VÉRTEBRAS

Luxación de las vértebras cervicales

Por la disposición casi horizontal de sus caras articulares, las vértebras cervicales se hallan menos adosadas entre sí que las otras. Debido al diámetro del conducto vertebral en la región cervical, puede haber una luxación sin que se vea afectada la médula espinal. Las luxaciones que se combinan con fracturas dañan la médula espinal.

Laminectomía

La escisión quirúrgica de una o más apófisis y de las láminas vertebrales de sostén adyacentes en una determinada región de la columna recibe el nombre de laminectomía. Estas se practican para poder tener acceso a al conducto vertebral y exponer la médula espinal (si se realiza por encima del nivel de L2) y/o las raíces de determinados nervios espinales. También se ocupa para liver presión por ejemplo de un tumor.

Fractura y luxación del atlas

Debido a que la parte más gruesa de las masas laterales de C1 están más orientadas hacia afuera, las fuerzas verticales (como ocurre al chocar contra el fondo de la piscina) comprimen las masas laterales entre los cóndilos occipitales y el axis y las separas, fracturando el arco anterior o posterior o ambos.

Si la fuerza es suficiente, se rompe el ligamento transverso que une ambas masas laterales; fractura de Jefferson o por estallido (esta lesión no da lugar necesariamente a una lesión de la médula espinal; Clásicamente se ha descrito como una fractura en 4 partes que compromete el arco posterior y anterior de la vértebra, aunque muchas veces sólo se observan lesiones de 2 ó 3 partes.).

Fractura y luxación del axis

Las fracturas del arco vertebral del axis son una de las lesiones más frecuentes de las vértebras cervicales. La fractura se produce en general en la parte interarticular y la fractura en este lugar denominada espondilólisis traumática de C2 ocurre habitualmente por hiperextensión de la cabeza sobre el cuello; también recibe el nombre de la fractura del ahorcado porque así los mataban cuando los colgaban (ponían la cuerda bajo el mentón). También se le conoce como fractura de Hagman

Tetraplejia: desplazamiento de C2 sobre C3. Con o sin subluxación (luxación incompleta) del axis es probable que se lesionen la médula espinal y/o tronco del encéfalo.

*Los accidentes en las prácticas de rugby, zambullidas, caídas de caballo y choques en auto causan la mayor parte de las fracturas de la región cervical de la columna vertebral. Los síntomas varían de un vago dolor hasta una pérdida progresiva de las funciones motoras y sensitivas.

Estenosis espinal lumbar

Estrechamiento del agujero vertebral de una o más vértebras lumbares. El tamaño de los nervios espinales lumbares va aumentando a medida que se desciende en la columna vertebral, pero paradójicamente el tamaño de los agujeros intervertebrales va disminuyendo. El estrechamiento suele ser máximo a nivel de los discos intervertebrales. El tratamiento puede consistir en una laminectomía descompresiva

Anestesia epidural caudal

El hiato del sacro queda cerrado por el ligamento sacrococcígeo membranoso, que está atravesado por el filum terminal (tira de tejido conectivo que se extiende desde el vértice de la médula espinal hasta el cóccix). Profundamente (superior) al ligamento, el espacio epidural del conducto del sacro está ocupado por un tejido conectivo adiposo. En la anestesia epidural caudal, se inyecta un anestésico local en el tejido adiposo del conducto del sacro que rodea las porciones proximales de los nervios sacros. Se pueden ocupar varias vías como el hiato del sacro (se utilizan puntos de referencia para localizarlos). La anestesia actúa sobre los nervios espinales S2- Co1 de la cola de caballo y se produce una anestesia por debajo del bloqueo epidural. Se puede inyectar también a través de los agujeros sacros posteriores, en torno a las raíces de los nervios espinales (anestesia epidural transacra). Se usa mucho en niños. (Creo que para las embarazadas se usa la anestesia epidural lumbar)

Lesiones del cóccix

Una caída brusca (irte de poto, sacarte la chucha, caerte en un puente) puede causar una sufusión hemorrágica subperióstica dolorsa, o bien una fractura del cóccix o una fractura-luxación de la articulación sacrococcígea. Es frecuente que haya desplazamiento y que sea necesaria una intervención quirúrgica para extirpar el hueso y así aliviar el dolor. Durante el parto se puede lesionar el cóccix.

La coccigodinia, es un síndrome que se produce después de un traumatismo sobre el cóccix, y es muy difícil aliviar el dolor.

Anomalías de las vértebras

Espina bífida oculta: los arcos neuronales de L5 o S1 no se desarrollan normalmente y no se fusionan por detrás del conducto vertebral. El defecto queda oculto por la piel pero se localización a menudo está indicada por un mechón de pelo y la mayoría de los individuos que la padecen no tiene problemas en el dorso. En los recién nacidos hay que ir palpando vértebra por vértebra para ver si los arcos vertebrales están cerrados e intactos desde las cervicales hasta las sacras.

Espina bífida quística: uno o más arcos vertebrales no se desarrollan por completo. Se asocia con hernia de las meninges; meningocele (C): espina bífida asociada con un quiste meníngeo; mielomeningocele (D): espina bífida asociada con un quiste meníngeo y/o de la médula espinal. En los casos graves de mielomeningocele suele haber síntomas neurológicos como parálisis de los miembros o control de los esfínteres. Las espinas bífidas ocurren por defectos del tubo neuronal, como su cierre defectuoso en la cuarta semana del embarazo.

COLUMNA VERTEBRAL

Hernia del núcleo pulposo

La hernia o protrusión del núcleo pulposo gelatinoso en el interior del anillo fibroso o a través de él es una causa bien conocida de lumbociática.

La flexión de la columna vertebral provoca una compresión anteriormente y una tensión posteriormente, con compresión del núcleo pulposo más posteriormente hacia la parte más delgada del anillo fibroso. Si éste último ha degenerado, el núcleo pulposo puede herniarse en el conducto vertebral y comprimir la médula espinal o las raíces nerviosas de la cola de caballo.

Las hernias del núcleo pulposo suelen extenderse posterolateralmente, donde el anillo fibroso es relativamente delgado y no recibe refuerzos de ligamentos longitudinales. Un disco vertebral herniado posterolaterlamnete tienes más probabilidades de ser sintomático por la proximidad de las raíces de los nervios espinales.

- Dorsalgia localizada: procede de un disco herniado, el dolor se produce por presión sobre los ligamentos longitudinales y la periferia del anillo fibrosos y además hay una

inflamación local a causa de de irritación química producida por sustancias procedentes núcleo pulposo roto.

- Dolor crónico: por compresión de las raíces del nervio espinal por el disco herniado. Es habitualmente dolor referido, que se percibe como procedente del área inervada por ese nervio.

Las hernias posterolaterales del núcleo pulposo se producen más en las regiones lumbar y lumbosacra dado que ahí los discos intervertebrales son más grandes y los movimientos son mayores. (El 95% de las protrusiones ocurren a nivel de L4-5 o L5-S1)

La disminución de la altura de los discos intervertebrales puede estrechar los agujeros intervertebrales, lo cual quizás exacerba la compresión de las raíces del nervio espinal.

- Dolor en la parte media y baja del dorso: puede producirse por una ligera protrusión posterolateral de un disco intervertebral lumbar a nivel L5-S1 que afecte a las terminaciones nociceptivas (dolorosas) de la región, como las asociadas con el LLP. El cuadro clínico varía, pero generalmente el dolor agudo en la parte baja del dorso es un síntoma de presentación común.

- Ciática: dolor en la parte baja del dorso o la cadera, que irradia por la parte posterior del muslo hacia la pierna. Se produce a menudo por la hernia de un disco intervertebral lumbar que comprime o afecta al componente L5 o S1 del nervio ciático. Además, los agujeros intervertebrales de la región lumbar se hacen más pequeños y aumenta el tamaño de los nervios lumbares.

- Espolones óseos (osteófitos): se desarrollan en torno a las articulaciones cigapofisiarias o los bordes posterolaterales durante el envejecimiento pueden estrechar aún más los agujeros con dolores hacia los miembros inferiores. Cuando se hace la prueba de elevación de la pierna estirada (flexionar el muslo con la rodilla extendida) se produce mayor dolor ciático.

- Lesión por el swing de golf: los discos también se pueden lesionar por una violenta rotación (como cuando uno hace el swing de golf) o flexión de la columna vertebral. Cuando protruye un disco

intervertebral habitualmente comprime la raíz nerviosa inferior al disco herniado. (Si la hernia del disco intervertebral es en L4-L5 el nervio L5 queda comprimido).

- Hiperflexión forzada de la columna cervical: crónica o súbita, como puede ocurrir en una colisión con la cabeza o en un placaje ilegal de la cabeza en el rugby, puede romper un disco intervertebral posteriormente sin fracturar el cuerpo vertebral. En esta región, los discos intervertebrales se hallan colocados centralmente en el borde anterior de los agujeros intervertebrales, y un disco herniado comprime el nervio que sale realmente a ese nivel (en vez de comprimir el nervio de un nivel inferior, como en la región lumbar). Sin embargo, en la región cervical los nervios espinales cervicales emergen por encima de la vértebra de su mismo número, de modo que la relación numérica del disco herniado con el nervio afectado es la misma (por ejemplo: los discos intervertebrales que más se dañan son C5-6 y C6-7, que comprimen las raíces espinales de C6 y C7 respectivamente). Esto produce mucho dolor en el cuello, hombro, brazo y mano.

Cualquier deporte o actividad en que el movimiento produzca presión hacia abajo o torsión sobre el cuello o la parte baja de la espalda puede producir una hernia del núcleo pulposo.

Fractura del diente del axis

El ligamento del atlas es más potente que el diente de la vértebra C2. La fractura más frecuente de éste es en la base, en su unión con el cuerpo del axis. Es muy difícil que sane, dado que el ligamento transverso queda entre los fragmentos y el diente deja de recibir aporte vascular, lo que da lugar a una necrosis vascular. También hay fracturas inferiores a la base del diente, las cuales curan con más facilidad, dado que los fragmentos conservan su irrigación sanguínea.

Rotura del ligamento transverso del atlas

Hay una subluxación atlantoaxial, dado que el diente del axis queda libre porque se romple el ligamento transverso del atlas, es decir, hay una luxación incompleta de la articulación atlantoaxial media. El 20% de los individuos con síndrome de Down presenta laxitud o agenesia de ese ligamento. Es más probable que ocurra una compresión de la médula espinal por rotura o agenesia del ligamento que por fractura del diente; en esta fractura el ligamento transverso

mantiene en su lugar al fragmento del diente contra el arco anterior del atlas, y la apófisis y el atlas se mueven como una sola unidad. En ausencia de un ligamento competente, la médula cervical alta puede quedar comprimida entre el arco posterior aproximado del atlas y el diente del axis, con tetraplejia (parálisis de los cuatro miembros) o se puede comprimir la médula oblongada (bulbo raquídeo) y producirse la muerte.

Regla de los tercios de Steele:

App. 1/3 del anillo del atlas esta ocupado por el diente del axis, 1/3 por la médula espinal y el 1/3 restante por líquido y los tejidos que rodean a la médula. Esto explica porque algunos individuos con desplazamiento anterior del atlas pueden hallarse asintomáticos, hasta que se produce una mayor amplitud de movimiento. El solo hecho de que muevan a un paciente de una cama a una silla puede ocasionar un desplazamiento posterior del diente del axis y dañar la médula espinal.

Rotura de los ligamentos alares

La flexión y la rotación combinadas de la cabeza pueden desgarrar uno o ambos ligamentos alares. La rotura de un ligamento alar aumenta la amplitud de los movimientos en el lado opuesto.

Fracturas y luxaciones de las vértebras

- Fractura por aplastamiento o compresión del cuerpo de una o más vertebras: se produce por flexión forzada súbita (como ocurre en accidentes de automóvil o en golpes en la nuca) Si el movimiento hacia delante se combina con compresión, la vértebra puede desplazarse anteriormente sobre la vértebra inferior (ejemplo: luxación de C6 o C7) En este desplazamiento suele haber luxación y fractura de las caras articulares entre las dos vértebras y rotura de los ligamentos interespinosos. Las más graves se acompañan de daño irreparable en la médula espinal. En las fracturas de las cervicales suele haber dolor en la nuca y la región escapular.

Lesión por hiperextensión del cuello: (por cabezazos o bloqueo de la cara en el rugby) Esta lesión es más probable que lesione las partes posteriores de las vértebras, con fractura por aplastamiento o compresión de los arcos vertebrales y sus apófisis.

Lesión por hiperhextensión grave del cuello (lesión por latigazo): ocurre en choques cuando un auto choca a otro por detrás, especialmente cuando el reposacabezas está muy abajo. En este tipo de lesiones, el ligamento longitudinal queda muy distendido y puede desgarrase.

Lesión por hiperflexión de la columna vertebral: cuando la cabeza rebota después de la hiperextensión golpeando contra el tórax. Se puede producir un salto de las caras articulares o un bloqueo de las vértebras cervicales.

Lesión por hiperextensión grave de la cabeza: además de una posible espondilólisis cervical o fractura del ahorcad, puede producirse una rotura del LLA y del anillo fibroso del disco C2-3 adyacente. En esta lesión el cráneo, el atlas y la porción anterior del axis (diente y cuerpo vertebral) se separan del resto del esqueleto axial, habitualmente con sección medular y es raro que el individuo sobreviva.

En cuanto a las vértebras no cervicales, T11 y T12 son las que se fracturan con más frecuencia. Esto se debe a la brusca transición de las vértebras torácicas que no son tan móviles a las lumbares que son mucho más móviles. T12 participa superiormente en movimientos rotatorios y inferiormente en flexión y extensión.

Cuando se produce una espondilólisis, es decir, una fractura de la columna ósea que conecta las apófisis articulares superior e inferior (la parte interarticular), deja de actuar el mecanismo de encaje de las caras articulares de las torácicas y lumbares y puede haber una luxación entre las vértebras adyacentes, conocida como espondilolistesis.

Signo del “terrier escoses”

Espondilólisis de L5: puede ocasionar una espondilolistesis del cuerpo vertebral L5 con respecto al sacro (S1), por la inclinación descendente de la articulación L5-S1. Esta lesión puede producir lumbalgia y ciatalgia por compresión de los nevios espinales de la cola de caballo.

Traumatismos y patología de las articulaciones cigapofisiarias

Cuando estas articulaciones se lesionan o desarrollan osteofitos (artrosis) a menudo afectan los nervios espinales. Ello ocasiona dolor en los dermatomas y miotomas de las porciones inervadas.

La denervación de las articulaciones cigapofisiarias lumbares es un procedimiento que se utiliza para el tratamiento del dolor originado en dichas articulaciones. Se seccionan los nervios cerca de las articulaciones o se destruyen mediante rizólisis percutánea por radiofrecuencia. La idea es destruir los nervios que inervan las articulaciones afectadas.

Dorsalgia (dolor de espalda)

Raras veces se describen las bases anatómicas del dolor, sobre todo de los nervios que intervienen inicialmente en la sensibilidad y la transmisión del dolor desde la columna vertebral.

Cinco clases de estructuras reciben inervación en el dorso y pueden ser origen de dolor:

- Estructuras fibroesqueléticas: periostio, ligamentos y anillos fibrosos de los discos.- Meninges: cubiertas de la médula espinal.- Articulaciones sinoviales: cápsula de las articulaciones cigapofisiarias- Músculos intrínsecos del dorso- Tejido nervioso: nervios espinales o sus raíces que salen por los agujeros intervertebrales.

Las dos primeras están inervadas por los ramos meníngeos (recurrentes) de los nervios espinales, y las dos siguientes lo están por los ramos posteriores (ramos articulares y musculares). El dolor procedente del tejido nervioso es típicamente un dolor referido (del dermatoma inervado), aunque se puede acompañar de un dolor localizado.

Lumbalgia

Puede ser un:

- Dolor muscular: relacionado con espasmos reflejos que producen isquemia1, a menudo por defensa muscular (contracción en previsión del dolor)

- Dolor articular: (de las arti. Cigapofisarias) suele asociarse con el evenjecimiento (artrosis) o con enfermedad (artritis reumatoides) de las articulaciones.

- Dolor fibroesquelético: el causado por fracturas y luxaciones vertebrales no se diferencia del que ocurre en otros huesos y articulaciones.

El dolor agudo después de una fractura es principalmente perióstico, mientras que el dolor de las luxaciones es ligamentoso.

El dolor agudo localizado por una hernia del disco intervertebral procede del anillo fibroso posterolateral afectado y de la presión sobre el LLP. En estos últimos casos el dolor es vinculado por los ramos meníngeos de los nervios espinales.

Curvaturas anormales de la columna vertebral

Las curvaturas anormales son desarrollo en algunos de alteraciones en el desarrollo, en otros se deben a procesos patológicos. La osteoporosis por ejemplo, es un caso de osteopatía metabólica.

- Cifosis torácica excesiva: (clínicamente se conoce como cifosis, colonialmente como joroba), se caracteriza por un aumento anormal de la curvatura torácica, la columna vertebral se curva hacia atrás. Puede producirse a causa de erosión, por osteoporosis, de la parte anterior de una o más vertebras. La joroba de Dowager, es un nombre coloquial para la cifósis torácica excesiva por osteoporosis en mujeres ancianas, aunque también ocurre en abuelitos.

1 Sufrimiento celular causado por la disminución transitoria o permanente del riego sanguíneo y consecuente disminución del aporte de oxígeno (hipoxia), de nutrientes y la eliminación de productos del metabolismo de un tejido biológico.

Para detectar una curvatura anormal de la columna, el sujeto debe permanecer de pie en posición anatómica. Se inspecciona la columna lateralmente y luego desde atrás. Con el sujeto doblado hacia adelante por la cintura, se observará su capacidad para flexionarse directamente hacia adelante, y si la espalda esta nivelada después de asumir esta postura.

La osteoporosis afecta especialmente a las trabéculas horizontales del hueso esponjoso de los cuerpos vertebrales. Las trabéculas verticales, que no poseen soporte, son menos capaces de resistir la compresión y sufren fracturas, con lo cual las vértebras torácicas se acortan y adoptan una forma de cuña. También hay una disminución de tamaño del sujeto, incrementa el diámetro anteroposterior del tórax y reduce la dinámica pulmonar.

- Lordosis lumbar excesiva: se caracteriza por una inclinación anterior de la pelvis (la parte alta del sacro esta flexionada o rotada anteroinferiormente), con una mayor extensión de las vértebras lumbares, lo que produce un aumento anormal de la lordosis lumbar. Esta anormal deformidad en extensión se asocia a menudo con una debilidad de la musculatura del tronco, en especial de los músculos anterolaterales del abdomen. Las embarazadas desarrollan una lordosis lumbar durante el embarazo (para no irse de guata). Los obesos también desarrollan lordosis lumbares anormales; la pérdida de peso y de ejercicios de los músculos anterolaterales del abdomen facilita la corrección de esta anormalidad.

- Escoliosis: curvatura lateral anormal que se acompaña de rotación de las vértebras. Las apófisis espinosas se orientan hacia la cavidad de la curvatura anormal, y cuando el individuo se dobla hacia adelante, las costillas giran hacia atrás (protruyen en el lado de la convexidad aumentada). Las deformidades de la columna, como la ausencia de la mitad de una vértebra, son causa de escoliosis estrcutural. A veces se combina con una cifosis torácica excesiva; cifoescoliosis. En estos casos, el diámetro anteroposterior anormal restringe intensamente la expansión torácica y pulmonar.

- Escoliosis funcional: producida por escoliosis miopática (debilidad asimétrica de los músculos intrínsecos del dorso, columna normal), o una diferencia en la longitud de los miembros inferiores con ladeo compensador de la pelvis.

- Escoliosis por hábito: producida por permanecer de pie o sentarse en una postura inadecuada. Cuando la escoliosis es totalmente postural, desaparece con flexión máxima de la columna vertebral.

MÚSCULOS DEL DORSO

Distensiones y esguinces: - Esguince dorsal (de la espalda): lesión que afecta solo al tejido ligamentoso o a su

inserción ósea, sin luxación ni fractura. Se produce por ejemplo por rotaciones intensas. - Distensión dorsal (de la espalda): por contracción muscular muy fuerte. Se produce un

desgarro microscópico de las fibras musculares. Los músculos afectados son los que producen los movimientos de articulaciones intervertebrales lumbares, especialmente el erector de la columna. Como mecanismo de protección los músculos presentan espasmos tras una lesión.

Punción Lumbar

En medicina, una punción lumbar es un procedimiento de diagnóstico que se lleva a cabo para recoger una muestra del Líquido cefalorraquídeo para un análisis bioquímico, microbiológico y citológico, o en raras ocasiones para disminuir la presión del fluido cerebroespinal.

El proceso,que efectuado por profesionales entrenados, no implica más que una pequeña molestia en el momento de la colocación de la anestesia cutánea, consiste en la inserción de una aguja, con un mandril en su interior(aguja de punción lumbar) hueca entre las vértebras lumbares L3/L4 o L4/L5 (lugares escogidos debido a las facilidades anatómicas que posee la columna a este nivel y a que la médula termina entre L1 y L2 en adultos, y en infantes entre L2 y L3) hasta llegar al canal raquídeo (espacio subdural). El LCR fluye pasivamente gracias a la presión del mismo y no debe ser

aspirado bajo ningún concepto. La cantidad de líquido recogido deberá ser la mínima indispensable y dependerá del tipo de análisis a realizar y de la enfermedad que se esté investigando. Previo al proceso se desinfecta la zona de punción con tintura de yodo.

Después, el paciente deberá permanecer en posición súpina (boca arriba) durante 4 a 6 horas y beber mucho líquido para facilitar la recuperación y evitar la ocurrencia de una de las complicaciones más frecuente que es la cefalea post-punción.

HUESOS DEL CUELLO

Dolor cervical

El dolor cervical o de cuello puede ser a causa de la inflamación de vasos linfáticos, desgarro muscular y protrusión de los discos intervertebrales. La inflamación de los nódulos linfáticos cervicales puede ser indicación de un tumor maligno en la cabeza.

La mayoría de los casos crónicos de dolor cervical se producen por alteraciones óseas o por traumatismos. El dolor cervical se ve afectado por el movimiento de la cabeza y el cuello, y puede aumentar cuando uno estornuda.

Fractura del hueso hioides

Se produce en personas estranguladas manualmente por compresión de la garganta. Esto provoca la depresión del cuerpo del hioides en el cartílago tiroides. La incapacidad de elevar el hioides y moverlo anteriormente bajo la lengua dificulta la deglución y el mantenimiento de la separación de los tractos alimentario y respiratorio, y puede producir una neumonía por aspiración.

FASCIA CERVICAL

Parálisis del platisma

Es a consecuencia de la lesión del ramo cervical del nervio facial, provoca que la piel del cuello caiga formando arrugas laxas.

Propagación de infecciones cervicales

La lámina superficial de la fascia cervical profunda ayuda a prevenir la propagación de abscesos causados por la destrucción tisular. Si se produce una infección entre la lámina superficial de la fascia cervical profunda y la porción muscular de la fascia pretraqueal que rodea los músculos infrahioideos, la infección no se propagará más allá del borde superior del manubrio; si la infección es entre la lámina superficial y la porción visceral de la lámina pretraqueal, puede propagarse a la cavidad torácica.

El pus de un absceso posterior a la lámina prevertebral puede extenderse a la lámina lateralmente en el cuello y formar una tumefacción posterior al ECOM, la cual puede penetrar el espacio retrofaríngeo y formar un abultamiento en la faringe (dificultad en habla y deglución)

Traqueotomía y cricotomía

La traqueotomía es un procedimiento quirúrgico mediante el cual se hace una incisión en la tráquea para extraer cuerpos extraños, tratar lesiones locales u obtener muestras para biopsias y, a diferencia de otros procedimientos similares, supone el cierre inmediato de la incisión traqueal. Este término no debe ser confundido (aunque es frecuente incluso en la literatura médica) con otros procedimientos quirúrgicos como la traqueostomía (abertura realizada en la tráquea, en la cual se inserta un tubo o cánula para facilitar el paso del aire a los pulmones), la realización de untraqueostoma (abocadura de la tráquea a la superficie del cuello para laringectomizados) o la cricotirotomía (procedimiento de urgencia realizado entre los cartílagos tiroides y cricoides).