Caso Clinico 2 - presentazione

• Uomo 61a, 170x59Kg, pensionato• Fuma 25 sigarette da oltre 40 anni; abuso

alcolico• Ex lavoratore cave/galleria• Non precedentemente noto al MMG• Richiesta vista a domicilio dalla compagna

per “tosse insistente, affanno e affaticamento, calo ponderale

Dr. Mario Zappa

Caso 2 - 1° STEP - VISITA DOMICILIARE

• Pz sofferente e poco collaborante ma lucido

• Da 12gg tosse ingravescente, catarro, dispnea per sforzi modesti(cammino) ed astenia profonda

• EO : ronchi e rantoli bilat., ipofonesi base sx

• Toni cardiaci ritmici, non edemi declivi

• PA 115/85fc 89 rit - FR 27 - satO2 90%

• Da alcuni gg fuma “solo” 5-6 sigarette

Caso 2 - 1° STEP - VISITA DOMICILIARE

CONSIDERAZIONI :• pz poco noto , tabagista : BPCO ?• possibile CAP / versamento / eteroplasia

?• cond. gen. impegnative ma non critiche

(CRB)• SaO2% : 90 % : ins. Respiratoria ?

TABELLA 2 - INDICATORI DI GRAVITA’ del paziente in ambito Ospedaliero (CURB-65).

Età ≥ 65 65

Blood pressure Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg oppurePressione arteriosa diastolica ≤ 60 mmHg

B

Respiratory rate Frequenza respiratoria ≥ 30 atti/min R

Urea Azotemia > 20 mg/dl U

Confusion Confusione mentale di recente insorgenzaC

TABELLA 3 - INDICATORI DI GRAVITA’ del paziente in ambito Territoriale (CRB-65)

Età ≥ 65 che nella nostra realtà potrebbe essere portata a 7065

Blood pressure Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg Pressione arteriosa diastolica ≤ 60 mmHg

B

Respiratory rate Frequenza respiratoria ≥ 30 atti/minR

Confusion Confusione mentale di recente insorgenzaC

Sebbene NON standardizzati, ulteriori criteri di gravit à delle CAP al domicilio possono essere considerati una FC >110/mine/o una saturazione O2 < 92% (di facile determinazione per il MMG)Inoltre la presenza di importanti co-patologie ( BPCO, cardiopatie, insufficienza renale o epatica, neoplasie attive, immunodeficienza o splenectomia, alcolismo, diabete ) sono fattori aggrav anti, così come la difficoltà a garantire una adeguata a ssistenza a domicilio.

TABELLA 4 - INDICATORI PROGNOSTICI (CURB-65)

Ospedale22%>3III

Domicilio o Ospedale9,2%2II

Domicilio1,5%0-1 I

LUOGO DI CURAMORTALITÀPUNTEGGIO CLASSE DI RISCHIO

TABELLA 5 - INDICATORI PROGNOSTICI (CRB-65).

Ospedale31,0%3-4III

Domicilio o Ospedale8,1%1-2II

Domicilio1,2%0 I

LUOGO DI CURAMORTALITÀPUNTEGGIO CLASSE DI RISCHIO

Fig.1 Algoritmo - Iter diagnostico della CAP - Territorio - Ambito Ospedaliero

1) Anamnesi+Es.obiettivo2) Rx Torace (se praticabile)

3) Saturazione e/o Emogasanalisi; Fr, PA, FC

4) Esami ematochimici: Emocromo+ F, Az, Cr, Na, K, SGOT, SGPT,PCR (se praticabile)5) Indice di gravità CURB-65

Indice di gravità CURB-65, CRB-65

Confusione mentaleUrea>20 mg/dl - Sat O2<92% ?

Frequenza respiratoria>30/minutoPressione arteriosa PAS<90 o PAD<60mmHg

Anni >65anni ?

0->1 2 >3

Classe 1MortalitàBassa(1,5%)

Classe 2MortalitàIntermedia(9,2%)

Classe 3MortalitàElevata(22%)

DomiciliareCoinvolgimentodel curante

Ospedaliero oAmbulatorial

ea-Degenza breveb-Ambulatorialecon controllo a breve

Ospedalierocome polmonite grave.Valutare opportunità di UTI seCURB= 4 o 5

Terapia antibioticaIniziare l’antibioticoterapia entro 8 ore dalla diagnosi: La scelta della terapia deve tenere conto della gravità e dei fattori di rischioSTRATIFICAZIONE del PAZIENTECAP LIEVE: Gruppo I - Gruppo IICAP LIEVE-MODERATA: Gruppo III A - Gruppo III BCAP SEVERA: Gruppo IV A - Gruppo IV B

Caso 2 - 1° STEP - VISITA DOMICILIARE

CONSIDERAZIONI :• pz poco noto , tabagista : BPCO ?

• possibile CAP / versamento / eteroplasia ?

• cond. gen. impegnative ma non critiche (CRB)

• SaO2% : 90 % : ins. Respiratoria ?

DECISIONE : visita pneumologica urgente

2° STEP – VISITA PNEUMOLOGICA

• Anamnesi ed EO come già rilevato • BPCO riacutizzata, modica ipo-O2

CONSIDERAZIONI :• Grave BPCO riacutizzata (1° diagnosi )• Pz. poco affidabile/collaborante, alcolista

DECISIONE: ricovero

• La Ospedalizzazione di un paziente affetto da BPCO pone problemi di ordine clinico, organizzativo ed economico

• Necessario è pertanto un percorso integrato tra pneumologi e medici di medicina generale nella gestione della BPCO per evitare ricoveri impropri

• Motivo di ospedalizzazione è la riacutizzazione della BPCO

Introduzione

Dove trattareDove trattare Come trattareCome trattare

TerapiaTerapiaragionataragionata PrevenzionePrevenzione

FareFarela diagnosila diagnosi

IL MMG E LA GESTIONE DELLE IL MMG E LA GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI DI BPCORIACUTIZZAZIONI DI BPCO

Miravitlles et al.: Chest 2002; 121: 1449-1455Miravitlles et al.: Chest 2002; 121: 1449-1455

Nuova visita (1%)Nuova visita (1%)

Pronto Soccorso (7%)

Pronto Soccorso (7%)

Ricovero (92%)Ricovero (92%)

Visite (5%)Visite (5%)

Insuccesso (63%)Insuccesso (63%)Farmaci “add-on” (18%)Farmaci “add-on” (18%)

Farmaci iniziali (14%)Farmaci iniziali (14%)

Riacutizzazioni:distribuzione dei costi

poco predittivo il FEV 1 : non correlato alla sintomatologia e non definisce la severità

ACCP = American College of Chest PhysiciansACP-ASIM = American College of Physicians-American Society of Internal Medicine

Chest 2001 ;119 : 1185-1209

La diagnosi di AECB è essenzialmente clinica

PROCEDURE DIAGNOSTICHE PROCEDURE DIAGNOSTICHE NEL PAZIENTE AMBULATORIALENEL PAZIENTE AMBULATORIALE

Non sempre è necessario il ricorsoa procedure diagnostiche-strumentali

nel paziente domiciliare salvo che per eseguire una diagnostica differenziale

possibile

• La dispnea si aggrava• L’espettorato aumenta in quantità

• L’espettorato vira verso (o accentua) la purulenza

Anthonisen NR et alia – Ann Inter Med 1987; 106: 196-204

Una BPCO si riacutizza quando...

L’elevata temperatura corporea non è un parametropredittivo di riacutizzazione grave : pazienti ospedalizzati per grave AECB :

T.C. all’ammissione 36.4°C.

•Radiografia del torace non aiuta a diagnosticare una AECB•Esame batteriologico e colturale ruolo limitato :frequenti riacutizzazioni escreato purulento (ceppi resistenti)• La misurazione del FEV1 non serve in corso di AECBGold standard predittivo di gravità in fase stabile

Can Respir J 2003 ;10 (suppl.B) :3B -32B

Riacutizzazioni e reperti

SiNoPulsiossimetria SaO2<90%

SiNo

Significativa comorbidità(particolarmente cardiaca e diabete insulino dipendente

SiNoElevata velocità di insorgenza

SiNoStato confusionale acuto

Paziente che vive da solo BuoneCondizioni sociali

SiNoIn trattamento con OLT

AlteratoNormaleLivello di coscienza

SiNo

Peggioramento edema periferico

SiNoCianosi

Scarso(Paz.allettato)BuonoLivello di attività

DeteriorateBuoneCondizioni generali

GraveLieveDispnea

Trattamento ospedalieroTrattamento domiciliareFattori

Fattori da considerare nel decidere dove trattare il paziente con BPCO riacutizzata

CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONECRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE

•Alterazioni neuro psichiche (sonnolenza, agitazione, perdita di coscienza)

•Frequenza respiratoria > 25 atti/ min

•Frequenza cardiaca > 110 batt/min

•Eventuale cianosi : SaO2% < 90% **

•Aumento delle dispnea

•Febbre 38,5° C

•Età avanzata

•Comorbilità ad alto rischio (es. polmonite, miopatia da steroidi)

•Impossibilità a deambulare o ad alimentarsi

•Comparsa o peggioramento di cuore polmonare

•Assenza di risorse disponibili a domicilio per l’assistenza al paziente

Il primo criterio, presente da solo, indica necessità di ospedalizzazione. La presenza di due tra i criteri evidenziati in giallo indica la necessità di ospedalizzazione

RIACUTIZZAZIONE LIEVE: RIACUTIZZAZIONE LIEVE: TRATTAMENTO A DOMICILIOTRATTAMENTO A DOMICILIO

•Non edemi di insorgenza recente•Temperatura < 38,5 °C•FR<25 atti al minuto•FC<110 battiti al minuto •Assenza di aggravamento della cianosi•Assenza di alterazioni neuropsichiche

•Sa O2 % > 90-92% **

•Età< 75 anni•Assenza di comorbilità

Rivalutare il paziente entro 48 ore

Inizio o aumento dei broncodilatatorieventuale antibiotico-terapia

Rivalutare entro poche ore

Risoluzione o miglioramentodei segni e dei sintomi

Nessun miglioramento

Continua il trattamento riducendolo quando è possibile

Rivalutare entro poche ore

Rivalutare il trattamento a lungo termine

Peggioramento dei sintomi

Ospedalizzazione

Corticosteroidi per via orale

Algoritmo per il trattamento della riacutizzazione della BPCO a domicilio

Il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni delle BPCO si basa sulla intensificazione della terapia di base con broncodilatatori per via inalatoria e l’associazione eventuale di steroidi per via generale (A)(A) e/o antibiotici (B)

Considerazioni sulla gestione ambulatoriale/domiciliare della BPCO

Primitive:• Infezioni delle vie respiratorie (virali e/o batteriche)

Secondarie:• Polmonite • Scompenso cardiaco Dx o Sn o aritmie• Embolia polmonare• Pneumotorace spontaneo• Somministrazione di O2 inappropriata• Farmaci (ipnoinduttori, tranquillanti, diuretici, ecc.)• Malattie del metabolismo (diabete mellito, alteraz. idroelettrolitiche)• Condizioni di scarsa nutrizione• Miopatia e/o fatica dei muscoli respiratori• Altre pat. (emorragia digestiva, ecc.)• Pat respiratorie terminali (fatica dei muscoli respiratori ecc.)• Malattia in fase terminale

(Da Siafakas et al, Eur Respir J, 1995)

Cause di riacutizzazione di BPCO

Prassi ordinariaPrassi ordinaria èè prescrivere una terapia antibiotica e prescrivere una terapia antibiotica e Nel 70% dei casi la terapia antibiotica viene utili zzata Nel 70% dei casi la terapia antibiotica viene utili zzata su base empirica in quanto:su base empirica in quanto:

� L’urgenza del quadro clinico impone una terapia antibatterica prima dell’esame dell’espettorato

� Il paziente non riesce ad espettorare

�� Il paziente non intende sottoporsi a manovre invasi ve

Riacutizzazione della BPCO

ESAME ESPETTORATO

PRESSOCHE' COSTANTE L' INQUINAMENTODIFFICILE OTTENERE CAMPIONI VALIDIABITUALE ISOLAMENTO DI SAPROFITI SENZA RUOLO PATOGENETICO

UTILIZZABILE PER LA RICERCA DI PATOGENI NON ABITUALI SOPRATTUTTONEL PAZIENTE CRONICO RECIDIVANTE ( BRONCHIECTAS IE , FIBROSI CISTICA,bpco ).NON UTILIZZABILE PER ANAEROBI

NON VI È ACCORDO SULLA EFFETTIVA UTILITÀ DELL’ ES . DELL’ ESPETTORATO NELLE IBVR:

- non è consigliato nel trattamento iniziale della riacutizzazione della BPCO

- non è consigliato nelle CAP ( ATS ) ; le linee guida della IDSA lo raccomandano nelle CAP che vengono ospedalizzate

- sempre nelle HPA

- l’ espettorato indotto si è affermato come tecnica diagnostica della polmonite da Pneumocystis Cariniinei pazienti HIV

I pazienti che presentano riacutizzazioni con

segni clinici di infezione bronchiale (cioè

aumento del volume e/o viraggio di colore

dell’escreato e/o febbre) possono trarre

beneficio da una terapia antibiotica ( B)

RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONIPUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE (3)(3)

Un recente studio di metanalisi che ha preso in considerazione i più rigorosi studi caso-controllo degli ultimi 30 anni, ha concluso per una lieve ma significativa differenza a favore della terapia antibiotica, maggiore soprattutto nei soggetti con marcata ostruzione delle vie aeree.

Jama 1995; 273(12): 957-960

Nei pazienti bronchitici cronici senza o con lieve deficit ventilatorio è nella maggior parte dei casi giustificato un atteggiamento di astensione o di attesa.

Lancet 1995; 345: 665-666

TERAPIA ANTIBIOTICATERAPIA ANTIBIOTICA

E’ stata dimostrata l’esistenza di una correlazione tra il deterioramento della funzione respiratoria (valutato attraverso il FEV1) ed i batteri isolati in corso di riacutizzazione.

Riacutizzazione della BPCO

PATOGENI ISOLATI IN SOGGETTI PATOGENI ISOLATI IN SOGGETTI CON RIACUTIZZAZIONE DI BPCOCON RIACUTIZZAZIONE DI BPCO

S. pneumoniae e cocchiGram-pos.Haemophilus i./ Moraxella c.Enterobacteriaceae /Pseudomonas spp.

Gruppo I: VEMS >50% del predettoGruppo II: VEMS <50%>35 del predettoGruppo III: VEMS <35% del predetto

J Eller, Chest 1998 Gruppo I Gruppo II Gruppo III0

10

20

30

50

60

70

40

%

Stratificazione per valori spirometrici

VEMS

SCELTA EMPIRICA DELLSCELTA EMPIRICA DELL ’’ANTIBIOTICOANTIBIOTICO

Terapia e.v. se richiesto,fluorochinoloni con aumentata attività

pneumococcica (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina), penicilline ββββ-lattamasi resistenti con attività anti-pseudomonas, cefalosporine di 3ª e 4ª generazione con attività antipseudomonas(2 antibiotici per sepsi)

Come sopra piùP. aeruginosa

Riacutiz complicate con rischio di P.aeruginosa : sepsi bronchiale cronica, necessità di terapia prolungata con CS, residenti in ospizi, > 4 riacutiz/anno, FEV1 ≤≤≤≤ 35%

Amoxicillina-clavulanato, fluorochinoloni con aumentata attivitàpneumococcica (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina)

Come sopra piùpneumococchi resistenti, H. influenzae e M. catarrhalis che producono ββββ-lattamasi, alcuni Gram-neg. enterici

Riacutizzazioni complicate: età ≥≥≥≥ 65,>4 riacutiz/anno, >FEV1 < 50% del v.p. ma > 35% del v.p.

Macrolide (azitromicina, claritromicina), cefalosporine di 2ª e 3ª generazione,doxiciclina.

S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, H. parainfluenzae , resistenze non comuni

Riacutizzazioni non complicate: < 4 riacutiz/anno. Non patologia associata. FEV1 ≥≥≥≥ 50% del v.p.

Terapia raccomandataPatogeni probabili

Snow V l. Ann Intern Med 2001; Niederman MS Respir Infe ct 2000; Eller J Chest 1998

• Continuare il trattamento antibiotico per almeno 7-10 giorni, fino alla completa scomparsa dei sintomi e segni clinici

• Impiegare lo stesso antibiotico, se l’intervallo d i tempo intercorso tra i due episodi è stato lungo

• In caso contrario, scegliere un altro antimicrobico

Considerazioniper il trattamento ambulatoriale/domiciliare della BPCO

Caso 2 - 1° STEP - VISITA DOMICILIARE

CONSIDERAZIONI :• pz poco noto , tabagista : BPCO ?

• possibile CAP / versamento / eteroplasia ?

• cond. gen. impegnative ma non critiche (CRB)

• SaO2% : 90 % : ins. Respiratoria ?

DECISIONE : visita pneumologica urgente

perché ?? Invio in P.S.

Rx torace urgente- EGA art urgente ………Spirometria..esami ematoch..

Caso Clinico 2 - presentazione

• Uomo 61a, 170x59Kg, pensionato

• Fuma 25 sigarette da oltre 40 anni; abuso alcolico

• Ex lavoratore cave/galleria

• Noto al MMG per BPCO severa in trattamentocon LABA + ICS + Tiotropio con valori abituali di Sa2% 93-95%

• Richiesta vista a domicilio dalla compagna per “tosse insistente, affanno e affaticamento, calo ponderale

Caso 2 - 1° STEP - VISITA DOMICILIARE

CONSIDERAZIONI :• pz noto , tabagista : BPCO • possibile CAP / versamento / eteroplasia ?• cond. gen. impegnative ma non critiche (CRB)• SaO2% : 90 % : moderato peggioramento rispetto ai valori

abituali

DECISIONE : Riacutizzazione di BPCO • imposto trattamento • Richiedo Rx torace • Rivalutazione entro 48 h

2° STEP – VISITA PNEUMOLOGICA

• Anamnesi ed EO come già rilevato • BPCO riacutizzata, modica ipo-O2

CONSIDERAZIONI :• Grave BPCO riacutizzata (1° diagnosi )• Pz. poco affidabile/collaborante, alcolista

DECISIONE: ricovero

Nessuno criterio presente

Paziente con BPCO stabile

Peggioramento dei sintomi di base

Devono essere esaminati i principali 3 criteri diagnostici:

• dispnea• volume espettorato• purulenza espettorato

Considerare altradiagnosi

3 criteri presenti:riacutiz grave

2 criteri presenti:riacutiz moderata

RiacutizzazionelieveRx torace

BD per via inalatoriaCS sistemici Antibiotici O2 ,se necessarioVM, se necessario

Rx toraceBD per via inalatoria CS sistemiciO2 se necessarioVM, se necessario

Rx torace (?)Broncodilatatori per via inalatoria

1 solo criterio con almeno uno dei seguenti:• Infezione alte vie resp. ultimi 5 gg.• Febbre senza causa• Wheezing• Tosse• F.R o F.C. > 20%

SI NO

progressione nel tempo del danno funzionale insufficienza

respiratoria cronica

insufficienza respiratoria cronica

BPCO lieveBPCO BPCO lievelieve

accelerazione del danno funzionaleaccelerazione del danno funzionale

riacutizzazioni bronchiticheriacutizzazioni bronchiticheriacutizzazioni bronchitiche

BPCO: influenza delle riacutizzazioni BPCO: influenza delle riacutizzazioni nella storia naturale della malattianella storia naturale della malattia

DefinizioneDefinizione

Con il termine di Con il termine di ““ insufficienza respiratoria cronicainsufficienza respiratoria cronica””

si definisce una condizione caratterizzata da una si definisce una condizione caratterizzata da una

progressivaprogressiva e e costantecostante alterazione della pressione alterazione della pressione

parziale dei gas (parziale dei gas (OO22 e COe CO22) nel sangue arterioso.) nel sangue arterioso.

� Pa O2 < 55-60 mmHg (IPOSSIEMIA) � Pa CO2 > 45 mmHg (IPERCAPNIA)

� pH > 7.35(compenso renale con ↑ bicarbonati plasmatici)

Esistono due quadri di insufficienza funzionale respiratoria correlati

all’interessamento di due entità funzionali distinte :

Stadiazione fisiopatologica

il polmone, comprendente il parenchima, le vie aeree e i vasi polmonari, con funzione di scambiatore di gas

la pompa ventilatoria, costituita dai centri respiratori, muscoli respiratori e il torace, che ha la funzione di sostenere la ventilazione alveolare

INSUFFICIENZA POLMONARE CRONICAINSUFFICIENZA POLMONARE CRONICATIPO 1 (PARZIALE) insufficienza di scambio :

ipossiemia (es.fibrosi polmonare)

INSUFFICIENZA VENTILATORIA CRONICAINSUFFICIENZA VENTILATORIA CRONICATIPO 2 (GLOBALE) insufficienza di pompa :

ipercapnia (es. malattie neuromuscolari, BPCO)

I.R.C. NELLA BPCOI.R.C. NELLA BPCO

Cause di IRCCause di IRC

Traumi, interventi chirurgici

Obesità

Fibrosi pleuricaCifoscoliosi

Pleuriti sierose o fibrinose cronicheAlterazioni della parete toracica

PleuricheMixedema

FlogosiAlcalosi metabolica

Embolie recidivantiMiopatie metaboliche

Congestione cronicaMiastenia grave, Amiotonia

VascolariDistrofia muscolare

TumoriMiopatie primarie o secondarie

Processi intraalveolari cronici (infezioni specifiche, proteinosi)Gravi neuropatie

Infiltrati interstiziali/fibrosi da varie causeSindrome di Guillain Barrè

Fibrosi post-infiammatorieNeuropatie Tossiche

Difetto di sviluppoPoliomielite

EnfisemaSclerosi Laterale Amiotrofica

ParenchimaliSistema Nervoso Periferico

Funzionali (senza lesioni dimostrabili)Depressione del drive respiratorio

Iperplasia ghiandolare/iperplasia delle cellule caliciformiTraumi

Flogosi acute e croniche (infettive,irritative,allergiche)Infezioni e loro conseguenze (es.poliomielite bulbare)

BronchialiEffetto di farmaci

Ostruzione delle prime vie aereeSistema Nervoso Centrale

PolmonariNon polmonari

BPCO

DIAGNOSI• “Una discussione sulla possibilità di identificare

l’ipossiemia sulla base dei segni clinici èpuramente accademica, in quantola misurazione della PaO2 del sangue arterioso è indispensabileper determinare il grado di ipossiemia nel paziente con insufficienza respiratoria.”

ACIDOSI RESP.pH < 7.35

IPERCAPNIAPaCO2 > 45mmHg

IPOSSIEMIAPaO2 < 55mmHg

CRITERI EMOGASANALITICI DI I.R.

CURVA DI DISSOCIAZIONE DELL’Hb

• Il valore della PaO2 èstato scelto perché è ilpunto criticosotto il quale la curva diventa più ripida epiccoli cambiamenti di PaO2sono associati a grandi variazioni nella saturazione dell’Hb.

4. CLASSIFICAZIONE

IR CRONICA RIACUTIZZATA

IR CRONICA

IPOSSIEMICA

IPOSSIEMICA ED IPERCAPNICA

IR ACUTA

CARATTERISTICHEINSORGENZA

IR ACUTA• Si instaura intempi molto brevi, con quadri di

severa entità

• Può essereipossiemicao ipossiemica ed ipercapnica: in questo caso si associasempre il quadro dell’acidosi respiratoria scompensata, in quanto i meccanismi di compenso renale richiedono tempi prolungati per instaurarsi.

� PaO2 < 55mmHg

� PaCO2 > 50mmHg

� pH < 7.35

IR CRONICA

• A lenta insorgenza, conminore severità del quadro clinico

• Può essereipossiemicao ipossiemica ed ipercapnica: in questo caso si osserva in genere un aumento dei bicarbonati plasmatici e un pH vicino alla norma (per il compenso renale)

� PaO2 < 55 mmHg� PaCO2 > 50mmHg� pH > 7.35

V ELEVATO

Q RIDOTTO

V ELEVATO

Q RIDOTTO

V RIDOTTA

Q ELEVATO

V RIDOTTA

Q ELEVATOAB

A) IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE B) SHUNT DX-SX

C) ALTERATO RAPPORTO V / Q

D) ALTERATA DIFFUSIONE

MEMBRANAISPESSITA

MEMBRANAISPESSITA

I.R.C. NELLA BPCO

OSSIGENOVENTILAZIONEMECCANICA

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

Ossigenoterapia domiciliare a lungo termine (OTLT)

TerapiaTerapia

2. Terapia della IRC

1. Principi di base

3. Trattamento delle complicanze

4. Programmi di riabilitazione e controllo secrezioni

5. Componenti psicosociali, comportamentali ed educazionali

6. Nutrizione

7. Ventilazione meccanica domiciliare

8. Trapianto polmonare

Protratta per almeno 18 h/die consente di :

� migliorare la sopravvivenza

� ritardare l’insorgenza dell’ipertensione polmonare

� ridurre gli episodi di desaturazione arteriosa nel sonno o sotto sforzo

� ridurre il numero di ricoveri ospedalieri

� migliorare la qualità di vità

La condizione di ipossiemia continua viene considerata stabile allorchè sia rilevata in almeno 4 determinazioni consecutive su sangue arterioso in stato di veglia e con paziente a riposo da almeno 1 ora.

¤

ES : A

Criteri per l’ossigenoterapia nell’insufficienza

respiratoria cronica

Indicazioni per l’ossigenoterapia a lungo termine:

• PaO2 ≤≤≤≤ 55 mmHg o SaO2 ≤≤≤≤ 88% indicazione assoluta

• PaO2 = 55-59 mmHg indicazione relativa

( in presenza di cuore polmonare e/o ematocrito > 55%)

Indicazioni per l’ossigenoterapia supplementare:

• PaO2 > 60 mmHg e desaturazionedurante l’esercizio fisico o il sonno

CURVA DI DISSOCIAZIONE DELL’Hb

• Il valore della PaO2 èstato scelto perché è ilpunto criticosotto il quale la curva diventa più ripida epiccoli cambiamenti di PaO2sono associati a grandi variazioni nella saturazione dell’Hb.

Quanto O2 si somministra

11 x min85 mmHg79 mmHg

+ 2,5 l/min

11 x min75 mmHg75 mmHg

+ 2 l/min

15 x min65 mmHg66 mmHg

+ 1,5 l/min

19 x min65 mmHg59 mmHg

+ 1 l/min

19 x min65 mmHg55 mmHg

+ 0,5 l/min

19 x min65 mmHg47 mmHgAria Ambiente

Frequenza Respirat.

PaCO2PaO2Addizione ossigeno

PaCO2PaO2

Diffusione >20 volte vs. O2

SNC controllo nervoso del respiro

EFFETTI DELLA OSSIGENOTERAPIA

• inibisce la vasocostrizione ipossica• dilata selettivamente il circolo polmonare• riduce le resistenze vascolari periferiche• migliora la funzione cardiaca e previene le aritmie• facilita il trasporto di O2 e riduce la policitemia • riduce la sensazione di dispnea• aumenta la capacità di esercizio fisico• migliora la quantità e la qualità del sonno• migliora la qualità di vita • aumenta la sopravvivenza

Cosa succede a rimuovere O

2

..meglio 24 ore

2 ltmin x 60 min 120 x 10 h = 1200 lt

Sistemi di somministrazione dellSistemi di somministrazione dell’’ OO22

Cannule nasali: due tubuli che vengono inseriti nella parte anteriore delle narici,

sostenuti da un leggero supporto

Maschere semplici: coprono il viso e la bocca. Si somministra O2in concentrazioni

fino al 60%, quando la velocità di flusso è pari a 6L/min.

Maschera di Venturi: l’O2

entrando nella maschera attraverso un getto sottile,

induce un flusso costante di aria che entra attraverso i fori circostanti. Con un

flusso dell’O2

di 4L/min si somministra al paziente un flusso totale (O2+aria) di

circa 40L/min. In questo modo la reinspirazione di gas espirato diventa

trascurabile, per cui non si ha accumulo di CO2

Sistemi di somministrazione dellSistemi di somministrazione dell’’ OO22

PaO2 FiO2 FlussommHg % L / min.

50 24 1

45 28 2

40 32 3

35 35 4

Livelli di ipossiemia e somministrazione iniziale

di ossigeno

Somministrazione raccomandata per ottenere una tensione arteriosa di 60 mmHg

PaO2 FiO2 FlussommHg % L / min.

50 24 1

45 28 2

40 32 3

35 35 4

• Equazione dei gas alveolari:

PAO2 = PiO2 – PaCO2 + F

R

PAO2 = PO2 alveolare PiO2 = PO2 inspirata

PaCO2 = CO2 arteriosa R = rapporto di scambio

respiratorio

Ogni aumento della PO2 inspirata nell’unità di tempo induce sempre un corrispondente aumento della PO2 alveolare, ma non necessariamente della PO2 arteriosa

Fibrosi

Edema alveolare

EFFETTI COLLATERALI

• incremento della capnia• irritazione e secchezza delle vie aeree• aumento della viscosità delle secrezioni

• danni al surfactante

• atelettasie da riassorbimento ( rare , solo per

concentrazioni molto alte )

• incidenti da cattivo utilizzo delle apparecchiature: p pazienti fumatori ??

CONTROINDICAZIONI ????

• PaCO2 > 70 mmHg

• incremento della PaCO2 > 15 mmHg durante assunzione di ossigeno

• O.S.A.S.

• incremento della PaCO2 > 15 mmHg durante il sonno in

pazienti con ipercapnia diurna

Quanto O2 si somministra

11 x min85 mmHg79 mmHg

+ 2,5 l/min

11 x min75 mmHg75 mmHg

+ 2 l/min

15 x min65 mmHg66 mmHg

+ 1,5 l/min

19 x min65 mmHg59 mmHg

+ 1 l/min

19 x min65 mmHg55 mmHg

+ 0,5 l/min

19 x min65 mmHg47 mmHgAria Ambiente

Frequenza Respirat.

PaCO2PaO2Addizione ossigeno

PaCO2PaO2

Diffusione >20 volte vs. O2

SNC controllo nervoso del respiro

GUIDA AUTOVEICOLIIl codice della strada non prevede limitazioni all’ uso di :- contenitori di O2 liquido ( purchè saldamente fissati e non contengano piu’ di 5Kg di O2 liquido )- concentratori a batteria

Sono proibite le bombole ad alta pressione ( O2 gassoso )

Non vi sono limitazioni per i mezzi terrestri e navaliPer il trasporto aerea va ottenuta la autorizzazione

della compagnia aerea

Fino a 1000/1500 mt nessun effettoFra 2000/ 2500 mt = FiO2 15%In cabina aerea : 1800 - 2400 mt

Durante il volo la PaO2 ( nei sani ) cade probabilmente fra 53 e 64 mmHg con SaO2% fra 85 e 91 %

Test all’ ipossia : respirare FiO2 al 15% x 20 min.Se PaO2 > 55 OK

= 50-55 border-line< 50 ossigeno in volo

il test a riposo è comunque poco predittivo : fare test del cammino in ipossiemia

I.R.C. NELLA BPCO

OSSIGENOVENTILAZIONEMECCANICA

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

I.R.C. NELLA BPCOossigenoventilazione

VENTILATORE MECCANICO

Il Ventilatore meccanico è uno strumento che sostitu isce o supporta la funzione dei muscoli respiratori forn endo l’energia necessaria ad assicurare adeguato flusso, pressione e volume di gas negli alveoli durante l’inspirazione.

Può agire:

• aumentando la pressione all’interno delle vie aeree

• riducendo la pressione all’esterno del torace.

M. DEL MOTONEURONEM. DEL NERVO PERIFERICOM. DELLA PLACCA MOTRICEM. PRIMITIVA DEL MUSCOLO

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DA IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE

PER DEFICIT DI POMPA NEUROMUSCOLARE

COSA FARE per

CORREGGERE L’IPOVENTILAZIONE

VENTILAZIONE MECCANICA

• Non invasiva

• Invasiva

7. Ventilazione meccanica domiciliare (VMD)

VMD Sostitutiva ES : A VMD Preventiva ES : B

Scopi della VMDScopi della VMD

� Controllare l’ acidosi respiratoria

� Migliorare gli scambi gassosi diurni e nel sonno

� Ridurre il lavoro respiratorio

� Riventilare le zone polmonari atelettasiche

Apparecchio che genera una pressione positiva nelle vi e aeree

L'aumento della pressione nelle vie aeree impedisce il collasso delle vie aeree che avviene durante l’i nspirazione

Continous Positive Airway Pressure(CPAP) nasale

Continous Positive Airway Pressure(CPAP) nasale

Apparecchio che genera una pressione positiva nelle vi e aeree

L'aumento della pressione nelle vie aeree impedisce il collasso delle vie aeree che avviene durante l’i nspirazione

Continous Positive Airway Pressure(CPAP) nasale

Continous Positive Airway Pressure(CPAP) nasale

O.S.A.S SLEEPAPNEA

Nei pazienti con BPCO in stadio IV GOLD sono ormai consolidate le evidenze in base alle quali

• l’ossigenoterapia a lungo termine,

• la ventilazione non invasivaed, in casi molto selezionati,

• la riduzione chirurgica di volume polmonare ed

• il trapianto di polmone ,

devono far parte integrante delle opzioni terapeutiche

“ la BPCO non è una cenerentola nel panorama nosologico dellamedicina interna ed interventistica, ma una condizione patologicamolto stimolante sul piano intellettuale e della cultura scientifica ““