Case Limfoma Talib

8/18/2019 Case Limfoma Talib

1/28

CASE REPORT BEDAH

LIMFOMA

TALIB

1102011274

PEMBIMBING :

Dr. Yeppy AN Sp.B, FINACS, MM

EPANITERAAN LINI BEDAH

FA!LTAS EDOTERAN !NI"ERSITAS YARSI

RS!D SOREANG

OTOBER 201#


2/28

BAB I

STAT!S PASIEN

I. I$e%&'&() P()'e%

Nama : Tn. A

Umur : 38 tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Agama : Islam

Alamat : Soreang Indah blok !"# Ke$. Soreang Kab. %andung

&eker'aan : %uruh &abrik

&endidikan : S(&

Status &erka)inan : (enikah

No *( : +3,,-+

Tanggal &emeriksaan : ! /ktober !,+

II. A%(*%e)(

e+-(% !&(*( : %en'olan 0ada leher

R'(y(& Pe%y(/'& Se/(r(% :&asien datang ke *SU Soreang dengan keluhan ben'olan 0ada kedua sisi

leher se'ak minggu sebelum masuk rumah sakit. Sebelumn1a 0asien sudah

mem0un1ai ben'olan 0ada leher sisi kanan se'ak 3 tahun 1ang lalu. A)al mula

0asien merasa leher bengkak dan mulai teraba adan1a ben'olan 1ang membesar.

Namun ben'olan tersebut da0at menge$il kembali sehingga 0asien tidak kha)atir.

minggu 1ang lalu ben'olan semakin membesar namun tidak menge$il kembali

dan bertambah ban1ak. &embesaran ben'olan disertai dengan 0enurunan na2su

makan# 0asien men'adi sulit tidur dan 0enurunan berat badan 0asien 3kg. batuk

456# keringat malam 476 demam 456

R'(y(& Pe%y(/'& D(-+ :

&asien sebelumn1a sudah mengalami ben'olan se0erti ini namun tidak

melakukan 0engobatan karena 0asien merasa ben'olan da0at menge$il dengan

sendiri.

R'(y(& Pe%y(/'& e+(r( :


3/28

&asien mengaku tidak ada keluarga 1ang 0ernah mengalami 0embesaran 0ada

leher.

R'(y(& Pe%y(/'& L('%%y(

*i)a1at i0ertensi : isangkal

*i)a1at ( : isangkal

*i)a1at Alergi /bat : isangkal

III. T(%$( "'&(+

Keadaan Umum : tam0ak sakit sedang

Kesadaran : $om0os mentis

Tekanan arah : ,9 -, mmg

Nadi : ,, 9 menit

&erna0asan : !" 9 menit

Suhu : 3-#,, ;

I". Pe*er'/)((% F')'/

S&(&) Ge%er(+')Ke0ala : Normo$he0ali# eks0resi )a'ah normal

(ata : Simetris# 0al0ebra su0erior5in2erior normal# kon'ungti& tidak meningkat

Thora : Ins0eksi : bentuk dan 0ergerakan simetris

&al0asi : 2remitus


4/28

dema 456

S&(&) +/(+') :

I%)pe/)' :

Tam0ak 0embesaran leher sisi kanan# ukuran

+$m 3$m !$m# konsistensi keras# ter2iksir# batas tegas# 0ermukaan rata# n1eri tekan 456.

". Re)*e

Seorang 0ria berumur 38 tahun datang dengan keluhan ben'olan 0ada leher

se'ak minggu sebelum masuk rumah sakit. Sebelumn1a 0asien sudah

mem0un1ai ben'olan 0ada leher sisi kanan se'ak 3 tahun 1ang lalu. A)al mula

0asien merasa leher bengkak dan mulai teraba adan1a ben'olan 1ang membesar.

Namun ben'olan tersebut da0at menge$il kembali sehingga 0asien tidak kha)atir.

minggu 1ang lalu ben'olan semakin membesar namun tidak menge$il kembali

dan bertambah ban1ak. &embesaran ben'olan disertai dengan 0enurunan na2su

makan# 0asien men'adi sulit tidur dan 0enurunan berat badan 0asien 3kg. batuk

456# keringat malam 476 demam 456. &ada 0emeriksaan 2isik tam0ak 0embesaran

leher sisi kanan berukuran +$m 3$m !$m dengan konsistensi keras# ter2iksir#

batas tegas# 0ermukaan rata# dan tidak terda0at n1eri tekan 456.


5/28

"I. D'(%)( B(%$'%

- Lim2oma non5odgkin

- Lim2oma hodgkin

- Lim2adeno0ati $olli

- ;a naso2aring

- i0ertiroid

"II. Pe*er'/)((% Pe%%(%

5 arah *utin

5 %io0si

"III. D'(%)( er(

Lim2oma Non5odgkin

I3. T(&(+(/)(%(

Kemotera0i

*adiotera0i

/0erati2

3. Pr%)')

Duo ad


6/28

iagnosis morbus odgkin berdasarkan 0emeriksaan histologik# 1ang

dalam hal ini adan1a sel *eed5Sternberg 4kadang5kadang sel odgkin


7/28

Lukes dan ;ollins dan kadang5kadang 'uga menurut *a00a0ort. Karena dengan

ini 0erbandingan hasil tera0i dan 0rognosis menda0at ban1ak kesukaran# 0ada

tahun E8! dikembangkan ?orking Formulation 4?F6. Ini bukanlah suatu

sistem klasi2ikasi baru melainkan suatu kom0romi berdasarkan em0iri klinik

1ang da0at membedakan entities dengan im0likasi 0rognostik.

Lim2oma non5odgkin berdasarkan atas asal lim2ositn1a dibagi

men'adi !# 1aitu NL lim2osit % 1ang nantin1a akan berde2erensiasi men'adi

sel 0lasma 1ang membentuk antibodi 40re


8/28

untuk memodernisasi klasi2ikasi Kiel# berdasar atas kesatuan biologik 1ang

dide2inisikan dengan menggunakan mor2ologi# imunohistologi# sitogenetika#

dan biologi molekuler. Klasi2ikasi baru ini berbeda dengan klasi2ikasi Kiel

sedemikian ru0a# bah)a tekhnik 0emeriksaan modern diim0lementasikan

dalam diagnostik NL dan bah)a 'uga NL ekstranodal# 1ang dalam

klasi2ikasi Kiel tidak da0at dimasukkan dengan baik 0adahal kira5kira

meru0akan ",G semua NL# se$ara eks0lisit diikutsertakan.

Formulasi Ker'a 4Working Formulation6 membagi lim2oma non5hodgkin

men'adi tiga kelom0ok utama# antara lain:

• Lim2oma era'at *endah

Kelom0ok ini meli0uti tiga tumor# 1aitu lim2oma lim2ositik ke$il#

lim2oma 2olikuler dengan sel belah ke$il# dan lim2oma 2olikuler

$am0uran sel belah besar dan ke$il.

• Lim2oma era'at (enengah

Ada em0at tumor dalam kategori ini# 1aitu lim2oma 2olikuler sel

besar# lim2oma di2us sel belah ke$il# lim2oma di2us $am0uran sel

besar dan ke$il# dan lim2oma di2us sel besar.

• Lim2oma era'at Tinggi

Terda0at tiga tumor dalam kelom0ok ini# 1aitu lim2oma

imunoblastik sel besar# lim2oma lim2oblastik# dan lim2oma sel tidak

belah ke$il.

&erbedaan antara L dengan LN ditandai dengan adan1a sel *eed5

Sternberg 1ang ber$am0ur dengan in2iltrat sel radang 1ang ber


9/28

4a6 4b6

=ambar . =ambaran histo0atologis 4a6 Lim2oma odgkin dengan Sel *eed Sternberg

dan 4b6 Lim2oma Non odgkin

2.6 Be%&/ -)) L'*5*( M(+'%(

Jarang 0ada de)asa# teta0i lebih 2rekuen 0da anak adalah NL

lim2oblastik dan lim2oma burkitt. Lim2oma lim2oblastik 0ada usia de)asa

biasan1a ditera0i sebagai leukemia lim2atik akut# termasuk 0ro2ilaksis meningeal.

Lim2oma burkitt disam0ing $iri5$iri mor2ologik dan kromosomal 'uga mem0un1aisi2at5si2at klinis s0esi2ik: lim2oma ini sering menun'ukkan 0ertumbuhan $e0at#

lokalisasin1a ekstranodal. Tem0at 0re2erensi adalah abdomen 1aitu sudut

ileosekal. Kadang5kadang menam0akkan diri sebagai 0erut akut sebagai akibat

in dida0atkan 0ada satu dari lima 0asien. E,G

kasus melibatkan abdomen.

2.4 Ep'$e*'+'


10/28


11/28

ekonomi so$ial 1ang lebih tinggi6 insidensi morbus odgkin relati2 lebih tinggi.

Ini da0at menun'ukkan bah)a mengalami in2eksi dalam sel *eed5

Sternberg. Juga da0at ditun'ukkan 0roduksi 0rotein %> tertentu. Teta0i# a0akah

ada hubungan kausal langsung antara in2eksi %> dan ter'adin1a morbus

odgkin# ataukah ada kausa bersama untuk kedua 2enomena tan0a hubungan

kausa langsung 4misaln1a imunode2isiensi relati26 masih belum 'elas.

&ada ti0e NL tertentu# in2eksi #

in2eksi malaria# dan deregulasi onkogen karena translokasi kromosomal t48 "6#

1ang men1ebabkan berkembangn1a lim2oma %urkitt. Juga di dunia %arat# %>

da0at ditun'ukkan dalam berbagai ti0e NL 41aitu NL sel5% besar dan NL sel5

T6. Teta0i# 0eran langsung %> dalam genesis NL ini 'auh kurang 'elas dari0ada

untuk lim2oma %urkitt ti0e endemik.

TL>5 adalah 5I 4AIS6. Ada

hubungan dengan ter'adin1a lim2oma sel5T dan leukemia di Je0ang dan daerah

Karibia. i ro0a#


12/28

khas di sini adalah bah)a bagian kromosom s0esi2ik# 1ang di dalamn1a

terlokalisasi gen rese0tor immunoglobulin atau sel T ter0indah ke kromosom lain#

1aitu ke tem0at suatu onkogen. %ah)a disini 'ustru terlibat gen rese0tor

immunoglobulin dan sel5T bukanlah suatu kebetulan. alam 0erkembangan dini

sel5% dan T gen5gen ini mengalami 0roses 0engaturan kembali 0ada niveau NA#

dengan 0en1usunan gen5gen 2ungsional dari berbagai kom0onen gen 0ada

kromosom.

&ada 0roses ini ter'adi sementara 0atah kromosom. Alih5alih ter'adi

0erbaikan 0atah dalam kromosom asli malahan da0at 'uga ter'adi 0enggabungan

1ang keliru ke kromosom lain. asiln1a adalah suatu translokasi. /nkogen 1ang

bersangkutan karena itu da0at terderegulasi dan terakti


13/28

=ambar !. Anatomi Sistem Lim2atik

Lim2onodi berbentuk se0erti gin'al atau bulat# dengan diameter sangat

ke$il sam0ai dengan in$hi. Lim2onodi biasan1a membentuk suatu kum0ulan

41ang terdiri dari bebera0a kelen'ar6 di bebera0a bagian tubuh 1ang berbeda

termasuk leher# ailla# thora# abdomen# 0el


14/28

dan etremitas bagian su0erior kemudian men1atu dengan


15/28

mononuklear6 dengan gambaran dasar 1ang $o$ok meru0akan hal 1ang

menentukan sistem klasi2ikasi histologik# sebagaimana lebih dari !+ tahun 1ang

lalu telah dikembangkan oleh Lukes dan %utler# masih selalu berlaku sebagai

dasar 0embagian 0en1akit odgkin.

=ambar 3. Skema &ato2isiologi Ter'adin1a Keganasan

1.8 Ge(+( +'%') !**

%aik tanda mau0un ge'ala lim2oma hodgkin dan lim2oma non5hodgkin

da0at dilihat 0ada tabel berikut ini.

Tabel !. (ani2estasi Klinis dari Lim2oma

L'*5*( H$/'% L'*5*( N%9H$/'%

A%(*%e)') • Asimtomatik lim2adeno0ati

• =e'ala sistemik 4demam

intermitten# keringat malam#

%% turun6

• N1eri dada# batuk# na0as

• Asimtomatik lim2adeno0ati

• =e'ala sistemik 4demam

intermitten# keringat malam#

%% turun6

•(udah lelah


16/28

0endek

• &ruritus

• N1eri tulang atau n1eri

0unggung

• =e'ala obstruksi =I tra$t dan

Urinar1 tra$t.

Pe*er'/)((% F')'/

• Teraba 0embesaran limonodi

0ada satu kelom0ok kelen'ar

4$erena ;a


17/28

• &enurunan %% lebih dari ,G dalam kurun )aktu bulan

sebelum diagnosis ditegakkan 1ang tidak diketahui 0en1ebabn1a

• emam intermitten M 38 ;

• %erkeringat di malam hari

3 Bulky tumor 1ang meru0akan massa tunggal dengan diameter M , $m#

atau # massa mediastinum dengan ukuran M 93 dari diameter transthora$al

maimum 0ada 2oto 0olos dada &A

=ambar ". &enentuan Stadium Lim2oma berdasarkan Klasi2ikasi Ann Arbor

1.= D'(%)')

Untuk mendiagnosis lim2oma malignum 0ada tonsil 0erlu dilakukan

anamnesis# 0emeriksaan 2isik# 0emeriksaan laboratorium dan 0enun'ang lainn1a.

Untuk anamnesis# bisa ditan1akan ke0ada 0asien a0akah mengalami keluhan5

keluhan 1ang telah disebutkan di bagian mani2estasi klinis sebelumn1a.

&ada 0emeriksaan 2isik dalam 0emeriksaan 0al0asi bisa ditemukan

0embesaran kelen'ar getah bening 1ang tidak n1eri di leher terutama

su0rakla


18/28

=ambar . Lim2oma (alignum &ada Tonsil

&emeriksaan darah rutin# u'i 2ungsi hati dan u'i 2ungsi gin'al meru0akan

bagian 0enting dalam 0emeriksaan medis# teta0i tidak memberi keterangan

tentang luas 0en1akit. atau keterlibatan organ s0esi2ik. &ada 0asien L serta 0ada

0en1akit neo0lastik atau kronik lainn1a mungkin ditemukan anemia normokromik

normositik dera'at sedang 1ang berkaitan dengan 0enurunan kadar besi dan

ka0asitas ikat besi# teta0i dengan sim0anan besi 1ang normal atau meningkat di

sumsum tulang sering ter'adi reaksi leukomoid sedang sam0ai berat# terutama

0ada 0asien dengan ge'ala dan biasan1a menghilang dengan 0engobatan.

osino2ilia absolut 0eri2er ringan tidak 'arang ditemukan. Juga di'um0ai

monositosis absolut lim2osito0enia absolut 4B,,, sel 0er millimeter kubik6

biasan1a ter'adi 0ada 0asien dengan 0en1akit stadium lan'ut. Telah dilakukan

e


19/28

Sternberg. A0abila sel *eed5Sternberg sulit ditemukan adan1a sel odgkin berinti

satu atau dua 1ang berukuran besar da0at di0ertimbangkan sebagai 0arameter

sitologi Lim2oma odgkin.

&en1ulit diagnosis sitologi bio0si as0irasi 0ada Lim2oma non5odgkin

adalah kurang sensiti2 dalam membedakan Lim2oma non5odgkin 2olikel dan

di2us. &ada Lim2oma non5odgkin 1ang han1a mem0un1ai subti0e di2us# sitologi#

bio0si as0irasi da0at di0ergunakan sebagai diagnosis de2initi2. &en1akit lain dalam

diagnosis sitologi bio0si as0irasi Lim2oma odgkin atau0un Lim2oma non5

odgkin adalah adan1a negati2 0alsu termasuk di dalamn1a inkonklusi2. Untuk

menekan 'umlah negati2 0alsu dian'urkan melakukan bio0si as0irasi multi0el hole

di bebera0a tem0at 0ermukaan tumor. A0abila ditemukan 'uga sitologi negati2 dan

tidak sesuai dengan gambaran klinis# maka 0ilihan terbaik adalah bio0si insisi atau

eksisi.

%io0si tumor sangat 0enting# selain untuk diagnosis 'uga identi2ikasi

subti0e histo0atologi )alau0un sitologi bio0si as0irasi 'elas L atau0un LN.

%io0si dilakukan bukan sekedar mengambil 'aringan# namun harus di0erhatikan

a0akah 'aringan bio0si tersebut da0at memberi in2ormasi 1ang adekuat. %io0si

biasan1a di0ilih 0ada rantai K=% di leher. Kelen'ar getah bening di inguinal# leher

bagian belakang dan submandibular tidak di0ilih disebabkan 0roses radang#

dian'urkan agar bio0si dilakukan diba)ah anestesi umum untuk men$egah

0engaruh $airan obat suntik lo$al terhada0 arsitektur 'aringan 1ang da0at

menga$aukan 0emeriksaan 'aringan.


20/28

=ambar -. asil isto0atologi %io0si Tonsil (enun'ukkan In2iltrasi i2us ari Sel % ang

(alignan

&emeriksaan 0enun'ang lain 1ang bisa dilakukan adalah 0emeriksaan

radiologi dan termasuk di dalamn1a adalah:

. Foto toraks untuk menentukan keterlibatan K=% mediastinal

!. Lim2angiogra2i untuk menentukan keterlibatan K=% didaerah iliaka dan 0as$a

aortal3. US= ban1ak digunakan melihat 0embesaran K=% di 0araaortal dan sekaligus

menuntun bio0si as0irasi 'arum halus untuk kon2irmasi sitologi.

". ;T5S$an sering di0ergunakan untuk diagnosa dan e


21/28

• In2eksi 4bakteri# 'amur# 0arasit6

• &en1akit in2lamasi 4sarkoidosis# systemic lupus erythematosus# 0oliarteritis

nodusa6

• &roses neo0lasma 4karsinoma sel skuamosa atau sel basal# melanoma#

estesioneuroblastoma# karsinoma kistik adenoid# adenokarsinoma#

2ibrosarkoma# mieloma sel 0lasma# lim2oma sinonasal6

• &enggunaan kokain

• Trauma

1.10 Pe%(&(+(/)(%((%

&ilihan tera0i 0ertama 0ada Lim2oma (aligna adalah sebagai berikut:

Tera0i 0ertama

Stadium I – II 5 Tera0i standar: radiasi la0angan mantel dan

radiasi kelen'ar 0araaorta dan lim0a kadang5

kadang han1a la0angan mantel sa'a

5 Jika ada 2aktor resiko# kemotera0i dilan'utkan

dengan radiotera0i

5 alam 0enelitian# kemotera0i terbatas dengan

Hin


22/28

a. &embedahan/0erasi 0ada 0enderita lim2oma malignum 0ada tonsil tidak sering dilakukan. Ta0i

biasan1a dilakukan 'ika 0engobatan dengan radiotera0i dan kemotera0i tidak berhasil#

untuk dilakukan bio0si untuk 0emeriksaan histo0atologi# dan untuk stabilisasi salur

0erna2asan.

Jika dalam 0ertimbangan untuk dilakukan o0erasi 0ada lim2oma malignum tonsil# ada

bebera0a hal 1ang 0erlu di0erhatikan# 1aitu: a0akah tumor 0rimer bisa direseksi

4dio0erasi9diangkat6# a0akah kelainan 0ada leher tersebut bisa direseksi# a0akah terda0at

metastasis 'auh di tem0at lain# a0akah o0erasi tersebut akan memberikan kebaikan 1ang

sangat signi2ikan ke0ada 0enderita# a0akah terda0at kelainan atau 0en1akit lain 1ang akan

mengganggu o0erasi dan hasil o0erasi tersebut atau akan membaha1akan 0enderita# dan

a0akah 0asien benar5benar memilih untuk dilakukan o0erasi.

Tumor 0ada tonsil diangga0 tidak bisa direseksi 'ika sudah ter'adi in


23/28

=ambar +. %erbagai ma$am teknik radiasi

$. Kemotera0i

(eru0akan teknik 0engobatan keganasan 1ang telah lama digunakan dan ban1ak obat5

obatan kemotera0i telah menun'ukkan e2ekn1a terhada0 lim2oma.

Beberapa kombinasi kemoterapi yang banyak dipakai pada morbus Hodgkin

D)')

>*;*2?

H(r' /e91 # 8 1#

MOPP

N'&re%

*)&(r$"'%/r')&'%

Pr@(r('%e

Pre$%')%e

#",,

!+

i.


24/28

N'&re%

*)&(r$

"'%/r')&'%

Pr@(r('%e

Pre$%')%e

A$r'(*')'%

"'%+()&'%

B+e*')'%

#"

,,

",

3+

,

i.


25/28

"'%/r')&'%

B+e*')'%

#"

,

i.


26/28

1.12 Pr%)')

(enurut The International &rognosti$ S$ore# 0rognosis lim2oma hodgkin ditentukan oleh

bebera0a 2aktor di ba)ah ini# antara lain:

• Serum albumin B " g9dL

• emoglobin B ,.+ g9dL

• Jenis kelamin laki5laki

• Stadium I>

• Usia "+ tahun ke atas

• Jumlah sel darah 0utih M +#,,,9mm3

• Jumlah lim2osit B ,,9mm3 atau B 8G dari total 'umlah sel darah 0utih

Jika 0asien memiliki ,5 2aktor di atas maka hara0an hidu0n1a men$a0ai E,G# sedangkan 0asien

dengan " atau lebih 2aktor52aktor di atas angka hara0an hidu0n1a han1a +EG.

Sedangkan untuk lim2oma non5hodgkin# 2aktor 1ang mem0engaruhi 0rognosisn1a antara

lain:

• usia 4M, tahun6

• Ann Arbor stage 4III5I>6

• hemoglobin 4B! g9dL6

• 'umlah area lim2onodi 1ang terkena 4M"6 dan

• serum L 4meningkat6

Kemudian dikelom0okkan men'adi tiga kelom0ok resiko# 1aitu resiko rendah

4memiliki ,5 2aktor di atas6# resiko menengah 4memiliki ! 2aktor di atas6# dan resiko buruk

4memiliki 3 atau lebih 2aktor di atas6.

25


27/28

DAFTAR P!STAA

. Lim2oma (aligna. iakses dari htt0:99do$torolog1.net9Q0R38. iunduh tanggal !!

/ktober !,+

!. Imba$h &. &edriati$ /n$olg1 A $om0rehensiol -. Jakarta. al "35"

E. Nelson. EEE. Ilmu Kesehatan Anak. =;. Jakarta. al -"!5-"3

,. %urkitt l1m0homa. iakses dari

htt0:99l1m0homa.about.$om9od9nonhodgkinl1m0homa909burkitts.htm. iunduh tanggal

!! /ktober !,+

26

http://doctorology.net/?p=368http://lymphoma.about.com/od/nonhodgkinlymphoma/p/burkitts.htmhttp://doctorology.net/?p=368http://lymphoma.about.com/od/nonhodgkinlymphoma/p/burkitts.htm


28/28

Documents

Case Limfoma Talib