Case SNH Rizky

7/27/2019 Case SNH Rizky

1/14

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

STATUS PASIEN

1. Identitas pasienNama : Tn. R

Umur : 57 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Banjar Sari RT 2 / RW 4, Gajah

Dikirim Oleh : Keluarga

Dirawat di ruang : Melati 1

Nomor CM : 641280

Masuk Bangsal : 27 Juli 2013

Dikasuskan : 29 Juli 2013

2. Daftar MasalahMasalah Aktif

Hemiparese Dextra Disartria Hipertensi

3. SubjektifAnamnesa dilakukan 29 Juli 2013 di Ruang Melati 1

Keluhan utama : Lemah anggota gerak kanan


2/14

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Kudus pada tanggal 27 Juli 2013 dengan keluhan

kelemahan pada kaki kanan. Keluhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Keluhan

dirasakan sesaat setelah pasien bangun tidur dan menyadari bahwa kaki kanannya

tidak dapat digerakkan. Selain itu pasien juga mengeluh tangan kanannya juga

lemah saat digerakkan dan merasa bicaranya sedikit susah dan terasa pelo.

Riwayat nyeri kepala atau pusing disangkal, riwayat mual dan muntah disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

o Riwayat darah tinggi diakui pasien, tetapi tidak pernah berobat rutino Riwayat penyakit jantung disangkalo Riwayat Stroke sebelumnya disangkalo Riwayat Asma dan alergi disangkalo Riwayat Merokok diakuiRiwayat Penyakit Keluarga :

o Riwayat Stroke pada kakek pasien diakuio Riwayat Penyakit jantung disangkalo Riwayat Kencing manis disanngkalo Riwayat Darah tinggi pada ibu pasien diakuio

Riwayat Asma dan alergi disangkal

4. ObjektifPemeriksaan dilakukan pada tanggal 29 Juli 2013

Status Generalis

Tanda-Tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 (E4 V5 M6) Tekanan Darah : 130/90 mmHg (saat masuk 200/130 mmHg) Nadi : 95 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36.2 CKepala : Bentuk Mesocephal, simetris, nyeri tekan (-)


3/14

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

Leher : Simetris, pembesaran KGB (-), Trakea di tengah

Thorax

Paru :

Inspeksi : Simetris saat inspirasi dan ekspirasi Palpasi : Stem Fremitus sama kuat Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : SD: Vesikuler. Ronki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tak terlihat Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCLS Perkusi : Dalam batas normal Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur(-), gallop (-)Abdomen :

Inspeksi : datar Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani

Status Psikiatri

Cara berfikir : Realistik Perasaan hati : Euthymic Tingkah laku : Normal Ingatan : Normal Kecerdasan : Normal

Status Neurologi

Kepala

Bentuk : Mesocephal Nyeri teken : (-) Simetris : (+) Pulsasi : (-)


4/14

Leher

Sikap : Normal Pergerakan : Bebas Kaku kuduk : (-)Nervus Kranialis

Nervus I (Olfaktorius):

Nervus 2 (Opticus):

KANAN KIRITajam penglihatan Dalam batas normal Dalam batas normal

Lapang penglihatan Dalam batas normal Dalam batas normalMelihat warna Dalam batas normal Dalam batas normal

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus III (Okulomotorius) :

KANAN KIRIPtosis (-) (-)

Pergerakan mata ke

mediaDalam batas normal Dalam batas normal

Pergerakan mata ke

atasDalam batas normal Dalam batas normal

Pergerakan mata ke

bawahDalam batas normal Dalam batas normal

Strabismus konvergen (-) (-)

Subjektif Dalam batas normalDengan bahan Tidak dilakukan pemeriksaan


5/14

Nistagmus (-) (-)Eksoftalmus (-) (-)

Pupil : diameter 3mm 3mmPupil : bentuk Bulat, simetris Bulat, simetrisRefleks cahaya (+) (+)

Refleks konvergensi (+) (+)Melihat kembar (-) (-)

Nervus IV (Troclearis):

KANAN KIRIPergerakan mata ke

lateral bawahDalam batas normal Dalam batas normal

Strabismus divergen (-) (-)Melihat kembar (-) (-)

Nervus V (Trigeminus):

KANAN KIRIMembuka mulut Dalam batas normal Dalam batas normal

Mengunyah Dalam batas normal Dalam batas normalMenggigit Dalam batas normal Dalam batas normal

Reflek kornea Dalam batas normal Dalam batas normalSensibilitas muka Dalam batas normal Dalam batas normal

Nervus VI (Abducens):


6/14

KANAN KIRIPergerakan bola mata Dalam batas normal Dalam batas normal

Sikap bulbus Sentral SentralMelihat kembar (-) (-)

Nervus VII (Facialis):

KANAN KIRIMengerutkan dahi Dalam batas normal Dalam batas normal

Menutup mata Dalam batas normal Dalam batas normal

Menyeringai Lebih rendah Dalam batas normalBersiul/ mencucu Deviasi ke kiri

Pengecapan lidah 2/3 Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus VIII (Vestibulokoklearis):

KANAN KIRIDetik arloji Dalam batas normal Dalam batas normal

Suara berbisik Dalam batas normal Dalam batas normalTes Webber Tidak dilakukanTes Rinne Tidak dilakukan

Tes Swabbach Tidak dilakukan

Nervus IX (Glossopharingeus):

Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak dilakukanSensibilitas faring Tidak dilakukan

Nervus X (Vagus):


7/14

Arkus faring saat diam Dalam batas normalArkus faring saat bicara Dalam batas normal

Berbicara DisartriaMenelan Dalam batas normal

Nervus XI (Accesorius):

KANAN KIRIMengangkat bahu Dalam batas normal Dalam batas normal

Memalingkan kepala Dalam batas normal Dalam batas normal

Nervus XII (Hipoglossus):

Kedudukan lidah saat di dalam Tidak ada deviasiKedudukan lidah saat di luar Deviasi ke kanan

Tremor lidah Dalam batas normalArtikulasi Gangguan artikulasi

Pergerakan lidah Dalam batas normal

Badan dan anggota gerak

Badan

Motorik :

Respirasi : Spontan, thorakoabdominal Duduk : dapat dilakukan Bentuk Collumna Vertebralis : normal Pergerakan Collumna Vertebralis : normal


8/14

Sensibilitas :

Taktil : dalam batas normal Nyeri : dalam batas normal Termis : dalam batas normal Diskriminasi : dalam batas normalRefleks

KANAN KIRIRefleks kulit perut atas Dalam batas normal Dalam batas normalRefleks kulit perut

tengahDalam batas normal Dalam batas normal

Refleks kulit perutbawah Dalam batas normal Dalam batas normal

Anggota Gerak Atas

Kanan KiriMotorikPergerakanKekuatanTonusTrofi

Terbatas

3Normotonus

Eutrofi

Normal5

Normotonus

Eutrofi

SensibilitasTaktilNyeriThermisDiskriminasi

Dalam batas normalDalam batas normalDalam batas normalDalam batas normal


Refleks FisiologisBisepsTrisepsRadiusUlna

(+)(+)(+)(+)

(+)(+)(+)(+)

Refleks Patologis


9/14

Hoffman - Tromner (-) (-)

Anggota Gerak Bawah

Kanan KiriMotorik

Pergerakan

Kekuatan

TonusTrofi

Terbatas

2Normotonus

Eutrofi

Normal5

Normotonus

Eutrofi

SensibilitasTaktil

Nyeri

Thermis

Diskriminasi



Refleks Fisiologis

Patella

Achilles

(+)

(+)

(+)

(+)

Refleks Patologis

Babinsky

Chadock

Openheim

Schaefer

Gordon

Klonus paha

Klonus kaki

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Pemeriksaan Lainnya

Laseque : (-)

Braggart : (-)


10/14

Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

Cara berjalan Terganggu (subyektif)Tes Romberg Tidak dilakukanDisdiadokokinesis Sisi kanan TertinggalAtaxia (-)Rebond Phenomen (-)Dismetria (-)

Gerakan abnormal

Tremor (-)Khorea (-)Athetosis (-)Mioklonus (-)

Alat Vegetatif

Miksi NormalDefekasi Normal

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin 28 Juli 2013

WBC : 6.1 x 103/mm

3(4.010.0)

RBC : 5.1 x 106/mm

3(4.505.80)

HGB : 15.4 g/dl (11.018.0)


11/14

HCT : 45.1 % (28.075.0)

PLT : 277 x 103/mm

3(150450)

Pemeriksaan Darah Lengkap

Ureum : 34,4 mg/dl (1155)

Creatinin : 0,9 mg/dl (0,61,36)

Cholesterol : 182 mg/dl (s/d 200)

HDL cholesterol : 35 mg/dl (>35)

LDL cholesterol : 129,1 mg/dl (


12/14

saat digerakkan dan merasa bicaranya sedikit susah dan terasa pelo. Riwayat nyeri

kepala atau pusing disangkal, riwayat mual dan muntah disangkal.

Pemeriksaan Umum dan Neurologi

KU : Compos Mentis GCS 15 (E4V5M6)

Tanda Vital :

Tekanan Darah 130/90 mmHg Nadi 92x/menit RR 24 x/menit Suhu 36.2 C

Atas BawahKiri Kanan Kiri Kanan

ReflekFisiologis

+ + + +

ReflekPathologis

- - - -

Motorik 5 3 5 2Tonus Normal Normal Normal NormalTrofi Normal Normal Normal Normal

Sensorik Normal Normal Normal Normal

6. Initial Plan Diagnosis CT Scan Kepala

7. Assessment


13/14

Masalah 1

Diagnosa Klinis : Hemiparese Dextra tipe spastic, disartria

Diagnosa Topis : Hemisphere cerebri sinistra

Diagnosa Etiologi : Susp. Stroke non Haemorhagic

Masalah 2

Diagnosa Kerja : Hipertensi

8. TerapiMasalah 1

Medikamentosa :

Piracetam 3 x 3 gr Citicolin 3 x 500 mg Mecobalamin 3 x 500 g Clobazam 1 x 10 mgNon-Medikamentosa:

Memberikan penjelasan tentang penyakit yang dialami pasien Memberi penjelasan tentang faktor resiko serta kemungkinan kekambuhan

penyakit di kemudian hari

Fisioterapi untuk mencegah kecacatan Kontrol secara teratur

Masalah 2

Medikamentosa :

Lisinopril 10 mg 1x1 (pagi hari)

Non-Medikamentosa :

Diet rendah garam


14/14

9. Prognosis Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad Sanationam : dubia ad bonam Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam

Documents

Case SNH Rizky