気管支肺胞洗浄 BAL 法の手引き...Sagamigaoka Animal Clinic for Respiratory Disease 気管支肺胞洗浄法とは bronchoalveolar lavage：BAL 肺胞領域と気管支、細気管支上皮を被覆する液相

Sagamigaoka Animal Clinic for Respiratory Disease

気管支肺胞洗浄法の手引き

稲葉健一城下幸仁相模が丘動物病院呼吸器科

第1回呼吸器症例検討会@相模が丘動物病院

BRONCHOALVEOLAR LAVAGE

[BAL]気管支鏡を利用した

相模が丘動物病院呼吸器科における方法～～




気管支肺胞洗浄法とはbronchoalveolar lavage：BAL

肺胞領域と気管支、細気管支上皮を被覆する液相（epithelial lining fluid:ELF）を洗浄し回収する手技

採取された気管支肺胞洗浄液（ bronchoalveolar lavage

fluid：BALF）には末梢気道と肺胞腔に存在する細胞成分

や液性成分が含まれており、これを解析することで、気道または肺実質・間質で生じている病態（特にびまん性肺疾患）を明らかにすることが可能


bronchoalveolar lavage：BAL


BALの有用性

• 画像上の肺疾患を

炎症性/感染性/腫瘍性疾患への病態鑑別、

ひいては確定診断に導く

• 肺生検よりも簡便・安全・経済的であり獣医呼吸器診療では導入しやすい主要な診断手技のひとつ


BALの適応

下部呼吸器疾患

－びまん性間質性肺疾患

－末梢気道病変

－気管支肺炎

－上気道/中枢気道疾患との関連


BALで診断可能な疾患

• 下気道感染症

• 好酸球性肺疾患

• 過敏性肺炎

• びまん性肺胞出血

• 肺胞蛋白症

• 外因性脂質性肺炎

• 腫瘍

など


BALの危険性

＜危険性＞

呼吸機能障害の強い症例では急性増悪を生じやすい

＜当院の実施基準＞

・Pao2≧60mmHg

・全身状態の不良がない

・重度の心拡大がない


BALの適応と非適応

Pco2 21 mmHg

Po2 43 mmHg

Pco2 34 mmHg

Po2 72 mmHg

適応非適応


BALの適応と非適応

Pco2 52 mmHg

Po2 51 mmHg

Pco2 43 mmHg

Po2 72 mmHg

適応非適応


術前評価

• CBC／血液生化学

• X線／透視検査

• 動脈血ガス分析

• 凝固時間（PT,APTT,ACT）

• 必要ならば心機能検査

（心電図／心エコー検査）


BAL（気管支鏡検査）の合併症• 注意すべき合併症

気胸、出血、肺拡張不全、肺炎、呼吸不全、不整脈、心不全

• 術後一過性に起こり得る呼吸数増加、発熱、X線検査上の浸潤影、咽頭の痛み、血痰、喉頭痙攣、咳、嘔吐

＊発現率は術者の経験値、基礎疾患、重症度、障害部位、処置内容に依存する


BAL（気管支鏡検査）の合併症観察のみブラッシング関連 BAL関連粘膜生検関連肺生検関連

肺拡張不全 0.0% 0.0% 0.3% 0.0% 0.0%

気胸 0.0% 0.5% 0.0% 1.4% 11.5%

出血 0.2% 0.8% 0.0% 4.2% 7.7%

検査後呼吸困難 0.0% 0.3% 0.2% 0.0%

検査中Spo2低下(90%未満)

0.0% 0.0% 4.1% 0.0%

検査関連死亡率（48 時間以内）当院呼吸器科内：観察のみ 0.0％。BAL/ブラッシング/生検実施後 1.5％（当院呼吸器科 9 例/613 件

；9 例の基礎疾患は、びまん性肺疾患 6、猫の気管狭窄 2、肺高血圧合併 1 ）統計(2002-2017.1)

報告：猫 6.0％（4/68 例）、犬報告なし


BALの手技

• 必要器具

• 麻酔管理

• 注入気管支

• 注入量

• BAL後の呼吸管理

• 覚醒後の管理


BALの手技：必要器具

気管吸引用キッド滅菌スピッツ管

生理食塩水

細胞診標本作成用セット

細胞数算定盤


BALの手技：麻酔管理

• 麻酔全投与：

アトロピン0.05mg/kg

• 鎮静剤：

ミダゾラム0.2mg/kg IV

ブトルファノール0.2mg/kg IV

• 導入薬：

プロポフォール5.0mg/kg IV (to effect)

• 麻酔維持：

プロポフォール0.1-0.4mg/kg/min CRI

• モニタ：Spo2、心電図、血圧、カプノグラム＊自発呼吸＊


BALの手技：注入気管支

・限局性肺疾患

：術前の胸部X線検査にて決定

・びまん性肺疾患

：RB2・RB3・LB1V1

＊仰臥位にて気管支が垂直に近く、

回収しやすい

＊びまん性肺疾患では中葉あるいは

舌区の洗浄で肺全体を代表しうる

という考え（ヒト）


BALの手技：注入量・回収率

・注入量：使用するスコープ外径に依存

スコープ外径注入量

2.5mm 5ml×3回

3.6mm 10ml×3回

4.0mm 10ml×3回

6.0mm 25ml×3回

・回収率：○○%（□□ml/△△ml）例）50%(15ml/30ml)25%以下では解析の評価は困難？


BALの手技


BALの手技：BAL後の呼吸管理

• 検査後一時的にSpo2が低下することがある

• 吸引により虚脱した肺胞を膨らませるため、人工呼吸器にて陽圧換気を実施

• 検査後、ラリンゲルマスクを抜管し、気管チューブを再挿管

• 陽圧換気の実施時間は症例によるが、およそ15-30分• Spo2が≧95％になるまで（FIo2：25%で）• その後、自発呼吸にて安定するまで覚醒させない

＊陽圧換気注意＊気流制限を生じている病態

ETCO2


BALの手技：覚醒後の管理

• 覚醒後、最低3時間は酸素濃度25-30%にてICU管理

• BAL後に浸潤影が残ることがあるが、24ｰ48時間ほどで消失する

BAL直後の透視所見


BALF解析

• 性状

• 細胞数

• 細胞分画

• 細胞診

• 微生物学的検査

当院で実施している項目

その他フローサイトメトリー、生化学的検査、遺伝子解析、プロテオーム解析、薬物濃度測定なども


BALF性状

• にごり

• 粘液

• 色


BALF細胞数

フックスローゼンタール計算盤

・絶対数の少ない細胞等の算定精度を高めた・分布密度の低い細胞数の算定に使用


BALF細胞数

細胞数は「・・・/µl」で表記


BALF細胞数

犬猫

文献Hawkins

1990Johnson

2001Shiroshita

2015Hawkins

1990Johnson

2001Shiroshita

2015

総細胞数(/μl)

200±86

200-400

203(84−243)

200±86

200-400

86(55-105)

正常値

正常範囲内なのか？顕著に増加しているのか？が判れば良い


微生物学的検査

回収したBALFを滅菌スピッツ管に分注し微生物培養検査へ

BALF検体を用いた細菌性肺炎の起炎菌の評価基準

扁平上皮全細胞数の１％以下

細菌

定量培養 1.7×103 CFU/ml 以上

グラム染色油浸50視野（X1000）中１視野でも、２個以上の細胞内細菌あり

Peeters, McKiernan et al. 2000

分離された菌は起炎菌か？？


BALは起炎菌を調べる検査？

83%

17%

95%

5%

起炎菌あり

起炎菌なしDog Cat相模が丘動物病院呼吸器科2003.3-2014.11


細胞診/細胞分画の方が重要！


BALF細胞診標本の作製方法～静置沈降法～

「ADVANTEC 定性ろ紙１ 110mm」と「再生紙両面テープナイスタック NW-15」使用










BAL細胞診/細胞分画

肺胞マクロファージ活性化の評価

MΦ活性－＋＋＋＋＋＋

80%以上は小水疱形成なし

80%以上は小水疱形成しやや大きくなったMΦ

80%以上は大水疱形成し巨大化したMΦ

＋～＋＋＋の中間20～60%は大水疱形成

＋～＋＋の中間



肺胞マクロファージ活性化の評価MΦ活性－＋＋＋


肺胞マクロファージの評価

：ヘモジデリン貪食マクロファージ




犬猫

文献Hawkins

1990Johnson

2001Shiroshita

2015Hawkins

1990Johnson

2001Shiroshita

2015

細胞分画 (％)

マクロファージ

70±11 8393

(88−97)70.6±9.8 65

82 (76-88)

リンパ球 7±5 6 4 (2−7) 4.6±3.2 4 3 (1-5)

好中球 5±5 5 2 (1−4) 6.7±4.0 5 4 (2-6)

好酸球 6±5 4 0 (0−1) 16.1±6.8 2510

(4−17)

好塩基球 1±1 2 0 NR 1 0

上皮細胞 1±1 0 0 NR NR 0



Hawkinsの6分類（1990）

＋リンパ球増加パターン



①正常

②急性好中球性炎症パターン

③慢性活動性炎症パターン

④慢性炎症パターン

⑤好酸球性炎症パターン

⑥リンパ球増加パターン

⑦出血

⑧腫瘍


①正常

犬 27％（30/112）猫 13％（5/40）


②急性好中球性炎症パターン

経過は2週間以内。好中球が圧倒的多数（>90%）。

犬 8％（9/112）猫 18％（7/40）


③慢性活動性炎症パターン

経過は2週間以上。好酸球やリンパ球など正常値に対する著明な相対的増加がなく、好中球が増加（5～90%未満）。細胞数も増加していることが多い。

犬 40％（45/112）猫 20％（8/40）


④慢性炎症パターン

マクロファージ主体の細胞数の増加。総細胞数が増加していなくても、泡沫状マクロファージが主体（２＋以上）の場合も含む。

犬 16％（18/112）猫 20％（8/40）


⑤好酸球性炎症パターン

好中球やリンパ球よりも好酸球が相対的に増加。犬では3%以上、猫では17%以上。

犬 4.5％（5/112）猫 30％（12/40）


⑥リンパ球増加パターン

好中球や好酸球よりもリンパ球が際立って増加し、全体の30%以上を占めている場合。

犬 2.6％（3/112）猫 0％（0/40）


⑦出血

炎症反応とは別に、大量の赤血球や担鉄細胞（ヘモシデリンレイデン細胞）あり。

犬 3.6％（4/112）猫 2.5％（1/40）


⑧腫瘍

異型性のある細胞がある場合

犬 1.8％（2/112）猫 2.5％（1/40）


４つのカテゴリー

① 痰産生咳あり

② 咳なし/浅速呼吸or努力呼吸

CXRで間質影

③ 発熱、咳or浅速呼吸

CXRで浸潤影

④ 咳or呼気努力、Paco2↑/Pao2↓

CXRで肺過膨張



NeuEos Lym

犬＞3%？猫＞25％

？ 20-80％

好酸球性

気管支肺症（犬）

猫喘息（猫）

慢性気管支炎

急性気管支炎回復期

ステロイド著効


② 咳なし/浅速呼吸or努力呼吸CXRで間質影

NeuEos Lym

30-50％ >30% 20-60％

急性好酸球性肺炎

急性間質性肺炎

特発性間質性肺炎


過敏性肺炎

ステロイド著効酸素療法±ステロイド投与


③ 発熱、咳or浅速呼吸CXRで浸潤影

NeuEos Lym

30-50％？ 20-80％

好酸球性気管支肺症（犬）

猫喘息（急性期）

誤嚥性肺炎

ステロイド適応

？

＊発症初期に咳あり


④ 咳or呼気努力、Paco2↑/Pao2↓CXRで肺過膨張

NeuEos Lym

？＞30％ 20-60％

？ “閉塞性細気管支炎”


過敏性肺炎

気管支拡張剤とステロイド剤で管理


症例-1

• シェルティ、12歳、M

• 4ヶ月間、痰産生咳あり。全身状態維持

• 重度心拡大なし

• 動脈血ガス

pH 7.46

Paco2 35 mmHg

Pao2 69 mmHg ＞60





CXRで間質影


CXRで浸潤影


CXRで肺過膨張


慢性活動性炎症パターン回収率70％、NCCs:1658/mm3

Eos 0.1%,Lym 0.0%,Neu 71.1%



NeuEos Lym

犬＞3%？猫＞25％

？ 20-80％

好酸球性


猫喘息（猫）

慢性気管支炎




症例-2

• 雑種、1歳、F

• 5ヶ月前より痰産生咳あり。ステロイドで消失全身状態維持


• 動脈血ガス（1→14日）

pH 7.48→7.48

Paco2 29→28 mmHg

Pao2 58→70 mmHg ＞60





CXRで間質影


CXRで浸潤影


CXRで肺過膨張


好酸球性炎症パターン回収率73％、NCCs:588/mm3

Eos 44.2%,Lym 1.3%,Neu 35.7%



NeuEos Lym

犬＞3%？猫＞25％

？ 20-80％

好酸球性


猫喘息（猫）

慢性気管支炎




症例-3

• Mダックス、13歳、F

• 5日前急性呼吸困難、

浅速呼吸、咳なし

全身状態維持


• 動脈血ガス

pH 7.47

Paco2 33 mmHg

Pao2 71 mmHg ＞60





CXRで間質影


CXRで浸潤影


CXRで肺過膨張


回収率45％、NCCs:269/mm3、Eos 0.0%,Lym 1.8%,Neu 24.0%


② 咳なし/浅速呼吸or努力呼吸CXRで間質影

NeuEos Lym

30-50％ >30% 20-60％

急性好酸球性肺炎

急性間質性肺炎

特発性間質性肺炎


過敏性肺炎

ステロイド著効酸素療法±ステロイド投与


症例-4

• Amショートヘア、6歳、M

• 3日前から突然浅速呼吸で苦しそう。発熱あり (39.6℃)


• 動脈血ガス分析

pH 7.43

Paco2 25 mmHg

Pao2 79 mmHg ＞60





CXRで間質影


CXRで浸潤影


CXRで肺過膨張


回収率62％、NCCs:1483/mm3、Eos 0.0%,Lym 3.5%,Neu 85%


③ 発熱、咳or浅速呼吸CXRで浸潤影

NeuEos Lym

30-50％？ 20-80％

好酸球性気管支肺炎（犬）

猫喘息（急性期）

誤嚥性肺炎

ステロイド適応

？

＊発症初期に咳あり


症例-5

• Mダックス、8歳、M

• 1ヶ月前から呼吸困難


• 動脈血ガス（1→11日）

pH 7.36

Paco2 62→35 mmHg

Pao2 47→73 mmHg ＞60





CXRで間質影


CXRで浸潤影


CXRで肺過膨張


慢性活動性炎症パターン回収率62％、NCCs:493/mm3

Eos 0.0%,Lym 20.0%,Neu 23.4%


④ 咳or呼気努力、Paco2↑/Pao2↓CXRで肺過膨張

NeuEos Lym

？＞30％ 20-60％

？ “閉塞性細気管支炎”


過敏性肺炎

気管支拡張剤とステロイド剤で管理


気管支肺胞洗浄液解析にて診断した犬の過敏性肺炎の2例について報告します

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