STATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTISMF NEUROLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGALNama Mahasiswa: Rachma Tia WasrilNIM: 030.10.228Dokter Pembimbing: dr. Haryo, Sp.SIDENTITAS PASIENNama lengkap: Tn. I Jenis kelamin : Laki-laki Umur: 35 tahunSuku bangsa: Jawa Status perkawinan: MenikahAgama: IslamPekerjaan: tukang kayuPendidikan: SMPAlamat: kel. Kemanggungan Kec.Tarub RT 8 RW 1 Kota Tegal No. RM: 733902A. ANAMNESISDiambil secara autoanamnesis tanggal 19 Maret 2015 pkl 12.45 WIB di bangsal Rosella RSUD Kardinah Tegal.

Keluhan UtamaLemah pada tangan kiri dan kaki kiri secara mendadak sejak 2 jam sebelum masuk Rumah SakitKeluhan TambahanNyeri kepala, penglihatan terasa buram/rabun, bicara pelo

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien laki-laki usia 35 tahun datang ke IGD RSUD Kardinah pada tanggal 15 Maret 2015 pukul 12.00 dengan keluhan lemah tangan dan kaki kiri sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien mengatakan keluhan tersebut dirasakan tiba-tiba saat pasien sedang duduk, sehingga membuat pasien jatuh dari kursi. Setelah itu pasien merasakan nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk, dibagian sebelah kanan kepala. Nyeri kepala tidak berputar dan tidak ada mual ataupun muntah. Selain itu, penglihatannya menjadi buram dan bicaranya menjadi sedikit pelo. Sebelumnya pasien tidak mengalami trauma maupun benturan pada kepala maupun tangan dan kaki. Pasien tidak mengeluhkan demam, batuk, sesak, kejang, nyeri dada, nyeri perut, keringat malam maupun mual dan muntah. Tidak ada keluhan sakit perut maupun mencret. BAK dan BAB pasien lancar, tidak ada keluhan.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit darah tinggi sejak 6 bulan SMRS, dengan riwayat tekanan darah tertinggi yaitu 190/100 mmHg Pasien sering mengeluhkan nyeri kepala sebelum sakit, nyeri kepala dirasakan seperti tertusuk-tusuk dibagian kepala sebelah kanan hingga menalar ke bagian belakang kepala Riwayat penyakit stroke di sangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat asma maupun alergi disangkal Riwayat operasi sebelumnya disangkal Riwayat sakit telingasebelumnya disangkal Riwayat sinusitis atau sakit gigi lama disangkal Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal Riwayat kejang disangkal Riwayat mual-muntah disangkal Riwayat penglihatan ganda disangkal Riwayat penurunan kesadaran disangkal Riwayat penurunan BB berlebih disangkal Riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit stroke dalam keluarga disangkal Riwayat penyakit kencing manis dalam keluarga disangkal Riwayat penyakit darah tinggi dalam keluarga disangkal Riwayat asma maupun alergi dalam keluarga disangkal Riwayat batuk lama atau penyakit kronis dalam keluarga disangkal Riwayat penyakit jantung dan ginjal dalam keluarga disangkal Riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam keluarga disangkal Riwayat kejang dan stroke dalam keluarga disangkalRiwayat Kebiasaan Riwayat merokok sejak umur 15 tahun, dengan kebiasaan merokok 1 bungkus per hari Riwayat sering makan makanan bersantan dan berlemak Riwayat minum alkohol disangkal pasien Riwayat seks bebas atau menggunakan obat suntuk juga disangkal oleh pasien Pasien jarang melakukan olah raga, dan pasien berkerja di lampung bersama teman-temannyaANAMNESIS SISTEMSistem Serebrospinal:Demam (-)Kejang (-)Sakit kepala (-)Hemiplegi sinitra (-)

Sistem Kardiovaskuler:Jantung berdebar (-)Nyeri dada (-)Hipertensi (+)

Sistem Pernapasan:Batuk (-)Pilek (-)Sesak napas (-)Nyeri dada (-)

Sistem Gastrointestinal:Mual (-)Diare (-)Nyeri perut (-)Sulit BAB (-) Sulit menelan (-)

Sistem saraf otonom:BAK lancar (+)Dapat menahan BAK (+)BAB lancar (+)Fungsi seksualitas (+)

Sistem Integumen:Ruam-ruam (-)Kemerahan (-)Gatal (-)

Sistem muskuloskeletal:Nyeri pada tulang belakang (-)Nyeri pinggang (-)

B. PEMERIKSAAN FISIKDilakukan tanggal 19 Maret 2015 pukul 13.15 , di Bangsal RosellaStatus GeneralisKesadaran: Compos MentisKeadaan umum: Tampak sakit ringan Status Gizi : kurangTekanan Darah: 140/90 mmHgNadi: 80x /menitPernapasan: 18x /menit Suhu: 36,5CSikap pasien: kooperatif dengan pemeriksa

Aspek KejiwaanTingkah Laku: TenangAlam Perasaan: BiasaProses Pikir: Wajar

Kulit Warna: Sawo MatangSuhu Raba: HangatTurgor: Baik

Kepala: normocephaliSimetri muka: SimetrisRambut: hitam, distribusi merata, tidak mudah tercabut.MataSklera: ikterik ( - )Konjungtiva: anemis ( - )RCL/RCTL: +/+Gerakan Mata: DBNLapangan penglihatan: DBNNistagmus: tidak ada TelingaNormotiaSerumen: -/-Cairan: -/-

MulutTonsil : T1 T1 tenangLangit-langit: tidak ada tonjolan Gigi geligi: baikFaring: tidak hiperemis Selaput lendir: tidak adaLidah: licin, atrofi papil (-)

LeherTekanan Vena Jugularis (JVP): 5 + 2 cm H2O.Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesarKelenjar Limfe: tidak tampak membesar

ThoraxBentuk: datar, simetrisPembuluh darah: tidak tampakDeformitas: -Paru ParuPemeriksaanDepanBelakang

InspeksiKananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

KiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

PalpasiKanan- Tidak ada benjolan- Vocal Fremitus +- Tidak ada benjolan- Vocal Fremitus +

Kiri- Tidak ada benjolan- Vocal Fremitus +- Tidak ada benjolan- Vocal Fremitus +

PerkusiKananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

KiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

AuskultasiKanan- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Kiri- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

JantungInspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus cordisPalpasi: Tidak teraba iktus cordisPerkusi :Batas kanan: ICS III-IV garis sternalis kananBatas kiri: ICS V 1 cm lateral garis midklavikularis kiri Batas atas: ICS II linea midsternal kiriAuskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

AbdomenInspeksi: Datar, warna sawo matangPalpasi :Dinding perut : supel, rigid ( - ), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ) Hati: Tidak terabaLimpa : Tidak terabaGinjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/- Perkusi: Timpani di empat kuadran perutAuskultasi: Bising usus ( + ) 2x/menit

EkstremitasLenganKanan KiriOtotTonus:normotonusnormotonusTrofi:eutrofieutrofiSendi:normalnormalGerakan: aktifaktifKekuatan:+5+5Oedem::tidak adatidak adaLain-lain: kontraktur (-)

Tungkai dan KakiKananKiriUlkus:tidak adatidak adaVarises:tidak adatidak ada

Otot Tonus:normotonusnormotonusTrofi :eutrofieutrofiSendi:normalnormalGerakan:aktifaktifKekuatan:+5+5Oedem::tidak adatidak adaNyeri tekan:--CRT: