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CefaleeCefalee
EpidemiologiaEpidemiologia
Uno dei motivi più frequenti Uno dei motivi più frequenti di visita neurologicadi visita neurologicaFra i 6 e i 12 anni, Fra i 6 e i 12 anni, interessano 30-40% della interessano 30-40% della popolazione popolazione Fino a 65-70% in Fino a 65-70% in adolescenza!adolescenza!
Classificazione Classificazione Criteri ICDH 2 (2004)Criteri ICDH 2 (2004)
Cefalee primarieCefalee primarie
EmicraniaEmicraniaCefalea tensivaCefalea tensivaCefalea a grappoloCefalea a grappoloAltre cefalee primarieAltre cefalee primarie
Classificazione Classificazione Criteri ICDH 2 (2004)Criteri ICDH 2 (2004)
Cefalee secondarie a a trauma cranicotrauma cranico/del /del collocollo a a disordine vascolaredisordine vascolare cervicale o cervicale o intracranicointracranicoa a patologia endocranica non vascolarepatologia endocranica non vascolareda assunzione o sospensione di da assunzione o sospensione di sostanze sostanze esogeneesogenead ad infezioni non cronicheinfezioni non croniche cefalea o dolori facciali associati a cefalea o dolori facciali associati a patologiepatologie del cranio, collo, occhi, del cranio, collo, occhi, orecchie, naso e seni paranasali, denti, orecchie, naso e seni paranasali, denti, bocca o altre bocca o altre strutture facciali o craniche strutture facciali o craniche psichiatrichepsichiatriche
Cefalea tensivaCefalea tensiva Episodi infrequenti di cefalea della Episodi infrequenti di cefalea della
durata di minuti a giorni. Il dolore è durata di minuti a giorni. Il dolore è tipicamente bilaterale, costrittivo o tipicamente bilaterale, costrittivo o gravativo, di intensità lieve a moderata, gravativo, di intensità lieve a moderata, non viene aggravato dall’attività fisica di non viene aggravato dall’attività fisica di routine. Non si associa a nausea ma la routine. Non si associa a nausea ma la fono e fotofobia possono essere fono e fotofobia possono essere presenti. presenti.
Con o senza tensione pericranica Con o senza tensione pericranica associataassociata
Episodica infrequente, episodica Episodica infrequente, episodica frequente, cronicafrequente, cronica
EmicraniaEmicrania
EMICRANIA SENZA AURA:EMICRANIA SENZA AURA: Cefalea ricorrente con Cefalea ricorrente con attacchiattacchi di durata di durata 4-72 ore4-72 ore..Caratteristiche tipiche sono: localizzazione unilaterale, qualitàCaratteristiche tipiche sono: localizzazione unilaterale, qualitàpulsante, intensità moderata a severapulsante, intensità moderata a severa, aggravata dall’attività, aggravata dall’attivitàfisica di routine, con associazione di fisica di routine, con associazione di nausea e/o fono- e fotofobia nausea e/o fono- e fotofobia
EMICRANIA CON AURAEMICRANIA CON AURA:: Disordine ricorrente che si manifestano in attacchi di Disordine ricorrente che si manifestano in attacchi di sintomisintomineurologici focali e reversibilineurologici focali e reversibili che generalmente si sviluppano in che generalmente si sviluppano in5-20 minuti e durano meno di 60 min. Generalmente la 5-20 minuti e durano meno di 60 min. Generalmente la cefaleacefaleacon le caratteristiche dell’emicrania senza aura con le caratteristiche dell’emicrania senza aura seguesegue tali talisintomi. Meno comunemente la cefalea non ha caratteristichesintomi. Meno comunemente la cefalea non ha caratteristicheemicraniche o è del tutto assente.emicraniche o è del tutto assente.
EmicraniaEmicrania: ipotesi patogenetiche: ipotesi patogenetiche
VascolareVascolare
NeuraleNeurale
Trigemino-vascolareTrigemino-vascolare
Ruolo della serotoninaRuolo della serotonina
Sindromi periodicheSindromi periodiche
Vomito Vomito ciclico:ciclico:
Attacchi ricorrenti episodici, Attacchi ricorrenti episodici, generalmente stereotipati nel singolo generalmente stereotipati nel singolo paziente, di vomito e nausea intensa. paziente, di vomito e nausea intensa. Gli attacchi si associano a pallore e Gli attacchi si associano a pallore e letargia. Vi è completa risoluzione tra letargia. Vi è completa risoluzione tra gli attacchi.gli attacchi.
Sindromi periodicheSindromi periodiche
Dolori addominali Dolori addominali ricorrentiricorrenti::
Disordine idiopatico ricorrente Disordine idiopatico ricorrente prevalentemente pediatrico e prevalentemente pediatrico e caratterizzato da dolore addominale che si caratterizzato da dolore addominale che si manifesta in attacchi della durata di 1-72 manifesta in attacchi della durata di 1-72 ore con risoluzione tra gli attacchi. Il dolore ore con risoluzione tra gli attacchi. Il dolore è di intensità moderata a severa e è di intensità moderata a severa e associato a sintomi vasomotori, nausea e associato a sintomi vasomotori, nausea e vomito.vomito.
Sindromi periodicheSindromi periodiche
Vertigine parossistica benigna Vertigine parossistica benigna dell’infanziadell’infanzia::
Questo disordine probabilmente eterogeneo Questo disordine probabilmente eterogeneo è caratterizzato da attacchi brevi, ricorrenti è caratterizzato da attacchi brevi, ricorrenti ed episodici di vertigine che si ed episodici di vertigine che si manifestano senza preavviso e che si manifestano senza preavviso e che si risolvono spontaneamente in bambini risolvono spontaneamente in bambini altrimenti sani.altrimenti sani.
Sindromi periodicheSindromi periodiche
Torcicollo parossistico:Torcicollo parossistico:Episodi ricorrenti di inclinazione della testa Episodi ricorrenti di inclinazione della testa
da un lato, con possibile leggera da un lato, con possibile leggera rotazione, con remissione spontanea. Tale rotazione, con remissione spontanea. Tale condizione si manifesta in lattanti e condizione si manifesta in lattanti e bambini piccoli, ad esordio bambini piccoli, ad esordio < < 1 aa.1 aa.
Può evolvere in vertigini parossistiche Può evolvere in vertigini parossistiche benigne dell’infanzia, emicrania con aura, benigne dell’infanzia, emicrania con aura, o cessare senza successivi sintomi.o cessare senza successivi sintomi.
FATTORI DI RISCHIO PER FATTORI DI RISCHIO PER CEFALEE SECONDARIECEFALEE SECONDARIE
Anamnesi familiare positivaAnamnesi familiare positiva per:per:Aneurismi del circolo cerebrale e/o MAVAneurismi del circolo cerebrale e/o MAVIctus o TIA (in particolare le forme giovanili)Ictus o TIA (in particolare le forme giovanili)Malattie ematologiche (difetti coagulazione, etc)Malattie ematologiche (difetti coagulazione, etc)Intolleranze/allergieIntolleranze/allergie
Anamnesi personale positiva per:Anamnesi personale positiva per:Disturbi ORL (sinusopatie, adenoidopatie, Disturbi ORL (sinusopatie, adenoidopatie, dismorfismi del naso e dei seni, etc.)dismorfismi del naso e dei seni, etc.)Disturbi odontoiatrici (malocclusione, alterazione Disturbi odontoiatrici (malocclusione, alterazione dell’ATM, etc.).dell’ATM, etc.).Intolleranze/allergieIntolleranze/allergie
FATTORI DI RISCHIO PER FATTORI DI RISCHIO PER CEFALEE PERICOLOSECEFALEE PERICOLOSE
Insorgenza recente, improvvisa e violentaInsorgenza recente, improvvisa e violentaPeggioramento in breve tempoPeggioramento in breve tempoCambiamento del normale pattern cefalalgicoCambiamento del normale pattern cefalalgicoRisvegli notturni causati dalla cefaleaRisvegli notturni causati dalla cefaleaAssociazione con vomito a getto, malessere Associazione con vomito a getto, malessere generale e febbregenerale e febbreCefalea unilaterale fissaCefalea unilaterale fissaInsorgenza dopo sforzi fisiciInsorgenza dopo sforzi fisiciEtEtàà 3 anni 3 anni
Un problema non da poco….Un problema non da poco….
Emicrania/epilessia occipitaleEmicrania/epilessia occipitale Epilessia occipitaleEpilessia occipitale Emicrania con auraEmicrania con aura
CefaleaCefalea La crisi può consistere in sintomi visivi ed essere seguita da cefalea post-ictale
Segue l’aura visiva
Nausea eNausea e
vomitovomito
Presenti durante la fase
critica
Presenti durante la fase emicranica
Sintomi visiviSintomi visivi Crisi:
Positivi: allucinazioni visive semplici e complesse, scotomi
Negativi: cecità transitoria
Dolore oculare
Aura emicranica:
Positivi: luci scintillanti, punti, linee
Negativi: cecità transitoria
Altri sintomiAltri sintomi
associatiassociati
Pallore, sudorazione Sensoriali: parestesie,intorpidimento
AnamnesiAnamnesi Positiva per cefalee e/o epilessia Positiva per cefalee
EEG critico edEEG critico ed
intercriticointercritico
Critico: Sequenze di P e PO si susseguono in modo ritmico o pseudoritmico ad origine occipito-temporale che possono generalizzare.
Intercritico:foci bilaterali occipito-temporali alla chiusura degli occhi
Critico: raramente registrabile, si può riscontrare rallentamento dell’attività ritmica di fondo
Intercritico: possibili sporadici elementi focali
Emicrania/epilessiaEmicrania/epilessia
Importanza dell’EEGImportanza dell’EEG: : diagnosi diagnosi
differenzialedifferenziale tra le cefalee con tra le cefalee con
caratteristiche di emicrania ed caratteristiche di emicrania ed
epilessia parziale occipitale epilessia parziale occipitale
PEDIATRA CURANTE
PRIMA VISITA NPI:ANAMNESI
ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO
ELEMENTI POSITIVI PER CEFALEE PERICOLOSE
ESAMI EMATO-BIOCHIMICI ESAME LIQUORFOO
TC e/o RMEEG
NONALTERATI
ALTERATI
Gestione specialistica
NEGATIVI
POSITIVIValutazione/ presa in
carico psicologica
Gestione affidata al medico curante o allo specialista di competenza
Sintomo persistente
Diagnosi di cefalea primaria secondo ICDH 2
IMPOSTAZIONE DELLA TERAPIA A SECONDA DEL TIPO DI DIAGNOSI, FREQUENZA, DURATA ED INTENSITA’ DEGLI ATTACCHI:-TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ATTACCO (SINTOMATICA)-TERAPIA FARMACOLOGICA DI PROFILASSI + SINTOMATICA-TERAPIA NON FARMACOLOGICA FOLLOW-UP E/O RIVALUTAZIONE
RISOLUZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA
ESAME OBIETTIVO GENERALE (PA, FC)Visita oculistica+FOOEsami emato-biochimici, RAST alimenti/inalanti, ab anti-transglutaminasi, TSH, T4.Rx cranio per seni paranasaliVis. odontoiatrica-ortodontica
NEGATIVI
Flow-chart
TerapiaTerapia
Dell’attaccoDell’attacco
ProfilassiProfilassi
TerapiaTerapia dell’attaccodell’attacco
FANSFANS
AntiemeticiAntiemetici
TriptaniTriptani
TerapiaTerapia dell’attacco: FANSdell’attacco: FANS
Paracetamolo:10-15mg/kg per os, Paracetamolo:10-15mg/kg per os, sublinguale, rettalesublinguale, rettale
Ibuprofene,Ketoprofene….Ibuprofene,Ketoprofene….
ASA?, Nimesulide?ASA?, Nimesulide?
TerapiaTerapia dell’attacco: antiemeticidell’attacco: antiemetici
Antagonisti della dopamina: effetto Antagonisti della dopamina: effetto antiemetico ed effetto sedativoantiemetico ed effetto sedativo
Effetti avversi: sedazione, segni Effetti avversi: sedazione, segni extrapiramidali,distonie, discinesie tardive, extrapiramidali,distonie, discinesie tardive, ipotensione ortostaticaipotensione ortostatica
N.B.: utili come adiuvantiN.B.: utili come adiuvanti
TerapiaTerapia dell’attacco: Triptanidell’attacco: TriptaniAgonisti sui recettori 5-HT1B/1D: Agonisti sui recettori 5-HT1B/1D: inibizione della depolarizzazione delle fibre inibizione della depolarizzazione delle fibre sensitive trigeminali, del rilascio di sensitive trigeminali, del rilascio di neuropeptidi vasoattivi e della neuropeptidi vasoattivi e della vasocostrizionevasocostrizione
Efficacia sia sul dolore che sui sintomi Efficacia sia sul dolore che sui sintomi associati.associati.
Sumatriptan : 10 mg in spray nasale: 1 Sumatriptan : 10 mg in spray nasale: 1 puff in 1 narice. > 12 aapuff in 1 narice. > 12 aa
ProfilassiProfilassiQuali pazienti?Quali pazienti?
Pazienti con diagnosi di cefalea primariaPazienti con diagnosi di cefalea primaria
Quando?Quando?
Con attacchi Con attacchi > > 4/al mese,durata 4/al mese,durata > > 4 ore, di intensità 4 ore, di intensità medio-grave, insoddisfacente effetto della terapia medio-grave, insoddisfacente effetto della terapia sintomaticasintomatica
Perché?Perché?
Per ridurre la frequenza e l’intensità degli attacchi, Per ridurre la frequenza e l’intensità degli attacchi, ridurre il grado di disabilità e migliorare la qualità di ridurre il grado di disabilità e migliorare la qualità di vita, evitare l’eccessivo uso di farmaci sintomaticivita, evitare l’eccessivo uso di farmaci sintomatici
ProfilassiProfilassi
5 idrossitriptofano: 5mg/kg/die in 2 5 idrossitriptofano: 5mg/kg/die in 2 somministrazioni ( max 200 mg)somministrazioni ( max 200 mg)
Levotriptofano+Mg+niacina: 2 bustine o 2 Levotriptofano+Mg+niacina: 2 bustine o 2 cpr la sera (max 350mg)cpr la sera (max 350mg)
Vitamine B2, B6, B12Vitamine B2, B6, B12
MgMg
ProfilassiProfilassi
Calcio-antagonisti Calcio-antagonisti
Beta-bloccantiBeta-bloccanti
AntistaminiciAntistaminici
AntiepiletticiAntiepilettici
Profilassi: Calcio-antagonistiProfilassi: Calcio-antagonisti
Azione vasodilatatoria e sui vari sistemi Azione vasodilatatoria e sui vari sistemi neurotrasmettitorialineurotrasmettitorialiEffetti avversi: sonnolenza, aumento Effetti avversi: sonnolenza, aumento ponderaleponderaleControindicazioni: cardiopatie aritmiche, Controindicazioni: cardiopatie aritmiche, obesità, insufficienza epatica, disturbi obesità, insufficienza epatica, disturbi piramidali. piramidali. Flunarizina : 5 mg/die,unica Flunarizina : 5 mg/die,unica somministrazione seralesomministrazione serale
Profilassi: Beta-bloccantiProfilassi: Beta-bloccanti
Meccanismo d’azione antiemicranico tuttora Meccanismo d’azione antiemicranico tuttora sconosciuto sconosciuto Effetti avversiEffetti avversi: : bradicardia,ipotensione,aumento bradicardia,ipotensione,aumento dell’appetito,disturbi del sonno, disturbi della dell’appetito,disturbi del sonno, disturbi della memoria,depressionememoria,depressioneControindicazioneControindicazione: asma bronchiale,blocco A-: asma bronchiale,blocco A-V,insufficienza cardiaca,diabete,vasculopatie V,insufficienza cardiaca,diabete,vasculopatie periferiche,depressioneperiferiche,depressionePropanololo:1-3mg/kg/die in due-tre Propanololo:1-3mg/kg/die in due-tre somministrazioni,titolato e sospeso somministrazioni,titolato e sospeso gradualmente e con monitoraggio PA e FCgradualmente e con monitoraggio PA e FC
Profilassi: anti-istaminiciProfilassi: anti-istaminici
Ciproeptadina: considerato antagonista Ciproeptadina: considerato antagonista serotoninergico con azione anti-istaminica. serotoninergico con azione anti-istaminica. Successivamente ne è stata evidenziata anche Successivamente ne è stata evidenziata anche l’azione calcio antagonistal’azione calcio antagonista
0,25mg/kg/die in unica somministrazione serale0,25mg/kg/die in unica somministrazione serale
Effetti avversiEffetti avversi: sonnolenza,vertigini,aumento di : sonnolenza,vertigini,aumento di pesopeso
ControindicazioniControindicazioni: glaucoma, ulcera peptica: glaucoma, ulcera peptica
Profilassi: anti-epiletticiProfilassi: anti-epiletticiAcido valproicoAcido valproicoCarbamazepina*Carbamazepina*TopiramatoTopiramatoLamotrigina°Lamotrigina°Gabapentin*Gabapentin*
TiagabinaTiagabinaLevetiracetamLevetiracetam
* Soprattutto usati nelle nevralgie; ° Efficace sull’aura emicranica ma non sul * Soprattutto usati nelle nevralgie; ° Efficace sull’aura emicranica ma non sul dolore. dolore.
Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione