ANAMNESISNama : An. EFJenis Kelamin : PerempuanUmur : 12 tahun 3 bulanRuang : MelatiKelas : I-2

Nama lengkap : An. EF Jenis Kelamin : PerempuanTempat dan tanggal lahir : Karanganyar, 01 Januari 2003 Umur : 12 tahun 3 bulanNama Ayah : Tn. S Umur : 47 tahunPekerjaan ayah : Karyawan Pendidikan ayah : SMPNama ibu : Ny. S Umur : 44 tahunPekerjaan ibu : Karyawan Pendidikan ibu : SMPAlamat : Kaling 6/1 Kaling, Tasikmadu, Karanganyar Masuk RS tanggal : 20 April 2015 Jam: 08.00 WIB Diagnosis masuk: Obs. Febris hari 4

Dokter yang merawat : dr. A. Septiarko, Sp. A Ko Asisten : Yanuar Murna, S. Ked

Tanggal : 22 April 2015 (Autoanamnesis) di Bangsal MelatiKELUHAN UTAMA : DemamKELUHAN TAMBAHAN : Pusing, mual, nyeri ulu hati, nafsu makan turun1. Riwayat penyakit sekarang4 Hari SMRS pasien mengeluh nyeri ulu hati, demam sumer-sumer, pusing, mual, BAB dbn, BAK dbn, nafsu makan menurun, kemudian berobat ke bidan.3 Hari SMRS pasien mengeluh nyeri ulu hati tidak berkurang, demam sumer-sumer, pusing, mual, BAB dbn, BAK dbn, nafsu makan menurun, kemudian berobat ke dokter umum.2 Hari SMRS Pasien panas hanya berkurang setelah minum obat, panas naik terutama malam hari. Nyeri ulu hati masih menetap, pusing (+), mual (+), lemas (+), nafsu makan berkurang (+), minum sedikit, BAB dbn, BAK dbn.HMRS demam naik, pasien mengeluh nyeri ulu hati tidak berkurang, pusing, mual, BAB dbn, BAK dbn, nafsu makan menurun, kemudian dibawa ke IGD RSUD Karanganyar.2. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat batuk pilek sebelumnya: disangkal Riwayat batuk lama: disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat kejang tanpa demam : disangkal Riwayat kejang dengan demam : disangkal Riwayat alergi : disangkal Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang3. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat batuk pilek : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi : disangkalKesan: Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang4. Riwayat penyakit lingkungan Riwayat penyakit serupa : disangkalKesan: Tidak terdapat riwayat penyakit lingkungan yang berhubungan dengan penyakit sekarang5. Pohon keluarga

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan

: Pasien

RIWAYAT PRIBADI1) Riwayat kehamilan dan persalinana. Riwayat kehamilan ibu pasien: P2A0, hamil pertama usia 24 tahun, memeriksakan kehamilannya rutin ke bidan. Kehamilan dinyatakan normal.b. Riwayat persalinan ibu pasien: Persalinan normal dibantu bidan, UK 39 mg.c. Riwayat paska lahir pasien: Bayi perempuan langsung menangis, gerak aktif, warna kulit kemerahan, BBL 2800 gr, pjg 42 cm. Cacat bawaan, demam dan kejang (-). ASI langsung keluar, bayi dilatih menetek dari hari pertama keluar ASI. Kesan: Riwayat ANC baik, riwayat persalinan baik, riwayat PNC baik.

2) Riwayat makanan0-6 bulan : ASI eksklusif6-12 bulan : ASI, bubur cair, susu, buah-buahan (pisang, jeruk), diselingi kuah sayur.1-2 tahun : ASI, bubur, susu, buah-buahan, diselingi nasi, kuah sayur, daging halus.Kesan : Pasien mendapat ASI eksklusif, kualitas makanan baik.

3) Perkembangan dan kepandaian : Perkembangan dan kepandaian pasien:Motorik KasarMotorik HalusBahasaPersonal Sosial

Duduk sendiri (9 bulan)Memegang benda (4 bulan)Menoleh ke sumber suara (5 bulan)Tersenyum(3 bulan)

Belajar berjalan(12 bulan)Makan sendiri (3 tahun)Berbicara baik (1,5 tahun)Berpartisipasi dalam permainan (ikut tepuk tangan)(9 bulan)

Berlari (3 tahun)Berpakaian sendiri (4 tahun)Lancar berbicara (3,5 tahun)Aktif & bermain bersama temannya di lingkungan rumah(4 tahun)

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial sesuai usia.

4) VaksinasiJenisIIIIIIIVVVI

HEPATITIS B0 bulan 2 bulan4 bulan6 bulan--

BCG1 bulan-----

DPT2 bulan4 bulan6 bulan---

POLIO1 bulan2 bulan4 bulan6 bulan --

CAMPAK9 bulan-----

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

5) Sosial, ekonomi, dan lingkungan: Sosial dan ekonomi: Ayah-ibu (karyawan), penghasilan 11,5 jt/bulan, keluarga merasa cukup. Lingkungan: Tinggal dengan ayah, ibu, & kakak. Rumah di kampung cukup padat, jauh dr sungai, sawah & TPA. Berlantai tanah, tembok batu bata, terdiri dr ruang tamu, ruang keluarga, dapur, 1 kamar mandi dg closet jongkok & 3 kamar tidur. Sumber air dr sumur. Kesan: keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingungan rumah kurang.

6) Anamnesis sistem : Cerebrospinal: pusing (+), kejang (-), delirium (-) Kardiovaskuler: sianosis (-), biru (-) Respiratorius: batuk (-), pilek (-), sesak (-) Gastrointestinal: mual (+), muntah (-), BAB (+) dbn Urogenital: BAK (+) dbn, nyeri berkemih (-) Muskuloskeletal: kelainan bentuk (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-) Integumentum: bintik merah (-), ikterik (-) Otonom: demam (+)

PEMERIKSAANJASMANINama : An. EFJenis Kelamin : PerempuanUmur : 12 tahun 3 bulanRuang : MelatiKelas : I-2

PEMERIKSAAN OLEH : Yanuar Murna, S.Ked Tanggal 22 April 2015 Jam 10.00 WIB

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Lemah, Kesadaran: Compos MentisTANDA VITAL:TD : 110/70 mmHgNadi : 100 x/menitRR : 24 x/menitSuhu : 38,4 CStatus Gizi : Baik (Normal)BB/TB : 20/140 cmBMI : 14,28 kg/m2 Kesimpulan status gizi : Baik (Normal) menurut WHO

Kulit : Sawo matang, pucat (-), sianosis (-), petekie (-).Kel.limfe: Tidak terdapat pembesaran limfonodi.Otot: Kelemahan (-), atrofi (-),nyeri otot (-).Tulang: Tidak ada deformitas tulangSendi : Gerakan bebasKesan : Kulit, kel limfe, Otot, Tulang dan Sendi dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS Kepala: Normocephal, rambut hitam, lurus, jumlah cukup. Ubun-ubun besar sudah menutup. Mata: Air mata (+/+), CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-). Hidung: Sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-). Mulut: Mukosa kering / sianosis (-), lidah tifoid (-). Faring: Hiperemis (-), tonsil membesar (-). Leher: Pembesaran limfonodi (-). Kesan : Kesan: Kepala, mata, hidung, mulut, faring, dan leher dalam batas normal.

Thorax: Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-) Cor Inspeksi: ictus cordis tidak tampak Palpasi: ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi : batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra batas kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra batas kiri bawah: SIC IV linea midclavicula sinistra Auskultasi: BJ I-II intensitas reguler (+), bising jantung (-)

Pulmo :KananDEPANKiri

Simetris(+), retraksi (-)InspeksiSimetris (+),retraksi (-)

Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus (+)

SonorPerkusiSonor

SDV normal, Rh (-), Wh (-)AuskultasiSDV normal, Rh (-), Wh (-)

KananBELAKANGKiri

Simetris (+)InspeksiSimetris (+)

Ketinggalan gerak (-), fremitus (+)PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus (+)

SonorPerkusiSonor

SDV, Rh (-), Wh (-)AuskultasiSDV, Rh (-), Wh (-)

Kesan : Thorax dalam batas normal

Abdomen :Inspeksi: Distended (-), sikatrik (-)Auskultasi: PeristaltikPerkusi: Timpani (+), pekak beralih (-)Palpasi: Turgor kulit normal, nyeri tekan (-), Hepar: Tidak teraba membesarLien: Tidak teraba membesar Anogenital: Tidak ada kelainan Kesan : Abdomen dalam batas normal

Ekstremitas : PemeriksaanEkstremitas superiorEkstremitas inferior

Sianosis--

Oedema--

Akral dingin--

Capiler refill< 2 detik< 2 detik

Reflek fisiologisnormalnormal

Reflek patologis--

Tonusnormalnormal

Klonus--

Kesan : status neurologi dalam batas normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH RUTINDarah Rutin (20 April 2015)PemeriksaanHasilNilai rujukanSatuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin14,112,00-16,00g/dL

Hematokrit41,737,00-47,00%

Lekosit2,83 (L)5-10x10^3 uL

Trombosit153150-300x10^3 uL

Eritrosit5,004,00-5,00x10^6 uL

MPV8,36,5-12,00fL

PDW16,39,0-17,0%

INDEX

MCV83,382,0-92,0fL

MCH29,227,0-31,0pg

MCHC33,932,0-37,0g/dL

HITUNG JENIS

Limfosit %34,425,0-40,0%

Monosit %1,1 (L)3,0-9,0%

Eosinofil %1,00,5-5,0%

Basofil %3,2 (H)0,0-1,0%

Granulosit %59,250,0-70,0%

IMUNO-SEROLOGI

WIDAL

Salmonella Typhi ONegativeNegative

Salmonella Typhi HNegativeNegative

Salmonella Paratyphi AONegativeNegative

Salmonella Paratyphi AHNegativeNegative

Salmonella Paratyphi BO NegativeNegative

Salmonella Paratyphi BH +1/80Negative

Salmonella Paratyphi CO+1/160Negative

Salmonella Paratyphi CH+1/80Negative

Kesan : Hasil laboratorium terdapat penurunan leukosit dan hitung jenis monosit% serta peningkatan basofil%, titer Salmonella Paratyphi BH, Salmonella Paratyphi CO, Salmonella Paratyphi CH.

RINGKASAN ANAMNESIS Pasien dibawa ke IGD RSUD karanganyar dengan keluhan badan panas, makin panas terutama malam hari, pusing, mual dan nyeri ulu hati. Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.. Tidak terdapat riwayat penyakit pada lingkungan yang ditularkan pada pasien. Riwayat ANC baik, persalinan spontan, riwayat PNC baik. Pasien dahulu mendapatkan ASI eksklusif. Imunisasi dasar lengkap. Perkembangan baik. Keadaan sosial ekonomi & kondisi lingkungan rumah kurang.

RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK KU: CM Vital sign TD: 110/70 mmHg ; Nadi : 100 x/menit ; RR : 24 x/menit ; Suhu : 38,4C Status gizi baik (normal) menurut WHO. Kepala: CA -/-, SI -/- Mata: cekung (-/-) Hidung : sekret (-/-) Mulut : mukosa dan lidah kering (-), sianosis (-) Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax : dalam batas normal Abdomen: peristaltic dan turgor kulit dalam batas normal Extremitas: dalam batas normal

LABORATORIUMHasil laboratorium terdapat penurunan leukosit dan hitung jenis monosit% serta peningkatan basofil%, titer Salmonella Paratyphi BH, Salmonella Paratyphi CO, Salmonella Paratyphi CH.

DAFTAR MASALAH AKTIF / INAKTIFAKTIFDemamPusingMual Nyeri ulu hatiNafsu makan menurun

INAKTIF Kondisi sosial, ekonomi, dan lingkungan

DIAGNOSA KERJADemam Tifoid

RENCANA PENGELOLAANRencana TindakanObsevasi keadaan umum dan vital sign Pemeliharaan hidrasi dan nutrisiBed rest

jbRencana TerapiInf. RL 16 tpmInj. Amoxan 500 mg / 8 jam i.v.Inj. Norages 200 mg KPPCT syr 3 dd cth II

Rencana Edukasi Menjelaskan kepada orangtua pasien mengenai penyakit yang diderita pasien. Menjaga kebersihan tangan dan rajin cuci tangan Memperhatikan kebersihan keluarga dan lingkungan Mengatur pola makan

PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad fungsionam: dubia ad bonamQuo ad sanam: dubia ad bonam

ILMUKESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN

344863NO RM : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

13

TglSOAP

20 April 2015

21 April 2015

22 April 2015

2 HSMRS: pasien mengeluh nyeri ulu hati, demam sumer-sumer, pusing, mual, BAB susah, BAK dbn, nafsu makan menurun, kemudian berobat ke bidan.1 HSMRS: pasien mengeluh nyeri ulu hati tidak berkurang, demam sumer-sumer, pusing, mual, BAB dbn, BAK dbn, nafsu makan menurun, kemudian berobat ke dokter umum.HMRS: demam naik, pasien mengeluh nyeri ulu hati tidak berkurang, pusing, mual, BAB dbn, BAK dbn, nafsu makan menurun, kemudian dibawa ke IGD RSUD Karanganyar.

Pasien mengeluh demam dan nyeri ulu hati menetap, pusing, mual, BAB dbn, BAK dbn, nafsu makan menurun.

Pasien mengeluh demam, pusing dan nyeri ulu hati berkurang, mual (-), muntah (-), BAB dbn, BAK dbn, nafsu makan membaik.

Keadaan Umum: LemahKesadaran: CMTANDA VITAL :TD : 110/70 mmHgNadi : 100 x/menitRR : 24 x/menitSuhu : 38,4 CBB : 20 kgTB : 140 cmBMI : 14,28 kg/mStatus gizi: Baik (Normal))K/L: ca(-/-), si(-/-), pkgb (-)Thorax: sdv (+/+), Rh (-/-), wh (-/-), BJ I/II murni regulerAbdomen: distensi (-), NT (+) di ulu hati, kembung (+) ringanEkstremitas : akral hangat

Keadaan Umum: LemahKesadaran: CMTANDA VITAL :TD : 110/70 mmHgNadi : 104 x/menitRR : 24 x/menitSuhu : 38,2 CBB : 20 kgTB : 140 cmBMI : 14,28 kg/mStatus gizi: Baik (Normal))K/L: ca(-/-), si(-/-), pkgb (-)Thorax: sdv (+/+), Rh (-/-), wh (-/-), BJ I/II murni regulerAbdomen: distensi (-), NT (+) di ulu hati, kembung (+) ringanEkstremitas : akral hangat

Keadaan Umum: LemahKesadaran: CMTANDA VITAL :TD : 110/70 mmHgNadi : 80 x/menitRR : 24 x/menitSuhu : 37,2 CBB : 34 kgTB : 146 cmBMI : 15,95 kg/mStatus gizi: Baik (Normal))K/L: ca(-/-), si(-/-), pkgb (-)Thorax: sdv (+/+), Rh (-/-), wh (-/-), BJ I/II murni regulerAbdomen: distensi (-), NT (-) di ulu hati, kembung (-) ringanEkstremitas : akral hangat

Observasi Febris Hari ke 4

Demam Tifoid

Demam Tifoid

Infus RL 16 tpmInj. Amoxan 500 mg / 8 jamInj. Norages 200 mg KPPCT syr 3 dd cth II

Periksa DR + Widal Sore

Inf. RL 16 tpmInj. Amoxan 500 mg / 8 jam i.v.Inj. Norages 200 mg KPPCT syr 3 dd cth II

Inf. RL 16 tpmInj. Amoxan 500 mg / 8 jam i.v.Inj.Norages 200 mg KPPCT syr 3 dd cth II

BLPL

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

DEMAM TIFOID1. DefinisiDemam tifoid disebut juga dengan Typus abdominalis atau typoid fever. Demam tipoid ialah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan (usus halus) dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran. Penyakit ini ditularkan melalui konsumsi makanan atau minuman yang terkontaminasi oleh tinja atau urin orang yang terinfeksi.2. Etiologi Demam tifoid disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi dari Genus Salmonella. Bakteri ini berbentuk batang, gram negatip, tidak membentuk spora, motil, berkapsul dan mempunyai flagella (bergerak dengan rambut getar). Bakteri ini dapat hidup sampai beberapa minggu di alam bebas seperti di dalam air, es, sampah dan debu. Bakteri ini dapat mati dengan pemanasan (suhu 600C) selama 15 20 menit, pasteurisasi, pendidihan dan khlorinisasi. Salmonella typhi mempunyai 3 macam antigen, yaitua) Antigen O (Antigen somatik), yaitu terletak pada lapisan luar dari tubuh kuman. Bagian ini mempunyai struktur kimia lipopolisakarida atau disebut juga endotoksin. Antigen ini tahan terhadap panas dan alkohol tetapi tidak tahan terhadap formaldehid.b) Antigen H (Antigen Flagella), yang terletak pada flagella, fimbriae atau pili dari kuman. Antigen ini mempunyai struktur kimia suatu protein dan tahan terhadap formaldehid tetapi tidak tahan terhadap panas dan alkohol.c) Antigen Vi yang terletak pada kapsul (envelope) dari kuman yang dapat melindungi kuman terhadap fagositosis Ketiga macam antigen tersebut di atas di dalam tubuh penderita akan menimbulkan pula pembentukan 3 macam antibodi yang lazim disebut aglutinin.3. PatogenesisSalmonella typhi dan Salmonella paratyphi masuk kedalam tubuh manusia melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus dan berkembang biak.Bila respon imunitas humoral mukosa IgA usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel terutama sel M dan selanjutnya ke lamina propia. Di lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plaque Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakterimia pertama yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi yang mengakibatkan bakterimia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik, seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala dan sakit perut.4. Tanda dan Gejala KlinisGejala klinis demam tifoid pada anak biasanya lebih ringan jika dibanding dengan penderita dewasa. Masa inkubasi rata-rata 10 20 hari. Setelah masa inkubasi maka ditemukan gejala prodromal, yaitu perasaan anoreksia, malaise, sakit kepala bagian depan, nyeri otot, lidah kotor, gangguan perut (perut kembung dan sakit) serta nafsu makan turun.Kemudian menyusul gejala klinis yang bisa ditemukan antara lain :a) DemamPada kasus-kasus yang khas, demam berlangsung 3 minggu. Bersifat febris remiten dan suhu tidak berapa tinggi. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam minggu kedua, penderita terus berada dalam keadaan demam. Dalam minggu ketiga suhu tubuh beraangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga.b) Gangguan pada saluran pencernaanPada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap. Bibir kering dan pecah-pecah (ragaden) . Lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue), ujung dan tepinya kemerahan, jarang disertai tremor. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan perut kembung (meteorismus). Hati dan limpa membesar disertai nyeri pada perabaan. Biasanya didapatkan konstipasi, akan tetapi mungkin pula normal bahkan dapat terjadi diare.c) Gangguan kesadaranUmumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak berapa dalam, yaitu apatis sampai somnolen. Jarang terjadi sopor, koma atau gelisah5. Patofisiologi Demam Tifoida) Minggu pertama (awal terinfeksi)Setelah melewati masa inkubasi 10-14 hari, gejala penyakit itu pada awalnya sama dengan penyakit infeksi akut yang lain, seperti demam tinggi yang berpanjangan yaitu setinggi 39c hingga 40c, sakit kepala, pusing, pegal-pegal, anoreksia, mual, muntah, batuk, dengan nadi antara 80-100 kali permenit, denyut lemah, pernapasan semakin cepat dengan gambaran bronkitis kataral, perut kembung dan merasa tak enak,sedangkan diare dan sembelit silih berganti.Pada akhir minggu pertama, diare lebih sering terjadi. Khas lidah pada penderita adalah kotor di bagian tengah, tepi, dan ujung merah serta bergetar atau tremor. Epistaksis dapat dialami oleh penderita sedangkan tenggorokan terasa kering dan merandang.Jika penderita ke dokter pada periode tersebut, akan menemukan demam dengan gejala-gejala diatas yang bisa saja terjadi pada penyakit lain juga. Ruam kulit (rash) umumnya terjadi pada hari ketujuh dan terbatas pada abdomen disalah satu sisi dan tidak merata, bercak-bercak ros (roseola) berlangsung 3-5 hari, kemudian hilang dengan sempurna. Roseola terjadi teruma pada penderita golongan kulit putih yaitu berupa makula merah tua ukuran 2-4mm, berkelompok, timbul paling sering pada kulit perut, lengan atas atau dada bagian bawah, kelihatan memucat bila ditekan. Pada infeksi berat, purpura kulit yang difus dapat dijumpai. Limpa menjadi teraba (splenomegali) dan abdomen mengalami distensi.b) Minggu keduaJika pada minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, yang biasanya menurun pada pagi hari kemudian meningkat pada sore atau malam hari. Karena itu, pada minggu kedua suhu tubuh penderita terus menerus dalam keadaan tinggi (demam). Suhu badan yang tinggi, dengan penurunan sedikit pada pagi hari berlangsung. Terjadi perlambatan relatif nadi penderita. Yang semestinya nadi meningkat bersama dengan peningkatan suhu, saat ini relatif nadi lebih lambat dibandingkan peningkatan suhu tubuh. Gejala toksemia semakin berat yang ditandai dengan keadaan penderita yang mengalami delirium. Gangguan pendengaran umumnya terjadi. Lidah tampak kering,merah mengkilat. Nadi semakin cepat sedangkan tekanan darah menurun, sedangkan diare menjadi lebih sering yang kadang-kadang berwarna gelap akibat terjadi perdarahan. Pembesaran hati dan limpa. Perut kembung dan sering berbunyi. Gangguan kesadaran. Mengantuk terus menerus, mulai kacau jika berkomunikasi dan lain-lain.c) Minggu ketigaSuhu tubuh berangsung-angsur turun dan normal kembali di akhir minggu. Hal itu jika terjadi tanpa komplikasi atau berhasil diobati. Bila keadaan membaik, gejalagejala akan berkurang dan temperatur mulai turun. Meskipun demikian justru pada saat ini komplikasi perdarahan dan perforasi cenderung untuk terjadi, akibat lepasnya kerak dari ulkus. Sebaliknya jika keadaan makin memburuk, dimana toksemia memberat dengan terjadinya tanda-tanda khas berupa delirium atau stupor,otot-otot bergerak terus, inkontinensia alvi dan inkontinensia urin. Meteorisme dan timpani masih terjadi, juga tekanan abdomen sangat meningkat diikuti dengan nyeri perut. Penderita kemudian mengalami kolaps. Jika denyut nadi sangat meningkat disertai oleh peritonitis lokal maupun umum, maka hal ini menunjukkan telah terjadinya perforasi usus sedangkan keringat dingin,gelisah,sukar bernapas dan kolaps dari nadi yang teraba denyutnya memberi gambaran adanya perdarahan. Degenerasi miokardial toksik merupakan penyebab umum dari terjadinya kematian penderita demam tifoid pada minggu ketiga.d) Minggu keempatMerupakan stadium penyembuhan meskipun pada awal minggu ini dapat dijumpai adanya pneumonia lobar atau tromboflebitis vena femoralis.6. Penderita Demam TifoidYang menjadi sumber utama infeksi adalah manusia yang selalu mengeluarkan mikroorganisme penyebab penyakit, baik ketika ia sedang menderita sakit maupun yang sedang dalam penyembuhan. Pada masa penyembuhan penderita pada umumnya masih mengandung bibit penyakit di dalam kandung empedu dan ginjalnya.7. Karier Demam TifoidPenderita tifoid karier adalah seseorang yang kotorannya (feses atau urin) mengandung Salmonella typhi setelah satu tahun pasca demam tifoid, tanpa disertai gejala klinis. Pada penderita demam tifoid yang telah sembuh setelah 2 3 bulan masih dapat ditemukan kuman Salmonella typhi di feces atau urin. Penderita ini disebut karier pasca penyembuhan.Pada demam tifoid sumber infeksi dari karier kronis adalah kandung empedu dan ginjal (infeksi kronis, batu atau kelainan anatomi). Oleh karena itu apabila terapi medika-mentosa dengan obat anti tifoid gagal, harus dilakukan operasi untuk menghilangkan batu atau memperbaiki kelainan anatominya.Karier dapat dibagi dalam beberapa jenis, yaitu:a) Healthy carrier (inapparent) adalah mereka yang dalam sejarahnya tidak pernah menampakkan menderita penyakit tersebut secara klinis akan tetapi mengandung unsur penyebab yang dapat menular pada orang lain, seperti pada penyakit poliomyelitis, hepatitis B dan meningococcus b) Incubatory carrier (masa tunas) adalah mereka yang masih dalam masa tunas, tetapi telah mempunyai potensi untuk menularkan penyakit/ sebagai sumber penularan, seperti pada penyakit cacar air, campak dan pada virus hepatitis c) Convalescent carrier (baru sembuh klinis) adalah mereka yang baru sembuh dari penyakit menulat tertentu, tetapi masih merupakan sumber penularan penyakit tersebut untuk masa tertentu, yang masa penularannya kemungkinan hanya sampai tiga bulan umpamanya kelompok salmonella, hepatitis B dan pada difteri.d) Chronis carrier (menahun) merupakan sumber penularan yang cukup lama seperti pada penyakit tifus abdominalis dan pada hepatitis B.8. Diagnosisa) Diagnosis KlinikTanda dan gejala klinik dari demam tifoid menyerupai tanda dan gejala klinis berbagai macam penyakit yang disertai dengan demam. Akan tetapi trias gejala yang dapat diidentikan dengan demam tifoid adalah demam, gangguan saluran pencernaan, penurunan kesadaran (pasien yang awalnya komposmentis menjadi letargi hingga mencapai delirium).b) Diagnosis Mikrobiologik/pembiakan kumanMetode diagnosis mikrobiologik adalah metode yang paling spesifik dan lebih dari 90% penderita yang tidak diobati, kultur darahnya positip dalam minggu pertama. Hasil ini menurun drastis setelah pemakaian obat antibiotika, dimana hasil positip menjadi 40%. Meskipun demikian kultur sum-sum tulang tetap memperlihatkan hasil yang tinggi yaitu 90% positip. Pada minggu-minggu selanjutnya hasil kultur darah menurun, tetapi kultur urin meningkat yaitu 85% dan 25% berturut-turut positip pada minggu ke-3 dan ke-4. Organisme dalam tinja masih dapat ditemukan selama 3 bulan dari 90% penderita dan kira-kira 3% penderita tetap mengeluarkan kuman Salmonella typhi dalam tinjanya untuk jangka waktu yang lama.c) Diagnosis Serologik1) Uji WidalUji Widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin). Aglutinin yang spesifik terhadap Salmonella typhi terdapat dalam serum penderita demam tifoid, pada orang yang pernah tertular Salmonella typhi dan pada orang yang pernah mendapatkan vaksin demam tifoid.Antigen yang digunakan pada uij Widal adlah suspensi Salmonella typhi yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Tujuan dari uji Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita yang diduga menderita demam tifoid.Dari ketiga aglutinin (aglutinin O, H, dan Vi), hanya aglutinin O dan H yang ditentukan titernya untuk diagnosis. Semakin tinggi titer aglutininnya, semakin besar pula kemungkinan didiagnosis sebagai penderita demam tifoid. Pada infeksi yang aktif, titer aglutinin akan meningkat pada pemeriksaan ulang yang dilakukan selang waktu paling sedikit 5 hari. Peningkatan titer aglutinin empat kali lipat selama 2 sampai 3 minggu memastikan diagnosis demam tifoid.i. Interpretasi hasil uji Widal Titer O yang tinggi (160) menunjukkan adanya infeksi akut Titer H yang tinggi (160) telah mendapat imunisasi atau pernah menderita infeksi Titer antibodi yang tinggi terhadap antigen Vi terjadi pada carrierii. Faktor yang mempengaruhi uji Widal Faktor yang berhubungan dengan penderita antara lain : keadaan umum gizi penderita, waktu pemeriksaan selama perjalanan penyakit, pengobatan dini dengan antibiotik, penyakit penyerta, pemakaian obat imunosupresif, vaksinasi, infeksi klinis atau subklinis oleh Salmonella sebelumnya. Faktor teknis antara lain : aglutinasi silang, konsentrasi suspensi antigen, strain Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen.

2) Uji ELISA (Enzym-Linked Immunosorbent Assay)i. Uji ELISA untuk melacak antibodi terhadap antigen Salmonella typhi belakangan ini mulai dipakai. Prinsip dasar uji ELISA yang dipakai umumnya uji ELISA tidak langsung. Antibodi yang dilacak dengan uji ELISA ini tergantung dari jenis antigen yang dipakai.ii. Uji ELISA untuk melacak Salmonella typhi. Deteksi antigen spesifik dari Salmonella typhi dalam spesimen klinik (darah atau urine) secara teoritis dapat menegakkan diagnosis demam tifoid secara dini dan cepat. Uji ELISA yang sering dipakai untuk melacak adanya antigen Salmonella typhi dalam spesimen klinis, yaitu double antibody sandwich ELISA.9. Komplikasia) Komplikasi intestinal1) Perdarahan ususSekitar 25% penderita demam tifoid dapat mengalami perdarahan minor yang tidak membutuhkan tranfusi darah. Perdarahan hebat dapat terjadi hingga penderita mengalami syok. Secara klinis perdarahan akut darurat bedah ditegakkan bila terdapat perdarahan sebanyak 5 ml/kgBB/jam.2) Perforasi ususTerjadi pada sekitar 3% dari penderita yang dirawat. Biasanya timbul pada minggu ketiga namun dapat pula terjadi pada minggu pertama. Penderita demam tifoid dengan perforasi mengeluh nyeri perut yang hebat terutama di daerah kuadran kanan bawah yang kemudian meyebar ke seluruh perut. Tanda perforasi lainnya adalah nadi cepat, tekanan darah turun dan bahkan sampai syok.b) Komplikasi ektraintestinal1) Komplikasi kardiovaskuler : kegagalan sirkulasi perifer (syok, sepsis), miokarditis, trombosis dan tromboflebitis 2) Komplikasi hematologi : anemia hemolitik, trombositopenia, koaguolasi intravaskuler diseminata, dan sindrom uremia hemolitik 3) Komplikasi paru : pneumoni, empiema, dan pleuritis 4) Komplikasi hepar dan kandung kemih : hepatitis dan kolelitiasis5) Komplikasi ginjal : glomerulonefritis, pielonefritis, dan perinefritis6) Komplikasi tulang : osteomielitis, perostitis, spondilitis, dan artritis7) Komplikasi neuropsikiatrik : delirium, meningismus, menigitis, polineuritis perifer, psikosis, dan sindrom katatonia.

10. Penatalaksanaan Demam Tifoida) Perawatan umumPasien demam tifoid perlu dirawat dirumah sakit untuk isolasi, observasi dan pengobatan. Pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih selama 14 hari. Maksud tirah baring adalah untuk mencegah terjadinya komplikasi perdarahan usus atau perforasi usus. Mobilisasi pesien harus dilakukan secara bertahap sesuai dengan pulihnya kekuatan pasienPasien dengan kesadaran menurun, posisi tubuhnya harus diubah-ubah pada waktu-waktu tertentu untuk menghindari komplikasi pneumonia hipostatik dan dekubitus. Defekasi dan buang air kecil harus diperhatikan karena kadang-kadang terjadi obstipasi dan retensi air kemih. Pengobatan simtomik diberikan untuk menekan gejala-gejala simtomatik yang dijumpai seperti demam, diare, sembelit, mual, muntah, dan meteorismus. Sembelit bila lebih dari 3 hari perlu dibantu dengan paraffin atau lavase dengan glistering. Obat bentuk laksan ataupun enema tidak dianjurkan karena dapat memberikan akibat perdarahan maupun perforasi intestinal.Pengobatan suportif dimaksudkan untuk memperbaiki keadaan penderita, misalnya pemberian cairan, elektrolit, bila terjadi gangguan keseimbangan cairan, vitamin, dan mineral yang dibutuhkan oleh tubuh dan kortikosteroid untuk mempercepat penurunan demam.b) DietDi masa lampau, pasien demam tifoid diberi bubur saring, kemudian bubur kasar dan akhirnya diberi nasi. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa pemberian makanan padat dini, yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa (pantang sayuran dengan serat kasar) dapat diberikan dengan aman pada pasien demam tifoid. Selain itu, kebersihan dari diet itu sendiri juga diperhatikan. Pada penderita demam tifodi, pasien dilarang untuk makan makanan yang merangsang seperti makanan dengan rasa pedas dan kecut.c) Terapi MedikamentosaObat-obat antimikroba yang sering digunakan antara lain:1) Kloramfenikol : kloramfenikol masih merupakan obat pilihan utama pada pasien demam tifoid. Dosis yang diberikan 100 mg/kgBB/Hari dibagi dalam 4x pemberian selama 10-14 hari2) Ampisilin dan Amoksisilin : Dosis ampisilin 200 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4x pemberian secara intravena. Amoxicilin dosis yang diberikan 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4x pemberian per oral.3) Sefalosporin generasi ketiga : Beberapa uji klinis menunjukkan bahwa sefalosporin generasi ketifa antara lain ceftriaxon, dan cefotaxim efektif untuk demam tifoid. Dosis ceftriaxon 100mg/kg/hari dibagi dalam 1 atau 2 dosis (maksimal 4 gr/hari) selama 5-7 hari.Dosis cefotaxime 150-200 mg/kg/hari.

BAB IIIPEMBAHASAN

An. EF, perempuan berusia 12 tahun 3 bulan mulai rawat inap tanggal 20 April 2015 di bangsal Melati RSUD Karanganyar dengan demam sudah 3 hari, demam sumer-sumer, semakin tinggi pada sore dan malam hari, sudah periksa ke dokter umum demam hanya turun sebentar kemudian naik lagi. Keluhan lain berupa pusing, mual, nyeri ulu hati, dan penurunan nafsu makan, Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan thyphoid tongue yaitu lidah tremor berwarna putih dengan tepi hiperemis. Pada pemeriksaan penunjang seroimunologi Widal didapatkan titer Salmonella paratyphi BH, Salmonella paratyphi CO, dan Salmonella paratyphi CH positif.Berdasarkan dari hasil autoanamnesis dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis mengalami demam tifoid, meskipun pada pemeriksaan fisik penurunan kesadaran tidak tampak nyata serta tidak ditemukan thyphoid tongue ataupun bradikardi relatif dan hepatomegali/splenomegali. Gejala klinis pada demam tifoid berupa trias yaitu demam lebih dari tujuh hari terutama malam hari dengan pola step ladder temperature chart, gangguan pencernaan, serta gangguan kesadaran (apatis). Secara klinis dengan ditemukannya trias tersebut maka seorang klinisi sudah dapat membuat diagnosis demam tifoid. Namun pada pasien ini hanya ditemukan demam kurang dari 7 hari yang meningkat pada malam hari dengan pola step ladder temperature chart. Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang juga tidak didapatkan tanda-tanda komplikasi. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil positif pada titer Salmonella paratyphi BH, Salmonella paratyphi CO, dan Salmonella paratyphi CH positif pada demam hari ke-4. Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang tersebut telah dapat menjadi dasar diagnosis demam tifoid pada pasien ini meskipun pemeriksaan baku emas yaitu Gall Culture/biakan empedu atau biakan darah tidak dilakukan.Terapi demam tifoid mencakup perawatan umum, diet dan medikamentosa. Perawatan umum yaitu pasien demam tifoid perlu dirawat dirumah sakit untuk isolasi, observasi dan pengobatan. Pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih selama 14 hari untuk mencegah terjadinya komplikasi perdarahan usus atau perforasi usus. Mobilisasi pasien harus dilakukan secara bertahap sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien. Diet pada demam tifoid di masa lampau, pasien diberi bubur saring, kemudian bubur kasar dan akhirnya diberi nasi. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa pemberian makanan padat dini, yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa (pantang sayuran dengan serat kasar) dapat diberikan dengan aman pada pasien demam tifoid. Selain itu, kebersihan dari diet itu sendiri juga diperhatikan. Pada penderita demam tifoid, pasien dilarang untuk makan makanan yang merangsang seperti makanan dengan rasa pedas dan asam. Terapi Medikamentosa berupa obat-obat antimikroba, yang sering digunakan antara lain: Kloramfenikol, Ampisilin dan Amoksisilin, dan Sefalosporin generasi ketiga yaitu ceftriaxon dan cefotaxime.Terapi awal pada pasien ini yaitu: Inf. RL 16 tpm; Inj. Amoxan 500 mg / 8 jam i.v.; Inj. Norages 200 mg KP; PCT syr 3 dd cth II. Terapi ini tetap diberikan di hari kelima dan terus dilakukan observasi keadaan umum pasien. Hingga hari keenam di rumah sakit pasien sudah mengalami perbaikan keadaan umum dan klinis, demam dan keluhan lain sudah berkurang, pasien diobservasi dan pada hari keenam pasien dipulangkan. KASUSTEORI

Demam terus naik sore/ malam hari

Lidah tifoid (-)

Bradikardi relatif (-)

mual (+), nyeri perut (+), nafsu makan berkurang (+), BAB susah

Lemas (+), pusing (+), nyeri otot (-)

Hepatomegali (-), splenomegali (-)

Gangguan kesadaran (+) ringan

Widal terdapat peningkatan titer Salmonella Paratyphi BH, Salmonella Paratyphi CO, Salmonella Paratyphi CH Demam lebih dari 7 hari terutama malam hari

Lidah tifoid

Bradikardi relatif

Gangguan saluran cerna

malaise, nyeri kepala, pusing, nyeri otot

Hepatomegali, splenomegali

Gangguan kesadaran

Widal Adanya kenaikan titer Salmonella

DAFTAR PUSTAKA

Avner JR. Acute Fever. 2009. Pediatr Rev. Pp:30:5-13.Bhutta ZA. Bhutta ZA. Typhoid fever. Demam tipus. In: Rakel P, Bope ET, eds. Conn s Current Therapy 200 8. Dalam: P Rakel, Bope ET, eds. Conn 's Terapi Lancar 2008. 60th ed. 60 ed.Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008:chap 48. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008: bab 48Braunwald. 2005. Typhoid in Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th Edition, New York.Cunha BA. 2006. The clinical significance of fever patterns. Inf Dis Clin North America. Pp10:33-44El-Radhi AS, Carroll J, Klein N, Abbas A. 2009. Fever. Dalam: El-Radhi SA, Carroll J,Klein N, penyunting. Clinical manual of fever in children. Edisi ke-9. Berlin: Springer-Verlag.Pp.1-24.Henri Santoso.2009.Kajian Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Pada Kasus Demam Tifoid yang Dirawat pada Bangsal Penyakit Dalam di RSUP Karyadi Semarang. Semarang: Undip Press.Powel KR. 2007. Fever. Dalam: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders Elsevier.Soedarmo, Sumarmo SP. 2012. Demam Tifoid dalam Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis Edisi Kedua. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI.http://www.who.int/topics/typhoid_fever/en diakses tgl 2 juni 2014http://www.who.int/immunization/topics/typhoid/en/index.html diakses tgl 2 juni 2014http://www.jevuska.com/2008/05/10/demam-tifoid-typhoid-fever diakses tgl 2 juni 2014http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001332.htm diakses tgl 2 juni 2014http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/TyphoidFever_g.htm diakses tgl 2 juni 2014