PREZENTARE PREZENTARE CAZ CLINICCAZ CLINIC

B.I. , 66 ani, sex feminin, mediu rural

Motivele internarii:•Hematemeza •Melena •Marire de volum abdomen

AHC AHC

Mama decedata 78 ani- AVCMama decedata 78 ani- AVC

Tatal decedat 68 ani- hematemeza- soc Tatal decedat 68 ani- hematemeza- soc hemoragichemoragic

APP APP

- 20 ani –apendicectomie- 20 ani –apendicectomie

- 50 ani- hepatita cronica virala C- 50 ani- hepatita cronica virala C

- HTAE (TA sist max 200 mmHg)HTAE (TA sist max 200 mmHg)

COMPORTAMENT FATA DE COMPORTAMENT FATA DE MEDIUMEDIU

Fumatoare- 30 PA, Fumatoare- 30 PA,

Consumatoare de alcool 40 g Consumatoare de alcool 40 g alcool pur/zialcool pur/zi

EXAMEN CLINICEXAMEN CLINIC

•Agitata,tegumente palide, telangiectazii Agitata,tegumente palide, telangiectazii malare, rinofima, icter sclero-tegumentarmalare, rinofima, icter sclero-tegumentar

•TA 110/50 mmHg, AV 105b/minTA 110/50 mmHg, AV 105b/min

• hepatomegalie la 10 cm sub rebordul hepatomegalie la 10 cm sub rebordul costal, predominant lobul hepatic stâng, de costal, predominant lobul hepatic stâng, de consistenţă dura, cu margini neregulate, consistenţă dura, cu margini neregulate, nedureroasănedureroasă

HEMORAGIHEMORAGIAA DIGESTIV DIGESTIVĂĂ- - Abordarea pacientului la internareAbordarea pacientului la internare--

SIMULTANSIMULTAN

Confirmarea diagnosticuluiConfirmarea diagnosticului

Aprecierea gravităţii hemoragieiAprecierea gravităţii hemoragiei

Iniţierea măsurilor de reanimare Iniţierea măsurilor de reanimare

Monitorizarea parametrilor vitaliMonitorizarea parametrilor vitali

Identificarea sursei hemoragieiIdentificarea sursei hemoragiei

HEMORAGIHEMORAGIAA DIGESTIV DIGESTIVĂ Ă

- - ApAprecierea severităţii hemoragieirecierea severităţii hemoragiei --

Cantitatea de sânge pierdutăCantitatea de sânge pierdută

Caracterul activ al hemoragieiCaracterul activ al hemoragiei

Vârstă şi comorbidităţi Vârstă şi comorbidităţi

HEMORAGIHEMORAGIAA DIGESTIV DIGESTIVĂĂ Ap Aprecierea severităţii hemoragieirecierea severităţii hemoragiei

Cantitatea de sânge pierdutăCantitatea de sânge pierdută

Cantitate sânge pierdută( ml)

% masa sanguină

< 750

< 15%

750 – 1500

15 – 30%

1500 – 2000

30 – 40%

2000

> 40%

Tegumente palide Palide+ Palide++ Cianotice

Extremităţi normale palide reci marmorate

TA sistolică normală normală* scăzută prăbuşită

Frecvenţa cardiacă (b/min) < 100 > 100 > 120 > 140

Frecvenţa respiratorie normale normale > 25 > 30

Status neurologic normal anxietate confuzie obnubilare

Diureză ( ml / h ) > 30 < 30 < 20 < 10

* hTA ortostatică

HEMORAGIHEMORAGIAA DIGESTIV DIGESTIVĂĂ - Ap- Aprecierea severităţii recierea severităţii

hemoragieihemoragiei

Caracterul activ al sângerăriiCaracterul activ al sângerării

Evoluţia aspiratului gastricEvoluţia aspiratului gastric Evoluţia parametrilor vitali (puls, Evoluţia parametrilor vitali (puls,

tensiune)tensiune) Evoluţia parametrilor biologici (Hb, Ht)Evoluţia parametrilor biologici (Hb, Ht) Aspectul endoscopicAspectul endoscopic

HEMORAGIHEMORAGIAA DIGESTIVDIGESTIVĂĂ

- - ApAprecierea severităţii recierea severităţii hemoragiei-hemoragiei-

Vârstă şi comorbidităţi Vârstă şi comorbidităţi

VârstaVârsta > 6 > 600 ani ani

ComorbidităţiComorbidităţi:: CarCardiovascularediovasculare ((ischemiceischemice)) Insuficienţă respiratorieInsuficienţă respiratorie InsufInsuficienţă renalăicienţă renală Ciroză hepaticăCiroză hepatică

HEMORAGIHEMORAGIAA DIGESTIV DIGESTIVĂĂ- - Abordarea pacientului la internareAbordarea pacientului la internare--

SIMULTANSIMULTAN

Confirmarea diagnosticuluiConfirmarea diagnosticului

Aprecierea gravităţii hemoragieiAprecierea gravităţii hemoragiei

Iniţierea măsurilor de reanimare Iniţierea măsurilor de reanimare

Monitorizarea parametrilor vitaliMonitorizarea parametrilor vitali

Identificarea sursei hemoragieiIdentificarea sursei hemoragiei

HEMORAGIHEMORAGIAA DIGESTIV DIGESTIVĂ Ă Iniţierea măsurilor de reanimareIniţierea măsurilor de reanimare

Internare terapie intensivăInternare terapie intensivă Abord venos - cel puţin două veneAbord venos - cel puţin două vene Probe biologiceProbe biologice::

GrGrup sanguin, up sanguin, Rh Rh HLG, HLG, TP TP , INR, INR IonogramIonogramăă, ur, ureee , cre , creeatininatininăă , gaz , gazometrieometrie

SondSondăă urina urinarără OxOxigenoterapieigenoterapie na nazzalalăă : 6 - 10 l / min : 6 - 10 l / min ECG ECG IIOT dacă pacientul esteOT dacă pacientul este incon inconştientştient Corecţie volum circulator Corecţie volum circulator Transfuzii sânge integralTransfuzii sânge integral EDS după stabilizarea pacientuluiEDS după stabilizarea pacientului

HEMORAGIHEMORAGIAA DIGESTIV DIGESTIVĂĂ

Indicaţiile efectuării EDS de Indicaţiile efectuării EDS de urgenţă- 6-12 oreurgenţă- 6-12 ore Hemoragie activă severă – terapeuticHemoragie activă severă – terapeutic Suspiciune de varice esofagieneSuspiciune de varice esofagiene Grefon aorticGrefon aortic Hematochezie – ecludere HDSHematochezie – ecludere HDS

HEMORAGIHEMORAGIAA DIGESTIV DIGESTIVĂĂ

Indicatori de prognosticIndicatori de prognostic

Etiologia varicealăEtiologia variceală Stigmate endoscopice de sângerare recentăStigmate endoscopice de sângerare recentă Severitatea hemoragiei iniţialeSeveritatea hemoragiei iniţiale Vârsta >60 aniVârsta >60 ani Ulcere gigante >2 cmUlcere gigante >2 cm ComorbidităţiComorbidităţi Necesitatea intervenţieie de urgenţăNecesitatea intervenţieie de urgenţă

Hb Hb 5.5 g/dl5.5 g/dl

VEMVEM 75 fl75 fl

CHEMCHEM 30 g/dl30 g/dl

HEMHEM 17 pg/celula17 pg/celula

TrombociTrombocitete

95.000/mmc95.000/mmc

LeucociteLeucocite 7540/mmc7540/mmc

TGPTGP 35 U/L35 U/L

TGOTGO 80 U/L80 U/L

BTBT 6.34 mg/dl6.34 mg/dl

TPTP 65%65%

AgHBs negativi,AgHBs negativi,Ac anti HVC prezenti,Ac anti HVC prezenti,alfa fetoproteina in limite normale.alfa fetoproteina in limite normale.

BIOLOGICBIOLOGIC

BDBD 5.06 mg/dl5.06 mg/dl

GGTGGT 688.5 U/l688.5 U/l

UreeUree 34 mg/dl34 mg/dl

creatinincreatininaa

0.67 mg/dl0.67 mg/dl

LDHLDH 180180

CRPCRP 4040

AlbuminaAlbumina 2,05 mg/dl2,05 mg/dl

ImagisticaImagistica

HEMORAGIA DIGESTIVĂ HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂSUPERIOARĂ

- - VARICEALĂVARICEALĂ--

VE grad 1VE grad 1 VE grad 2VE grad 2Absenta VEAbsenta VE

7-8%/an7-8%/an 7-8%/an7-8%/an

Evolutia progresiva a varicelor esofagiene

Evolutia progresiva a varicelor esofagiene

Merli et al. J Hepatol 2003;38:266Merli et al. J Hepatol 2003;38:266

VARICES INCREASE IN DIAMETER PROGRESSIVELYVARICES INCREASE IN DIAMETER PROGRESSIVELY

VE Grad II VE Grad III

HEMORAGIA DIGESTIVĂ HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂSUPERIOARĂ

- - VARICEALĂVARICEALĂ--

TRATAMENTTRATAMENTMEDICALMEDICAL

Tratament standardizatTratament standardizat Medicație vasoactivăMedicație vasoactivă

OctreotidOctreotid (sandostatin) (sandostatin) 50 µg bolus i.v., urmat de perfuzie 25-50 µg/h- 5 zile50 µg bolus i.v., urmat de perfuzie 25-50 µg/h- 5 zile

GlypresinaGlypresina (terlipresina) (terlipresina) i. v. 2 mg la 4 ore, apoi la 1 mg la 4 orei. v. 2 mg la 4 ore, apoi la 1 mg la 4 ore după 24 h după 24 h

(hemoragia este controlată!)(hemoragia este controlată!) 48 ore, cu prelungire la 5 zile (profilaxia recidivei HDS)48 ore, cu prelungire la 5 zile (profilaxia recidivei HDS)

Antibioterapie Cefotaxim 3g/ziAntibioterapie Cefotaxim 3g/zi Transfuzie masa eritrocitaraTransfuzie masa eritrocitara Preventia encefalopatiei (Lactuloza, Normix, LOLA)Preventia encefalopatiei (Lactuloza, Normix, LOLA) Diuretic (Spironolactona si Furosemid)Diuretic (Spironolactona si Furosemid)

TRATAMENT ENDOSCOPICTRATAMENT ENDOSCOPIC ScleroterapiaScleroterapia

anii’80 - metoda de elecţie anii’80 - metoda de elecţie pentru tratamentul varicelor pentru tratamentul varicelor esofagiene sângerândeesofagiene sângerânde

Ligatura endoscLigatura endoscoopicpică ă

TIPSTIPS de elecție la pacienții cu eșec la terapia de elecție la pacienții cu eșec la terapia

medicală și EDS medicală și EDS Foarte eficientă în controlul sângerăriiFoarte eficientă în controlul sângerării

Mortalitate apreciabilă (Mortalitate apreciabilă (25–60%)25–60%) Rar disponibil în urgențăRar disponibil în urgență Deteriorare condițiilor cliniceDeteriorare condițiilor clinice

Disponibilitate Disponibilitate

Gastroent researchGastroent research

TRATAMENT MECANICTRATAMENT MECANICSONDA BLAKEMORESONDA BLAKEMORE

ConsensConsens Tamponada mecanică DOAR Tamponada mecanică DOAR Metodă temporară, maxim 24 oreMetodă temporară, maxim 24 ore În hemoragiile masiveÎn hemoragiile masive Punte până la tratament EDS/TIPSPunte până la tratament EDS/TIPS Supraveghere înTISupraveghere înTI

TRATAMENT TRATAMENT CHIRURGICALCHIRURGICAL

• Sunt portocavSunt portocav• Transectie esofagianaTransectie esofagiana

• Transplant hepaticTransplant hepatic

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

Hepatic veinHepatic vein

Portal veinPortal veinSplenic veinSplenic vein

Superior mesenteric veinSuperior mesenteric vein

TIPSTIPS

THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNTTHE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT

Evolutia VEEvolutia VE InterventieInterventieRecomandariRecomandari

Ciroza fara VECiroza fara VE

VE mici fara hemoragieVE mici fara hemoragie

VE medii/mari fara sangerare

VE medii/mari fara sangerare

Hemoragie varicealaHemoragie variceala

HDS variceal recurentHDS variceal recurent

Profilaxie pre-primara

Profilaxie pre-primara

Profilaxie primara

Profilaxie primara

Profilaxie secundaraProfilaxie

secundara

Repeta EDS la 2-3 ani Fara tratament specific Repeta EDS la 2-3 ani Fara tratament specific

Tratament cu neta blocante neselective

Bandare endoscopica la cei intoleranti la beta-blocante

Tratament cu neta blocante neselective

Bandare endoscopica la cei intoleranti la beta-blocante

Tratament endoscopic si farmacologic

Antibiotic la toti pacientii

TIPS sau chirurgie ca terapie de salvare

Tratament endoscopic si farmacologic

Antibiotic la toti pacientii

TIPS sau chirurgie ca terapie de salvare

Beta-blocanti sau banding

Betablocanti si banding

TIPS sau chirurgie ca terapie de salvare

Beta-blocanti sau banding

Betablocanti si banding

TIPS sau chirurgie ca terapie de salvare