CASE BASED DISCUSSIONKASUS PSIKOTIK
Oleh:
25
Runy Dyaksani 030.09.216Ricco Aditya Pradana 030.09.201Della
Putri Ariyani 030.09.061Arumtyas Cahyaning W. 030.09.030Tara
Wandhita Usman 030.09.250Dion Satriawan D.030.09.073Hanina Yuthi M.
030.09.106Fitrania Sufi Mardiana 030.09.092Anna Kautsaria P.
030.09.025Rayi Vialita Poetri 030.09.196
Pembimbing:dr. Damasus Widiantoro, Sp.KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWARSJ PROF. DR. SOEROJO
MAGELANGPERIODE 9 FEBRUARI 13MARET 2015FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTII. IDENTITAS PASIENNama:Tn. MUsia:16tahunJenis
Kelamin:Laki-lakiAlamat : Sudimoro, RT 03/ RW 01, Pucanganom
Kecamatan Srumbung Kabupaten Magelang, Provinsi Jawa TengahSuku:
JawaAgama: IslamPendidikan:Tamat SMPPekerjaan:Belum BekerjaStatus
Pernikahan:Belum MenikahTanggal Masuk RS: 24 Februari 2015No. CM:
00106658
II. ANAMNESIS RIWAYAT PSIKIATRIDidapat dari data alloanamnesis
dari keluarga pada tanggal 1 Maret 2015di rumah
pasien:IdentitasIII
NamaUsiaJenis KelaminAlamat
SukuAgamaPekerjaanStatus PernikahanHubunganNy. S40
tahunPerempuanSudimoro, RT 03/ RW 01, Pucanganom Kecamatan Srumbung
Kabupaten Magelang, Provinsi Jawa Tengah.JawaIslamIbu Rumah
TanggaMenikahIbu KandungTn. H45 tahunLaki-lakiSudimoro, RT 03/ RW
01, Pucanganom Kecamatan Srumbung Kabupaten Magelang, Provinsi Jawa
Tengah.JawaIslamAhli BekamMenikahBapak Kandung
A. Keluhan UtamaPenderita datang ke RS Jiwa Soerojo Magelang
dengan keluhankeluyurantanpa sebab sejak 4 harisebelum masuk
RS.
B. Riwayat Penyakit Sekarang10 tahun yang lalu penderita pindah
tempat tinggal dari lingkungan pondok pesantren di daerah Jawa
Timur ke Magelang di lingkungan yang bersifat heterogen. Setelah
pindah ke magelang penderita mengalami perubahan perilaku seperti
mengambil pakaian dalam wanita yang sedang di jemur, ketika orang
tuanya bertanya alasan mengambil pakaian dalam wanita, penderita
mengaku tidak tahu sebabnya.3 tahun yang lalu penderita masuk ke
pondok pesantren, ibu penderita mengaku bahwa keputusan masuk ke
pondok pesantren merupakan kesepakatan bersama. Pada saat awal
masuk pondok pesantren penderita dalam keadaan baik-baik saja,
tetapi setelah 1 tahun berada di pondok pesantren penderita
mengalami perubahan perilaku seperti mudah tersinggung dan marah
oleh karena sebelumnya mendapat hukuman dari ustadz yang mengajar
di pondok pesantren tersebut, hukuman tersebut diberikan oleh
karena penderita telat masuk setelah liburan. ketika keluarga
penderita mendengar bahwa anaknya mendapat hukuman, keluarga
penderita menyetujui hukuman yang diberikan kepada anaknya. Hukuman
tersebut berupa larangan untuk pulang ketika liburan dan
ditambahkan jumlah hafalan Al-quran apabila ingin mengikuti ujian.2
tahun yang lalu penderita melarikan diri dari pondok pesantren. Ibu
penderita mengatakan bahwa anaknya kabur oleh sebab tidak betah
tinggal di pondok pesantren tersebut. Penderita melarikan diri
dengan cara mengambil sepeda motor yang terparkir di pinggir jalan
yang tidak diketahui siapa pemiliknya, alasan penderita mengambil
sepeda motor adalah untuk pulang kerumah. Namun, penderita
tertangkap polisi dan mendapatkan sanksi pidana berupa kurungan
penjara selama 5 bulan di Lembaga Pemasyarakatan Kota Magelang.
Selama menjalami hukuman di Lembaga Pemasyarakatan Kota Magelang
penderita mengalami kekerasan seksual berupa oral seks dan sering
berkelahi dengan teman-temannya.1 tahun yang lalu setelah penderita
di bebaskan dari hukuman, penderita lebih sering menyediri di
rumah, tertawa dan berbicara sendiri, mudah tersinggung, dan sering
menjahili adik-adiknya. Selain itu, penderita menjadi lebih sering
mengambil benda-benda milik orang lain yang ada di lingkungannya
dan perbuatannya sangat mengganggu keluarga maupun warga sekitar
rumahnya. Penderita juga sering hilang dari rumah selama
berminggu-minggu dan Ayah penderita mengatakan bahwa anaknya kabur
sampai ke Surabaya tanpa alasan yang jelas. Keluarga penderita
mengaku bahwa perubahan perilaku anaknya merupakan akibat dari
guna-guna dari kelurga dekatnya, sehingga keluarga penderita
melakukan terapi spiritual berupa ruqiyah dan pengobatan bekam.7
bulan yang lalu keluarga penderita membawa penderita berobat ke RSJ
Prof. Dr. Soerojo Magelang dengan alasan bahwa sudah di lakukan
ruqiyah keadaan penderita tidak kunjung membaik. Penderita di rawat
selama 2 minggu dan di diagnosis sebagai gangguan penyesuaian.
Pasien dipulangkan dan diberikan obat berupa Risperidon dan
Trihexylphenidine. Keluarga penderita mengaku bahwa setelah pulang
dari RSJ, Penderita tidak mau meminum obatnya dan tidak mau kontrol
ke poliklinik karena keluarga penderita melihat gejalanya semakin
memburuk apabila meminum obat.4 hari sebelum masuk rumah sakit,
penderita hilang dari rumah dan mau mengambil pakaian dalam orang
lain. Orang tua penderita yang sudah tidak tahan dengan kelakuan
penderita, membawa penderita kembali ke RSJ Prof. Dr. Soerojo
Magelang.
C. Riwayat Penyakit Dahulua. Riwayat PsikiatriPenderita pernah
mengalami gangguan seperti ini sebelumnyadengan gejala yang sama.
Pernah dirawat di RSJS pada bulan Agustus tahun 2014 dengan
diagnosa Gangguan Penyesuaian.Saat keluar dari perawatan mondok di
RSJ, penderita dapat beraktivitas kembali dan gejala membaik,
tetapi penderita tidak kontrol kembali ke poli dan tidak meminum
obat yang telah diberikan.b. Medis umumRiwayat trauma kepala (-),
kejang (-), tekanan darah tinggi (-), DM (-), asma (-) disangkal.c.
NAPZA dan merokokDisangkal.
Grafik perjalanan penyakitStatus Mental
2005 20122013 20142015
Fungsi peran
D. Riwayat Kehidupan Pribadia. Riwayat Kehamilan dan
PersalinanTidak ada masalah dalam kehamilan dan
persalinan.Penderita dikandung oleh ibunya, lahir cukup bulan
dengan berat badan lahir cukup.Penderita merupakan anak pertama
dari 5 bersaudara kandung.Sejak lahir penderita tinggal bersama
kedua orang tua.b. Riwayat masa anak-anak awal (0-3 tahun)Penderita
diberi ASI selama 2 tahun, makanan tambahan dan tingkat kepuasan
menyusui baik. Riwayat merangkak, berjalan, berbicara ibu penderita
tidak mengingatnya. Pertumbuhan dan perkembangan penderita normal,
sesuai dengan anak seusianya. Dalam masa anak-anak awal ini
penderita tinggal di daerah pondok pesantren.c. Riwayat masa
anak-anak tengah (3-11 tahun)Pada masa ini pasien tumbuh dan
berkembang seperti anak seusianya. Penderita termasuk anak yang
aktif, dapat bergaul dan bermain dengan teman-teman sebayanya.
Penderita lulus SD (MI) sampai tamat kelas 6, tidak pernah tinggal
kelas. Penderita melanjutkan SMP di pondok pesentren.
d. Riwayat masa anak-anak akhir (11-18 tahun)Setelah lulus SD
penderitamelanjutkan ke SMP di pondok pesantren. Namun saat kelas 2
SMP penderita mengalami perubahan perilaku seperti, melanggar
peraturan di pondok pesantren hingga akhirnya penderita keluar dari
pondok pesantren saat kelas 3 SMP.
E. Riwayat keluargaPenderita merupakan anak pertama dari 5
bersaudara. Penderita hidup dilingkungan keluarga yang sangat
islami dan percaya akan hal-hal mistik seperti penyakit yang sedang
dialami oleh anaknya merupakan hasil dari guna-guna orang yang iri
kepada keluarganya. Ditemukan pada ibu penderita bahwa ibu
penderita mendengar bisikan-bisikan yang tidak ada sumbernya,
bisikan tersebut berupa perintah untuk membunuh anaknya dan ibu
penderita sangat yakin sekali bahwa sumber tersebut berasal dari
jin.Genogram:
Keterangan : : laki-laki : perempuan : Laki laki sudah meninggal
: Perempuan sudah meninggal : pasien : tinggal serumahF. Riwayat
HukumPenderita pernah mengambil motor dipinggir jalan dengan alasan
untuk pulang ke rumahnya, karena perbuatan tersebut penderita
dihukum penjara selama 5 bulan.G. Riwayat psikoseksualPenderita
dibesarkan sebagai laki-laki dan berpakaian laki-laki. Menurut
pengakuan ibu penderita selama di lembaga pemasyarakatan penderita
mengalami pelecehan seksual berupa oral seks dan sering berkelahi
dengan teman-teman di lembaga pemasyarakatan.
H. Riwayat mimpi dan fantasiPasien mengaku mimpi basah pada usia
12 tahun dan pasien mengaku memiliki ketertarikan dengan lawan
jenis.
III. STATUS MENTALPemeriksaan dilakukan di Unit Perawatan
Intensif Pria Rumah Sakit Jiwa Prof. dr. Soerojo Magelang pada
tanggal 26 Februari 2015.A. Deskripsi Umum1. Penampilan Tampak
seorang laki-laki, wajah tampak sesuai usianya, rawat diri baik,
cara berpakaian kurang rapi, kebersihan diri cukup.2. Kesadaran a.
Neurologik: Compos Mentisb. Psikologik: Berkabutc. Sosial:
Terganggu
3. Pembicaraan Kualitas : Spontan,cukupKuantitas : Meningkat4.
Tingkah laku : Hiperaktif5. Sikap: Kooperatif6. Kontak Psikis :
Mudah ditarik, mudah dicantum perhatiannya.B. Alam Perasaan1. Mood:
Euphoria2. Afek: Inappropiate, TumpulC. Gangguan Persepsi1. Ilusi:
Tidak ada2. Halusinasi: Tidak ada3. Depersonalisasi : Tidak ada4.
Derealisasi : Tidak ada
D. Proses Pikir1. Isi pikir : waham bizzare (waham magik-mistik
dan thought broadcasting), waham curiga, waham kebesaran
(grandiosa)2. Arus Pikira. Kuantitas: Logorrheab. Kualitas:
koheren3. Bentuk Pikir: non-realistikE. Sensorium dan Kognitif1.
Tingkat kesadaran : Jernih2. Orientasi Waktu: Baik Tempat : Baik
Personal : Baik Situasional : Baik3. Pengetahuan umum: Baik4. Daya
ingat jangka panjang: Baik5. Daya ingat jangka pendek : Baik6. Daya
ingat segera : Baik7. Konsentrasi : Baik8. Perhatian : Baik9.
Kemampuan baca tulis : Baik10. Pikiran abstrak : Baik11. Kemampuan
visuospasial: Baik12. Daya nilai sosial: BaikF. Pengendalian
ImpulsPengendalian diri selama pemeriksaan: BaikRespon penderita
terhadap pemeriksa: BaikG. TilikanImpairedinsightIV. PEMERIKSAAN
FISIKA. Status Internus 1. Keadaan umum: Tampak sakit ringan, kesan
gizi baik2. Kesadaran : Compos Mentis3. Tanda vital Tekanan darah :
120/80mmHgNadi : 88 x/menitRespirasi : 20 x/menitSuhu : Afebris4.
Kepala ( mata dan THT ) Kepala : Normocephali Mata : Konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-Hidung : Kavum nasi lapang/lapang,
sekret -/-Telinga: Normotia/normotia, sekret -/-Mulut : Sianosis
(-)Tenggorokan: Faring hiperemis (-)Leher : Pembesaran KGB (-)5.
Thorax a. JantungInspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi :
Iktus kordis teraba di ICS 5-6Auskultasi : Suara jantung I/II
reguler, murmur (-), gallop (-)b. ParuInspeksi : Pergerakan dinding
dada simetrisPalpasi : Vokal fremitus kanan=kiriPerkusi : Sonor
kanan=kiriAuskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler6. Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datarAuskultasi: Bising usus (+)
normalPalpasi : Supel, nyeri tekan (-)Perkusi : Timpani7.
Urogenital : Dalam batas normal8. Ekstremitas :
SuperiorInferior
Oedem-/--/-
Sianosis-/--/-
Akral hangat/ hangathangat/hangat
Cappilary refill test
