AmytriTcloridrato de amitriptilina

<I) IDKNTIFICACAO DO MF.DICAMF.NTO

NOME COMERCIAL

Araytril'

DF.NOMINACAO GENERICA DO 1'RINCil'lO ATIVOcloridrato do amitriptilina

FORMA FARMACEUT1CA:Comprimidos rcvcstidos dc 25 e 75 mg

APRESENTACOESiComprimidos Rcvcstidos 25 mgEmbalagem contendo 20 comprimidos revestidos e -ulcadosComprimidos Rcvcstidos 75 mgEmbalagem contendo 20 comprimidos rcvcstidos

USO ORAL

USOADULTO F. PEDIATRICO

COMPOSICAOCada comprimido revestido Amytril' 25 mg content:cloridrato dc amitriptilina 25 mgExcipientes q.s.p I compihxcipicntes: lactose, cclulose microcristalina. croscarmelosc sodica. dioxido dc silicio. cstcarato dc magnesio. alcool pohvmilico. macrogol3350. talco. dioxido dc titanio. corantc aluminio laka amarelo N. 10.corantc amarclo crcpusculo laca dc aluminio. corantc alnminio laka azul N.2. macrogol 6000. agua para injetavcis. alcool etilico)

Cada comprimido revestido Amvtril" 75 mg contem:cloridrato dc amitriptilina 75 mgI xcipientesq.s.p I comp(Excipientes:lactose,cclulosemicrocristalina. croscarmeloscsodica.dioxidode silicio.cstcaratode magnesio,alcool polivinilico.macrogol3350,talco. dioxido de titanio. corantc amarclo crepusculo laca de aluminio. macrogol 6000. agua para injetavcis. alcool etilico)

II) INFORMACAOAO PACIF.NTF.:

Avi'ni <|o medicamento() Amvtril' contem cloridratodc amitriptilina,que e urnantidepressivocom propriedadesansioliticasc scdativas (calmantc).Assimsendo, cstemedicamentoi utilizado principalmenteparao tratamentodc depress3o. mas tambcme utilizado para o tratamentode enurese noturna(urinar nacams a noite).

Indicacftcs

O medico reccilou o Aim tril" para tratar uma ou mais das seguintcs condic/ies: depressao c cnuresc noturna.Riscns do medicamento

Contraindicacoes

j Vocfi n5odeve tomar Amytril' se: for alcrgico(a) a qualqucr urndos componeiites deste medicamento; estiver rcccbendo tratamento para depressao' comalgunsmedicamentos conhecidos comoinibidores da monoaminoxidasc (IMAO): cstivcrrcccbendo tratamento comcisapride; liversolrido

de int.irto do miocardio (no coracAo) recentcmenlc. por exemplo. DOS ultimos 30 dias.

Advertlnclas

Uso Pediatrico

() Amvtril* e utilizadoparao tratamentoda depressaoe tambcmparao tratamentode criancascom enuresenoturna.Nocntanto.naose recomenda0 uso de Amytril" para o tratamento dc depressao em pacientcs com menos de 12 anos de idadc.1 v.' na (_ira\ idc/ e Amanjcnlacao

Ainda nao sc sabe qual e o efeito do Amytril11 cm casos dc gravidez. Se cstivcr gravida ou cngravidar. informe ao sen medico. Ele ira avaliarosriscos e beneficios do tratamento com estc medicamento.

N8o utilizeo Amytril* durantea amamcntacjlo.Como o Amytril" passa para o leite materno. cxistc a possibilidade de prejuizo (danos) ao rcccm-nascido.Atcncao: F.stc medicamento contem eorantcs que podem eM'nttialmcntc cutisar rcacfles alcrgicas.

' PrecaufSesInforme ao sen medico sobre quaisqucr problemas medicos que voce" estejaaprescntando ou tenhaaprescntado. incluindo alergias: disturbiosmentals; problemas no figado. urinarios on hormonais (tireoide); convuIsOes e glaucoma (doenca caracterizada peloaumento da pressSo no olho.que provoca 0 endurcciincnto do globo c detenuina uma comprcssSo do nervo optico. tendo como efeito a diminuic3o da precisSo \ isual).

E/eilos sabrea huhiliduJc dc dirif>ir veiculott/ou Operar muuiiinus:O Amytril* podediminuiro estado dc alertade alguns pacientcs.Sevoce sentirque csta menosalcrla. iiilodirija. Eviteoperarmaquinasou reali/aroutras ati\ idadc- de risco que cxijam atcncSo.

Interacdes MedicamenlosasEmbora 0 Amy tril' possa ser usado comoutrosmedicamentos. haexceccies. Scumedico podeadvertir contrao usocomcertosmedicamentos oupodeajustaradosedecertosmedicamentos usados paratratarcondifoespsiquiatricas oudepressao mental, iilceras, pressSo alta.batimento cardiacoirregular ou abuso de alcool. Alem disso. sen medico tambcmpode advertir contra o uso do Amytril* com alcool ou com certos medicamentosparaaliviar a dor. scdativos.ou para mantero sono.Caso nceessitedc tcrapia poreletrochoque,falepara seu medicoque voce toma Amytril'. Senmedico possuiuma listacomplctados medicamentosque voce nao pode tomar enquantoestiver usandoo Amytril*.Informe ao seu medico sobre todos os medicamentos que vocfl toma ou plancja tomar. incluindo aqueles que voce obteve scm a receita medica(venda li\rci.

Nfio ha contraindicacSo relativa a faixas etarias, exceto para criancas.Informe ao medico ou cirurgiao-dentista o aparecimento de reacoes indesejavcis.Informe ao scu medico ou ao cirurgiao-dentista se voce csta fa/endo uso de algum outro medicamento.NAO USE MEDICAMENTO SEM O CONHECIMENTO DO SKI MEDICO. PODE SER PERIGOSO PARA A SLA SAL'DE.>l9<)o0v {'•>>>Aspectoftslco() comprimido de Amytril' 25 mg e rcdondo, biconvexo, de cor amarela. com sulco,O comprimidodc Amytril" 75 mg e oblongo,biconvexo.dc cor laranja,com sulco e logo.Caraclcrislicus iirguiwleplicasVet em Aspecto l'isico.

DosugemI'osolpgia para depressao

Aposologia idealparao Amytril1variadepaeiente parapaciente. Porisso,o medico ajustara a posologia deacordocomsuaresposta ao tratamento.Namaioria doscasos,inicia-se a tcrapiacom umadose baixado medicamento e. se necessario. aumenta-se a doseposteriormente. ate queocorramelhora dos sintomus.A maioriados pacientcscontinuao tratamentopor. pelo menos. tres meses.Posologia para enurese noturnaA dose iliriria \ iriii eonfnrme o c-iso O niivtii-r> nincn -. ,t,<c. A,< apnrAn ,-,>m i ii4a<ta ,. n..cn •!-. ^rin^^-.

Q_quefazcr no caso de esquecer de tomar uma dose?Deve-se tomar o Amytril* eonfomie a prescrivao. Sc voce dcixou dc tomar uma dose, tome a dose seguinte como de costume, na hora regular.NiU> se devc tomar a dose anterior somada a dose regular, isto e, niio se deve duplicar a dose.Instrucdes de Uso

Para obter melhores resultados. tome o Amytril* diariamente. E importante seguir rigorosamentc as orientacdes de seu medico sobre a formac a frequcncia de tomar o Amytril". Informe imediatamente ao seu medico sobre qualquer altcracao de sua COndicSo, uma vez que pode haverneccssidadc dc ajustc da dose. Nao intcrrompa o tratamento de forma repciuin.i. a menos que seja orientado(a) por seu medico.O prazo de \ alidade6 de 24 mesesa partir da data de fabriea<;3o impressana embalagem.SIGA AORIENTACAO DE SEU MEDICO. RESPE1TF. SI.MPRE OS IIORARIOS. AS DOSES E A DURACAO DO TRATAMENTO.NAO INTERROMI'A O TRATAMENTO SEM () CONIIECIMENTO DO SEU MEDICO.

NAO USE O MEDICAMENTO COM 0 PRAZO DE VALIDADE VENCIDO. ANTES DE USAR OBSERVE O ASPECTO DOMEDICAMENTO.

Renews Adversas

Em geral. 0 .Amytril"e hem tolerado.Como qualquer medicamento. no entanto. pode aprescntarefeitosdesagradaveis.As icaeocs desagradaveis mais frequentes durante o tratamento da depressao. s3o: sonolencia. diliculdadc de conccntracSo. visao turva (embacada).pupilas dilatadas (aumentadas). boca seca. alteracSo do paladar. enjoo. prisSo de ventre, ganho de peso, fadiga. desorientacao. descoordenaeaomuscular, aumento da transpiracSo, lontura, arurdimento (tontura) nos casos dc repouso repentino em razaode pressSo baixa, cefaleia (dor decabeca). palpitacSO, pulsorapido. altera(So da libido(prazersexual)e impotencia (incapacidade para la/cr o ato sexual).As reacOes desagradaveisdecorrentes do uso para enurese noturna ocorrem com menor frequcncia. Os efeitos colaterais mais frequentes sSosonolencia. boca seca, visflo turva. diliculdadc de eoneentraeao e pris3o de ventre.Podem ocorrer reacdes de hipcrsensibilidade como coccira. urticaria (lesdes na pele que causam cocciras). erupv'oescutaneas (na pele) e inehacoda face e'ou da lingua. Todas essas reacocs podem causar diliculdadc de respirac3o ou de deglutic3o (engolir). Fale com scu medico imediatamentecaso ocorram cstes sintomas.

Sen medicopossui uma lista maiscomplcladas reachesdesagradaveis. Algumasdessas reaches podemscr dc naturezagrave. Se voceaprescntarqualquer sintoma incomum. informe ao scu medico ou procure cuidados medicos imediatamente.Quais sintomas podem ocorrer cum a iiitci nmcao do tratamento com o medicamento?

NBointerrompa o tratamento. nem diminua a dose dc Amvtril* sem o conhecimento de seu medico.A interrupcSo repentinado tratamentocom Amytril' pode causar enjoo, dor de cabeca e fadiga. Observou-scque a reduvaogradual da dose, emduas seiiianas.produ/ sintomas transitoriosque cnglobamirritabilidadc. inquietacSo e disturbiosdo sono e dos sonhos.Como posso aprender mais sobre o Amvtril*?

Voce pode obter mais informacocs com seu medico, que possui informacdes mais detalhadas sobre o Amytril* e sua doenea.Ciindula em caso dc superdoseCaso voce tome mais do que a dose receitada, informe ao seu medico imediatamente, para que os cuidados medicos imediatos sejam providenciados.Podem ocorrer sintomas de nature/a grave.

Cuidados de coiiscrvacao e uso

N3otomeeste medicamento aposa datadc \ alidadeescritanaembalagem. Os primeiros doisalgarismos indicam o mese osdois ultimos, o ano.Como aruiazenaio medicamento?Conserve 0 medicamento em temperatura ambientc. cntre I5 c JQ3C e proteja-o da luz e da umidadc.TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO IOKA DO AI.CANCE DAS CRIANCAS.

III) INFORMACOESTECNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAUDE:

Caractcristicas Farmacolouicas

() Amytril*e inn potcntc antidepressivo com propriedades sedativas. Embora seu mecanismo de ac3ono homem naosejaconhecido. sabe-sequeeste medicamentonfioe inibidorda monoaminoxidase e n3oage primordialmentepor estimulacaodo sistema nervoso central (SNC). Em ampiouso clinico. verilicou-se que o cloridrato de amitriptilina tern sido hem tolerado.O cloridrato deamitriptilina tambcm tenise mostrado clicaznotratamento daenurese cmalgunscasoscmqueacausaorganica foiexcluida. Apesardeo mecanismo deac3odocloridrato deamitriptilina naenurese noturna tambcm n3oscrconhecido. estemedicamento possui propriedades antico-lincrgicas e, tal como outras medicacoes pertencenics ao mcsmo grupo como por exemplo a beladona, tern sido usado no tratamento da enurese.Caractaistlcas QuimicasO cloridratode amitriptilinac quimicamentedclinido como cloridratodc 3-10.1l-diidro-5-H-dibenzo|a.d] eiclolicpteno-5-ilidcno)-N.N-dimetil-l-propanamina. Trata-se de um composto brancocristalinoi facilmcnte soluvcl em agua.cujo peso molecular e 313,87.A formula empirica e( II N.HCI ea formula estnitural c:

. HCI

CHCH2CH,N(CH3)?FarmacologiaAamitriptilina inibe o mecanismo de bomba damembrana responsavel pela captafSo da norepinefrina c serotonina nosneuronios adrenergicos escrotoncrgicos. l-'armacologicamenle. essa atividade pode potenciali/ar ou prolongara atividade neural, uma vez que a recaptacaodessas aminasbiogenicas e Rsiologicamente importante para suprir suas aeflcs transmissoras. Alguns acreditam que cssa interlerencia narecaptacao danorepi-•efrina e/OU serotoninae a base da atividadeantidepressivada amitriptilina.Metaholismo

I-'studos cmhumanos indicaram quea amitriptilina. apos a administracao oral dasubstancia marcada com C';.e rapidamente absorvida e metabo-lizada.Aradioatividade do plasma foipraticamente desprezivel (einbora quantidades signilicativas deradioatividade aparcccssem naurinadurante4 a 6 horasaposa administracao) c metade a umtcrcodo medicamento foi excretado ate 24borasaposa administrac3o.A amitriptilina e metabolizada no homem. no coelhoe no rato por N-desmetilacao e hidroxilacSo em pontc. Aparcntemente. a dose inteiraeexcrctada como glicuronideo ou sulfatosconjugados de metabolitos. aparecendo na urinapoueasubstancia inalterada. Outrasvias mctabolicaspodem estar envolvidas.

Resultados de Eticacia

Aelieaciadaamitriptilina notratamento da depress&o ternsidodemonstrada e comprovada por inumeros estudos clinicos. sendoque.mcsmo coma \ indade novosantidepressivos n3o triciclicos.mantcm-se os indicesde eticacia tcrapeuiicae uso.Alem do tratamento da dcpress3o. a amitriptilina tern sido administrate de forma elic.i/ em outras siluacOesclinieas. como a enurese noturna.Foi realizado um estudo terapcuticodc amitriptilina versus placebo no tratamento de enurese noturna em 83 criancas na faixa ctana de 5 a 15anos.ondcfoi relatado quea taxa deeura total com o farmaco variou dc28.8% aposumperiodo de6 semanas detratamento e nofinal de6 mesesobtcve-sc a taxa de 68.89% a 53,3%. respectivamente.Ianestudoduplo-ccgo comaamitriptilina emcriancas comenurese. concluiu-se queaamitriptilina e bemutilizada paracstaindicac&o. Pelofatodospacientcs n3o terem complclado ociclotodo. a rcsposta doestudo foi expressa emniimero dasnoites semanalmcnte porumperiodo detratamento.() resultado dogrupo daamitriptilina foi de4.67. comparado com 3.51 dogrupo placebo. Esta diferenca foi altamente significativa (p<0.001).Indieayoes

() Amytril" c reeomendado para o tratamento de:- depressOes endogenas uniou bipolares. depressoes dc involu(3o;- depressoes exogenas psicogenicas. neuroticas, reacionais. situacionais;- depressOes sintomaticas. secundarias a umadoeneaorganica ou psiquiatric.i:- depressoes mascaradas, que se expriraem emtermos dc problemas somaticos ondc figuram cmprimeiro lugar a insonia c a fadiga. as vezesdisturbios funcionais digestivos ou cardiorrcspiratorios c algias:- depressoes latrogenicas de\ idoaos neurolcpticos. Icvodopa. reserpina. etc:- enurese noturna. quando a patologia organica foi excluida.Cnntruiiidicacr.es

A amitriptilina c contraindicada para pacientcs que mostraram hiperscnsibilidade anterior a substancia. NSo devc scr ministradasimultaneamcnte com um inibidor da monoaminoxidase. haja vista que tern ocorrido crises hipcrpircticas. convulsoes graves e mortesem pacientcs que reccberam antidepressivos triciclicos c medicamentos inibidores da monoaminoxidase concomitantenuntc. Quandoscdescja substituir um inibidorda monoaminoxidase (IMAO) pela amitriptilina.deve-se cspcrar um minimo de quator/c dias depois doIMAO ter sido interrompido. A amitriptilinadevc, entilo. ser iniciada cautelosamcntc e a posologia aumentada gradativamente ate scrobtida uma rcsposta ideal.Aamitriptilina e contraindicada para pacientcsque reccbemcisaprida por causa da possibilidadcdc rcacfles adversas cardiacas. inclusiveprolongacfio do intervalo QT, arritmias cardiacas e disturbios do sistema de conducSo.Estemedicamento naoe reeomendado para usodurante a fasedc recupcracao agudaap6s infartodo miociirdio.

Veja Gravidez em ADVERTENCIAS.

Modo de Usar e Cuidados dc Conservacao depois de abertoConserve o medicamento em temperaturaambiente, entre 15 e 30°Ce proteja-oda luz e umidade.O prazo de validade e de 24 meses a pnrtirda data de fabricacaoimpressa na embalagem.EaaologiaConsiderafdes posologicas:deve-se administraruma dose baixa no inicio do tratamentoe aumenta-lagradualmente,observando cuidadosamentea rcsposta clinica c qualquer indicio de intolerancia.DepressaoDose inicial para adultos cm ambulatorio: 75 mg/dia em doses fracionodas podendo ser aumentadaate" 150 mg/dia. Os aumcntos saofeitos.depreferencia, nasdosesdo iniciodanoitee/ounahoradedeitar. O efeitosedativo e, em geral, manifestado rapidamente e a atividade antidepressivaaparece dentrode 3 a 4 dias, podendolevarate 30 diaspara desenvolver-se totalmente.Um m&odoalternative- pode sero de iniciaro tratamentocom 50 a 100mg a noite, ao deitar-se, podendo,esta dose, ser aumentada de 25 a 50 ragpornoite ate 150mg/dia.Dosede manutencao para adultos em ambulatdrio: 50a 100mg/dia,de preferencia anoiteem umaunicadosediaria. Alcancadaa melhora,reduzirat£ aminima dose necessaria. £. apropriado continuar aterapia demanutencao por tres meses oumais para reduzir a possibilidade derecidiva.Dose para pacientes hospltallzados: inicio de 100 mg/dia, gradualmenteaumentados segundo a necessidadc atd 200 mg/dia. Alguns pacientesnecessitam de 300 mg/dia.Dose para adolescentes e idosos: estes grupos de pacientes geralmente apresentam toleranciareduzida aos antidepressivos triciclicos e, por isso,doses de 10a 50 mg diariasde amitriptilina podem ser mais adequadas,administradasde forma fracionada ou em dose unica diaria,preferencial-mente ao dormir. Metade da dose usual de manutencao geralmente Csuficientc.Uso em criancas: eem razaoda faltade experiencia com este medicamento na terapiada depressdo infantil, n3o se recomenda o uso em criancascom depressao, menores de 12 anos.

Enurese Noturna

Doses de 10mg a 20 mg ao deitar, paracriancasde 6 a 10anos e de 25 a 50 mg ao deitar paracriancasa partirde 11 anos. A maioriados pacientesresponde nos primciros dias de tcrapia, e nesses pacientes a melhora tende a ser continua e crescente no decorrer do periodo de tratamento. Otratamento contt'nuo geralmente &requerido para manter a rcsposta Mi ser estabelecido o controle.As doses de Amytril* recomendadas parao tratamentoda enurese s3o baixas se comparadascom aquelasusadasno tratamento da depressao.Osajustes posolbgicos devem ser feitos pelo medico de acordocom a respostaclinica do paciente.Niveis Plasmdticos

Em virtude daampla variac3onaabsorcSoe nadistribuicSodos antidepressivostriciclicosnos liquidosorganicos,&dificil correlacionardiretamenteos niveis plasmdticos e o efeito terapeutico. Entretanto,a determtnafSo dos niveis plasmdticos pode ser util na identificafSo de pacientes que apresentam efeitos tdxicos e podem ter niveis excessivamente altos, ou nos pacientesem que se suspeita faltade absorcaoou nfloadesSoao tratamento.Os ajustes poso!6gicosdevem ser feitos de acordocom a respostaclinicado pacientee n3o com base nos niveis plasmdticos.Advertencias

CentsA amitriptilina deve ser usada com cautela em pacientes com hlstorlco de convulsSo, func3o heputica comprometida, hist6rico de retenciSourinaria (em virtude de sua acSo atropinica) ou naqueies com glaucoma de ftnguio estrcito ou pressfio intra-ocular aumentada. Em pacientescom glaucoma de angulo estreito, mesmo doses medias podem preclpltar uma crise.Foi relatada a ocorritacia de um caso de arritmla fatal em um periodo de ate 56 horas ap6s a administra£3o de uma saperdose de amitriptilina.Se possivel, intcrrompa o medicamento varios dias antes das IntervencOcs cirurgicas nao urgentes.Hiperpirexia tcm sido relatada quando antidepressivos triciclicos s3o admfnistrados com agentes anticolinergicos ou medicacdes neuro-lepticas, partlcularmente durante o calor.O medicamento pode comprometer o estado de alerta em alguns pacientes; por isso, deve-se evitar dirigir autom6veis e fazer outras ativi-dades cujo risco aumenta pela dimlnuicSo do estado de alerta.Doencas Cardiovasculares

Os pacientes com disturbios cardiovasculares devem ser observados atentamente. Os antidepressivos triciclicos (inclusive o cloridratode amitriptilina) tem mostrado produzir arritmla, taquicardia sinusal e prolongamento do tempo de conducflo, partlcularmente quandoministradoseni doses oltas. Tem sido relatadosinfarto do mlooirdiocacldente vascular cerebral com medicamentos desta classe.

Doencas Enddcrinas

t necessaria observacSo constante quando a amitriptilina 6 ministrada a pacientes hipertireoideanos ouquerecebem medicacfio tireoi-deana.

Doencas do Sistema Nervoso Central

A possibilidade de suicidio nos pacientes deprimidos permanece durante o tratamento; por essa razSo, os pacientcs n9o deverflo ter acessoa grandes quantidades do medicamento durante o tratamento.Quando o cloridrato de amitriptilina € usado para tratar o componente depressivo da esquizofrenia, os sintomas psic6ricos podem seragravados. Da mesma forma, na psicose maniaco-depressiva, os pacientcs deprimidos podem apresentar uma mudanfa para a fase maniaca.Nesses casos, delirios paranoides, com ou sem hostilidade associada, podem ser exacerbados. Em quaisqucr dessas circunstancias, podeser aconselhavel reduzir a dose da amitriptilina ou usar um antipsicotico simultaneamente.

GravidezCategoria de risco CNSo ha estudo bem controlado em mulberes gravidas; portanto, ao administrar a medicafSo a pacientes gravidas ou mulheres que podemengravidar, os possfveis beneffclos devem ser confrontados contra os eventuais riscos para a m3e e a crlanca.NutrizesA amitriptilina &detectavel no leite materno. Em raz3o do potencial para reacdesadversas graves causadas pela amitriptilina em criancas,deve-se decldir entre descontinuar o medicamento ou a amamentacoo.

Este medicamento nao deve ser utilizado por mulheres gravidas sem orientacao medica. Informe imediatamente seu medico em caso desuspeita de gravidez.

Uso Pedidtrico

Em vista da falta de experiSncia com o uso desta substancia no tratamento da depressao em criancas, o seu uso nao 6 reeomendado parapacientes deprimidos com menos de 12 anos de idadc.

Uso em Idosos

Em geral, recomendam-sc as posologias mais baixas para estes pacientes. Para adolescentes e pacientcs idosos que podem n3o tolerardoses mais altas, 50 mg por din podem ser satisfatorios. A dose diaria necessaria pode ser administrada em doses dlvldldas ou como umaunica dose.

Outrosantidepressivos: a potencia de Amytril' 6 talquea adic3o deoutrosmedicamentos antidepressivos aoseuesquemageralmente naoresultaem qualquerbeneflcioterapeutico adicional; ao contrario, tem sido relatadas reacdes indesejaveis ap6so uso combinadode antidepressivos comoutrosmecanismosde acSo.Consequentemente, o uso combinadode cloridrato de amitriptilina com outrosantidepressivos deveriaserrealizadosomentecom o devido reconhecimento da possibilidade de potencializac3o e com amplosconhecimentosacercada farmacologia dessesmedicamentos. N3o ha indicios de eventos adversos quando os pacientesque recebiamcloridratode amitriptilinamudaram seu tratamentoimediatamentepara protriptilina ou vice-versa.Guanetidina: a amitriptilina podebloqueara acaoanti-hipertensiva daguanetidina ou de compostosde af3o similar.Agentesanticolinirgicos/simpalomimiticos: quandoa amitriptilina c adrtunistxada concomitantemente com agentes anticolinergicos ou simpato-mimeticos, incluindo epinerrina combinada comanestesico local, saonecess4rJos.supervis3o prdxima ecuidadoso ajuste naposologia. Pode ocorrerileo paraliticaem pacientes que lomam antidepressivos triciclicos em combinacSocom medicamentos anticolinergicos.DepressoresdoSistemaNervosoCentral:aamitriptilinapodeaumentararespostaaoalcoole osefeitos dos barbituricos e de outrosdepressores doSNC. E aconselhavel precaucao sc o paciente rcceber concomitantemente grandcdosede etclorvinol,hajavistaque foi rclatado deliriotransit6rioem pacientes que foram tratados com 1g de etclorvinole 75-150 mg de amitriptilina.Dissulfiram: foi rclatado delirioaposadministracao concomitantede amitriptilina c dissulfiram.Terapia por eletrochoque: a administracao concomitante de amitriptilina e terapia poreletrochoquc pode aumentar os danOs da terapia; porisso,este tratamento deverd ser limitado aos pacientes paraos quais seja essencial.Analgesicos:os antidepressivostricfclicospodem aumentaro riscode tonturacm pacientesque recebemtramadol.Medicamento metaboUzado pelo CitocrontoP4S0 2D6: o uso concomitantede antidepressivos triciclicoscom substanciasque podem inibir ocitocromoP4502D6(porexemplo:quinidina, cimetidina)e aquelas que sflosubstrates para P4502D6(variosoutrosantidepressivos, fenotiazinase osantiarritmicos Tipo 1Cpropafenona e flecainida) poderequerer dosesmaisbaixas quea normalmente prescrita para qualquer antidepressivotriciclicoou outro medicamento. Sempre que uma dessasoutrasmedicacdesi retirada da terapia combinada, pode ser neccssdrioo aumento dadose do antidepressivotriciclico.Apesarde todos os inibidoresseletivos de recaptacao da serotonina(SSRIs), taiscomo a fluoxctina,a sertralinae a oaroxettna inibirem o citocromo P450 206. oeraudeinibicSo node variar. ^

Sindrome daserotonina: a "sindromeda serotonina" (alteracdes de cognicSo, comportamehto, runcSo do sistemanervosoautflnomo e atividadeneuromuscular) foi relatada quando a amitriptilina foi administrada concomitantemente com outras substantias que aumentam aserotonina.

Nota: foram inclufdas na rclacSo quese segue algumas rcacSes adversas quenaoforam relacionadas com estasubstantia especffica;cntretanto,as simllaridades farmacoWgicas entreosantidepressivos tricfciicos requerem que cada umadessas reacOes sejaconsideradaquando a amitriptilina 6 administrada.Cardiovasculares: hipotensao, sfncope, hlpertensao, taquicardia,palpitacao,infartodo miocardlo, arritmias, bloqucio cardfaco,acidentevascular cerebral, atteracAes nSo especfficas no ECG e alteracSes na conducSo AV.Relacionadasao SNC e Neuromusculares:estados confusionais, disturbios de concentracSo, desorientacSo, delfrios, alucinacfles, excitacSo,ansiedade, Inquietacao,sonolSncia, insSnia,pesadclos,torpor, formigamentoeparestesias das extremidades, neuropatia perifgrica, faltade coordenaeSo, ataxia, tremores, coma, tonturas, alteracao dos tracados do EEG, sintomas extrapiramidais (inclulndo movimentosinvoluntarios anormais e disclnesia tardia), disartria e zumbidos.Anticolinirgicas: secura na boca, turvacao visual, midriase, disturbios-da acomodacSo,aumento da pressao intra-ocular, constipacSo,Oeoparalitico, biperpirexia, retencao urinaria, dilatacao do trato urinario.Alirgicas:erupcSocutanea, prurldo, urticarias, fotossensibilizacao, edema da face e da lingua.Hematologlcas: depressSo da medula 6ssea (incluindo agranulocytose,leukopenia, eoslnofilla,purpura e trotnbocitopenia).Gastrintesdnais: nausea, desconforto epigastrico, vdmitos, anorexia, estomatite, alteracao do paladar, diarreia, tumcfacSo da pardtida,lingua negra e, raramente, hepatite (inclusive disfuncSo bepadca e icterfcia).Endocrinas:aumento ou dlminuicSo da libido, clcvacSoou reducio dos niveis da glicemia e sindrome da secrecSo inaproprlada do ADH(bormdnio antidiur£tico). Ainda no homem: tumefacSo testicular, ginecomastia e impotSncia; e na mulher: aumento das mamas e galac-torreia.

Outras: tontura, fraqueza, fadiga, cefaleia, aumento ou perda de peso, edema, aumento da transpiracao e da frequSncla urinaria e alopecia.Sintomas Causadospela Interrupcao doMedicamento: a interrupcao abrupta do tratamento ap6s adminlstracSoprolongada podeproduzirnausea, cefaleia e mal-estar. Observou-se que a reducao gradual da posologia em duas semanas produz sintomas transit6rios que com-preendem irritabilidade, Inquietacao e disturbios do sono e dos sonhos; esses sintomas nfiosSo indicatives de dependencia. Raros casos demania ou hipomania foram relatados entre 2 a 7 dias apos a interrupcao da terapia crdnica com os antidepressivos tricfclicos.Na Enurese: as doses de Amytril' recomendadas para o tratamento da enurese sSo baixas se comparadas com as que silo utilizadas notratamento da depressSo, mesmo conslderando as dlferencas de idade e de peso. Consequentemente, as reaeffes adversas s9o ainda menosfrequentes do que as observadas quando se utiliza o medicamento no tratamento da depressSo. Quando ocorrem, as mais comuns sSo:1. SonolSncia - E improvavel constituir desvantagem quando o medicamento &tornado ao deitar (nesse caso, na verdade, pode ser van-tajoso).

2. EfeltosAnticolinirglcos - Tambem pode ser vantajoso, pois ha muito tempo os anticolinirgicos sao utilizadosno tratamento da enurese.As unicas outras rea?fles adversas relatadas com as doses de Amytrir* recomendadas para enurese tSm sldo sudorese e prurido moderados;estas, no cntanto, tfim ocorrido com pouca frequSncla.Relac&o CausalDesconheclda: as seguintcs reacoes adversas adicionais estao sendo reportadas; poreni, a rclacuo causal da terapia com aamitriptilina nSo tern sido estabelecida.Organlsmocomo um todo: sindrome tipo lupus (artrite migrat6ria, ANA positivo e fator reumatoidc).

Superdose ; -Podcmocorrcrmortcsporsuperdosecom essaclasse medicamentosa.A ingestaode maisde umamedicacSo(incluindoalcool)6comum em superdosedeliberada de antidepressivo triciclico. Como o tratamento da superdose 6 complexo e variado, 6 recomendado que o medico contate um Centrade Controle Toxicologico para obter informac£oatualizada sobre o tratamento mais adequado. Os sinais e sintomas de toxicidade desenvolvem-serapidamente depois da superdose com um antidepressivo triciclico; portanto, 6 necessario monitoramento hospitalar o mais raptdo possivcl.ManifestacdesAs manifestacOescriticas de superdose incluem: arritmias cardiacas, hipotensao grave, convulsoes e depressSo do SNC, inclusive coma. Alteracdesno eletrocardiograma, particularmente no eixo ou na durac3o do segmento QRS, s2o indicadores clinicamentc significalivos da toxicidade doantidepressivo triciclico. Outros sinais de superdose podem incluin confus3o,disturbio de concentracao, alucinai;Oes visuais transitdrias, dilata;3odas pupilas, agitacao, hiperreflexia, estupor, sonolencia, rigidez muscular, vomito, hipotcrmia, hiperpirexia ou quaisquer dos sintomas citados emReacoes Adversas.

Conduta

GeralObteriha um ECG"c inicieimediatainenle o monitbramento cardfaco. Proteja a via respiraidria do paciente, estabeleca um acesso intravenoso cinicie a descontaminacSo gastrica. E necessario um minimo de seis horas de observac3o com monitoramento cardiaco e observacao de sinais dedepressaodo SNCou deprcssao respirat6ria,hipotensao,arritmiascardiacase/ou bloqueiosde conduc3oe tonturas.Se ocorrerem sinaisde toxicidadeduranteesse periodo,6 necessarioestendero monitoramento.Foramrelatadoscasosde pacientesque sucumbema arritmias fataistardiamenteap6sa superdose. Esses pacientes apresentaram evidSnciaclinica de envenenamento significativoantes da morte e a maioria recebeu descontaminacaogastrintestinalinadequada.O monitoramentodo nivel plasmaticoda medicac3on2odeve determinara conduta do tratamentodo paciente.DescontaminacSo Gastrintestinal

Todos os pacientes com suspeita de superdose de antidepressivo triciclico devem ser submetidos a descontaminacSo gastrintestinal,que deveincluirgrande volumede lavagemgastrica,seguidopor carvSoativado.Se a conscienciafor alterada,a via respiratoriadeve ser protegidaantesda lavagem. A emese 6 contraindicada.Cardiovascular

A durac2o maxima do segmento QRS de >0,10 segundos pode ser a melhor indicacao da gravidade da superdose. Deve ser usado bicarbonato desodio intravenosamentepara mantero pH do soro entre 7,45 a 7,55.Se a respostado pH for inadequada,tambempodeser usada hiperventilacao.Ousoconcomitantede hiperventilacao e bicarbonatodesodiodeveser feitocomextremacauteia,comfrequentemonitoramento dopH.E indesejavdum pH>7,60ou umapC02 <20mmHg.Asarritmiasindiferentesa terapiacombicarbonatode sodio/hiperventilacSopodemrespondera lidocaina,aobretiliumou a fenitoina. Osantiarritmicos tipo 1Ae 1Csaogeralmente contraindicados (porexemplo: quinidina, disopiramida e procainamida).Em raros casos,a hemoperfus3o podeser beneTica em instabilidade cardiovascular refratariaagudaem pacientescom imoxicacao aguda.Portm,hemodialisc,didlise peritoneal, transfusaoe diurese forcada geralmente foram relatadas como ineficazesno tratamento de envenenamentocomantidepressivo tricfclico.SNC

Em pacientescom depressSo do SNC,entubacSoprecoce6 aconselhdvel em razSodo potencialpara deteriora?3o abrupta.As convulsoesdevemsercontroladascombenzodiazepines ou, se estas foremineficazes, outrosanticonvulsivantes (porexemplo:fenobarbital, fenitoina). Afisostigminanao6 recomendada,exceto para tratarsintomasde riscode vidaque foramindiferentesa outrasterapias,e somentedeve ser realizadaap6s consultacriteriosaa um centra de controle de toxicologia.Acompanhamento PsiquidtricoConsiderando que a superdose&frequentemente premeditada, os pacientes podemtcntarsuicidiopor outros meiosdurantea fascdc recupcracao.Orientacso psiquiatrica pode ser conveniente. ,.Conduta Pedidtrica

Os prinefpios da conduta de superdosede criancase adultossao similares.E extremamente recomendado que o me'dico contate um Centro dcControlede Toxicologia localpara tratamentopediatricoespeeffico.

ArmawnHgtmConserve o medicamento em temperature ambiente, entre 15e 30°C, protegido da luze umidade.

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