Caso Clinico..Micosis Fungoide

CASO CLINICO

CASO CLINICO:

Mujer de 67 añosNatural del callaoProcedente de San MiguelSolteraCon 2 hijos

ANTECEDENTES

GONARTROSIS BILATERAL desde 2000 OPERADA DE VARICES DE MID 1970 HTA EN TTO DM (-) RAM(-) PADRE .- DM + CANCER MADRE.- IRC

ENFERMEDAD ACTUAL

TE.: desde 1994 (19 años) Eritema en pierna derecha, prurito intenso. Gradualmente asciende hasta glúteo del mismo

lado con compromiso bilateral. Tórax, abdomen. Hace 6 años (2007) en brazos. El 25 junio 2013: dermatología Biopsia tomada el 8 de julio 2013.

SECUENCIA DE LA ENFERMEDAD

1994 Glúteo Senos Dorso 2007 Eritema en Piernas bilateral Abdomen Brazospierna derechaPrurito

1994 2007

http://www.google.com.pe/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=YhAjoNwEu9AnZM&tbnid=NgE783vgsKDHsM:&ved=0CAUQjRw&url=http://azulescorpio.wordpress.com/tag/metro/&ei=HJUwUuzdPJG-9gTm2IGgBg&bvm=bv.51773540,d.eWU&psig=AFQjCNGMfH5Oh03Q_Hb_aI7vY-HQzaVkrg&ust=1379001845418940





25 JUN 13 1ª cita 08 JUL 13 1ª biopsia

20131994 2007

19 años

SECUENCIA DE LA ENFERMEDAD







EXAMEN CLINICO

SETIEMBRE 2013

CLÍNICA

CLÍNICA

CLÍNICA

CLÍNICA

CLÍNICA

CLÍNICA

CLÍNICA

EXAMEN FISICO

Evidencia de placas eritemato descamativas, con presencia de multiples escoriaciones diseminadas en todas las areas afectadas de piel de tronco y piernas.

EXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA BIOQUIMICA SEROLOGICO VIRALES HTLV1 en curso TAC (CTAP)en curso

BIOPSIAS DE PIEL

Dentro de valores normales

BIOPSIA DE PIEL

DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO:

A CARGO DEL DPTO. DE PATOLOGIA DEL HN PNP “LNS”

COMENTARIO:

Los cortes muestran proliferación atípica de células T maduras, CD3(+) predominantemente positivas a CD(4), con una subpoblación acompañante de tipo CD(8). La inmunohistoquimica para CD(20) es expresada en escasas celulas b aisladas y el CD 30 en algunas celulas grandes de nucleolo prominente presencia de componente de interfase y epidermo-tropismo compatible con proceso linfoproliferativo de celulas T maduras

SUGIERE: DESPISTAJE DE HTLV-1

BIOPSIA DE PIEL

DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO

Mujer de 67 años TE 18a Signos y sintomas: se evidencian sonas

difusas de eritema y descamacion en torax anterior, posterior, abdomen y extremidades (superiores e inferiores).

Dx clinico: Eritrodermia exfoliativa• D/C Micosis Fungoide• Dermatitis infectiva

Muestra: abdomen• Mama derecha• Muslo derecho

BX DE ABDOMEN

BX DE MUSLO DERECHO

MICROABSCESO DE PAUTRIER

CD20

CD4

CD4

LINFOCITOS CD4 +

CD4

CD8

DIAGNOSTICO

LINFOMA CUTANEO

MICOSIS FUNGOIDE

MICOSIS FUNGOIDES

MICOSIS FUNGOIDE

LA MICOSIS FUNGOIDE

Trastorno progresivo, crónico y no contagioso de la piel que forma parte de los linfomas No-Hodgkin, caracterizado por una proliferación de células T a nivel cutáneo.

La micosis fungoide es un linfoma primitivamente cutáneo derivado de la proliferación neoplásica de linfocitos T cooperadores. Aunque el proceso se origina en la piel y permanece como un proceso sólo cutáneo durante periodos prolongados de tiempo, en fases avanzadas de su evolución puede extenderse a ganglios linfáticos y vísceras internas.

I. DEFINICIÓN

Dra. L. Garzona, Dr. F. Moreira, Dr. B, Hidalgo, Dr. R. Siles Art. Rev. “MICOSIS FUNGOIDE, Revisión de tema y presentación de un caso”. Rev. Costarricensa de Salud Pública. 2007

II. HISTORIA

1806 descrita por primera vez por el dermatólogo francés Jean-Louis-Marc Alibert, como un tipo de linfoma no-Hodgkin.

Llamada así porque Alibert describió los tumores en piel de un caso grave en un paciente de nombre Lucas de 56 años de edad como etiología fúngica

En 1870, Pierre-Antoine-Ernest Bazin describe la micosis fungoide.


Posteriormente, a finales del Siglo XIX se descubre que pueden aparecer tumores que se denominó con el término micosis fungoide demblée o «micosis fungoide primitiva».

En 1979, durante un seminario internacional del Instituto Nacional del Cáncer se acuñó el término linfoma cutáneo de células T (LCCT) y se emplea en el presente para describir un grupo heterogéneo de linfomas primarios compuestos por células T malignas con manifestaciones en la piel, como la micosis fungoide.

HISTORIA


Hasta fechas próximas los linfomas cutáneos fueron clasificados de acuerdo a las clasificaciones histológicas realizadas por hematólogos y patólogos para los linfomas no Hodgkin ganglionares. En este sentido se utilizaron durante muchos años la clasificación de Kiel modificada y la Working-Formulation. La aparición en los últimos años de nuevos tipos de linfomas y la necesidad de utilizar de manera uniforme una misma clasificación por los distintos grupos de trabajo dio lugar a que el Grupo Internacional de Estudio de Linfoma propusiera en 1994 una nueva clasificación denominada «Clasificación Revisada Europea-Americana de Neoplasias Linfoides» (REAL), modificada posteriormente por la OMS en 1999. Recientemente, y apoyándose en la idea de que los linfomas cutáneos primarios deben de ser considerados un grupo distintivo clínica y biológicamente, se publicó la clasificación de linfomas cutáneos primarios por el Grupo de Estudio del Linfoma Cutáneo de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC) (tabla I).

III. CLASIFICACIONES

Gallardo F y Pujol RM. “Diagnóstico y tratamiento de los linfomas cutáneos de células T primarios”. Arch. Barcelona, España. Actas Dermosifiliogr 2004.


La MF representa el tipo más frecuente de linfoma cutáneo primario. Se considera que existe un aumento progresivo en su incidencia, aunque no sabemos si este incremento es debido a un aumento real o, por el contrario, sólo refleja un mejor conocimiento de la entidad y un diagnóstico más temprano. Weinstock y Horm hallaron una incidencia media de 0,3 casos por 100.000 habitantes, representando la MF el 2,2% de todos los linfomas.

La incidencia de la MF se incrementa conforme avanza la edad y la edad media de presentación es aproximadamente a los 50 años. Existen publicaciones en niños y adolescentes, sin que por ello comporte peor pronóstico. Aparece con mayor frecuencia en varones que en mujeres en una relación de 2,2 varones por una mujer, y la raza negra está más frecuentemente afectada que la blanca en una proporción de 2 a 1.

IV. EPIDEMIOLOGÍA

S. GÓMEZ DÍEZ Y N. PÉREZ OLIVA. Actas Dermosifiliogr. “Micosis fungoide y síndrome de Sézary”. 2001

La causa específica de la micosis fungoide permanece aún desconocida. Se han barajado diversas teorías, entre las que destacamos las siguientes:

V. ETIOLOGÍA

— Virus. Aunque han sido varios los virus implicados en la etiología, como el virus del herpes simple o el de Epstein-Barr, los datos más relevantes relacionaron a la MF con los retrovirus y, en concreto, con el virus linfotropo de células T humanas (HTLV 1 y 2).

— Estimulación antigénica crónica y persistente. Se ha sugerido que la presencia y persistencia de un antígeno, hasta ahora desconocido, causaría una estimulación persistente de los linfocitos T y tras un período variable de tiempo un clon celular proliferaría de manera independiente de los mecanismos reguladores.

— Genética. La ausencia de una agregación familiar bien documentada indica que la MF no es primariamente una enfermedad genética. En algunos estudios se ha encontrado cierta asociación con determinados antígenos HLA, principalmente HLA-DR5, y se han descrito anomalías numéricas o estructurales en algunos cromosomas, principalmente en el cromosoma 1.


El inmunofenotipo en muestras de parafina debe incluir los marcadores T CD3, CD4, CD8, CD7, CD2 y CD5, marcadores B, como CD19 o CD20, y el marcador de activación CD30. Los marcadores citotóxicos (TIA-1), de monocito/macrófago (CD68) y el de células NK (CD56), pueden ser útiles en la evaluación de algunas variantes de linfoma cutáneo de células T.

Los fenotipos más frecuentes de las células neoplásicas son: CD3+, CD4+, CD8-, CD7-, CD5low, CD2+/low, CD45RO+ y TCRb+ (cadena beta del receptor del linfocito T, TCR), CD30-. Con la evolución de la enfermedad se pierden algunos antígenos, especialmente el CD7, cuya expresión está ausente en 70% de los linfocitos malignos. En la infancia y en la adolescencia es más frecuente la micosis fungoides de linfocitos T citotóxicos CD8+, TIA1+, CD2+ y CD7-.

VI. INMUNOFENOTIPIFICACIÓN

Valencia OJ, Pérez JM, Velásquez MM. Rev. Diagnóstico y manejo del linfoma cutáneo de células, T de tipo micosis fungoides y síndrome de Sèzary. Rev Asoc Colomb Dermatol. Colombia. 2010;18 205-217

Las manifestaciones clínicas de la MF son muy variables

VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se pueden agrupar en dos apartados:

— Micosis fungoide clásica (tipo Alibert-Bazin).

— Otras formas clinicopatológicas de micosis fungoide

•LESIONES CUTÁNEAS:


La MF clásica o de tipo Alibert-Bazin se divide en tres períodos o fases evolutivas denominadas: premicósica o eritematosa, en placas

•MICOSIS FUNGOIDE CLÁSICA (TIPO ALIBERT-BAZIN)

FASE PREMICÓSICA O ERITEMATOSA

Fig. 1. Lesiones maculares iniciales de la micosis fungoide


FASE DE PLACAS INFILTRADAS

Fig. 2. Lesiones tipo placa infiltrada en la micosis fungoide.

Esta segunda fase se instaura de forma paulatina con la aparición, sobre lesiones previas o en piel sana, de placas infiltradas. La infiltración aparece a menudo sobre el borde de ciertas placas, que incluso pueden llegar a formar figuras anulares o serpinginosas, con centro rosado, deprimido, finamente escamoso y borde sobrelevado de color rojo vivo


FASE TUMORAL

La fase tumoral se desarrolla gradualmente y con el tiempo, bien sea sobre piel sana o sobre piel previamente afecta, aparecen tumores que pueden ser hemisféricos o mostrar forma de hongo o seta, por constricción de la base.

Fig. 3. Lesiones tumorales de fases avanzadas de la micosis fungoide.

Fig. 4. Lesiones tumorales de la micosis fungoide.


Atlas de dermatología. Instituto Químico Biológico. MF. Fase tumoral http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/micosisfungoide/mfungoides16.htm

http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/micosisfungoide/mfungoides16.htm


Además de la MF clásica tipo Alibert-Bazin podemos encontrar otras variantes menos frecuentes como son:

OTRAS FORMAS CLINICOPATOLÓGICAS DE MICOSIS FUNGOIDE

MF FOLICULAR O QUÍSTICA

Fig. 5. Micosis fungoide folicular

Atlas de dermatología. Instituto Químico Biológico. MF. Variante follicular. http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/micosisfungoide/mfungoides07.htm



Atlas de dermatología. Instituto Químico Biológico.Histologia MF. Variante follicular. http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/micosisfungoide/mfungoides07.htm

Fig. 6. Histología de Micosis fungoide folicular

Histología: Microscópicamente, la micosis fungoides folicular se caracteriza por densos infiltrados de linfocitos que rodean y se infiltran en los folículos pilosos, sin afectar las áreas de piel interfolicular. Los linfocitos transformados son de tamaño pequeño o medio con núcleos irregularses. Ocasionalmente pueden verse microabscesos de Pautrier en el epitelio folicular. Los folículos muestran una dilatación quística, obturaciones cornificadas y, ocasionalmente, una degeneración mucinosa del epitelio folicular. También se observan infiltraciones en las glándulas ecrinas.



RETICULOSIS PAGETOIDE O ENFERMEDAD DE WORINGER-KOLOPP

Se trata de una variante distintiva de MF caracterizada por la presencia de placas, generalmente únicas y localizadas principalmente en miembros, eritematoescamosas, psoriasiformes, con un borde moderadamente elevado y circinado, que a veces muestran un centro más claro o normal. Tiene un curso crónico y su evolución se considera benigna.

Fig. 11. Reticulosis Pagetoide o Enfermedad de Woringer-Kolopp

Atlas de dermatología. Instituto Químico Biológico. MF. Síndrome de Woringer-Kolopp http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/woringer/woringer01.htm

http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/woringer/woringer01.htm


Fig. 12. Histología de la Enfermedad de Woringer-Kolopp

Atlas de dermatología. Instituto Químico Biológico. Histología MF. Síndrome de Woringer-Kolopp http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/woringer/woringer01.htm

Histología: La histología de esta enfermedad se asemeja a la de la enfermedad de Paget. Se observa acantosos y desagregación esponjosa de la epidermis producida por densos infiltrados de grandes células mononucleares atípicas. Muchas veces estas células muestran núcleos hipercromáticos.


MF UNILESIONAL

Es una variante de MF caracterizada por lesiones cutáneas solitarias, en forma de placas eritematosas o eritematoescamosas (excepto un caso que presentó un nódulo)

Fig. 13. Caso 1. (A) Las características clínicas de los pacientes con micosis fungoide (MF) unilesional antes del tratamiento. (B) La respuesta completa se consigue después de dos sesiones de terapia fotodinámica (PDT)Caso 2. (C) Las características clínicas de los pacientes con unilesional MF antes del tratamiento. (D) La respuesta completa se consigue después de dos sesiones de TFD Caso 3. (E) Las características clínicas de los pacientes con unilesional MF antes del tratamiento. (F) La respuesta completa se logró después de cinco sesiones de TFD.

S. Kim, D. Kang, J. Kang, J. Baek, Y. Jeon, K. Suh. “Photodynamic Therapy with Methyl-aminolaevulinic Acid for Mycosis Fungoides”. Arch. Busan, South Korea. Acta Derm Venereol 2012

Fig. 14. Caso 1. (A) Las características histopatológicas de los pacientes con micosis fungoide (MF) unilesional antes del tratamiento (hematoxilina y eosina (H & E) × 100). (B) Se observó una respuesta completa a los 3 meses después de dos sesiones de terapia fotodinámica (PDT) (H & E x 100)Caso 2. (C) Las características histopatológicas de los pacientes con unilesional MF antes del tratamiento (H & E x 100). (D) Se observó una respuesta completa a los 3 meses después de dos sesiones de TFD (H & E x 100)

S. Kim, D. Kang, J. Kang, J. Baek, Y. Jeon, K. Suh. “Photodynamic Therapy with Methyl-aminolaevulinic Acid for Mycosis Fungoides”. Arch. Busan, South Korea. Acta Derm Venereol 2012

MICOSIS FUNGOIDE SIMULANDO DERMATITIS PIGMENTARIA Y PURPÚRICA

En algunos casos la MF se ha presentado en forma de lesiones purpúricas en miembros inferiores, semejando una dermatitis purpúrica y pigmentaria

Fig. 15. Micosis fungoide simulando dermatitis pigmentaria y purpúrica

Atlas de dermatología. Instituto Químico Biológico. MF. Variante purpúrica. http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/woringer/woringer01.htm



OTRAS FORMAS

En la literatura dermatológica existen descripciones de distintas formas de presentación de la MF poco frecuentes, como, por ejemplo, hipopigmentada, vesiculoampollosa, palmoplantar, pustular e incluso la denominada como MF invisible, que se manifiesta en forma de prurito sin lesiones cutáneas.

es una variante rara del linfoma de células T cutáneas que se desarrolla lentamente Se presenta exclusivamente en los sujetos de raza negra o asiática.

MICOSIS FUNGOIDES HIPOPIGMENTADA

Fig. 16. Micosis fungoides hipopigmentada

Atlas de dermatología. Instituto Químico Biológico (IQB) .MF Variante hipopigmentada http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/micosisfungoide/mfungoides05.htm



•LESIONES EXTRA CUTÁNEAS:

En las fases avanzadas la MF puede mostrar manifestaciones extracutáneas, principalmente linfadenopatías, y posteriormente afectación de órganos internos, como hígado, bazo, pulmón, tracto gastrointestinal y médula ósea. Con frecuencia las lesiones viscerales son asintomáticas o infravaloradas, ante lo llamativo del cuadro cutáneo, y se trata en muchos casos de hallazgos de autopsia. En general, la afectación visceral se observa en pacientes con lesiones cutáneas avanzadas, adenopatías y células de Sézary circulantes.

SÍNDROME DE SÉZARY

Figura 17: Las manifestaciones clínicas de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary(A) La micosis fungoide etapa de manchas. (B) La micosis fungoide etapa de placas, que muestran la acentuación arqueada de la las fronteras en las lesiones de placa delgada. (C) micosis fungoide, tumor en etapa terminal. (D) Eritroderma en un paciente con síndrome de Sézary

Lancet 2008. http://www.uv.es/derma/CLindex/CLlinfomas/CLlinf18.htm

http://www.uv.es/derma/CLindex/CLlinfomas/CLlinf18.htm

VIII. HISTOPATOLOGÍA

En las fases iniciales de la MF el diagnóstico histológico puede ser difícil. Se caracteriza por un infiltrado linfocitario escaso en dermis papilar, con tendencia a disponerse en banda subepidérmica (Fig. 18).

Figura 18. Aumento 10X atrofia, epidermotropismo, con numerosos linfocitos atípicos que muestran hipercromatismo, rodeados algunos por un halo claro

Dra. M. Rodríguez, Dr. O. Guzmán. Micosis fungoide - comunicación de un caso. Rev..Cent Dermatol Pascua. 2004

La presencia de acúmulos o grupos de linfocitos en la epidermis separados de los queratinocitos adyacentes por un halo claro (microabscesos de Pautrier) es un criterio clásico en el diagnóstico de la MF, pero en las fases iniciales aparece en menos de un tercio aproximado de los casos (Fig. 19).

Figura 19. Epidermotropismo, linfocitos hipercromáticos, atípicos con tendencia a formar microabscesos de Pautrier.


La atipia de los linfocitos puede ser difícil de demostrar, pero siempre se debe de intentar identificar células de núcleos hipercromáticos o cerebriformes. A veces es más fácil encontrarles en la epidermis que en la dermis, y esto es debido a que virtualmente todos los linfocitos intraepidérmicos son neoplásicos, mientras que de los linfocitos localizados en la dermis papilar sólo una parte son neoplásicos. A medida que la enfermedad progresa y las placas se van engrosando, el infiltrado se hace mayor y se dispone en banda densa en dermis papilar y a nivel de dermis reticular, adopta un patrón perivascular superficial y profundo o casi difuso (Fig. 20). Estos linfocitos son más atípicos, de mayor tamaño y con frecuencia forman en la epidermis microabscesos de Pautrier.

Figura 20. A mayor aumento se aprecian linfocitos atípicos y la presencia de microabscesos de Pautrier.


Figura 21. Epidermotropismo de las células linfoides con los característicos acúmulos intraepidérmicos (microabscesos de Pautrier)

Atlas de dermatología. Instituto Químico Biológico (IQB). Histología MF http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/micosisfungoide/mfungoides04a.htm


http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/micosisfungoide/mfungoides04a.htm

IX. DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

La regla de oro para el diagnóstico histopatológico de la micosis fungoides es la coexistencia de una adecuada correlación clínica. Con este elemento de base los hallazgos histológicos podrán siempre ser mejor analizados. Se han utilizado múltiples criterios histológicos, que se han definido como criterios mayores y menores.

CRITERIOS MAYORES

1. Linfocitos atípicos: ellos están definidos como linfocitos de núcleos cerebriformes con tamaño mediano, es decir, de 7 a 9 micras de diámetro (valor comparativo con el núcleo de un queratinocito basal) y pueden estar presentes en cantidad escasa, moderada o abundante, con formación de halos perinucleares claros; este último fenómeno dado básicamente por pérdida de la cohesividad del citoplasma.

2. Epidermotropismo: se define este como el proceso mediante el cual los linfocitos atípicos comienzan a desplazarse a la epidermis de las siguientes diferentes formas.

a) Solitaria: los linfocitos suben a la epidermis de manera independiente sin constituir grupos. En estos casos se hacen evidentes los halos perinucleares.

b) Lineal: los linfocitos forman filas indias a lo largo de la unión dermoepidérmica.

c) Acúmulos: los linfocitos se agrupan formando agregados de 2 a 3 células.

d) Patrón pagetoide: Los linfocitos suben a las capas altas de la epidermis.e) Abscesos de Poutrier: los linfocitos forman acúmulos de más de 4

células en la epidermis rodeados por un halo claro.

A. Amaya. Rev. “Micosis fungoides - Presentación de un caso”. Rev Asoc Col Dermatol. Colombia. 2008. pág. 55, 56.

CRITERIOS MENORES

1. Espongiosis: edema intercelular moderado con cortos puentes intercelulares,sin formación de microvesiculas.

2. Fibrosis: incremento del colágeno con formación de bandas gruesas.

3. Células inflamatorias: acúmulos de plasmocitos y eosinófilos más frecuentemente en casos de placa y parche.

•Fase en Parche: Es el cuadro histológico con mayor dificultad. Se caracteriza por tener filtrados de linfocitos atípicos, preferiblemente con epidermotropismo lineal, en la unión dermoepidermica, Muy ocasionalmente están presentes los abscesos de Pautrier.

•Fase en placa: Infiltrados de linfocitos atípicos intradérmicos con epidermotropismo y formación de microabscesos de Pautrier en más del 50 % de los casos.

•Fase Tumoral: Los infiltrados son difusos con linfocitos gravemente atípicos, abundante mitosis, pérdida de la formación de microabscesos de Pautrier pero se mantiene el epidermotropismo.

Según la fase que presente cada caso podremos encontrar:

A. Amaya. Rev. “Micosis fungoides - Presentación de un caso”. Rev Asoc Col Dermatol. Colombia. 2008. pág. 55, 56.

Tabla 1: La ISCL propone para el diagnóstico de MF temprana un total de 4 puntos.

Criterios clínicos:Básico: Parches y placas persistentes y/o progresivasAdicionales:• Localización en áreas no fotoexpuestas• Tamaño y/o forma variable• Poiquilodermia

Puntaje:2 puntos para el criterio básico mas dos criterios adicionales1 punto para el criterio básico más uno de los criterios adicionales

Criterios histopatológicos:Básico: Infiltrado linfocitario superficialAdicionales:• Epidermotropismo sin espongiosis• Linfocitos atípicos

Puntaje:2 puntos para el criterio básico mas los dos criterios adicionales1 punto para el criterio básico más uno de los criterios adicionales

Criterios de biología molecular :Rearreglo clonal del gen del TCR (receptor de células T)

Puntaje:1 punto por clonalidad

Criterios inmunopatológicos:<50% de células T CD2+, CD3+, y/o CD5+<10% células T CD7+No concordancia de CD2, CD3, CD5 o CD7 epidérmica o dérmica.

Puntaje:1 punto para uno o más criterios


X. ESTUDIO DE EXTENSIÓN Y CLASIFICACIÓN

Una vez realizado el diagnóstico de MF/SS se procede a practicar un estudio de extensión de la enfermedad.Conocida la extensión de la enfermedad se clasifica a los pacientes en distintos estadios. El sistema de clasificación más empleado es el sistema TNM, introducido en 1979 por el National Cancer Institute (tabla II) y modificado en 1988 por Sausville y cols. (tabla III).

S. Gómez díez y n. Pérez oliva. Actas Dermosifiliogr. “Micosis fungoide y síndrome de Sézary”. 2001


XI. FACTORES PRONÓSTICOS

En la actualidad se aceptan como factores pronósticos bien establecidos la extensión y tipo de lesión cutánea, la afectación ganglionar y la invasión de órganos internos y sangre periférica. Sausville y cols. en 1988 establecieron tres grupos pronósticos:

Con supervivencia mediana de más de 12 años. Comprendía aquellos pacientes con lesiones cutáneas en forma de placas cutáneas (T1, T2), con histología ganglionar LN1, LN2, y sin afectación de sangre periférica o vísceras.

Grupo de bajo

riesgo

Con supervivencia mediana menor de 3 años. En aquellos casos con afectación visceral, confirmada histológicamente, o cuando existía borramiento completo de la estructura ganglionar.

Grupo de alto riesgo

Con supervivencia mediana de 5 años. Comprendía el resto de los casos.

Grupo de riesgo

intermedio


En el Síndrome de Sézary la supervivencia es menor y se ha estimado entre 2,5-5 años. Kim y cols. realizaron un estudio retrospectivo sobre los factores pronósticos en 106 pacientes con MF eritrodérmica y SS y establecieron tres grupos pronósticos:

Grupo favorable

Con supervivencia mediana de 10,2 años. Incluía aquellos pacientes con edad menor de 65 años, estadio clínico III y ausencia de afectación de sangre periférica.

Grupo desfavorabl

e

Con supervivencia mediana de 1,5 años. Estaban aquellos casos con edad mayor de 65 años, estadio clínico IV y afectación de sangre periférica.

Grupo intermedio

Con supervivencia mediana de 3,7 años. Comprendía el resto de pacientes.


XII. TRATAMIENTO

En la actualidad no existe un único tratamiento para la MF, sino que nos encontramos ante distintas alternativas terapéuticas cuyo objetivo principal es ofrecer un aumento en las expectativas de vida, así como una mejora de su calidad. El tratamiento actual de la MF incluye, principalmente, las siguientes posibilidades:

Corticoides tópicosPueden ser útiles en fases iniciales, aunque generalmente la respuesta es incompleta y de corta duración.

Quimioterapia tópicaLa quimioterapia tópica está indicada principalmente para el tratamiento de la MF en placas no infiltradas o que presentan una infiltración ligera o moderada. Disponemos de dos sustancias: mecloretamina (actualmente no comercializada) y carmustina.

Ultravioleta BSe ha encontrado buena respuesta en fases iniciales, tanto con la modalidad de banda ancha como de banda estrecha (311 nm); sin embargo, no se recomienda en placas infiltradas debido a la penetración limitada de los UVB.


Fotoquimioterapia (PUVA)Es uno de los tratamientos de elección en los primeros estadios, consiguiéndose respuestas completas en el 90% de los pacientes con estadio IA, 76% en IB y 78% en IIA. La utilidad del PUVA se limita principalmente a la forma de placas cutáneas (IA a IIA), ya que en el estadio tumoral (IIB) tiene sólo efecto paliativo por la penetración limitada de los UVA y en los pacientes con eritrodermia (estadio lll) el porcentaje de recidivas es elevado.

Retinoides oralesSon derivados de la vitamina A, cuya actividad en la MF sería debida a su efecto antitumoral e inmunomodulador. Tanto el etretinato como la isotretinoína son igual de eficaces

Retinoides orales más PUVA (RePUVA)Se han logrado respuestas completas en un 73% de los casos, cifra similar a la obtenida con PUVA; sin embargo, con este método se administran menos sesiones de PUVA y nos permite prolongar las remisiones administrando los retinoides como terapia de mantenimiento.

Fotoquimioterapia extracorpóreaCombina aspectos de la leucoféresis convencional y la fototerapia con 8-metoxipsoraleno y radiación ultravioleta A. Los mejores resultados se han conseguido en la MF eritrodérmica.

TRATAMIENTO


Interferón alfaEs un modificador de la respuesta biológica que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de los linfomas cutáneos.Se han conseguido respuestas hasta en un 64% de los casos de MF, tanto en fases iniciales como tardías; sin embargo, la tasa de respuestas completas es baja, entre el 16-18%.

TRATAMIENTO

Baño de electrones (electron beam therapy)Algunos autores como Zackheim y cols. Lo consideran el tratamiento de primera elección para aquellos pacientes con placas infiltradas diseminadas o tumores. Con esta técnica en la Universidad de Stanford obtuvieron respuestas completas en el 98% de placas localizadas, 71% de placas generalizadas y 36% de tumores, aunque en la mayoría de los casos las lesiones rebrotaron en los 5 primeros años

Radioterapia convencional de ortovoltajePuede ser efectiva para erradicar tumores cutáneos aislados.

Quimioterapia sistémicaSe ha usado el metotrexate a dosis bajas (solo o en combinación con corticoides tópicos) en aquellos pacientes con MF en placas que no responden adecuadamente a PUVA o quimioterapia tópica. Para Zackheim y cols. el metrotrexate sería el tratamiento de primera elección en las fases iniciales o intermedias de la MF eritrodérmica.


Diversas combinaciones entre los tratamientos mencionadosA modo de esquema general se puede seguir la siguiente pauta: Para los estadios IA, IB y IIA se utiliza PUVA o quimioterapia tópica como

tratamiento de primera elección. En el estadio IIB se recomienda baño de electrones y a continuación, de

manera opcional o para lesiones refractarias al tratamiento, aplicar quimioterapia tópica o PUVA.

En el estadio III fotoquimioterapia extracorpórea o metotrexate. En estadios avanzados, IVA y IVB, es necesario quimioterapia sistémica.

TRATAMIENTO

En el Síndrome de Sézary se ha utilizado la llamada pauta d Winkelmann, que consiste en administrar 20 mg/día de prednisona, en dosis única por la mañana, junto con 4 mg/día de clorambucil. El metotrexate a dosis preferentemente bajas, entre 10-50 mg por semana, es una alternativa eficaz en muchos casos. En la actualidad no está aclarado el beneficio de la fotoféresis extracorpórea con respecto a los tratamientos convencionales en el SS.


XIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La micosis fungoide ha sustituido a la sífilis como la gran simuladora, ya que las lesiones iniciales en parche o placa pueden ser eczematosas, liquenoides, psoriasiformes, etc. Por lo tanto, en estas fases, el diagnóstico diferencial de la micosis fungoide es muy amplio y obliga a descartar muchas dermatosis inflamatorias. Si a esto añadimos que los hallazgos histopatológicos tampoco son absolutamente característicos, se entiende la dificultad de un diagnóstico seguro en estas fases iniciales. Muchas veces no queda más remedio que seguir la evolución del paciente, con biopsias repetidas hasta que los hallazgos histopatológicos sean concluyentes. De todas formas, este retraso en el diagnóstico tampoco tiene consecuencias importantes en el pronóstico del paciente, ya que el tratamiento es bastante eficaz en estas fases iniciales y la esperanza de vida de un paciente con micosis fungoide en estadios IA o IB no se ve alterada por la enfermedad.


XIV. BIBLIOGRAFÍA

1. S. Kim, D. Kang, J. Kang, J. Baek, Y. Jeon, K. Suh. Acta Derm Venereol. ”Photodynamic Therapy with Methyl-aminolaevulinic Acid for”. Busan, South Korea 2012. 92: 264–268.

2. G. Díez y N. Pérez. Actas Dermosifiliogr.”Micosis fungoide y síndrome de Sézary”. 2001; 92:193-206.

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GRACIAS …

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