CasuistiekHartfalen en

nierfunctiestoornissenProf. dr. H.P. Brunner-La Rocca

Hoofd Divisie Structurele Hartziekte

Directeur Hartfalenkliniek

Maastricht UMC+

Geen interesse conflict voor deze presentatie

Discussie punten

• Hoe ver gaan qua combinatie en dosering van diuretica bij refractaire vochtretentie?

a) Alleen lisdiureticum

b) Combinatie lisdiureticum en thiazide

c) Lisdiuretica, thiazide en hoge dosering van MRA

d) Complete blokkade: lisdiureticum, thiazide, MRA en acetazolamide

e) Lisdiureticum, ev HCT en hyperosmolair zout

Discussie punten

• Dialyse / ultrafiltratie als “laagdremelig” zinvol?– Ja / nee?

• Wat doen met ACE-remmers / ARB’s? Wanneer stop wanneer wel door? Nefrotoxisch? Ja / nee?

• Tailored (middels Swan-Ganz) ontwatering zinvol?– Ja / nee?

1957, man

• Voorgeschiedenis

– 2006 Hypothyreoidie (Hashimoto)

– 2010 Diabetes mellitus II

– Cv-rf: nicotine (25py), hypertensie, d.m.

• Cardiaal 2012, 2013

– Dyspnoe, LVEF 50%, gedilateerd LA, RVSP 69mmHg, RAP: 6-10mmHg

– Atriumfibrilleren, 2 keer cardioversie tijdelijk succes

1957, man

• Medicatie 2013– Metoprolol 50mg– Enalapril 5mg– Furosemide 40mg– Digoxine 0.125mg– Acenocoumarol– Euthyrox 125ug– Simvastatine 40mg– Ezetimib 10mg– Metformine 3D 1000mg– Insulatard– Tolbutamide 500mg 1 keer per week

1957, manPoliklinisch onderzoek aug 2013

• Dyspnoe NYHA III

• Klinisch geen tekenen van overvulling, 180cm/91kg. RR 120/80, pols 80/’, irregulier

• ECG: AF 80/’, low voltage, conform eerder

• Lab: – Na 137, K 4.8, kreat 111mol/l, ureum 8.9

– NTproBNP 1567pg/ml

– -GT 100, gluc 10, chol 2.3

– Hb 8.9, MVC 86

1957, man2014

• Longarts (longfunctie, hr-CT, EBUS, slaaptest)

– Overvulling, verder geen afwijkingen van belang

• Meerdere keer op poli Cardiologie in Heerlen

– Geen verbetering

– Kreat: april 108, juni 117, september 150

• Doorverwezen naar MUMC voor verder onderzoek ivm achteruitgang van LVEF en geen verbetering van klachten

1957, manAanvullend onderzoek

• Echo 2-14: LVEF 26%, LVH (14mm), geringe MI, RVSP 75mmHg, VCI 22mm, collaps 46%

• CAG 3-14: wandonregelmatigheden

• MRI hart 5-14: slechte LV en RV. Uitgebreide fibrosering van vrijwel gehele LV, voorwand transmuraal

• RV endomyocardbiopsie 9-14: geen evidente afwijkingen, discrete interstitiele fibrose

• ICD-implantatie 12-14

Kliniek 2014 / 20154-2014 5-2014 8-2014 5-2015 10-2015

Bumetanide 2mg 1mg 1mg 2mg 2mg iv.

Enalapril 10mg 20mg 20mg 10mg 10mg

Eplerenon - 25mg - (K 6.2) - -

Metoprolol 50mg 50mg 50mg 50mg 50mg

NYHA III II-III III III III-IV

RR 118/73 108/65 116/67 110/86 114/80

HF 66 (AF) 67 (AF) 63 (AF) 62 (AF) 75 (AF)

Gewicht 89kg 92kg 98kg 100kg 113kg

Op-merkingen

Begon met revalidatie

Dec. Cordis

Echo na “recompensatie”: LVEF 20%, LVEDD 45mm, septum en post wand 13mm;RVSP 55mmHg, VCI 29mm, collaps 25%

Serum kreatinine 2014 / 2015

240

200

160

120

80

1-2014 7-2014 1-2015 7-2015 1-2016

Kliniek 2015/201611-2015 12-2015 03-2016 05-2016 09-2016

Bumetanide 5mg 7.5mg 7.5mg 4D 2.5mg 4D 2.5mg

Perindopril 2mg 2mg 2mg 2mg 2mg

Eplerenon 50mg 50mg 50mg 50mg 50mg

HCT 25mg 25mg 25mg - 50mg

Carvedilol - 6.25mg 6.25mg - -

NYHA II-III III III-IV II-III III+

RR 100/65 105/65 108/78 95/55 94/62

HF 74 (AF) 83 (AF) 68 (AF) 59 (AF) 66 (AF)

Gewicht 94kg 98kg 102kg 81kg 95kg

Op-merkingen

Ontslag Opname Ontslag HCT van 25 naar 50mg

Discussiepunt: compliantie van patiënt (met name vochtbeperking)

Serum kreatinine 12-2015 / 9-2016

320

280

240

160

1-2016 3-2016 5-2016 7-2016 9-2016

200

Serum ureum 12-2015 / 9-2016

55

45

35

15

1-2016 3-2016 5-2016 7-2016 9-2016

25

Opname / ontslag / opname9-2016 / 12-2016

• Opname eind 9-2016 tot half 10-2016

– Ascitespunctie (analyse zonder bijzonderheden)

– Fors afgevallen (ontslag 75kg)

– Verbetering nierfunctie na recompensatie

• Na ontslag redelijk snel toename aan gewicht, meer klachten, verslechtering nierfunctie, ascites heropname eind november

• ICD-lead infectie 12-2016 lead verwijderd

Opname in totaal 3 maanden

• Bijna niet te ontwateren ondanks verschillende diuretica

– Echter wel in het begin diurese van 4-5 l / dag

– Bumetanide 10mg iv.

– Soms gecombineerd met HCT 25-50mg

– Eplerenone / spironolactone tot 100mg

– Acetazolamide 2D 250mg

• Verslechtering van nierfunctie

Opname in totaal 3 maanden

• Tijdelijk dobutamine (2 keer tijdens 3 maanden)• Discussie met nefrologie over dialyse /

ultrafiltratie geen kandidaat• Infuus met levosimendan 24 uur,

– Daarna tijdelijk een keer echt droog– Echter dan hypotensief, mictie loopt terug, gewicht

loopt weer op

• Swan-Ganz: PCP 20, PA 45; CI 4.0l/’. SVR 490, PVR 250– Dobu afgebouwd, tijdelijk noradrenaline– Start sildenafil 3D 20mg– Gewicht 70kg, NYHA II-III, nierfunctie verbeterd

Kreatinine

Ureum

350

300

250

150

200

70

60

50

30

40

20

Opname in totaal 3 maandenSerum-Natrium

Terug van ICU Ontslag• Terug op afdeling begon gewicht weer

langzaam op te lopen, 4 weken later +7kg– Herstart bumetanide iv, plaatsing port-a-cath om

hiermee naar huis te gaan

– Cardiale medicatie• Bumetanide 10mg iv.

• Eplerenone 25mg

• HCT 25mg

• Sildenafil 3D 20mg

• Slow K

• Amiodarone 3D 200mg (fast VT; geen ICD ivm slechte prognose)

6 dagen na ontslag plotseling overleden