NA5CCPAPP60363V Y0070_NA026826_WCM_APP_VIE CMS Approved 08012014 ©WellCare 2014 NA 06 14 OCR WC NO BRE

(2(3

(5

) )

)

Các Chương Trình Medicare Advantage WellCare/'Ohana — Mẫu Ghi Danh Cá Nhân —

Cách Ghi Danh Vào WellCare/'Ohana Xin liên lạc với WellCare/‘Ohana nếu quý vị cần một mẫu ghi danh hoặc thông tin bằng một ngôn ngữ khác hoặc dạng chữ nổi (Braille hoặc chữ in khổ lớn). Số điện thoại miễn phí cho Dịch Vụ Khách Hàng có nêu ở bìa trong của mẫu nàỵ.

Xin đọc toàn bộ mẫu ghi danh này để chắc chắn là quý vị hiểu thông tin trong đó.

Khi quý vị đã sẵn sàng, hãy điền vào toàn bộ mẫu ghi danh. Nếu thích hợp, viết rõ ràng bằng chữ in hoa và chọn ô thích hợp.

Sau khi quý vị làm xong, đừng quên ký tên và đề ngày tháng vào đó.

Gửi lại mẫu đã điền/ký tên cho WellCare/‘Ohana dùng phong bì hồi đáp kinh doanh đã trả tiền tem.

Xin liên lạc với người Đại Lý Buôn Bán nếu quý vị có bất cứ câu hỏi nào. ©

Người Đại Lý Buôn Bán:______________ Điện thoại: (_____)_____ -____________

3 Các Cách Thức Dễ Dàng Khác để Ghi Danh với WellCare/‘Ohana

Gọi WellCare/‘Ohana tại số điện thoại Dịch Vụ Khách Hàng có nêu ở bên trong trang bìa trước của mẫu này.

Ghi danh trên mạng tại www.wellcare.com/medicare hoặc www.ohanahealthplan.com/medicare.

Ghi danh trên mạng tại www.medicare.gov.

Chúng tôi lúc nào cũng chỉ cách có một cuộc gọi!

Nếu quý vị đã sẵn sàng ghi danh hoặc có các câu hỏi về ghi danh, xin gọi số 1 -877-817-5793,8 sáng tới 8 tối, 7 ngày một tuần.

Nểu quvvi đã là mốt hối viên, xin gọi số dành cho tiểu bang/chương trình của quý vị nêu dưới đây.

Arkansas: Tất cả các chương trình..................................................... 1-800-316-2273

Connecticut: WellCare Access (HMO SNP)............................................ 1-866-635-7047

_ _ _ _ __WellCare Value hoặc Rx (HMO)........................................1-866-579-8006

Fl _d :

WellCare Access, Liberty hoặc Select (HMO SNP/HMO-POS SnP) ................................................1-866-637-8041WellCare Advance, Choice, Dividend, Essential, Rx hoặc Value (HMO/HMO-POS)...................... ............... 1-888-888-9355

G . e0rgia:

WellCare Access (HMO SNP)............................................. 1-866-482-3361WellCare Value (HmO)........................................................1-866-334-7730

H awai i­

‘Ohana Liberty (HMO SNP).................................................1-877-457-7621‘Ohana Choice hoặc Value (HMO-POS)..............................1-888-505-1201­

.... . in0is:

WellCare Access (HMO SNP)............................................ 1-866-439-1190­WellCare Rx hoặc Value (HMO/HMO-POS)........................1-866-334-6876­

K t k en uc y:

WellCare Access (HMO SNP)..............................................1-877-560-3206­WellCare Value (HmO POS)...............................................1-877-560-2766

T_ _ Louisiana:

WellCare Access (HMO SNP)............................................. 1-866-530-9488_ __

WellCare Value (HMO)......................................................1-866-804-5926­

Mississippi: Tất cả các chương trình......................................................1-800-316-2273­

N _ ew ersey:

WellCare Value (HMO)..................................................... 1-866-687-8570c, chương trình khác............................................1-866-530-9496­

N Y k:

WellCare Access (HMO SNP).............................................1-866-482-3363­WellCare Liberty (HMO SNP)............................................1-866-491-5746­WellCare Advance, Choice, Rx hoặc Value (HMO/HMO-POS)....................... . ... ........ .........................1-800-278-5155

S thC l' ou aro ina: WellCare Emerald Value hoặc Silver Advance (HMO)......1-800-316-2273

WellCare Comp Access (HMO SNP)

Tennessee: WellCare Comp Access (HMO SNP)

WellCare Dividend, Emerald Value hoặc Silver Advance (HMO/HMO-POS)............................... ..... ........................1-800-316-2273

T exas:

WellCare Access (HMO SNP).............................................. 1-866-530-9495 WellCare Dividend hoặc Value (HMO/HMO-POS)............. 1-866-687-8878­

Giờ Làm Việc từThứ Hai-Thứ Sáu, 8 sáng tới 8 tối. Trong khoảng Ngày 1 Tháng Mười và Ngày 14 Tháng Hai, các đại diện sê có mạt từThứ Hai-Chủ Nhạt, 8 sáng tới 8 tối, hoặc viếng chúng tôi

vào bất cứ lúc nào tại www.wellcare.com/medicare hoạc www.ohanahealthplan.corn/medicare ­.

Đường Dây Khuyên Nhủ Của Y Tá........................1-800-581-9952 (24 giờ, 7 ngày một tuần)­

TTY cho tất cả những điều trên.............................................................................. 1-877-247-6272­

This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at 1-877-374-4056, Monday-Friday, 8 am. to 8 p.m . Between October 1 and February 14, representatives are available Monday-Sunday, 8 a.m. to 8 p .m. TTY users should call 1-877-247-6272.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicio al Cliente al 1-877-374-4056, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-247-6272.

本資訊免費提供其它語言版本。請撥打 1-877-374-4056與我們的客戶服務部聯繋，服務時間為週一至週五，上午 8點至晚上 8點。在十月 1日至二月 14日之間，代表的服務時間為週一至週日，上午8點至晚上8點。XIV用戶請撥打1-877-247-6272。

Thông tin này hiện có miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin gọi Dịch Vụ Khách Hàng của chúng tôi tại số 1-877-374-4056, Thứ Hai-Thứ Sáu, 8 sang tới 8 tối Trong khoảng Ngày 1 Thang Mười va 14 Tháng Hai, các đại diện có sẵn Thứ Hai-Chủ Nhật, 8 sáng tới 8 tối những người sử dụng TTY nên gọi số 1-877-247-6272.

HMO

­

­

hmO-POS

Advance Choice Dividend Emerald Value

Essential Gold Essential Rx Silver Advance Value

Access Comp Access Liberty Select

Ồng Bà Cô

Tên: Tên Lót:

Ngày sinh: Tháng Ngày Năm

Nam Nữ SốĐiện Thoại Nhà:

Địa Chỉ Email: (tùỵ chọn): Số Điện Thoại Khác:

Quận:

“ Tiểu bang: Số ZIP:

Địa Chỉ Đường Phố: (chỉ khi nào khác với Địa Chỉ Đường Phố của Nơi Thường Trú của quý vị)Địa Chỉ Đường Phố:

­I I I I I r I I I I I I I I I I r I I I I I I I I I I I­I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I­

Tphhf Tiểu bang: Số ZIP:

Liên Lạc Khẩn Cấp:(tùy cliọn) ——————————————————————————­Số Điện Thoại: (tùy chọn) —————————— (tùy chộn)

Tên: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Giới tính: Số Đơn Đòi Medicare:­

Được Quỵén Hưởng: Ngày Hiẽu Lưc: (Tháng Ngày Năm) BỆNH VIỆN (Part A)

YTẾ (Part B)­

Người Đại Lý Buôn Bán:

Q Q hmO-POSSNP 1 I I ~|

Họ:__ ____ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Địa Chỉ Dường Phố của Nơi Thường Trú: (Không được dùng P.O. Box)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Quan Hệ đối với Quý Vị: "­——————————­

MẪU GHI DANH CÁ NHÂN VÀO CÁC CHƯƠNG TRÌNH 2015 WellCare/'Ohana MEDICARE ADVANTAGEXin liên lạc với WellCare/‘Ohana nếu quý vị cân thông tin bằng một ngôn ngữ khác, chữ in khổ lớn hoặc dạng chữ nổi (Braille).

Để Ghi Danh vào một Chương Trình WellCare/‘Ohana, Xỉn Cung cấp Thông Tin Sau Đây:

Xin chọn ô của chương trình nào mà quý vị muốn ghi danh: Chương trình: WellCare ‘Ohana

Loại chương trình: hmOSNP I Ị $ .| I I mỗi tháng

Tên chương trình:

. «tBVICKy „ _ - _ _

Xin Cung cấp Thông Tin Bảo Hiểm Medicare của Quý Vị:

Xin lấy ra thẻ Medicare của quỷ vị để điền vào phẩn này. • Xin điển vào những chỗ trống này để chúng tương xứng với

thẻ Medicare màu đỏ, trắng và xanh của quý vị.

- HOẶC -

• Đính kèm một bản sao của thẻ Medicare của quý vị hoặc lá thưtừ An Sinh Xã Hội hoặc ủy Ban Hưu Trí Đường Ràỵ.

Quý vị phải có Medicare Part A và Part B mới được tham gia chương trình Medicare Advantage.

NA5CCPAPP60363V­Y0070_NA026826_WCM_APP_VIE CMS Approved 08012014 ©WellCare 2014 NA 06 14 OCR WC NO BRE TRANG 1 CỦA 6

An Sinh Xã Hội

Y0070_NA026826_WCM_APP_VIE CMS Approved 08012014 Người Đại Lý Buôn Bán:­©WellCare 2014 NA_06_14_OCR_WC_NO_BRE TRANG 2 CỦA 6 NA5CCPAPP60363V­

Trả Số Tiền Đóng Bảo Phí của Chương Trình

Nếu ghi danh vào một chương trình sức khỏe vói số tiển đóng hàng tháng là $0: Nếu chúng tôi xác định rằng quý vị còn nợ số tiển phạt ghi danh trễ (hoặc nếu quý vị hiện có một khoản tiển phạt ghi danh trễ), chúng tôi cẩn biết quý vị muốn trả số tiển này như thế nào. Quý vị có thể trả qua thư mỗi tháng. Quý vị cũng có thể chọn việc trả tiền qua việc khấu trừ tự động khỏi chi phiếu quyền lợi An Sinh Xã Hội hoặc ủy Ban Hưu Trí Đường Rày (RRB), nếu hội đủ điểu kiện. Nếu quý vị được đánh giá vể Số Tiển Điểu Chỉnh Hàng Tháng Có Liên Quan Tới Lợi Tức Part D, quý vị sẽ được Sở An Sinh Xã Hội thông báo. Quý vị sẽ chịu trách nhiệm trả số tiển dư nàỵ ngoài tiển đóng bảo phí của mình. Quý vị sẽ hoặc là bị giữ lại một số tiển từ chi phiếu quỵển lợi An Sinh Xã Hội hoặc được gửi hóa đơn trực tiếp bởi Medicare hoặc RRB. KHÔNG trả cho Welicare/'bhana Part D-IRMAA.­

Nếu ghi danh vào một chương trình sức khỏe với số tỉển đóng hàng tháng: Quý vị có thể đóng bảo phí hàng tháng cho chương trình (kể cả bất cứ số tiễn phạt ghi danh trễ nào mà quý vị hiện đang hoặc có thể còn nợ) qua thư tín, bằng thẻ tín dụng, hoặc qua việc Chuyển Ngân Quỹ bằng Điện Tử (EFT), hoặc bằng cách khấu trừ tự động ra khỏi tài khoản ngân hàng (chi dụng/tiết kiệm) mõi tháng. Quý vị cũng có thể chọn việc trả tiền qua việc khấu trừ tự động khỏi chi phiếu quyền lợi An Sinh Xã Hội hoặc ủỵ Ban Hưu Trí Đường Rày (RRB) mỗi tháng, nếu hội đủ điểu kiện. Nếu quý vị được đánh giá vể Số Tiền Điểu Chỉnh Hàng Tháng Có Liên Quan Tới Lợi Tức Part D, quý vị sẽ được Sở An Sinh Xã Hội thông báo. Quý vị sẽ chịu trách nhiệm trả số tiền dư này ngoài tiển đóng bảo phí của mình. Quý vị sẽ hoặc là bị giữ lại một số tiển từ chi phiếu quyển lợi An Sinh Xã Hội hoặc được gửi hóa đơn trực tiếp bởi Medicare hoặc RRB. KHÔNG trả cho WellCare/'Ohana Part D-IRMAA.­

Những người có lợi tức giới hạn có thể hội đủ điểu kiện để được Trợ Giúp Thêm trả cho các chi phí mua thuốc theo toa của họ. Nếu hội đủ điểu kiện, Medicare có thể trả bảy 75% hoặc hơn cho các chi phí mua thuốc của quý vị, bao gổm tiển đóng hàng tháng cho thuốc theo toa, các khoản khẩu trừ và đổng bảo hiểm hàng năm. Ngoài ra, những người hội đủ điểu kiện sẽ không phải chịu trả tiễn phạt về khoảng hở đài thọ hoặc ghi danh trễ. Nhiểu người hội đủ điểu kiện cho các khoản tiết kiệm này mà không biết. Để biết thêm thông tin vể chương trình Trợ Giúp Thêm này, xin liên lạc với Sở An Sinh Xã Hội tại địa phương của quý vị, hoặc gọi Sở An Sinh Xã Hội tại số 1-800-772-1213. Những người sử dụng TTY nên gọi số 1-800-325-0778. Quý vị cũng có thể làm đơn xin hưởng Trợ Giúp Thêm trên mạng tại www.socialsecurity.gov/ prescriptionhelp.

Nếu quý vị hội đủ điều kiện để được hưởng Extra Help về chi phí đài thọ thuốc theo toa của Medicare, Medicare sẽ trả cho toàn bộ hoặc một phán bảo phí của quý vị. Nếu Medicare chỉ trả một phân số tiên đóng nàỵ, chúng tôi sẽ gửi hóa đơn cho quỵ vị vé số tiển mà Medicare không trả. Nếu quý vị không chọn một phương án trả tiền, quỵ vị sẽ nhận một tập phiếu trả định kỳ để trả cho các số tiền đóng mỗi tháng.

Chọn một phương án đóng tỉển bảo phí:

ủỵ Ban Hưu Trí Đường Ràỵ

Khấu trừ tự động khỏi chi phiếu quyền lợi An Sinh Xã Hội hoặc ủỵ Ban Hưu Trí Dường Rày (RRB) hàng tháng (nếu hội đủ điểu kiện). Việc khấu trừ An Sinh Xã Hội/RRB có thể cẩn từ hai tháng trở lên mới bắt đáu sau khi An Sinh Xã Hội hoặc RRB chấp thuận cho khấu trừ. Trong đa số các trường hợp, nếu An Sinh Xã Hội hoặc RRB chấp nhận yêu cáu khấu trừ tự động của quý vị, khoản khấu trừ đâu tiên từ chi phiếu An Sinh Xã Hội hoặc RRB sẽ bao gổm tất cả các khoản tiển đóng bảo phí đáo hạn kể từ ngày ghi danh có hiệu lực cho tới khi bắt đáu giữ lại. Nếu An Sinh Xã Hội hoặc RRB không chấp thuận yêu câu khấu trừ tự động của quý vị, hoặc chấp thuận cho khấu trừ bắt đáu sau ngàỵ ghi danh có hiệu lực, chúng tôi sẽ gửi hóa đơn về các khoản tiền đóng bảo phí hàng tháng cho quý vị.

Lấy một tập phiếu trả định kỳ để trả cho các số tiền đóng hàng tháng.

Ghi chú: Quý vị có thể trả các số tiền đóng cho chương trình bảo hiểm của mình bằng thẻ tín dụng, hoặc Chuyển Ngân Quỹ bằng Điện Tử (EFT) hoặc bằng cách khấu trừ tự động ra khỏi tài khoản ngân hàng (chi dụng/tiết kiệm) thay vì dùng các phiếu trả định kỳ hàng tháng. Đễ xếp đặt trả tiền, xin viếng trang mạng của chúng tôi tại www.wellcare.com/medicare hoặc www.ohanahealthplan.com/medicare hoặc gọi Dịch Vụ Khách Hàng tại số điện thoại ở bên trong trang bìa. Một khi chúng tôi nhận được giấy tờ của quý vị, có thể cắn lên đến hai tháng để các thaỵ đổi của quý vị có hiệu lực. Xin tiếp tục trả các hóa đơn hàng tháng của mình cho tới lúc đó.­

Có Không

Nếu "có" xin cung cấp số Medicaid của quý vị:

Tiếng Anh Tiếng Tây Ban Nha (tại nơi có sẵn) Tiếng Trung Hoa (tại nơi có sẵn)

Quý vị hiện có phải là bệnh nhân hay không? Có Không

Có Không­

Tên của Viện:­

Có Không

Tiếng Việt (tại nơi có sẵn)

Xin chọn một bác sĩ chăm sóc chính (PCP), y viện hoặc trung tâm sức khỏe: (Tên và Họ của PCP)

Số ID:

Xin Đọc và Trả Lời Những Câu Hỏi Quan Trọng Này:

1 .Quý vị có bị bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) hay không? Nếu quý vị cấy thận thành công và/hoặc quý vị không còn cẩn đến thẩm tách nữa, xin đính kèm môt giấy chứng nhận

hoặc hồ sơ của bác sĩ cho biet là quỵ vị đa cầỵ thận thành công và/hoặc không còn cẩn đến thẩm tách nữa; mặt khác, chúrig tôi có thể 'cẩn liên lạc với quý vị để lấỵ thêm thồng tin.

2.ĐỐÌ với Các Chương Trình MAPD: Một số cá nhân có thể có bảo hiểm khác về thuốc, bao gổm bảo hiểm khác của tư nhân, TRICARE, đàithọ cho các quyển lợĩvể sức khỏe của nhân viên liên bang, các quyển lợi VA hoặc các Chương Trình Trợ Giúp Dược Phòng của Tiểu Bang.Quý vị có được đài thọ cho thuốc theo toa ngoài WellCare/‘Ohana không? Có Không­

Nếu "có" xin liệt kê bảo hiểm kia và (các) số nhận dạng (ID) của quý vị cho sự đài thọ này:­Tên của bảo hiểm khác:­

Số ID cho sự đài thọ nàỵ: Số Nhóm cho sự đài thọ này:­

3. Quý vị có phải là một người cư trú tại một cơ sở chăm sóc dài hạn, như một nhà điểu dưỡng không?Nếu "có" xin cung cấp thông tin sau đâỵ:­

Địa Chỉ và Số Điện Thoại của Viện:

4. Quý vị có ghi danh trong chương trình Medicaid của Tiểu

Bang mình không?I ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

5. Quý vị haỵ người phối ngẫu của mình có đi làm không? Có Không

Xin chọn MỘT ô cho ngôn ngữ của thông tin mà quý vị muốn nhận:

Xin chọn ô mà quý vị muốn nhận thông tin dưới dạng chữ in khổ lớn:

Xin liên lạc với WellCare/‘Ohana tại số điện thoại của Dịch Vụ Khách Hàng ở bìa trước của tập sách nhỏ này vể sự sẵn có của thông tin dưới dạng hoặc ngôn ngữ khác với các ngôn ngữ nêu trên.

Người Đại Lý Buôn Bán:NA5CCPAPP60363V­

Y0070_NA026826_WCM_APP_VIE CMS Approved 08012014 ©WellCare 2014 NA_06_14_OCR_WC_NO_BRE TRANG 3 CỦA 6

­

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Có Không

Chữ ký:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Tên:

Địa chỉ:

Thành

P h o : I I I I I I I I I I I I I I I I I I b Tiểu

a n g ; I Cv7m|I S Ố Z I P : I I I I I I

rír,;í.T,Sổ Điện Thoại: I I I I I I I I I I I Quan Hệ đối với

Người Ghi Danh: .

Người Đại Lý Buôn Bán: Y0070_NA026826_WCM_APP_VIE CMS Approved 08012014 ©WellCare 2014 NA_06_14_OCR_WC_NO_BRE TRANG 4 CỦA 6

Xỉn Đoc Phẩn Thông Tin Sau Đâv:

Đối với Các Chương Trình MAPD: Nếu quý vi hiên có bảo hiểm sức khỏe từ môt hãng sở hoăc nghiẽp đoàn, viêctham gia vào chương trình WellCare/Onahaco thể ảnh hưởng tới các quyến lợi sức khỏe' thiíôc hang sở hoậcnghiêp đoàn cùa quy vi. Quý vi có thể mẩt bảo hiểm sức khoẻ của hãng sở hoặc ngniệp đoàrì nếu quý vị tham gìa vào cnương trìnhsiíc khôe WellCare/‘Ohàna. Đọc các thông tin liên lạc mà hãng sở hoăc nghiêp đoàn gửi chó quý vị. Nếu quý vị có câu hỏi, xin viếng trang mạng của họ, hoặc liên hệ với văn phòng có nêu tróng thông tin liên lạc của nọ. Nếu' Khônci co Dất cứ thông tin nào vế người phải liên lạc, quản trị viên vé quyến lợi của quý vị hoặc văn phòng trả lời cho các câu hỏi vể bảo hiểm cua quý vị có thể giúp đỡ.

Xin Đọc và Ký Tên: Qua viêc điển vào đơn xin ghi danh này, tôi đổng ý vái những điếu sau:‘õhana Health Plan, một chương tnnh được cung cap bởi Welliare Health Insurance of Arizona, Inc. WellCare (HM0),một công tỵ WellCare, là một tổ chức Medicare Advantage có hợp đổng VỚI Medicare. Việc ghi danh vào WellCare (HMO) or ‘Ohana (HM0) phụ thuộc vào việc giá hạn hợp đồng. Tôi sẽ cắn giữ lại Medicare Part A và B. Tôi chỉ có tliể ớ trong một chương trình Medicare Advantage vào một lúc và tôỉ hiểu rằng việc ghi danh của tôi vào chương trình nàỵ sẽ tự động chấm dứt sự ghi danh của tôi trong một chương trìnn sức khỏe Medicare hoặc Chương Trinh Thuốc Theo Toa khác. Tôi có trách nhiệm bao cho quý vị biết bất cứ bảo hiểm tnuốc theo toa nào mà mình có hoặc có thể có trong tương lai. (ác chương trình chỉ cho MA: Tôi hiểu rằng nếu mình không được đài thọ cho thuốc theo toa của Medicare, hoặcđài thọ cho thuốc theo toa có tín điểm (có hiệu lực như của Medicare), tôi có thể phai trả tiển phạt ghi danh trễ nếu ghi danh để được đài tho cho thuốc theo toa của Medicare trong tương lai. Việc ghi danh vào chương trinh nàỵ thường ỉà cho trọn năm. Một khi ghi danh, tôi có thề rời bỏ chương trình này hoặc thực hiện các thay đổi vào các khoảng thời gian nhất định trong năm khi kỵ ghi danh mơ ra, (thí dụ: từ15 Tháng Mười—7 Tháng Mười’Hai mỗi nam), hoặc theo một số trạng nuống aặc biệt.WellCare/‘Ohana phục vụ một khu VƯC dịch vụ nhất định. Nếu don ra khỏi khu vưc mà WellCare/‘Ohana phuc vu, tôi cẩnbáo cho chương trình biết để tôỉ có thể rút tên và tìm một chương trình khác tai khu vực mơi cua minh. Mộtkhi là hội viên của WellCare/‘Ohana, tôi có guỵền kháng cáo cấc quyết đính của chương trình vể số tiển trả hoặc các dịch vụ mà tôi khônci đổng ý. Tôi sẽ đọc tài liệu Chứng Từ Bảo Hiểm của WeílCare/‘Ohana khi cẩn biết điều lẹ nào mà mình phải theo để cổ được bảo hiểm vơi chương trình Medicare Advantage nàv. Tôi hiểu rằng những người có Medicare thường không được trả theo Medicare trong thời gian ở ngoại quốc ngoại trừ việc đài thọ giới nạn gân biên giới Hoa Kỵ. Khi sự đài thọ của mình với WellCare/‘Ohana bắt đắu, tôi phải nhận tất cả sự chăm sóc sức khoẻ cho mình từWellCare/‘Ohana, ngoại trừ trường hợp cấp cứu hoặc cẩn các dịch vụ khẩn cấp hoặc các dịch vụ thẩm tách ngoài khu vực. Các dịch vụ được cho phép bởi WellCare/‘Ohana, và các dịch vụ khác có trong tài liệu Chứng Từ Bao Hiểm của WellCare/‘Ol^na (cũng còn gọi là hợp đống của hôi viên hoặc thoả thuận ngứời thuê bao) se được đaithọ. NẾU không có sựcho phép, CẪ MEDICARE LAN WELLCARi/OHANADEUKHÔNGTRÀCHO CÁCDỊCHVỤ. Tôi hiểu rằng nếu tồi nhận sự giúp đỡ của một đại lý thương mãi, người môi giới hoặc cá nhân khác được thu dụng bởi hoặc cỗ hợp đong với WellCare/‘Ohana, người này có thể được trả tỉền dựa theo sự ghi danh của tôi vào WellCare/‘Ohana.Tiết Lộ Thông Tin: Qua việc tham gia vào chương trình sức khoe Medicare nàỵ, tôi xác nhận rằng WellCare/‘Ohana sẽ tiết lộ thông tin củamình ctío Medicare và các chương trìnn khác nếu cẩn thiết cho việc điểu trị, trả tiền và các hoạt động chăm sóc sức khoẻ. Tôi cũng xác nhận rằng WellCare/‘Ohana sẽ tiết lộ thôncị tin của tôi (bao gồm các dữ liệu thuốc theo toa của tôi) cho Medicare, là bên có thể tiết lộ nó cho việc nghiên cứu và các mục đích khằc chiếu theo tất cả các đạo luật và quỵ định hiện hành của liên bang. Thông tin trên mẫu ghi danli này là đúrig theo sự hiểu biết tốt nhất của tôi. Tôi hiểu rằng nếu cố tình cung cấp thông tin gian dối trên mẫu nàỵ, tôi sẽ bị rút tên ra khỏi chương trình. Tôi hiểu rằng chữ ký của tôi (hoặc chữ ký của người được phép hanh động thay mặt cho tôi chiếu theo luật tiểu bang nơi tôi sinh sống) trên đơn xin này có nghĩa là tôi đã đọc va hiểu nội dunci trong đơn xin này. Nếu được ký tên bởi một người được phép (như đã nêu trên), chữ ký này xác nhận rang: 1) người này được phểp chiếu theo luật tiểu bang điền vấo đơn ghi danh này, và 2) tài liệu ve sự cho phép này hiện có khi yêu cầú từ Medicare.

Ngày Hôm Naỵ: _ Tháng Ngày Năm

Nếu quý vị là ngưdỉ đại diện được phép, quý vị phải ký tên ở trên và cung cấp thông tín sau đây. Quý vị có

muốn mọi thư từ được gửi cho đại diện được phép không?

NA5CCPAPP60363V

Tôi là người mới được hưởng Medicare.

Tôi mới dọn ra ngoài vùng dịch vụ cho chương trình hiện nay của mình hoặc tôi mới dọn đi và chương trình nàỵ là một lựa chọn mới cho tôi. Tôi đã dọn đi vào ngày .

Tôi mới trở lại Hoa Kỳ sau khi sống thường trú ở ngoài Hoa Kỳ. Tôi trở vế Hoa Kỳ vào ngàỵ .

Tôi có cả Medicare và Medicaid hoặc tiểu bang của tôi giúp trả cho số tiển đóng Medicare của tôi.

Tôi được Trợ Giúp Thêm trả cho bảo hiểm thuốc theo toa của Medicare.

Tôi không còn hội đủ điểu kiện để được Trợ Giúp Thêm trả cho thuốc theo toa thuộc Medicare của tôi.

Tôi mới rời bỏ chương trình PACE vào ngày .

Mới đây tôi bị mất bảo hiểm thuốc theo toa theo tín điểm ngoài ý muốn (bảo hiểm tốt như của Medicare).

Tôi bị mất bảo hiểm thuốc vào ngày .

. Tôi bỏ bảo hiểm của hãng sở hoặc nghiệp đoàn vào ngày .

Tôi có trong chương trình trợ giúp về dược phòng mà tiểu bang của tôi cung cấp hoặc tôi bị sắp bị loại/mới bị loại ra khỏi chương

trình nhưthế nào vào ngày .

Chương trình của tôi chấm dứt hợp đổng với Medicare, hoặc Medicare sắp chấm dứt hợp đổng với chương trình của tôi.

Tôi có ghi danh trong một Chương Trình Nhu Cáu Đặc Biệt (SNP) nhưng tôi không còn hội đủ điểu kiện cho nhu cẩu đặc biệt cắn có

Chứng Thực vể Khả Năng Hội Đủ Điểu Kiện cho Thời Kỳ Ghi Danh

Thường thì, quý vị có thể ghi danh vào môt chương trình Medicare Advantage chỉ trong Thời Kỳ Ghi DanhHàng Năm từ Ngàỷ 15 Tháng Mười đến Ngảy 7 Tháng Mười Hai mỗi năm. Có các ngoại lệ có thể giúp quỷ vị ghi danh vào một chương trình Medicare Advantage ngoài thời kỵ này. Xin đọc kỹ các phát biểu sau đây và chọn một ô nếu câu nàỵ ấp dụng cho quý vị. Qua việc tô vào bất cứ ô nào sau đâỵ quý vị xác nhận rằng, theo sự hiểu biết tốt nhất của quý vị, quý vị hội đủ điểu kiện chõ tnời kỳ ghi danh. Nếii sau này chúng tôi xác định được là thông tin này không đúng, quý vị có thể bị rút tên. Nếu phát biểu mà quý vị chọn cần có một ngày, xin dùng dạng thức sau đây: THÁNG NGÀY NÂM

Tôi ngưng nhận Trợ Giúp Thêm vào ngày .

Tôi hiện đang dọn vào, sống tại, hoặc mới dọn ra khỏi cơ sở chăm sóc dài hạn (thí dụ, một nhà điều dưỡng).

Tôi đã dọn đi/sẽ dọn vào/ra khỏi cơ sở vào ngàỵ .

cho chương trình nàỵ.Tôi đã bị rút tên ra khỏi SNP vào ngày .

Nếu không có phát biểu nào ở đâỵ áp dụng cho quý vị hoặc quý vị không chắc, xin liên lạc với WellCare/‘Ohana tại số 1 -877-817-5793để xem quý vị có hội đu điều kiện ghi danh hãy không. Chúng tôi mở từ 8 sáng tớĩ8 tối, 7 ngàỵ một tuần. Người sử dụng TTY nên gọi số 1-877-247-6272.­

NA5CCPAPP60363V­Người Đại Ly Buôn Bán:­Y0070_NA026826_WCM_APP_VIE CMS Approved 08012014

©WellCare 2014 NA_06_14_OCR_WC_NO_BRE TRANG 5 CỦA 6

Xác Nhận Đơn Xin Trên Giấỵ (PAV):­

Chữ Ký B.C.:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

của B.C.:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ————————————

Sônã.HỈL I —

Tháng Ngày Năm

—————————— —Đủ Điểu Kiện — '

Tháng Ngày NămID của B.C.:3^', Dr —————— rw'T* ’ DChữ Ký Tat của B.C.:r ———

Tên của Nhân Viên/Đại Lý/Người Môi Giới/B.c. (nếu được giúp đỡ ghi danh):

Số Xác Nhận Phạm Vi Cuộc Hẹn: ’

Số Điện Thoại I

Xác Nhận các Chương Trình Nhu Cẩu Dặc Biệt (nếu áp dụng):­

ID Chương Trình Số: H

"lCEP/IEP — IaEP IsEP (loại):— I

Chỉ Cho Tư Vấn Viên về Quyền Lợi (B.c.)/Văn Phòng Dùng:

Ngày Nhận Đơn Xin:­

Ngàỵ Nhận Đơn Xin:

HủỵBỎĐơn Xin

61706

Y0070_NA026826_WCM_APP_VIE CMS Approved 08012014 Người Đại Lý Buôn Bán:­©WellCare 2014 NA 06 14 OCR WC NO BRE TRANG6CỦA6 NA5CCPAPP60363V­