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abceso hepático
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L/O/G/OL/O/G/OUNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICASESCUELA DE MEDICINA
ROTACION:GASTROENTEROLOGIA
CASO CLINICO
• PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 61 AÑOS DE EDAD ACUDE AL SERVICIO DE EMERGENCIA POR PRESENTAR TOS CON EXPECTORACION AMARILLENTA DE APROXIMADAMENTE 10 DIAS DE EVOLUCION.- SE ENVIA RX STANDART DE CONTROL.-
RX DE TORAX
• MUESTRA PATRON CON INFILTRADOS INTERSTICIAL
11/07/2014
• Servicio de emergencia
Pcte con dx de abceso heepatico al momento febril
Paracetamol 1grVO PRN
Ranitidina 50mg c8h IV
Receta:Amikacin 2 Amp IV CD 1D
Ampicilina + IBL
9 amp IV C8H 3D
Metronidazol
9 amp IV C8H 3D
Paracetamol 500mg
18 TAB ORA C8H 3D
Ranitidina 6 Amp. IV C12H 3D
SODIO CLORURO
3 SOL 1000ML
IV CD 1D
Ketorolaco 6 amp. IV C12H 3D
BIOMETRIA
•
Leucocitos 20.36 4.50-10.00
12/07/2014
14/07/2014
TAC
15/07/2014
L/O/G/OL/O/G/O
ABSCESO HEPATICO
Definición
Acumulación de secreción purulenta en el hígado causada por:
Entamoeba histolytica AMEBIANO
Bacterias PIOGENO
historia
• Descrita desde los tiempos de Hipócrates en el 440AC.• 1883 Koch describió la amebiasis como causa de
absceso hepático.• 1936: Bright publicó primera revisión• 1938: Ochsner y Debakey publicaron la mayor serie de
abscesos hepáticos piogénicos y amebianos y su drenaje quirúrgico.
• En los últimos años del siglo XX el drenaje percutáneo se constituye en una mejor opción terapéutica.
Epidemiología
Manifestación extraintestinal amebiana más frecuente.
Países tropicales y áreas endémicas.
Relación hombre / mujer 10 : 1.
Edad promedio 18 – 50 años.
Principal localización lóbulo derecho.
Factores de Riesgo
Países en vías de desarrollo.
Pobreza.
Déficit de condiciones socio-sanitarias.
Viaje a áreas endémicas (2 – 5 meses hasta 12 años.)
Hacinamiento.
Homosexualidad.
Absceso Amebiano
Patogénesis
Histología
Hepatocitos muertos,
restos celulares.
Tejido conectivo.
Trofozoitos.
Células inflamatorias.
Material espeso.
Color marrón.
Inodoro.
“Pasta de Anchoas”
Presentación Clínica
Aguda: < 10 días de sintomatología.
Crónica: Más de 2 semanas hasta 6 meses.
Antecedente de amibiasis intestinal 1/3 de los casos.
Absceso Amebiano
Presentación Clínica.
Dolor abdominal 92%
Fiebre 90%.Escalofrío, malestar general, astenia.
Pérdida de peso 39%.
Anorexia 39%
Subaguda o indolente.
Cardiopulmonar:
- Normal
- Derrame pleural.
Hepatomegalia 62%.
Ictericia 22%.
Absceso Amebiano
Laboratorio
Cuenta y formula (15000)
Anemia microcítica hipocrómico.
Fosfatasas Alcalinas 76%.
Bilirrubina, AST y ALT Inminencia ruptura
Hipoalbuminemia.
Absceso Amebiano
Detección de anticuerpos
Aparecen entre el 7° y 10° día en el 90 – 100% después del inicio de los síntomas.
Métodos:- Hemaglutinación Indirecta - ELISA S 95% E 100%- Electroinmunoforesis.- Inmunodifusión.
Varios años 5 - 6
6 – 12 meses
Absceso Amebiano
SOSPECHA CLINICA DE ABSCESO HEPATICO AMEBIANO
LaboratorioEstudios imagenológicos
Pruebas Inmunodiagnósticas Ig G 1: 256
Absceso Hepático Amebiano Absceso Hepático no
Amebiano
Metronidazol Tratamiento etiológico
+
Diagnóstico Inmagenológico
Rx de tórax.
Ecografía.
TAC.
Gamagrafía.
Absceso Amebiano
Diagnóstico Inmagenológico
Rx de tórax:- Elevación del hemidiafragma
derecho.- Atelectasias.- Derrame pleural derecho.
Absceso Amebiano
Diagnóstico Inmagenológico
Ecografía:
- Bajo costo, fácil accesibilidad.
- Diagnóstico y terapéutico.
- Ubicación, tamaño y número de abscesos.
- Sensibilidad 95 – 100% en colecciones ≥ 1.5 cms.
- Dificultad cuando la lesión está en formación.
Absceso Amebiano
Diagnóstico Inmagenológico
Características ecográficas:
- Generalmente lesiones únicas.
- Forma oval o redondeada.
- Bordes bien definidos.
- Lesión hipoecogénica.
- Cerca de la superficie.
Absceso Amebiano
Diagnóstico Inmagenológico
TAC:
- Más sensible para las
lesiones < 1.5 cms.
- Permite realizar
diagnóstico diferencial con
otras lesiones.
Absceso Amebiano
Diagnóstico Inmagenológico
Gamagrafía con Tecnecio 99:
- Permite diferenciar entre absceso:
. Amebiano Lesión fría o hipocaptante
. Piógeno Lesión caliente
Absceso Amebiano
Complicaciones
Sobreinfección 2,5%.
Ruptura dentro del peritoneo 2 – 7%.
Amebiasis pleuropulmonar 10 – 20%.
Pericarditis y taponamiento cardiaco.
Ruptura hacia otros órganos.
Diseminación hemática.
Absceso Amebiano
Diagnóstico Diferencial
Absceso Piógeno.
Absceso Subfrénico
Piocolecisto.
Quiste hidatico
infectado.
Absceso Amebiano
Tratamiento
Médico.
Drenaje:
- Percutáneo.- Quirúrgico.
Absceso Amebiano
Tratamiento Médico
Respuesta > 85% de los casos.
Metronidazol: 7 – 10 días
- 750 mgrs V.O TID
O
- 500 mgrs VIV QID
Tto. contra la infección luminal: recaída 10%- Teclozán. - Iodoquinol.
- Furoato de diloxanida - Paromomycin.
Absceso Amebiano
Tratamiento Médico
Secnidazol 500 mgs c / 8 hs x 5 días
Tinidazol 600 mgrs c/12 hs ó 800 mgrs c/8 hs x 5 días
Cloroquina
600 mgrs c/ 6 hs x 2 días, luego 300 mgrs c/6 x 14 – 21 d
Iodoquinol 650 mgrs c/8 hs x 20 días
Paromomicina 500 mgrs c/8 hs x 7 días
Furoato de diloxanida 500 mgrs c/8 hs x 10 días
Punción diagnóstica y terapeútica
Criterios:- Falla al tratamiento médico: 3 – 5 días
. Fiebre
. Dolor persistente.
- Tamaño > 5 cms o riesgo de ruptura inminente.
- Localización en lóbulo izquierdo.
- Distancia entre el absceso y el diafragma < 2.5 cms.
- Duda diagnóstica.
Absceso Amebiano
Punción
Estudio del fluido extraído:
- Gram.
- Cultivo.
- PCR sensibilidad 83% y especificidad 100%.
Absceso Amebiano
Drenaje
Percutáneo:- Aspiración > 250 cc
cuando se realizó la 1° punción.
Quirúrgico:- No acceso al drenaje
percutáneo.- Abscesos muy
grandes con elevado riesgo de ruptura.
Absceso Amebiano
Pronóstico
Bueno.
Resolución por imágenes 6 meses.- Rápida 3 meses 1/3 de los casos.- Gradual 12 meses 60% de los casos.- Rápida inicial y luego persistencia de la cavidad
> 19 meses 6%
Mortalidad < 1%.
Absceso Amebiano
Factores de mal pronóstico
Múltiples abscesos.
Volumen del absceso > 500 ml.
Derrame pleural derecho o elevación del hemidiafragma.
Encefalopatía.
Bilirrubina > 3,5 mgrs / dl.
Albúmina < 2 grs /dl.
Hb < 8 gr/dl
Diabetes Mellitus.
Absceso Amebiano
Prevención
No existen fármacos profilácticos.
Medidas de saneamiento ambiental.
Modificación de las prácticas sexuales.
Vacuna.
Absceso Amebiano
Epidemiología
Incidencia 0,29 – 1,47%.
Edad > 50 años.
Hombre = mujer.
Compromiso > lóbulo derecho
Múltiples 50%.
Mortalidad 6, 5%
Patogenia
Biliar. 60.6%
Pileflebitis portal 14.7%
Trauma 2.9%
Bacteremia 23.8%
Criptogénico 18.5%
Iatrogénica 1%
PATOGENESIS
El hígado recibe sangre de la circulación sistémica y
portal
Esto incrementa la
susceptibilidad a infecciones
Sin embargo las células de Kuffer en
el sinusoide, cumplen
eficientemente su función y las
infecciones son raras.
• El lóbulo hepático derecho es mas afectado que el lóbulo izquierdo, se atribuye a consideraciones anatómicas
• El lóbulo derecho recibe sangre de la vena porta y de mesentérica superior, el izquierdo lo recibe de la mesentérica inferior y de la esplenica
Etiología
Tres grupos de bacterias:- Cocos Gram + (estafilococos, estreptococos 37%)- Eneterobacterias (E. coli 33%, Klebsiella 18%,
enterobacter, Proteus)- Anaerobios (B. fragilis y Clostridium)24%
Polimicrobianos 40 – 60%.
Mas frecuentes: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococo.
Diabéticos – SIDA – Qx Hongos.
Odontológico – Endocarditis Estafilococos
Presentación Clínica
Insidiosa < 2 semanas
Dolor en HD
Fiebre 92%.
Sudoración nocturna.
Vómitos.
Anorexia.
Pérdida de peso.
25%:Hepatomegalia
Ictericia
Laboratorio
Leucocitosis con neutrofilia.
Anemia normocitica.
VSG y Proteína C Reactiva.
Fosfatasa Alcalina elevadas (70 – 90%).
Prolongación del TP.
Hiperbilirrubinemia 50%.
AST elevada 45%.
Hemocultivos positivos 30 – 50%
Diagnóstico Imagenológico
Rx simple de abdomen:
- Niveles hidroaéreos dentro del absceso.
- Elevación del hemidiafragma derecho.
- Derrame pleural.
Diagnóstico Imagenológico
Ecografía:
- Método de elección.
- Sensibilidad 85 – 95% en absceso > 2cm.- Lesión hipoecogénica con bordes irregulares.- Presencia de microburbujas o puntos
hiperecogénicos difusos dentro de la cavidad.- Permite la aspiración.
Diagnóstico Imagenológico
TAC:- Método preferido en postoperatorio.- Sensibilidad 95 - 100% en absceso < 1.5cm.- Determinar otras patologías intraabdominales.- Permite guiar la aspiración.
Tratamiento
Individualizarse.
Punción: cultivo y antibiograma.
Antibióticos + drenaje percutáneo guiado por ECO o TAC en un 75 – 90% de los casos.
Tratamiento
Antibioticoterapia:- Ampicilina sulbactam o ciprofloxacina + metronidazol
o aminoglucósido.
- Duración: - Abscesos múltiples < 3cms 4 – 6 semanas.
- Abscesos únicos 2 semanas.
Drenaje Percutáneo
Exito 85 – 90 %
Indicaciones:
- Abscesos > 3 cms.
< 5 cc / 24 hs.
Complicaciones:
- Obstrucción.
- Hemorragia.
- Sepsis.
- Ubicación inadecuada.
Drenaje Quirúrgico
Falla del antibioticoterapia + drenaje percutáneo.
Peritonitis.
Patología quirúrgica asociada.
Abscesos tabicados.
Abscesos de gran viscosidad.
Abscesos múltiples y grandes (> 6 cms).
Abscesos en lóbulo izquierdo.
Factores de mal pronóstico
Edad > 60 años.
Urea > 20 mgr/dl.
Creatinina > 2 mgr/dl.
Bilirrubina total > 2 mgr/dl.
Albúmina < 2,5 gr/dl.
Comorbilidad.
Caracteríticas Amebiano Piógeno
Historia Viaje - Diarrea Trauma reciente
Leucocitosis Moderada Elevada
Hemocultivo Negativo Positivo
Serologia Positiva Negativa
Aspirado Similar a pasta de anchoas
Espeso, purulento
Olor No Si
Organismos Amebas Bacterias
Cultivo Negativo Positivo
PIOGENOAMEBIANO