan ka-um nasi sinistra sempit.
5ari gejala dan tanda tersebut merupakan gejala yang ada pada karsinoma
nasofaring yang meliputi gejala hidung, telingan, leher, matasaraf.
5ari anamnesis juga didapatkan bahwa pasien memiliki riwayat merokok
berat ( bungkus per hari) lama (E%/ tahun) serta sering mengonsumsi ikan asin.
Kedua kebiasaan tersebut diduga merupakan faktor resiko terjadinya keganasan
pada pasien. elain itu, jenis kelamin lakilaki dan usia &> tahun juga menjadi
faktor resiko dari terjadinya karsinoma nasofaring. 5iagnosa karsinoma
nasofaring juga diperkuat dengan hasil biopsi nasofaring yang didapatkan kesan
karsinoma berdiferensiasi tidak berkeratinisasi pada nasofaring.
'ada hasil biopsi nasofaring didapatkan kesan karsinoma berdiferensiasi
tidak berkeratinisasi pada nasofaring 'ada pemeriksaan radiologi ( 4an)
didapatkan massa nasofaring dengan obliterasi fossa Rosenmuller, torus tubarius
bilateral yang mengenai sebagian m. 'terygoid medial bilateral dan
menyempitkan spatium parafaring bilateral, meluas ke khoana bilateral dan
orofaring, disertai limfadenopati submandibula kiri dan 4olli multipel bilateral
dengan ukuran terbesar di 4olli kiri, dan mastoiditis bilateral. 'ada pemeriksaan
kepala dan leher didapatkan nodul pada regio 4olli sinistra sebesar panjang 8 4m,
lebar % 4m, tinggi ! 4m dan riwayat pernah mun4ul benjolan pada leher kanannya.
5ari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami karsinoma
nasofaring H0C II+ stadium I< (!N7/).
14
8/18/2019 CASE KNF (2)
15/17
'ada pasien diberikan tatalaksana kemoterapi regimen 4etuAimab >8%/
mg, platinum &8/ mg, dan do4etaAel #!? mg. 0al ini sesuai dengan petunjuk
tatalaksana NN (!/#) yang mengatakan karsinoma nasofaring dengan
!N7/ dapat diterapi dengan kemoBradioterapi konkuren yang diikuti
kemoterapi adju-an atau kemoBradioterapi konkuren tanpa diikuti kemoterapi
adju-an, atau kemoterapi induksi yang diikuti kemoBradioterapi.
15
8/18/2019 CASE KNF (2)
16/17
DAFTAR PUSTAKA
#. 3allenger ::. enyakit elinga, *idung, enggorok, +epala dan %eher" *disi
#.:ilid #. +lih bahasa staf ahli bagian 0 R7FK $I. :akarta "
3inarupa +ksara. !/#!. h. >#8.
!. te-en . asopharyngeal carcinoma. !/#. Jinternet J4ited # :anuary
!/#8. +-ailable from" http"BBwww.utmb.eduBotorefB1rndsBNasophar
+>?/#!#B#!%8>?/#!#.htm
. Nan4y R.. Epstein Barr &irus in the athogenesis o' C" 5alam" *pstein
3arr
!#%.
8. he *ditors of *n4y4lopMdia 3ritanni4a. 'harynA, +natomy. Jinternet J4ited
/ :anuary !/#8. +-ailable from"
http"BBwww.britanni4a.4omBs4ien4eBpharynA
D. 4hwets4henau *, Kelley 5:. he +dult Ne4k 7ass. Jinternet J4ited /
:anuary !/#8. +-ailable from
http"BBwww.aafp.orgBafpB!//!B/>/#Bp?#.html.
?. 'aulino +, 1rupp +. asopharyngel Cancer . e7edi4ine" lini4alKnowledge 3ase. Jinternet J4ited " # :anuari !/#8 +-ailable from" http" BB
www. emedi4ine.4omB pedB topi4 #&&.htm
>. +dams 19. umor-tumor anas +epala dan %eher enyakit-enyakit
aso'aring dan .ro'aring . 5alam" +dams 19, 3oies 9R. 0igler '+ (editor).
3uku +jar 'enyakit 0. *disi 8. :akarta" *1. !/#!. h.!%#.
#/. uwito . !//!. Radioterapi pada umor anas +epala dan %eher
(#/uamous Cell Ca)" 5alam" 'endidikan Kedokteran 3erkelanjutan III Ilmu
16
http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Nasophar-CA980121/1246980121.htmhttp://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Nasophar-CA980121/1246980121.htmhttp://www.britannica.com/editor/the-editors-of-encyclopaedia-britannica/4419http://www.britannica.com/science/pharynxhttp://www.aafp.org/afp/2002/0901/p831.htmlhttp://www.emedicine.com/ped/topic1553.htmhttp://www.emedicine.com/ped/topic1553.htmhttp://www.britannica.com/editor/the-editors-of-encyclopaedia-britannica/4419http://www.britannica.com/science/pharynxhttp://www.aafp.org/afp/2002/0901/p831.htmlhttp://www.emedicine.com/ped/topic1553.htmhttp://www.emedicine.com/ped/topic1553.htmhttp://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Nasophar-CA980121/1246980121.htmhttp://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Nasophar-CA980121/1246980121.htm
8/18/2019 CASE KNF (2)
17/17
'enyakit elinga 0idung enggorokKepala 9eher, 7F Ilmu 'enyakit
0K9 FK $nairB R$5 5r.oetomo, urabaya, h. #/##/D.
##. Frederi4k 91, et al (*d). +: an4er taging 7anual. *disi 8. hi4ago"
pringer. !//!. h. %8.
#!. NN.org. NN lini4al 'ra4ti4e 1uidelines in Cn4ology (NN
1uidelines) 0ead and Ne4k an4ers.