Cathétérisme Cathétérisme artérielartérielradialradial

Promotion 2010-2012Promotion 2010-2012FormateursFormateurs

Groupe Hospitalier Pitié Groupe Hospitalier Pitié SalpêtrièreSalpêtrière

ObjectifsObjectifs

A la fin de l’enseignement, l’élève doit être capable de : énoncer les buts du cathétérisme artériel citer les indications, les contre indications et

les complications identifier le matériel nécessaire à la pose interpréter les courbes et les résultats énoncer les éléments de surveillance

IntroductionIntroduction

La pression artérielle est dépendante du La pression artérielle est dépendante du débit cardiaque et des résistances débit cardiaque et des résistances vasculaires systémiquesvasculaires systémiques

Le contrôle de la pression artérielle vise à assurer une pression de perfusion permettant à chaque circulation régionale d'adapter par autorégulation son propre débit à la demande locorégionale tissulaire en oxygène.

LégislationLégislation

Selon le décret 2004-802 du 29/07/2004Selon le décret 2004-802 du 29/07/2004

L’article R 4311-7L’article R 4311-7 :: L’IDE est habilité à pratiquer … L’IDE est habilité à pratiquer … prélèvement de sang par ponction artérielle pour prélèvement de sang par ponction artérielle pour gazométrie gazométrie

L’article R 4311-10 L’article R 4311-10 :: L’IDE participe à la mise en L’IDE participe à la mise en œuvre… prise et au recueil de pression œuvre… prise et au recueil de pression hémodynamique faisant appel à des techniques à hémodynamique faisant appel à des techniques à caractère vulnérantcaractère vulnérant

L’article R 4311- 12 : L’IADE accomplit les soins et L’article R 4311- 12 : L’IADE accomplit les soins et peut peut à l'initiative exclusive du médecin anesthésiste à l'initiative exclusive du médecin anesthésiste réanimateur, réaliser les gestes techniques qui réanimateur, réaliser les gestes techniques qui concourent à l'application du protocoleconcourent à l'application du protocole

Définition et principeDéfinition et principe

Mesure instantanée, continue et précise de la Mesure instantanée, continue et précise de la Pression Artérielle réalisée par l’introduction Pression Artérielle réalisée par l’introduction d’un cathéter dans une artèred’un cathéter dans une artèreLa pression du sang est transmise par La pression du sang est transmise par l’intermédiaire d’une colonne liquide jusqu’à l’intermédiaire d’une colonne liquide jusqu’à une tête de pression, traduisant les oscillations une tête de pression, traduisant les oscillations de pression en chiffres et en courbes.de pression en chiffres et en courbes.

Le capteur convertit la pression en signal Le capteur convertit la pression en signal électrique électrique Ce signal est représenté sur le moniteur sous Ce signal est représenté sur le moniteur sous la forme d’une courbela forme d’une courbe

ButsButs

Mesurer la pression artérielle de

manière continue, surtout dans les

cas où la fiabilité de la mesure non

invasive est sujette à caution

Réaliser des prélèvements sanguins

itératifs

IndicationsIndicationsEn anesthésie Indispensable pour : Chirurgie cardiaque avec circulation extra

corporelle Chirurgie du phéochromocytome Neurochirurgie intracrânienne Transplantation hépatique, pulmonaire

Recommandé pour : Chirurgie avec variations brutales et/ou

importantes de la volémie ou chirurgie très hémorragiques

Patients dont le terrain cardio-vasculaire impose un contrôle péri opératoire précis de la pression artérielle

IndicationsIndications

En réanimation : Patients ayant hémodynamique instable

et/ou recevant des catécholamines Pathologies nécessitant des prélèvements

sanguins itératifs Dans les cas d’urgences médico-

chirurgicales Hémorragies graves Sepsis Polytraumatisé

Contre indicationsContre indications

Absence de réseau de suppléance au test d'Allen

Syndrome de Raynaud Artérite de Burger Hyperlipidémie majeure

Sites de ponctionSites de ponction

Artère radiale +++Artère radiale +++ Superficielle

Réseau collatéral

Utiliser la main non dominante

Artère radiale

Artère cubitale

Recommandations SFAR :Recommandations SFAR :Test d’AllenTest d’Allen

Main exsangue : compression manuelle et Main exsangue : compression manuelle et simultanée des artères radiale et cubitalesimultanée des artères radiale et cubitale

Relâcher artère cubitale et maintenir la Relâcher artère cubitale et maintenir la pression de l’artère radialepression de l’artère radiale

Suppléance de l’artère cubitaleSuppléance de l’artère cubitale si temps de recolorationsi temps de recoloration << 7 secondes 7 secondes Test anormal si >15 secondes

Ce test peut être réalisé avec l’oxymétrie Ce test peut être réalisé avec l’oxymétrie pulsée.pulsée.

Sites de ponctionSites de ponction

Artère fémorale Artère fémorale

(Urgence)(Urgence)

Contre indication :Contre indication :

Matériel prothétiqueMatériel prothétique

Veinefémorale

Artèrefémorale

Nerffémoral

Arcade crurale

Ganglionsinguinaux profonds

Veine saphène

Sites de ponctionSites de ponction

Artère pédieuse, artère tibiale Artère pédieuse, artère tibiale postérieurepostérieure

Contre-indications :pathologies vasculaires périphériques

Sites de ponctionSites de ponction

Artère humérale à proscrire carArtère humérale à proscrire car

Absence de circulation collatérale Absence de circulation collatérale

Risque de lésions nerveusesRisque de lésions nerveuses

Matériel (1)Matériel (1)

Matériel pour asepsie Matériel pour asepsie chirurgicale et anesthésie chirurgicale et anesthésie localelocale : :

Bonnet, masque, gants stériles, Bonnet, masque, gants stériles, antiseptique, antiseptique,

petit champ de table, champ troué, petit champ de table, champ troué, compresses, seringue, aiguille...compresses, seringue, aiguille...

Matériel (2)Matériel (2) Matériel pour la ponction :Matériel pour la ponction : Cathéter artériel selon technique de Cathéter artériel selon technique de

SeldingerSeldinger ( type Seldicath( type Seldicath®)®) Téflon ou Polyuréthane de 20 G et 18 GTéflon ou Polyuréthane de 20 G et 18 G Longueur 5 à 15 cmLongueur 5 à 15 cm

CircuitCircuit : : Circuit transparent pré monté +++, Circuit transparent pré monté +++, Connections de type Luer-lockConnections de type Luer-lock®® Identification ligne artérielle et robinetIdentification ligne artérielle et robinet

Matériel (3)Matériel (3) SSystème de purge :ystème de purge :

Débit continu 2ml/h Débit continu 2ml/h Système de purge manuelleSystème de purge manuelle Sérum salé isotonique Sérum salé isotonique

Matériel pour Matériel pour pansement et pansement et fixation :fixation :

Pansement transparent, fil à peau, Pansement transparent, fil à peau, bistouribistouri

Matériel (4)Matériel (4)

Autres :Autres : Pied à perfusionPied à perfusion Support de tête de pressionSupport de tête de pression Poche de contre pression + manomètre Poche de contre pression + manomètre Câble de pression Câble de pression Module de pressionModule de pression Petit billot (artère radiale)Petit billot (artère radiale)

Technique (1)Technique (1)

Informer et expliquer le déroulement du Informer et expliquer le déroulement du geste si patient conscientgeste si patient conscient

Installer le bras sur un appui bras, fixer la Installer le bras sur un appui bras, fixer la main non dominante en supination et main non dominante en supination et mettre un petit billot sous le poignetmettre un petit billot sous le poignet

Déroulement de l’acte :Déroulement de l’acte : Désinfecter la peau en 4 tempsDésinfecter la peau en 4 temps Préparer le matériel sur un champ stérilePréparer le matériel sur un champ stérile Lavage chirurgical des mainsLavage chirurgical des mains

Technique (2)Technique (2)

Mettre des gants stériles, désinfecter avec Mettre des gants stériles, désinfecter avec antiseptique, installer le champ troué stérileantiseptique, installer le champ troué stérile

Repérer l’artère et piquer avec un angle de Repérer l’artère et piquer avec un angle de 30 ° 30 °

Si présence d’un reflux franc, pousser le Si présence d’un reflux franc, pousser le bout mousse du guide métallique dans la bout mousse du guide métallique dans la lumière vasculaire, retirer l’aiguille et lumière vasculaire, retirer l’aiguille et placer le cathéter le long du guideplacer le cathéter le long du guide

Attention : ne jamais lâcher le guideAttention : ne jamais lâcher le guide

Technique (3)Technique (3)

Technique (4)Technique (4)

Laisser le guide en place, fixer le cathéter avec Laisser le guide en place, fixer le cathéter avec un fil à peauun fil à peau

Retirer le guide et adapter le circuit après Retirer le guide et adapter le circuit après l’avoir purgél’avoir purgé

Connecter le câble de pression sur la tête de Connecter le câble de pression sur la tête de pression, sélectionner l’échelle de mesurepression, sélectionner l’échelle de mesure

Réaliser le zéro électrique, contrôler le reflux Réaliser le zéro électrique, contrôler le reflux sanguin et l’aspect de la courbe sanguin et l’aspect de la courbe

Nettoyer, sécher le site et retirer délicatement Nettoyer, sécher le site et retirer délicatement le chample champ

Fixer un pansement occlusif transparentFixer un pansement occlusif transparent

Technique (5)Technique (5)

Vérifier les connections de la ligne, de la tête

de pression Vérifier la hauteur de la tête de pression Identifier la ligne artérielle, les robinets Noter l’acte sur la feuille d’anesthésie :

test d’Allen, heure pose, site, matériel, problèmes éventuels rencontrés

Technique (6)Technique (6)

Réglage pour mesure de la PARéglage pour mesure de la PA Zéro électrique ou atmosphérique = tête Zéro électrique ou atmosphérique = tête

de pression à l’air par robinet de pression à l’air par robinet Zéro de référence en DD = ODZéro de référence en DD = OD

Interprétation des mesures (1)Interprétation des mesures (1)

L’onde de pression artérielle peut être L’onde de pression artérielle peut être décrite selon sa composante moyenne et décrite selon sa composante moyenne et pulsatilepulsatile

La pression artérielle systolique (PAS) et la La pression artérielle systolique (PAS) et la pression artérielle diastolique (PAD) ne sont pression artérielle diastolique (PAD) ne sont que des points particuliers de la courbe que des points particuliers de la courbe

La pression artérielle moyenne (PAM) : La pression artérielle moyenne (PAM) : C’est la valeur de pression nécessaire pour C’est la valeur de pression nécessaire pour assurer le débit de perfusionassurer le débit de perfusion

PAM = PAD + (PAS-PAD)/3PAM = PAD + (PAS-PAD)/3

Quelques rappelsQuelques rappels

PA = Qc x RVSPA = Qc x RVS

RVS = [(PAM - POD)/Qc ] x 80RVS = [(PAM - POD)/Qc ] x 80

Qc = FC x VESQc = FC x VES

Interprétation des mesures Interprétation des mesures (2)(2)

Valeurs d’une courbe normale :Valeurs d’une courbe normale :

PAS : 100-140 mm HgPAS : 100-140 mm HgPAM : 70-90 mm HgPAM : 70-90 mm HgPAD : 60-80 mm HgPAD : 60-80 mm Hg

Interprétation des mesures Interprétation des mesures (3)(3)

1: montée de pression 1: montée de pression systolique systolique

2: pic de pression systolique2: pic de pression systolique

3: décroissance systolique 3: décroissance systolique

4 : onde de dicrote 4 : onde de dicrote

5: décroissance diastolique5: décroissance diastolique

6 : pression télé diastolique6 : pression télé diastolique

Interprétation des mesures Interprétation des mesures (4)(4)

• la morphologie des courbes la morphologie des courbes

de pression varie en fonction de pression varie en fonction

du lieu de mesure du lieu de mesure • la PAS augmente de l’aorte la PAS augmente de l’aorte

à la périphérie tandis que à la périphérie tandis que

la PAD diminuela PAD diminue• les valeurs périphériques les valeurs périphériques

Reflètent imparfaitementReflètent imparfaitement

Les valeurs aortiquesLes valeurs aortiques

La PAS = valeur d’alarmeLa PAS = valeur d’alarme

Interprétation des mesures Interprétation des mesures (5)(5)

Variation de la pression systolique en Variation de la pression systolique en fonction d’un cycle ventilatoire fonction d’un cycle ventilatoire (hypovolémie)(hypovolémie)

ComplicationsComplications

Thrombose artérielleThrombose artérielle Infection sur cathéterInfection sur cathéter Embolie cruorique ou gazeuseEmbolie cruorique ou gazeuse Fistules artérioveineuses, dissections Fistules artérioveineuses, dissections

artérielles, pseudo-anévrisme (rares)artérielles, pseudo-anévrisme (rares) Migration cathéterMigration cathéter Injections accidentellesInjections accidentelles Hématome point de ponctionHématome point de ponction

SurveillancesSurveillances Aspect de la courbeAspect de la courbe

Étanchéité du système Étanchéité du système Surveillance de la pression de la poche de contre Surveillance de la pression de la poche de contre

pression (300mmHg), du volume de la poche de pression (300mmHg), du volume de la poche de sérum physiologiquesérum physiologique

Perméabilité de l’artère : reflux, purgePerméabilité de l’artère : reflux, purge Position du poignet Position du poignet

Surveillance locale : point d’insertion, Surveillance locale : point d’insertion, fixation du cathéter, intégrité du pansement, fixation du cathéter, intégrité du pansement, absence de saignement autour du cathéter… absence de saignement autour du cathéter…

Signes d’ischémie : coloration des Signes d’ischémie : coloration des extrémités extrémités

Ablation du cathéter avec asepsie Ablation du cathéter avec asepsie chirurgicale, compression de 5 à 10 min chirurgicale, compression de 5 à 10 min selon le site et pansement compressif selon le site et pansement compressif

ConclusionConclusion Test d’Allen : recommandations SFAR Asepsie rigoureuse Technique de ponction : méthode

Seldinger Fixation soigneuse Identification de la ligne AUCUNE INJECTION Risques infectieux et thrombotiques non Risques infectieux et thrombotiques non

négligeablesnégligeables Méthode non invasive lorsque Méthode non invasive lorsque

l’alternative est acceptablel’alternative est acceptable