1

Załącznik do Zarządzenia Nr 1/16

z dnia 02 lutego 2016r.

Załącznik nr 2 do Regulaminu Organizacyjnego

SP ZOZ w Ustrzykach Dolnych- tekst jednolity

CENNIK USŁUG MEDYCZNYCH

w SP ZOZ w Ustrzykach Dolnych

obowiązujący od dnia 02 lutego 2016r.

za wyjątkiem cennika dla diagnostyki obrazowej

który obowiązuje od 01 marca 2016r.

2

L.p. Nazwa Usługi Medycznej Cena (zł)

IZBA PRZYJĘĆ

1 Porada lekarska (nie obejmuje badań diagnostycznych, doliczane wg cennika) 50,00 2 Pobranie krwi 8,00 3 Pobranie materiału do badań mikrobiologicznych (wymaz: gardło, ucho, nos) 8,00 4 Iniekcja dożylna 13,00 5 Iniekcja domięśniowa i podskórna 11,00 6 Pomiar ciśnienia 11,00 7 EKG 25,00 8 Szczepienia 12,00 9 Opatrunek zewnętrzny duży 70,00

10 Opatrunek zewnętrzny mały 40,00 11 Badanie gastroskopowe 150,00 12 Badanie kolposkopowe 60,00 13 Kolonoskopia 300,00 14 Zdjęcie szwów wraz z opatrunkiem 20,00 15 Szycie rany małej 70,00 16 Szycie rany dużej 160,00 17 Płukanie żołądka bez intubacji 150,00

IZBA PRZYJĘĆ (nieubezpieczeni i cudzoziemcy z państw, które nie zawarły umowy

międzynarodowej z zakresu świadczeń zdrowotnych)

Świadczenie ogólne 60,00 Świadczenie chirurgiczne + RTG 400,00 Wyjazd karetki w promieniu 10 km od szpitala, powyżej 10 km dolicza się 3,00 zł

za każdy km.

300,00

KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE

Neurologiczna 60,00

Chirurgiczna 60,00 Urazowo - ortopedyczna 60,00 Urologiczna 60,00

Kardiologiczna 60,00 Pulmonologiczna 60,00 Ginekologiczna 60,00 Otolaryngologiczna 60,00

PORADNIA ALERGOLOGICZNA

1 Wizyta – porada pierwsza 80,00 2 Wizyta – porada kolejna 50,00 3 Testy punktowe (skórne) SPT (za punkt) 4,00 4 Testy naskórkowe – natywne (za punkt plus odczyt) 5,00 + 20,00 5 Testy naskórkowe – Polska seria podstawowa (30 testów plus odczyt) 100,00 +

20,00 6 Panel Pollycheck (IgE swoiste) – 20 alergenów 120,00 7 Badanie swoistych IgE w surowicy (za 1 alergen) 40,00 8 Badanie IgE całkowitego 23,00 9 Spirometria jednorazowa z opisem – zlecona 60,00

10 Spirometria kontrolna u pacjenta leczonego w tut. poradni 25,00 11 Spirometria z próbą rozkurczową 50,00

3

12 Spirometria z próbą wysiłkową 100,00 13 Rhinomanometria przednia i tylna 30,00 14 Inne – próby prowokacyjne, inhalacje, itp. wg. uzgodnień indywidualnych 35,00

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

1 RTG płuc PA lub AP 35,00 2 RTG płuc boczne 25,00 3 RTG szczytów płuc 25,00 4 RTG płuc PA + boczne 60,00 5 RTG płuc + boczne z kontrastem 80,00 6 RTG żeber PA + skos 40,00 7 RTG obojczyka AP 30,00 8 RTG mostka boczne 32,00 9 RTG czaszki PA + boczne 40,00

10 RTG czaszki – za każdą następną projekcję 25,00 11 RTG oczodołów PA (1 projekcja) 44,00 12 RTG nosa 25,00 13 RTG zatok PA 25,00 14 RTG kręgosłupa szyjnego AP + boczne 35,00 15 RTG kręgosłupa szyjnego boczne + skosy 35,00 16 RTG kręgosłupa szyjnego czynnościowe (2 projekcje) 40,00 17 RTG kręgosłupa piersiowego AP + boczne 40,00 18 RTG kręgosłupa lędźwiowego AP + boczne 40,00 19 RTG kręgosłupa lędźwiowego + skosy 40,00 20 RTG kręgosłupa lędźwiowego czynnościowe (2 proj.) 35,00 21 RTG kręgosłupa lędźwiowego z talerzami biodrowymi 40,00 22 RTG kręgosłupa piersiowego - lędźwiowego AP 30,00 23 RTG kości krzyżowej i ogonowej AP + bok 40,00 24 RTG stawu biodrowego AP 35,00 25 RTG stawu biodrowego AP + osiowe 50,00 26 RTG stawów biodrowych AP 45,00 27 RTG stawów biodrowych AP + osiowe 50,00 28 RTG stawów krzyżowo-biodrowych AP 35,00 29 RTG klatki piersiowej dzieci do lat 6 35,00 30 RTG miednicy AP 40,00 31 RTG przeglądowe jamy brzusznej 40,00 32 RTG przeglądowe jamy brzusznej u dzieci do lat 6 40,00 33 RTG stawu barkowego AP (1 zdjęcie) 30,00 34 RTG stawu barkowego np. AP + osiowe (2 zdjęcia) 50,00 35 RTG klatki piersiowej z barytem dzieci do lat 6 35,00 36 RTG kości ramiennej AP + bok 35,00 37 RTG stawu łokciowego AP + boczne 35,00 38 RTG stawów łokciowych AP + boczne 45,00 39 RTG przedramienia AP + bok 45,00 40 RTG ręki PA + boczne 35,00 41 RTG rąk PA 45,00 42 RTG nadgarstka PA + bok 30,00 43 RTG nadgarstków PA + bok 40,00 44 RTG palca / palców kończyny górnej 30,00 45 RTG kości udowej AP + bok 50,00 46 RTG stawu kolanowego AP + boczne 45,00 47 RTG stawów kolanowych AP + boczne 50,00 48 RTG rzepki (1 zdjęcie) np. boczne lub osiowe 35,00 49 RTG rzepki (2 lub 3 zdjęcia) np. boczne i osiowe 45,00

4

50 RTG rzepek (1 zdjęcie) np. boczne lub osiowe 35,00 51 RTG rzepek (3 zdjęcia) np. boczne i osiowe 45,00 52 RTG podudzia AP + bok 50,00 53 RTG stawu skokowego AP + boczne 45,00 54 RTG stawów skokowych AP + boczne 55,00 55 RTG jednej stopy PA + skośne (boczne) 35,00 56 RTG obu stóp PA + skośne (boczne) 50,00 57 RTG kości piętowej bok + osiowe 35,00 58 RTG kości piętowych bok + osiowe 50,00 59 RTG palca / palców kończyny dolnej 30,00 60 RTG żuchwy 30,00 61 Urografia z niejonowym środkiem kontrastowym (4 zdjęcia) 200,00 62 Cystografia mikcyjna u dorosłych 120,00 63 Cystografia mikcyjna u dzieci do lat 6 100,00 64 Fistulografia 140,00 65 RTG stawu żuchwy 35,00 66 RTG łuków jazmowych 25,00 67 RTG uszu ( metoda I) 40,00 68 RTG zęba 20,00 69 RTG twarzoczaszki 30,00 70 RTG stawów biodrowych AP + osiowe dzieci do lat 14 45,00 71 RTG stawów biodrowych AP dzieci do lat 14 20,00 72 RTG stawu mostkowo-obojczykowego 30,00 73 RTG łopatki 35,00 74 RTG tunelowe kolana 45,00 75 Salpingografia HSG 125,00 76 Wlew doodbytniczy - jelito grube 200,00 77 Powtórne nagranie badania na CD 10,00 78 Wydruk zdjęcia - na żądanie pacjenta 18,00

ULTRASONOGRAFIA (USG)

1 USG jamy brzusznej 45,00 2 USG miednicy 45,00 3 USG tarczycy 45,00 4 USG ślinianek 45,00 5 USG szyi 45,00 6 USG położnicze 40,00 7 USG piersi 40,00 8 USG jąder 40,00 9 USG dołu pachowego lub pachwinowego 40,00

10 USG stawów biodrowych u dzieci 40,00 11 USG żył kończyny dolnej 75,00

PRACOWNIA FIZJOTERAPII

Zabiegi fizjoterapeutyczne (cena za 1 zabieg) 1 Solux – 10 minut 5,00 2 Solux – 20 minut 10,00 3 Lampa kwarcowa 5,00 4 Ultradźwięki 10,00 5 Fonoforeza z lekiem pacjenta 10,00 6 Jonoforeza (lek SP ZOZ) 12,00 7 Magnetronic 12,00 8 Terapuls 9,00

5

9 Laser skaner 9,00 10 Laser punktowy 12,00 11 Laseroterapia elektrodą prysznicową 15,00 12 Jonoforeza z lekiem pacjenta 9,00 13 Jonoforeza z lekiem SP ZOZ 12,00 14 Elektrostymulacja punktowa 10,00 15 Galwanizacja 8,00 16 Interdyn 8,00 17 Interdyn z intervaciem 10,00 18 Diadynamic 8,00 19 Tens 8,00 20 Terapia energotonowa 15,00 21 Krioterapia miejscowa (leczenie zminym azotem) 3 min jedna okolica ciała 15,00 22 Masaż suchy częściowy odcinek szyjny kręgosłupa 15,00 23 Masaż suchy częściowy całego kręgosłupa 30,00 24 Masaż całkowity 50,00 25 Masaż limfatyczny 60,00 26 Ćwiczenia indywidualne całego ustroju 15,00 27 Ćwiczenia indywidualne częściowe 10,00 28 Ćwiczenia przy porażeniach połowiczych 27,00 29 Ćwiczenia na przyrządach do 1 godziny 15,00 30 Konsultacja zalecenia leczenia fizjoterapeutycznego u specjalisty rehabilitacji 40,00 31 Ćwiczenia bierno-redresyjne kkg 30,00 32 Ćwiczenia bierno-redresyjne kkd 30,00 33 Ćwiczenia bierne pojedynczych stawów 15,00 34 Samowspomaganie ćw.kkg 10,00 35 Samowspomaganie ćw.kkd 10,00 36 Instruktaż terapeutyczny z pokazaniem ćwiczeń przez specjalistę rehabilitacji

(jednorazowo) 25,00 37 Terapia UGUL (ćwiczenia stawów + instruktaż) 20,00 38 Izometryczne ćwiczenia + instruktaż 10,00 39 Manualne ćwiczenia ręki 10,00 40 Oddechowe ćwiczenia specjalne 10,00 41 Ćwiczenia wg metod PNF, Bobatha 60,00 42 Masaż głowy, twarzy (uszkodzenie nerwu twarzowego) 30,00 43 Pionizacja, nauka chodzenia 10,00 44 Masaż wodny kkg 10,00 45 Masaż wodny kkd 15,00

6

ZAKŁAD DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ

BADANIA IMMUNOCHEMICZNE

1. TSH III generacja 18,00

2. FT3 20,00

3. FT4 20,00

4. Prolaktyna 26,00

5. Progesteron 26,00

6. Testosteron 32,00

7. Estradiol 26,00

8. FSH 26,00

9. LH 26,00

10. Ca 125 41,00

11. Ca 15-3 41,00

12. Ca 19-9 41,00

13. CEA 41,00

14. TPSA 30,00

15. Troponina I 40,00

16. CK-MB ( masa ) 30,00

17. D-dimery 40,00

18. Prokalcytonina 80,00

19. Borelioza Ig M 31,00

20. Borelioza Ig G 31,00

21. . Cytomegalia Ig M 41,00

22. Toxoplazmoza Ig M 28,00

23. Toxoplazmoza Ig G 28,00

24. Różyczka Ig G 28,00

25. HCG 26,00

26. Hbs Antygen 21,00

27. HCV Przeciwciała 35,00

28. HIV Przeciwciała + Antygen P24 30,00

29. Witamina 25(OH)D Total 50,00

7

MORFOLOGIA KRWI

30. Morfologia krwi obwodowej 8,00

31. Morfologia krwi obwodowej z wzorem odsetkowym ( analizator ) 10,00

32. Wzór krwinek białych metoda manualna 8,00

33. OB 5,00

34. Retikulocyty 10,00

35. Płytki krwi metoda manualna 8,00

MOCZ

36. Badanie ogólne moczu + osad 9,00

37. Dobowa zbiórka moczu 9,00

38. Białko Bence - Jonesa 8,00

39. Liczba Addisa 12,00

KAŁ

40. Jaja pasożytów mikroskop 12,00

41. Krew utajona w kale ( test jakościowy ) 15,00

42. Lamblie w kale ( test jakościowy ) 20,00

43. Rota , Adeno wirus ( test jakościowy ) 20,00

UKŁAD KRZEPNIĘCIA

44. PT + INR – czas protrombinowy 12,00

45. APTT – czas koalinowo-kefalinowy 12,00

46. PT + Fibrynogen 20,00

BADANIA SEROLOGICZNE

47. ASO (test półjakościowy ) 10,00

48. Latex RF (test półjakościowy ) 8,00

49. Waaler – Rose (test półjakościowy ) 12,00

50. Mononukleoza ( test jakościowy ) 12,00

51. Test kiłowy – przesiewowy ( WR ) 8,00

52. Biocenoza pochwy 8,00

8

CHEMIA KLINICZNA

53. Aminotransferaza alaninowa (ALAT) 8,00

54. Amonotransferaza asparginowa (ASPAT) 8,00

55. Amylaza w surowicy i moczu 12,00

56. Białko całkowite 8,00

57. Białko CRP- metoda ilościowa 19,00

58. Bilirubina całkowita 8,00

59. Bilirubina bezpośrednia 8,00

60. Cholesterol całkowity 8,00

61. Cholesterol HDL 14,00

62. Cholesterol LDL ( wyliczany ) 6,00

63. Triglicerydy 9,00

64. Glukoza 8,00

65. Kinaza kreatynowa CK 12,00

66. Kreatynina (surowica, mocz) 8,00

67. Glutamylotranspeptydaza (GTP) 11,00

68. Kwas moczowy (surowica, mocz) 8,00

69. Mocznik 8,00

70. Sód (surowica, mocz) 8,00

71. Potas (surowica, mocz) 8,00

72. Fosfataza Alkaliczna 8,00

73. Wapń 9,00

74. Żelazo 11,00

75. Magnez 8,00

76. GFR 3,00

77. TIBC 13,00

SEROLOGIA – BANK KRWI

78. Grupa krwi + wynik 40,00

79. Grupy krwi ( 2 oznaczenia ) + KREWKARTA 100,00

80. Grupy krwi ( 1 oznaczenia ) + KREWKARTA 60,00

81. Alloprzeciwciała odpornościowe 35,00

82. KREWKARTA 20,00

9

INNE BADANIA/USŁUGI

83. Test tolerancji glukozy 75g (2 oznaczenia ) 16,00

84. Test tolerancji glukozy 75g (3 oznaczenia ) 24,00

85. Klirens kreatyniny 16,00

86. Równowaga kwasowo-zasadowa RKZ 30,00

87. Płyn z jam ciała 22,00

88. Płyn mózgowo-rdzeniowy 22,00

89. Panel alergologiczny wziewny ( 20 alergenów ) 120,00

90. Panel alergologiczny pokarmowy ( 20 alergenów ) 120,00

91. Panel alergologiczny pediatryczny ( 20 alergenów ) 120,00

92. Panel alergologiczny atopowy ( 20 alergenów ) 120,00

93. Badania nie wykonywane przez SP ZOZ, inne niż wyszczególnione w

„Cenniku”, wysyłane do podwykonawców

cena zgodna

z aktualną

umową

94. Przygotowanie materiału badanego, wysyłanego do podwykonawców 5,00

95. Wykonanie odpisu badań 50% wartość

zlecenia

96. Wykonanie badania w trybie „CITO”- dopłata za każde badanie 2,00

BADANIA WYKONYWANE PRZEZ LABORATORIUM ZEWNĘTRZNE

97. Androstendion 25,00

98. Wolny Testosteron 46,00

99. Anty-Mullerian Hormon (AMH) 170,00

100. Inhibina B 189,00

101. Białko wiążące hormony płciowe (SHBG) 28,00

102. DHEA-S 25,00

103. Kortyzol surowica/mocz 25,00

104. Parathormon 28,00

105. Hormon wzrostu hGH 35,00

106. 17-OH Progesteron 36,00

107. AFP 26,00

108. FPSA 23,00

109. Ca 125 – HE 4 70,00

110. Anty-HBS 32,00

111. HCV-PCR 175,00

112. Test potwierdzenia WR 39,00

10

113. Anty TG 26,00

114. Anty TPO 28,00

115. P/ciała przeciw receptorowi TSH ( TRAb) 70,00

116. HbA1C 30,00

117. Insulina 25,00

118. C-peptyd 27,00

119. Homocysteina 33,00

120. Ferrytyna 21,00

121. Witamina B12 23,00

122. Kwas foliowy 28,00

123. Erytropoetyna ( EPO ) 59,00

124. Karbamazepina 35,00

125. Kwas walproinowy 35,00

126. Digoksyna 33,00

127. Alkohol 31,00

128. Narkotyki ( mocz – AMP, COC, THC, BZO, MOP ) 39,00

129. Proteinogram 22,00

130. Albumina 10,00

131. Test na mikroalbuminurię 20,00

132. Lipaza 16,00

133. Fosfataza kwaśna 20,00

134. LDH 12,00

135. Fosforany nieorganiczne (surowica , mocz ) 8,00

136. Lit 15,00

137. Chlorki 8,00

138. Diagnostyka zatruć grzybami 300,00

139. Mycoplazma Ig G 40,00

140. Mycoplazma Ig M 40,00

141. Chlamydia Ig M 41,00

142. Chlamydia Trachomatis Ig G 31,00

143. Chlamydia Trachomatis Ig M 31,00

144. Chlamydia Trachomatis Ig A 31,00

145. Brucelloza odczyn Wrighta 26,00

146. Helicobacter pylori Przeciwciała IgG 27,00

147. Toxoplazma Awidność 65,00

148. ANA 1 37,00

149. ANA 2 37,00

11

150. Borelioza metodą Western -Bloot IgG 104,00

151. Borelioza metodą Western -Bloot IgM 104,00

152. Anty CCP 49,00

153. P/ciała endomysium Ig A 54,00

154. P/ciała endomysium Ig G 54,00

155. C3 składnik dopełniacza 26,00

156. C4 składnik dopełniacza 26,00

157. Ig E całkowite 23,00

158. Immunoglobulina IgA 23,00

159. Immunoglobulina IgM 23,00

160. Immunoglobulina IgG 23,00

161. Gluten 39,00

162. Kał badanie ogólne 8,00

163. Posiew moczu 35,00

164. Wymaz gardło, ucho, nos, skóra 45,00

165. Wymaz z rany 45,00

166. Wymaz z pochwy, szyjki macicy, cewki moczowej 45,00

167. GBS ( Steptococcus agalactiae ) 35,00

168. Posiew kału ( wymaz z odbytu ) 45,00

169. Posiew krwi ( tlenowo, beztlenowo ) 45,00

STERYLIZACJA

1 Sterylizacja parowa (własne rękawy) 28,00 2 Sterylizacja parowa (bez rękawa) 35,00

INNE USŁUGI

1 Pobyt opiekuna dziecka na oddziale (1 osobodzień) 8,00 2 Transport sanitarny – stawka za 1 km 2,20 3 Transport sanitarny – opłata stała 30,00 4 Transport sanitarny – godzina pracy lekarza 60,00 5 Transport sanitarny – godzina pracy ratownika/pielęgniarki 40,00 6 Transport sanitarny – godzina pracy kierowcy 30,00 7 Zabezpieczenie imprezy przez Zespół Wyjazdowy „P” – godzina pracy zespołu 130,00 8 Zabezpieczenie imprezy przez Zespół Wyjazdowy „S” – godzina pracy zespołu 200,00 9 Zabezpieczenie imprezy przez ratownika medycznego – godzina pracy ratownika 40,00 Ceny podane w poz.2-9 są cenami netto do których będzie doliczany podatek

VAT

12

Ceny podane w cenniku usług mogą być negocjowane z Dyrektorem SPZOZ w Ustrzykach Dolnych w

przypadku zakupu hurtowych ilości usług medycznych. Cena wynegocjowana nie może być niższa niż

faktyczne koszty usługi.

USŁUGI MEDYCZNE ORAZ ŚWIADCZENIA INNE NIŻ

FINANSOWANE ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

1 Porada lekarska udzielona pacjentowi nieubezpieczonemu, u którego nie

występuje zagrożenie zdrowia lub życia 60,00

2 Leczenie szpitalne pacjenta nieubezpieczonego – rozliczenie kosztu wg systemu

Jednorodnych Grup Pacjentów, stosowanego przez NFZ, a jeżeli to niemożliwe,

wg indywidualnej kalkulacji kosztów leczenia

koszt

wg rozliczenia

3 Wypełnienie wniosku (zaświadczenia rentowego ZUS, KRUS lub wniosku na

zasiłek opiekuńczy ZUS) – na życzenie pacjenta 50-100,00

4 Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dla zakładów pracy lub innych

instytucji (za wyjątkiem Opieki Społecznej) wydawane na życzenie pacjenta celem

uzyskania świadczeń rzeczowych lub pieniężnych (PZU, prywatne firmy

ubezpieczeniowe, sądy, organa ścigania, przedszkola, żłobki)

50,00

5 Zaświadczenia lub orzeczenia lekarskie wydane osobom wyjeżdżającym za

granicę celem podjęcia pracy lub nauki lub szkolenia (zaświadczenie wydawane

jest w języku polskim, w razie istnienia takiego wymogu należy je dodatkowo

przetłumaczyć przez tłumacza przysięgłego)

50,00

6 Obdukcja dla celów sądowo – lekarskich 100,00 7 Orzeczenie dla celów sanitarno-epidemiologicznych z wpisem do książeczki 50,00 + koszty

badań 8 Orzeczenie lekarski z zakresu medycyny pracy(dopuszczające pracownika do

pracy na określonym stanowisku) w tym zaświadczenia do Urzędu Pracy na

druku zaświadczenia lekarskiego

40,00 + koszty

badań

9 Zaświadczenie lekarskie potwierdzające zdolność do dalszego doskonalenia

zawodowego(w tym kursy podnoszące kwalifikacje, kursy operatorów urządzeń,

testy sprawnościowe do policji, wojska i straży pożarnej)

40,00 + koszty

badań

10 Orzeczenie lekarskie dla kandydatów na kierowców kat. B (w tym badanie EKG +

glukoza)

50,00

11 Orzeczenie lekarskie dla kierowców kat. A, C, D oraz więcej niż jedna kategoria

(w tym badanie EKG + glukoza)

100,00

12 Orzeczenie lekarskie kwalifikujące do uprawniania określonej dyscypliny sportu,

w tym dla sportowców amatorów – powyżej 21 roku życia.

30,00