www.OPHSO.net

GLOB ULTRASONOGRAFİSİ

FİZİK ve DONANIM

Tarihçe:

Oftalmolojide ultrason ilk defa 1956 yılında Amerikalı iki oftalmolog olan Mundt ve

Hughes tarafından kullanılmıştır.1 Araştırmacılar; zaman Amplitüd mod ( A-scan ) kullanarak

intraokuler bir tümörü incelemişler ve ultrasonun oftalmolojide de kullanılabilecek bir tanı

aracı olduğunu göstermişlerdir. Daha sonra Finlandiya’ da Oksala ve ark. ultrasonun

intraokuler bozuklukların tanısındaki kullanım alanını oldukça genişletmişler1 ve gözün farklı

bileşenlerinden gelen ses hızlarına dayanarak elde ettikleri verileri yayınlamışlardır. 1

1958 yılında Baum ve Greenwood ilk iki boyutlu ( immersiyon ) Brigthness mod ( B-scan )

ultrasonu oftalmolojide kullanım için geliştirmişlerdir.1,5 1960’ lı yılların başlarında İsveç’ te

Jansson ve ark. ultrasonu göz yapılarının birbirine olan uzaklıklarını ölçmekte

kullanmışlardır. 1

İmmersiyon B-scan ultrasonla ilgili daha ileri çalışmalara Purnell öncülük etmiş 1, onu

Coleman ve ark. izlemiştir.1 1970 ’ lerin başında Coleman ve ark. ilk ticari immersiyon B-

scan ultrason cihazını geliştirmişlerdir. 1, 5 Coleman ve arkadaşları ilk olarak spektrum

analizini kullanarak ultrasonik doku karakterizasyonu metodunu tarif etmişlerdir. 1

Bundan kısa bir süre sonra Bronson, oftalmolojide kullanıma uygun bir kontakt B-scan

cihazı tanıtmıştır.1 Bu portatif cihaz, probun kapalı gözkapakları üzerinden kullanılabilmesine

imkan sağlamıştır. Bu cihazın daha da gelişmesiyle ultrason oftalmologların günlük pratiğinin

yararlı bir parçası olmuştur.

1960 ‘larda Avusturyalı bir oftalmolog olan Ossoinig , donanım ve tekniğin

standardizasyonunun önemini vurgulamış, benzer cihaz ve tekniklerin kullanımıyla sonuçların

güvenilirliğinin artacağını belirtmiştir. 1 Bu amaçla ilk standardize A-scan cihaz, Kretztechnik

7200 MA geliştirilmiştir. Daha sonra Ossoinig , tanı metodunu kontakt bir B-scan cihaz

ekleyerek geliştirmiş ve ayrıntılı inceleme teknikleri keşfetmiştir. Bu kavram zamanla

gelişmiş ve sonunda bugünkü bilinen haliyle “Standart Ekografi” yerleşmiştir. Bu metod hem

intraokuler hem de orbital bozuklukların incelenmesinde ve tanımlanmasında hassas bir

yöntemdir. 1

1

1990 ’ ların başında Pavlin ve ark. sayesinde ön segment bozukluklarının yüksek frekanslı

ultrason ile incelenmesi popularite kazanmıştır.

Doppler ultrasonun oftalmolojide kullanımı ise 1970 ’ li yıllarda başlamıştır. 1980 ’ li

yılların sonlarında da renkli Doppler görüntüleme ( CDI) , okuler ve orbital bozuklukların

değerlendirmesinde kullanıma girmiştir.8

Son yıllarda gelişen dijital teknoloji sayesinde ultrasonun uygulama alanı genişlemiştir. Bu

komputerize sistemler sayesinde oftalmolojide üç boyutlu ultrason görüntüleme olanağı

doğmuştur.

Fizik :

Ultrason ; partiküllerin ortam içindeki titreşimlerinden oluşan bir ses dalgasıdır. Ultrason

dalgalarının frekansı insan kulağının duyamayacağı şekilde 20 KHz ’ in üzerindedir. Oftalmik

incelemede kullanılan ultrasonun frekansı 8 ile 10 MHz ( 1 megahertz = 1,000,000 döngü /

saniye ) aralığındadır. Bu çok yüksek frekans, kısa dalga boylu dalgalar üretir ( 0.2 mm ’ den

küçük ); böylelikle çok küçük oküler ve orbital yapıların bile görülmesi sağlanır. Karşıt olarak

abdominal ve obstetrik ultrason incelemelerinde 1 ile 5 MHz aralığındaki frekanslar kullanılır.

Düşük frekansın ürettiği yüksek dalga boylu dalgalar daha derin dokulara penetre olabilir

ancak çözünürlükleri daha düşüktür.

Ultrason dalgası, dalganın geçtiği ortamdaki moleküllerin sıkışıp-genleşmesindeki

farklılıkların oluşturduğu longitudinal bir dalgadır. Ultrason dalgasının hızı, temelde geçtiği

ortama bağlıdır. Örneğin su, sıkışabilen bir ortamdır ve ses dalgaları daha az sıkışabilen katı

ortamlara göre su içinden daha yavaş geçerler. Bir başka deyişle ses dalgaları solid bir doku

olan kristalin lens içinden, sıvı bir yapı olan vitreusta olduğundan daha hızlı geçerler. Bazı

dokularda ses dalga hızları Tablo 1’de özetlenmiştir.

Ses Dalgası Hızları

Ortam Hız ( m/ sn)

Su 1,480

Aköz/ vitreus 1,532

Yumuşak doku 1,550

Kristalin lens 1,641

Kemik 3,500

Tablo 1

2

Ultrasonik enerjinin ürettiği longitudinal dalgaların ışık ışınları gibi kırıldığı ve yansıtıldığı

tahmin edilmektedir. Longitudinal dalga bir doku içinde ilerlerken, dalganın bir kısmı enerji

kaynağına doğru geri yansıtılır; yansıyan bu dalga “ eko ”olarak adlandırılır.

Eko :

Eko; farklı akustik özdirençleri olan iki ortamın bileşkesindeki akustik ara yüzeylerce

oluşturulur. Bir ortamın akustik özdirenci; o ortamın yoğunluğu, ve ses hızı tarafından

belirlenir.

Akustik özdirenç = ses hızı x yoğunluk

İki ortam arasındaki akustik özdirenç farkı ne kadar fazla ise bu durum ultrason dalgasının

o kadar fazla yansımasını sağlar. Örneğin lens ön yüzeyi ile humör aköz arayüzeyinden

yansıyan ultrason dalgası, lens ve kan (hifema ) arayüzeyinden yansıyan dalgadan daha

büyüktür; çünkü lens-aköz arayüzeyinin akustik özdirenci, lens-hemoraji arayüzeyi

özdirencinden daha büyüktür. Şekil 1

3

Şekil 1

Geri dönen ekolar;

- absorpsiyon

- refraksiyon

- sesin geliş açısı

- akustik arayüzeylerin şekli, büyüklüğü ve yüzey düzgünlüğü gibi birçok faktörden

etkilenir.

Absorpsiyon :

Ultrason enerjisi dokulardan geçerken yavaş yavaş absorbe edilir ve ısı enerjisine

dönüştürülür. Oluşan ısı enerjisinin dokuya zararlı bir etkisi yoktur. Yüksek frekanslı ses

dalgaları, düşük frekanslı ses dalgalarından daha fazla absorbe olurlar çünkü bunlar dokuya

düşük frekanslı dalgalar kadar iyi penetre olamazlar. Absorpsiyon; dalganın geçtiği dokunun

kalınlığı kadar dalga hızına da bağlıdır. Ses dalgasının hızlı, dokunun kalın olması

absorpsiyonun fazla olmasına neden olur.

Refraksiyon :

Eko görüntüsünü etkileyen diğer bir faktördür. Işık ışınlarında olduğu gibi; refraksiyon

artefaktlar oluşturan istenmeyen bir etki olabileceği gibi istenen arayüzeyin görüntülenmesine

KanKan

4

olanak sağlayan yararlı bir etki de olabilir. Refraksiyon; bir ses dalgası, ses hızları farklı olan

iki ortamı ayıran arayüzeye oblik olarak çarptığında meydana gelir. Ses dalgası bir arayüzeye

dik olarak çarptığında veya ses hızları aynı olan iki ortamı ayıran arayüzeye çarptığında

refraksiyon meydana gelmez.

Eğer ses dalgasının geliş açısı oblik ise ve ses hızı düşük olan bir ortamdan hızlı olan bir

ortama doğru hareket ediyorsa iletilen ışın dikey eksenden uzaklaşır; ses hızı yüksek olan

ortamdan düşük olan ortama doğru hareket etmesi durumunda ise iletilen ışın dikey eksene

yaklaşarak kırılır.

Refraksiyon, optik sinirin ve ekstraoküler kasların incelenmesi gibi durumlarda yararlı

olabilmektedir.

Sesin geliş açısı:

Akustik dalga, bir ultrason transduser tarafından ses ışını halinde gönderilir. Ses ışınının

herhangi bir arayüzeye çarptığı andaki açısı geri dönen ekonun gücünü belirleyen önemli bir

faktördür. Sesin geliş açısı yansıma açısına eşittir. Bu nedenle eğer ses ışını bir arayüzeye dik

olarak çarparsa, eko proba doğru geri yansır. Eğer; ses ışını arayüzeye oblik olarak çarparsa

yansıyan enerjinin bir kısmı kaynağından sapar ve daha zayıf bir eko oluşur.

Akustik arayüzeyler:

Arayüzeyin büyüklüğü, şekli ve yüzey düzgünlüğü yansıyan ekonun karakterinde önemli rol

oynar. Geliş açısının dik olduğunu varsayarsak retina gibi düz ve pürüzsüz arayüzeyler, eko

dalgasının neredeyse tamamını kaynağına geri yansıtır; buna “ayna etkisi” denir. Eğer

arayüzey düzgün fakat konveks şekilli ise ekonun bir kısmı kaynağından uzaklaşarak

yansıyacak ve daha zayıf bir eko oluşacaktır. İrregüler ve pürüzlü arayüzeylerde ise ekonun

bir kısmı saçılmaya uğrar ve çok daha zayıf bir eko dalgası elde edilir (örneğin; sillier cisim ).

Hücre kümesi gibi çok küçük arayüzeyler ekonun daha da bariz saçılmasına sebep olur,

transdusere ekonun çok küçük bir kısmı geri döner. Küçük arayüzeylerde geliş açısı büyük

arayüzeylerde olduğundan daha az önemlidir.

Pulse-eko sistemi:

Klinik ekografi; bir ultrason dalgası yayan ve geri dönen ekoları bulup işleyen bir

teknolojiye dayanır. Bu teknik, pulse-eko olarak bilinir; multipl kısa ultrason enerjisi

pulselarının üretimi ve geri dönen ekoların toplanıp, işlenerek görüntülenmesini gerektirir.

Prob/ Transdüser:

5

Pulse- eko sisteminin temeli piezoelektrik elementtir, bu da çoğunlukla quartz veya seramik

kristaldir. Prob yüzüne yakın yerleştirilmiş olan piezoelektrik kristal elektrik enerjisiyle

uyarıldığında mekanik bir titreşim oluşur. Bu titreşim dokular arasında yayılan longitudinal

bir ultrason dalgası oluşturur, sonra birkaç mikrosaniyelik bir duraklama dönemi olur, bu

süreç proba geri dönen ekoları almak için zaman kazandırır. Geri dönen enerji kristale

çarpınca yeni bir titreşim oluşturur. Titreşim de bir elektrik sinyali oluşturur ve bu sinyal

ekranda görüntüye dönüştürülür. Gerçek zamanlı görüntü oluşturabilmek için ses dalgası

oluşturma ve yansıyan ekoyu alma süreci saniyede binlerce defa tekrar eder.

Ultrason probunun diğer bir önemli parçası da kristalin arkasına yerleştirilmiş olan nemli

materyaldir. Bu materyal, plastik veya epoksi ile karışık metal tozu içerir, ultrasonik enerji

pulselarını üreten kristalin titreşimini kısıtlar, pulsı kısaltır. Bu faktör, frekansa ek olarak

ultrason sisteminin aksiyel çözünürlüğü ile de ilgilidir.

Aksiyel çözünürlük; görüntülenebilir ses ışınının doğrultusu boyunca iki arayüzey

arasındaki minimum mesafedir. Daha kısa pulse, daha iyi aksiyel çözünürlük demektir.

Ses ışını; yakın alan ve uzak alan olmak üzere iki farklı zondan oluşur. Yakın alan; ses

ışınının prob yüzeyine en yakın yerleşen kısmıdır. Yakın alanda ses ışını çapı transduserden

uzaklaştıkça yavaş yavaş azalır. Uzak alan ise; ses ışınının yakın alanın arkasında yerleşmiş

olan kısmıdır. Uzak alanda ses ışınının çapı transduserden uzaklaştıkça artar. Eko kaynağı

yakın noktanın yanında yerleşmiş ise eko çözünürlüğü çok iyidir. Yakın noktanın uzunluğu;

transduser kristalinin çapına ve frekansına bağlıdır. Geniş çaplı ve/veya yüksek frekanslı

transduserlerin yakın noktaları daha uzundur.

Ses dalgasının karakterini belirlemede kristalin şekli önemli bir faktördür. Düz bir kristal

paralel ses dalgaları üretirken; konkav bir kristal veya sisteme akustik bir lens eklenmesi ses

ışınını odaklayabilir. Odak uzaklığı; ses dalgasının en dar olduğu yere uyar. Eko

kaynaklarının çözünürlüğünün en iyi olduğu yer, fokal zondur. Fokal zon; fokal noktanın

hemen önündeki ve hemen arkasındaki alandır. Odaklanma, bir ultrason cihazının aksiyel ve

lateral çözünürlüğünü arttırır. Lateral çözünürlük; ses dalgasının doğrultusuna dik olarak

uzanan iki eko kaynağı arasındaki minimum ayrılmadır.

Sinyal işleme süreci:

Bir ultrason sistemi; transduseri tarafından yayılan bir ultrason enerjisi üretebilmeli, ayrıca

yansıyan ekoyu algılayıp bunu bir sinyal olarak ekranda gösterebilmelidir.

Başlangıçta çok zayıf bir radyo frekansı olan yansıyan ekoya ait olan sinyal daha sonra

amplifikasyon, kompensasyon, demodulasyon ve rejeksiyon gibi birtakım kompleks

süreçlerden geçer.

6

Bu parametrelerin tümü de önemli olmasına rağmen amplifikasyon özellikle daha önemli

bir rol oynar. Oftalmik ultrason cihazlarında üç amplifikasyon metodundan biri kullanılır.

Bunlar; lineer, logaritmik ve S – şekilli amplifikasyondur. Kullanılan amplifikasyonun tipi,

cihazın çeşitli güçteki eko sinyallerini görüntüye çevirme yeteneğini etkiler. Bu, sistem

tarafından görüntülenebilen çeşitli eko yoğunluklarının genişliği tarafından belirlenir

( örneğin; dinamik range). Dinamik range; ultrason yoğunluğunu ölçer ve birimi desibeldir.

Lineer amplifikatörler için karakteristik olan küçük bir dinamik range, ekolar arasındaki ufak

farklılıkları bile görüntüleyebilir, fakat görüntülenebilen eko aralığı çok sınırlıdır. Karşıt

olarak; logaritmik amplifikatörler için karakteristik olan geniş bir dinamik range, geniş bir

aralıktaki eko yoğunluklarını görüntüleyebilirken eko sinyalleri arasındaki küçük farklılıkları

görüntüleyemez. Ossoinig tarafından geliştirilen S-şekilli amplifikatörler, logaritmik

amplifikatörlerin geniş eko aralığını ve lineer amplifikatörlerin üstün hassasiyetini kombine

etmek için bazı sistemlerde kullanılmaktadır. Bu tip amplifikasyon, doku ayrımını arttırır ve

tanıda üstünlük sağlar.

Gain ( Kazanç, Ekran kazancı) :

Tüm ultrason cihazlarında ekrandaki görüntünün amplifikasyonu mümkündür. Radyonun

sesini kısıp açmaya benzeyen bu ayarlama, cihazda gain veya ekran kazancı olarak

belirtilmiştir. Ekran kazancı; desibel ile ölçülür. Ancak hassasiyeti ayarlamak, transduserden

yayılan enerjinin miktarını arttıramaz sadece yansıyan ekonun yoğunluğunu değiştirir. Ekran

kazancı yükseldikçe vitreus opasiteleri gibi zayıf ekoların görüntülenebilme yeteneği artar.

Ekran kazancı düştükçe sadece retina ve sklera gibi yüksek ekolu yapılar görüntülenebilir. En

güçlü ekolar geri dönen ses dalgasının merkezi ekseninde yer alır, ekran kazancını azaltmak

ses dalgasını daraltır ve bu da aksiyel ve lateral çözünürlüğe izin verir. Ekran kazancını

azaltmak ayrıca, ses dalgasının penetrasyon derinliğini azaltır, çünkü dokunun derin

katmanlarından kaynaklanan ekolar görüntü oluşturmaya yetecek kadar amplifie edilemez.

Birçok cihazda derin dokulardan gelen zayıf ekoları güçlendirmek amacıyla “time gain

kompensasyonu” (TGC) birlikte kullanılır. Böylelikle daha derinden gelen zayıf ekolar da

amplifie edilebilir. Bu kontrol farklı mesafelerdeki benzer dokulardan gelen sinyalleri eşitler.

Bazı cihazlarda otomatik TGC kontrolü mevcutken bazıları manuel ayarlama gerektirir.

Donanım:

Oftalmolojide sık olarak kullanılan ultrason tipleri A-scan ve B-scan ultrasonografidir. Bazı

durumlarda Doppler ultrasonografi de kullanılmaktadır.

A-Scan:

7

A-scan ultrasonografi, ekoların bir taban değerinden vertikal pikler olarak gösterildiği tek

boyutlu akustik bir görüntüdür. Piklerin yüksekliği eko gücünü gösterir. Pikler arasındaki

boşluklar ses dalgasının dokuya iletilmesi ve geri yansıması için geçen süreye bağlıdır. İki

eko piki arasındaki süre ortamın ses hızından yararlanılarak hesaplanıp mesafe olarak ifade

edilebilir. Bu formül şu şekilde ifade edilir:

Mesafe = Hız x Zaman

Daha çok aksiyel uzunluk ölçümü için kullanılan A-scan ultrasonografi; lineer

amplifikasyon, bir transduser ve 10-15 MHz arasındaki frekansı kullanır. Ossoinig

öncülüğünde geliştirilen standardize A-scan ultrasonografi S- şekilli amplifikasyonu kullanır.

Ossoinig’ e göre standardize bir A-scan ultrason cihazı paralel ses dalgası oluşturan ve

fokuslenmemiş 8-MHz’ lik bir transduser kullanımını gerektirir. Her prob için bir doku

modeliyle eksternal standardizasyon yapılır. Böylelikle doku hassasiyetini belirleyen standart

desibel değerleri sağlanır.

B-scan :

B-scan ultrasonografi, ekranın vertikal ve horizontal düzlemini kullanarak iki boyutlu

akustik kesit sağlar; böylelikle şekil ve lokalizasyon belirlenebilir. Ses ışını yayan bir

ossilasyon transduseri aracılığıyla incelenen doku sanki bıçakla dilimlenmiş gibi kesitlere

ayrılır. Birçok B-scan ultrason cihazı iki boyutlu görüntü sağlayabilmek için logaritmik

amplifikasyon ve fokuslenmiş, dar bir ses dalgası kullanır. B-scan ultrason cihazlarının çoğu

10 MHz frekansta çalışırlar. Eko, ekranda bir nokta ile temsil edilir ve ekonun gücünü

noktanın parlaklığı gösterir. Birçok noktanın birleşimi ise ekranda iki boyutlu bir görüntü

oluşmasını sağlar. İncelenen kesit alanı, transduser ossilasyon hızı ve gri skala B-scan

görüntüyü etkiler.

Ultrason ile incelenen göz veya orbita alanı; probun açısı ile doğrudan ilişkilidir. Bu açı

kullanılan cihaza bağlı olarak 45 ile 60 derece arasında değişebilir. Bir diğer faktör de

transduserin ossilasyon oranıdır. Gerçek–zamanlı bir görüntü sağlayabilmek için, B-scan prob

saniyede multipl sayıda doku kesiti almalıdır; buna “frame rate” denmektedir. Frame rate

saniyede 10-60 arasında değişir. Bir cihazın görüntüleyebildiği gri skala sayısı arttıkça farklı

eko yoğunluklarının kantitatif farklılıklarını gösterebilme yeteneği de artar.

Üç boyutlu B- scan görüntüleme, mekanik olarak rotasyon yapan bir prob ve iki boyutlu

görüntüyü üç boyutlu hale getiren bir yazılımı içerir. 10 MHz ’lik konvansiyonel ultrason

cihazlarının yanı sıra, 20-50 MHz arasında yüksek frekansla çalışan yeni cihazlar da vardır.

8

Doppler:

Doppler cihazı, kan akımını ölçebilmek için devamlı veya pulse ultrason dalgasını kullanır.

Eğer reflektör hareketi transdusere doğru ise geri dönen ekonun frekansı yayılan eko

frekansından daha yüksektir. Reflektör dokunun hızı arttıkça yayılan ve geri dönen ekoların

frekansları arasındaki fark açılır. Doppler ulttrasonografi aracılığı ile orbita damarlarındaki

normal kan akımı değerlendirilebilir. Bu tip USG; orbital lezyonlardaki kan akım hızını

ölçmede yardımcıdır. Kan akım hızını ölçmek için spektrum analizi kullanılır. Renkli Doppler

görüntüleme; tümörlerdeki karakteristik kan akımı değişiklikleri ve glob ve orbitanın vasküler

bozukluklarını değerlendirmede yararlıdır. 8

Kan akımından kaynaklanan sinyalleri büyütmek için intravenöz opak maddeler de

kullanılmaktadır.

Standardize Ultrasonografi

A-scan ve B-scan ultrasonografinin kombine olarak kullanımına standardize ultrasonografi

denir. B-scan ultrasonografi; intraokuler ve orbital yapıların topografisi hakkında bilgi

verirken; A-scan ultrasonografi, lezyonun karakterine göre ölçüsü gibi birçok özelliği

hakkında fikir verir. Optimal ekografik inceleme A-scan ve B-scan ultrasonografinin kombine

uygulanmasıdır.

BULBUS OKULİ MUAYENESİ

Ekografi; oküler ortamları opak olan gözleri incelemede en önemli metod olmuştur.

Ultrasonografi glob içini inceleme fırsatı sağlar ve başka hiçbir yöntemle elde edilemeyecek

kadar değerli bilgiler verir. Ekografi; okuler ortamların saydam olduğu durumlarda da

intraokuler tümörlerin differansiyasyonu ve boyutlarının ölçülmesinde vazgeçilmez bir tanı

aracıdır. Ultrasonografi; çocuklarda bile sedasyon gerektirmeden uygulanabilen ağrısız, non-

invaziv bir tanı yöntemidir.

Endikasyonlar:

Ultrason; okuler ortamların opak olması nedeniyle ön ve arka segmentin görülemediği

durumların yanı sıra okuler ortamlar saydam olsa bile okuler tümörlerin incelenmesinde ve

biometride kullanılır. Endikasyonlar Tablo 2 de özetlenmiştir.

Kullanılacak teknik, incelenmek istenen patolojiye göre belirlenir. Örneğin; arka segmentin

incelenmek istendiği durumlarda probun globa temas ettiği kontakt teknik kullanılırken ön

9

segment yapılarının görüntülenmek istendiği durumlarda ise immersiyon tekniği kullanılır. Ek

olarak yeni geliştirilen birtakım yüksek rezolusyonlu B-scan teknoloji ön segmentin

incelenmesine olanak verir. Bunlardan biri ultrason biomikroskoptur ( UBM).

Hastanın pozisyonu

Hasta uygun yüksekliğe ayarlanmış bir muayene koltuğuna oturur, hekim de genellikle

hastanın sağ yanında olacak şekilde uygun yükseklikteki bir tabureye oturur. Bir fiksasyon

ışığı, hastanın farklı yönlere bakabilmesini kolaylaştırır. Ultrason cihazının tüm aksamı ve

hastanın başı birbirine yakın olmalıdır; böylelikle prob pozisyonu ve ekran eşzamanlı olarak

görülebilir. İnceleme öncesinde topikal anestezik damlalar kullanılabilir.

B-scan inceleme teknikleri

Gözü doğru olarak inceleyebilmek için hekimin ekrandaki tek boyutlu veya iki boyutlu

görüntüyü üç boyutlu olarak düşünebilmesi gereklidir. Lezyonlar birbirine ve okuler yapılara

olan uzaklıklarına göre lokalize edilebilir. İki boyutlu B-scan ultrasonografi, lezyon

topografisini belirlemede primer yöntemdir. Prob pozisyonu sistematik olarak değiştirilerek

elde edilen iki boyutlu görüntülerin akılda üç boyutlu hale getirilmesiyle lezyonun şekli

hakkında fikir edinilebilir.

B-scan probların özellikleri

Tüm B-scan problarda prob yüzeyine yakın olarak yerleşmiş ve öne- arkaya doğru titreşen

bir transduser bulunur. Her probta probun üst yüzeyini gösteren nokta, ok, çizgi veya logodan

oluşan bir işaret vardır.

Ekranın solunda oluşan ilk eko hattı daima prob yüzeyine aittir. Ekogramın sağ tarafı ise

probun karşısında yerleşmiş olan göz yapılarını gösterir. Ekogramın üst kısmı, prob işaretinin

temas ettiği glob bölgesini gösterir. Görüntünün merkezi kısmı ise, prob yüzeyinin orta kıs-

mına uyar.

B-scan probun yüzeyine metilsellüloz uygulanır, sonra prob doğrudan göze yerleştirilir.

Gözkapakları üzerinden yapılan inceleme kapak dokularının ses gücünde azalmaya neden

olması yüzünden daha az tercih edilen bir tekniktir. Ek olarak, gözler kapalıyken hangi göz

kısmının incelendiğini görmek de mümkün olmaz. İncelenen doku kesiti prob pozisyonuna ve

prob işaretinin yönüne bağlıdır.

10

Tablo 2: USG’ nin kullanım endikasyonları

B-scan prob yönleri

Transvers, longitudinal ve aksiyel olmak üzere üç temel prob pozisyonu kullanılır. Probun

kornea periferinde konjonktivaya yerleştirildiği transvers ve longitudinal kesitler daha sık

kullanılır. Bu pozisyon lensin by-pass edilmesini ve ses dalgalarının dokuya daha iyi penetre

olmasını sağlar.Transvers ve longitudinal kesit için hasta probun zıt yönüne bakmalıdır.

Aksiyel kesit için ise hasta primer pozisyonda bakarken prob kornea santraline yerleştirilir,

böylelikle lens ve optik sinir de görüntülenir.

B-scan incelemede, optik sinir anatomik bir referans noktası olarak kabul edilir.

Ultrasonografi sırasında makuladan çok optik sinir, arka segmentin merkezi olarak kabul

Opak okuler ortam

Ön segmentKornea opasiteleriHifema veya hipopyonMiozisKataraktPupiller veya retrolentiküler membran

Arka segmentVitreus hemoraji veya inflamasyonu

Saydam okuler ortam

Ön segmentİris lezyonlarıSillier cisim lezyonları

Arka segmentTümörlerKoroid dekolmanıRetina dekolmanıOptik disk anomalileriAçıklanamayan retinit ve/ veya koroidit

İntraokuler yabancı cisimler

SaptanmasıLokalizasyonu

11

edilir. Ayrıca optik disk, üç yöndeki ( transvers, longitudinal, aksiyel ) B-scan prob

pozisyonu için de referans noktasıdır.

Transvers kesit

Prob limbusa paralel olacak şekilde yerleştirilir. Böylelikle ses dalgası prob ile karşısındaki

fundus bölgesi arasında gider gelir. Horizontal kesit bir lezyonun lateral genişliğini gösterir.

Örneğin; prob horizontal olarak saat 6 pozisyonuna yerleştirilirse saat 12 kadranının

görüntüsü ekogramda belirir. Prob, üzerindeki işaret süperiorda olacak şekilde saat 3

kadranına horizontal olarak yerleştirilirse saat 9 kadranının horizontal görüntüsü elde edilmiş

olur. Kural olarak; horizontal transvers kesitlerde ekogramın üst kısmı daima globun

nazalini gösterirken vertikal transvers kesitlerde; ekogramın üst kısmı globun üst kısmına

uyar.

Longitudinal kesit

Longitudinal kesit için prob, horizontal kesit için olan pozisyonuna göre 90 derece

çevrilir.Transduser limbusa dik olarak hareket eder. Longitudinal kesit; bir lezyonun ön-arka

genişliğini verir. Longitudinal kesitlerde işaret daima korneanın santraline ve incelenen

sahaya yönlenir. Prob, longitudinal kesit pozisyonundayken limbusa doğru yaklaştırıldığında

peripapiller bölge, fornikse doğru yaklaştırıldığında ise periferal retina ve sillier cisim bölgesi

görülür.

Aksiyel kesit

Hasta primer pozisyonda bakarken, prob yüzeyi kornea santraline yerleştirilerek elde edilir.

Ekogramın santralinde lens ve optik disk görülür. Bu pozisyon özellikle lezyonların lens ve

optik diske göre konumlarını belirlemede yararlıdır.

Horizontal bir aksiyel kesit almak için işaret hastanın burnuna doğru yerleştirilirse

ekogramda makula, optik diskin tam altında görülür. Vertikal bir aksiyel kesit elde etmek için

ise işaret süperior pozisyonda olmalıdır.

Para-aksiyel kesitler

Özellikle peripapiller bölgenin incelenmesine yardımcıdır. Öncelikle aksiyel bir kesit elde

edilir, sonra prob hafifçe eğilerek optik diskin yanındaki dokular görüntülenir. Eğer prob

vertikal olarak yerleştirilmiş ve optik diskin sağına veya soluna doğru kaydırılıyor ise

peripapiller bölgenin temporal veya nasal kısmı görüntülenirken; prob horizontal olarak

tutulduğunda optik diskin yukarı ve aşağısına kaydırılırsa peripapiller bölgenin süperior ve

inferioru görüntülenir.

TEMEL GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ

12

Okuler ortamların opak olduğu gözlerdeki lezyonları incelemek için kullanılır. Hem B-scan

hem A-scan kullanılarak yapılabilir.

Temel B-scan görüntüleme teknikleri

Öncelikle yüksek ekran kazancı ayarları kullanılarak dört major kadranın transvers kesitleri

alınır. Daha sonra longitudinal, vertikal aksiyel ve horizontal aksiyel kesitler alınır.

Temel A-scan görüntüleme teknikleri

Daha ender olarak kullanılır. Bu teknikte hasta probtan uzak bir noktaya yani incelenen

meridyene doğru bakmalıdır. Prob limbusa yerleştirilir ve bir yandan ekrandaki görüntü

izlenirken yavaşça fornikse doğru kaydırılır.

ÖZEL İNCELEME TEKNİKLERİ

Topografik, kantitatif, kinetik ekografi gibi özel inceleme teknikleri, Ossoinig tarafından

geliştirilmiştir.

Topografik ekografi: Şekil, Lokalizasyon, Genişlik

Bir lezyon saptanır saptanmaz ilk olarak lezyonun lokalizasyonunu ve genel bir

sınıflamasını yapmak için topografik ekografi yapılmalıdır. Bunun için B-scan ultrasonografi

tercih edilir.

Makulanın incelenmesi: Ses dalgalarının makulaya dik olarak gelmesini sağlayan dört

temel pozisyon vardır. Bunlar; horizontal aksiyel, vertikal transvers, longitudinal ve vertikal

makula yaklaşımlarıdır.

Makulanın A-scan USG ile incelenmesinde prob kornea santraline veya nasal limbusa

yerleştirilir. Özellikle dens kataraktı olan veya pseudofakik hastalarda probu limbusa

yerleştirmek tercih edilmelidir.

Kantitatif ekografi Tip 1: Yansıtıcılık, İnternal yapı, Ses zayıflaması

Yansıtıcılık: A-scan incelemedeki pik yüksekliği ve B-scandeki sinyal parlaklığı ile

değerlendirilir. Ses dalgası daima lezyona dik olmalıdır.

Kantitatif ekografinin uygulanabildiği lezyonlar; bantlar, membranlar, opasiteler, yabancı

cisimler ve tümörlerdir. Membran, bant ve opasitelerin yansıtıcılığı; biçim, şekil, kalınlık ve

yoğunluğa bağlıyken; bir tümörün yansıtıcılığı histolojik yapısı ile ilgilidir. Hücresel içerik,

hücre kümesinin sayısı, ölçüsü ve dağılımı ile kan damarları, bağ doku septaları, kalsifikasyon

gibi geniş arayüzeylerin varlığı o tümörün yansıtıcılığını belirler.

A-scan ekografide, doku duyarlılığı arttırılarak yapılan ölçümlerde yansıtıcılık; lezyona ait

pik yüksekliğinin vitreustan farkı hesaplanarak incelenir. Bu ölçümde vitreus piki % 0 kabul

edilirken, lezyona ait olan pik % 100’ e kadar derecelenir. B-scan ekografide ise yansıtıcılık

13

ancak lezyonun parlaklığına göre yorumlanmakta ve bu değerlendirme A-scandeki kadar

doğru olmamaktadır. Lezyonun parlaklığı yüksek yansıtıcılıktaki sklera ( eko-dens) veya çok

düşük yansıtıcılıktaki (ekolusent) vitreusa göre karşılaştırılarak değerlendirilebilir. B-scan

ekografi ile yansıtıcılık değerlendirilirken; gri skala, dinamik aralık, rezolusyon hattı gibi her

cihazda değişebilecek parametrelere dikkat edilmelidir.

İnternal yapı: Bir kitlenin histolojik yapısı hakkında fikir verir. A-scan dalgalarının

yükseklik ve uzunlukları arasındaki farklar veya B-scan dalgalarının eko yoğunlukları

arasındaki farklılıklar hesaplanarak incelenir. Düzenli bir iç yapısı olan lezyonların A-scan

incelenmesinde pik yükseklik ve uzunlukları arasında çok az farklılık görülür veya hiç

farklılık görülmezken; B-scan incelemesinde homojen ekolar elde edilir. İrregüler iç yapıya

sahip heterojen yapıdaki lezyonlar ise eko görünümünde bariz farklılıklara neden olurlar.

Ses zayıflaması: Ses enerjisinin saçıldığı, yansıtıldığı veya absorbe edildiği durumlarda

karşımıza çıkar. B-scan ve A-scan ultrasonografide hem lezyon içinde hem de lezyonun

posteriorunda ses dalgasının gücünün progressif olarak azaldığı görülür. A-scande bu pik

azalmasına kappa açısı denir. Kappa açısı ne kadar dikse, ses dalgasında o kadar fazla

zayıflama var demektir. B-scande ise ses zayıflaması eko parlaklığında azalma olarak görülür.

A-scande optik sinir piki çok yüksek ve geniş bir dalga olarak görülür.

Kemik, kalsiyum, yabancı cisim gibi çeşitli maddeler, aşırı ses zayıflamasına neden olurlar.

Bu durum lezyonun posteriorunda gölgelenmeye neden olur.

Kantitatif ekografi Tip 2:

Retina dekolmanının dens bir vitreus membranından ayırıcı tanısını yapmada kullanılan bir

A-scan yöntemidir. Vitreusa göre karşılaştırarak yapılan değerlendirme desibel olarak

lezyonun yansıtıcılığını gösterir. Kapak ödemi, geçirilmiş göz cerrahisi gibi durumlar ve

zaman alıcı bir teknik olması bu uygulamayı kısıtlayan durumlardır. Bu nedenle özellikle

lezyonun ayırıcı tanısında diğer incelemelerin başarısız olduğu durumlarda kullanılmalıdır.

Kinetik ekografi: Mobilite, Vaskularite ve Aktarım Hareketi

Kinetik ekografi bir lezyonu veya lezyonun içindeki hareketi yorumlamaya yarar. Üç tip

hareket; ardıl hareket, vaskularite ve dağılım hareketi incelenebilir.

Mobilite(ardıl hareket ): Göz hareketinden önce, hareket süresince ve hemen ardından B-

scan ekografi ile incelenir. Örneğin solid olmayan bir lezyon( vitreus membranı veya retina

dekolmanı) ardıl harekete sebep olurken; solid lezyonlarda ( tümör), ardıl hareket görülmez.

A-scan ile B-scande görülemeyecek kadar küçük hareketler bile hem horizontal hem de

vertikal eksende görüntülenebilir.

14

Vaskularite (Hızlı spontan hareketler): Tümörlerde değerlendirilen bir özelliktir. Hızlı

spontan hareketlere neden olur ve çoğunlukla A-scan ile değerlendirilir. Damar içindeki kan

akımını gösterir.

Dağılım hareketi (Yavaş spontan hareketler): Dağılım hareketi; yavaş spontan eko

hareketleri, geniş bir boşluk içindeki küçük partiküllerden kaynaklanır. Uzun süreli

intraokuler hemorajilerde veya kolesterol debrisleri içeren kistik orbital lezyonlarda görülen

karakteristik yavaş hareketlerdir. Bu tarz hareket daha çok hemoraji ve / veya debris huni

şekilli bir retina dekolmanı altında sıkışıp kaldığı zaman görülür. Coat’s Hastalığı için

subretinal kolesterol birikimi tipiktir. A-scande yavaş, yukarı-aşağı pik hareketleri; B-scande

sirküler olarak hareket eden noktasal ekolar olarak görülür.

İNTRAOKULER LEZYONLARIN AYIRICI TANISI

TOPOGRAFİK

Lokalizasyon

Genişlik

Şekil

KANTİTATİF

Yansıtıcılık

İnternal yapı

Ses zayıflaması

KİNETİK

Ardıl hareket

Vaskülarite

Yayılım hareketi

ÖN SEGMENT İNCELEMESİ:

İMMERSİYON TEKNİĞİ

Ön segment incelemesi için kontakt yöntem pek uygun değildir çünkü prob kendisinden ilk

birkaç milimetre uzaktaki yapıları görüntüleyemez. Bu nedenle göz ve probu sıvı bir ortamla

birbirinden ayıran immersiyon tekniği geliştirilmiştir. Hem A-scan hem de B-scan için

immersiyon tekniği uygulanabilir. Bu iş için geliştirilmiş çeşitli skleral kapaklar

kullanılabileceği gibi, metilsellüloz ile doldurulmuş lateks eldiven de kullanılabilir.

B-Scan İmmersiyon Teknikleri:

15

Aksiyel, longitudinal ve transvers olmak üzere üç farklı prob pozisyonu ile ön segment

incelemesi yapılabilir. Aksiyel inceleme için hasta primer pozisyonda bakar ve ses dalgaları

kornea merkezinden yönlendirilmiş olur. Kornea, ön segment, iris, lens ve retrolental boşluk

görüntülenebilir. Longitudinal yaklaşım için hasta yine aynı pozisyonda bakar, prob sabit

olarak tutulurken hastanın bakış pozisyonu değiştirilerek periferik yapılar da

görüntülenmeye çalışılır. Böylelikle ön segmentteki yapıların posterior genişliği incelenmiş

olur. Transvers kesit için hasta longitudinal kesitle aynı pozisyonda bakarken prob 90 derece

çevrilir böylelikle ses dalgaları limbusa paralel olarak titreşir. Transvers kesit ön segment

yapılarının çevresel bir kesitini ve lateral genişliklerini gösterir.

Ultrason biyomikroskop (UBM); ön segment incelemesi için en yüksek rezolusyonu sağlar.

50-100 MHz aralığındaki enerjiyi ve immersiyon su banyo sistemini kullanır.

A-Scan İmmersiyon Teknikleri:

Hasta primer pozisyonda bakarken ve prob metilsellüloz içine batırılmışken yapılır. Kornea,

ön kamara, iris ve lensin santrali görülür. Daha periferdeki yapıları görmek için ise hastanın

gözünü görmek istediğimiz yöne göre hareket ettirmesi gerekir.

LENSİN İNCELENMESİ :

Kontakt veya immersiyon tekniği kullanılabilir.

B-scan ile lensin arka kapsülünü de kapsayacak şekilde lens arka yüzü incelenebilir.B-

scande lens en iyi aksiyel kesit ile görüntülenebilir; longitudinal ve transvers kesitler de

kullanılabilir. Transvers kesit alabilmek için hasta nasale doğru bakarken prob, temporale ve

bir miktar öne doğru yerleştirilmelidir. Transvers kesit, ödemlenmiş lensi veya lens içindeki

bir yabancı cismi göstermede diğer kesitlerden üstündür.

B-scan immersiyon tekniği ise, lensin ön kapsülünü ve ön kamara ile lensin ilişkisini

göstermek için kullanılır. Aksiyel veya longitudinal kesit alınabilir. Zonüllerin lense

yapışmasını göstermek için ultrason biomikroskop(UBM) gibi yüksek çözünürlüklü cihazlara

ihtiyaç vardır.

A-scan ultrasonografi kontakt veya immersiyon tekniği ile uygulanabilir. Lensin ön ve arka

yüzüne ait pikleri gösterebilmek için ön kamara derinliği normal veya normalin üstünde

olmalıdır.

B-scan ultrasonografi tipik olarak; arka kapsülün merkezini, kısa, ekodens bir tepecik

olarak gösterir. Ön kapsül; düzgün, hafifçe konveks bir hat olarak görülür.

Normal lenste genellikle nukleus, korteksten ayırt edilemez. Ayrıca normal lenste multipl

sinyaller veya Baumun tümsekleri gibi artefaktlara neden olur.

16

PEDİATRİK İNCELEME:

Sıklıkla iyi koopere olunamayan veya gözlerini açmayan çocuklarda ultrasonik inceleme

kullanılabilir. Bazen genel anestezi gerekebilir.

VİTREORETİNAL HASTALIKLAR

Vitreoretinal bozukların doğru sınıflandırılması okuler ortamın opak olduğu gözlerde çok

önemlidir. Muayenede vitreus gövdesi, arka hyaloid, subretinal boşluk, retina, koroid, sklera

ve optik disk incelenmelidir.

Vitreus Gövdesi :

Opasite, bandlar veya membranların varlığı açısından incelenmelidir. Vitreus opasiteleri; B-

scanda noktalar veya kısa çizgiler olarak görülürken, A-scande ise bazal hattan vertikal

defleksiyonlara neden olur. Opasiteler; likefiye vitreus, veya kalsiyum sabunları ( asteroides

hyaloides), kan hücreleri ( hemoraji), veya üveit ( inflamatuar hücreler), veya endoftalmide

olduğu gibi infeksiyoz materyalden kaynaklanan hücre kümelerinden oluşur.

Asteroides Hyaloides: Kalsiyum sabunları, diffuz veya fokal olabilen parlak, noktasal eko

verirler. Opasitelerin arka sınırı ile posterior hyaloid arasında daima temiz bir vitreus bulunur.

A-scande ise vitreus jel içinde hareket eden orta- yüksek yansıtıcılıkta piklere neden olurlar.

Vitreus Hemorajisi : En sık nedeni; diabetik retinopati, travma, yaşa bağlı makula

dejeneresansı, ven tıkanıklığı ve retinal yırtıktır. Ultrasonografi hemorajinin yoğunluğunu ve

lokalizasyonunu belirlemede ve klinik olarak saptanamayan durumlarda etiolojiyi saptamada

yararlı bir yardımcı tanı yöntemidir.

Taze ve ılımlı bir hemoraji B-scande noktalar ve kısa çizgiler olarak görülürken; A-scande

ise düşük amplitüdlü piklere neden olur.

Hemoraji organize olursa B-scande pseudomembran görünümüne neden olurken, A-scande

daha yüksek pikler oluşur. Organize olan hemoraji bazı durumlarda retina dekolmanı ile

karışabilir. Retina dekolmanından farklı olarak pseudomembranlar yukarıya doğru incelirler

ve vitreus içinde kaybolurlar. Ayrıca vitreus hemorajisine genellikle posterior vitreus

dekolmanı da eşlik eder.

Posterior vitreus dekolmanı( PVD) : PVD; normal olarak yaşlanan bir gözde veya vitreus

hemorajisiyle veya inflamasyonuyla birlikte görülebilir. Arka hyaloid, arka polden tamamen

ayrılmış veya bir tünel oluşturacak şekilde hala OD başına tutunuyor olarak bulunabilir.

Vitreoretinal adezyonlar, retinal neovaskularizasyon alanlarında, retinal yırtıklarda ve

penetran travmalarda da görülebilir.

17

Normal bir gözde B-scan ile incelemede PVD ince ve düzgün olarak görülürken PVD ile

birlikte kan veya inflamatuar debris varsa B-scande özellikle posterior ve inferiorda kalın bir

hat olarak görülür. PVD ile retinal veya koroidal dekolman ayırıcı tanısı için ardıl harekete

bakılır; PVD daha mobil olduğu için dalgalı, hareketli bir görüntü verir.

Normal gözdeki PVD ’ a ait bir diğer bulgu da Weiss Halkası’ dır. Weiss Halkası optik

disk başını çevreleyen ve vitreusun arka pole sıkıca yapışmasını sağlayan dokuyu temsil eder.

Vitreus , optik diskten ayrılınca Weiss Halkası da ayrılır ve iki bölmeli bir opasite olarak B-

scande görüntülenir.

A-scande PVD yansıtıcılığı çok düşükten çok yükseğe kadar değişebilir. Kinetik inceleme,

belirgin horizontal ve vertikal ardıl hareket pikleri gösterir.

Subvitreal Hemoraji: Vitreus jeli içinde hemoraji olmadan da subvitreal hemoraji

görülebilir. Subvitreal hemoraji tipik olarak uzun süredir var olsa bile pıhtılaşmaz ve B-

scande düşük yansıtıcılıkta ve mobil olarak görülür.Böylelikle yüksek yansıtıcılıktaki

pseudomembranlardan ve kan kümelerinden ayrılır.

Posterior Hifema: Subretinal boşluktaki kanın hücresel içeriği çöküp tabakalanabilir.Bu

kan tabakasının yüzeyi bir retina dekolmanını taklit edecek şekilde B-scande yoğun ve

düzgün bir membran görünümüne; A-scande ise yüksek yansıtıcılıkta piklere yol açabilir.

Hifema hastanın baş hareketleri ile yer değiştirir.

Posterior Vitreus Dekolmanı (PVD), Retina Dekolmanı (RD) ve

Koroidal Dekolman(CD) Ayırıcı Tanısı

Teknik PVD RD CD

- Düzgün, açık huni

-Disk yerleşimi

- Düzgün veya

katlanmış, disk ile

- Düzgün, kubbe

18

Topografik

olabilir

- Ora veya sillier

cisme yerleşir

birlikte kapalı veya

açık huni

- Kistler eşlik

edebilir

- Oraya yerleşir

veya düz şekilli

- Disk yerleşimi yok

- Ora veya sillier

cisme yerleşir

Kantitatif

Değişken pik

yüksekliği

Orayı da kapsayacak

şekilde hızla % 100

e yükselen pik

Hızla % 100 ’ e

yükselen kalın ve çift

pik

Kinetik

(Ardıl Hareket)

Belirgin veya orta Orta veya yok Ilımlı veya yok

Vitreus Kistleri: Konjenital veya bir hastalığa sekonder olarak gelişmiş olabilir.

Konjenital kistler, hyaloid sistemin kalıntılarıdır. Kistler genellikle serbestçe dolaşırlar ancak

bazen de optik disk yüzeyine yapışık olarak bulunabilir. B-scande iyi sınırlı, lobüle veya

yuvarlak olabilirler.

Kistik lezyonlar; intraokuler sistiserkosisle, medulloepitelioma, retinoblastoma ile ilişkili

olabilir.

RETİNA:

Retinal yırtıklar: Açıklanamayan vitreus hemorajilerinin sık bir nedeni olan fokal retinal

yırtıklar genellikle üst perifer retinada yerleşirler. Retinal bir yırtık, küçük, fokal bir ekodens

membran olarak fundus yüzeyinden arka hyaloidin yapıştığı yere doğru uzanır.

Retina Dekolmanı (RD): Etiolojide birçok faktör bulunabilir. Bunlar arasında; yırtık

( regmatojen ), eksuda( uveal effüzyon, inflamasyon, santral seröz retinopati, intraokuler

tümörler), hemoraji ( diskiform lezyonlar, travma ve melanomlar ), traksiyon ( diabetik

retinopati ve travma) yer alır.

19

RD; B-scande tipik olarak parlak, sürekli, katlantı yapmış bir membran; A-scande ise

yüksek yansıtıcılıkta bir pik olarak görülür.

Bir RD ’ını incelerken nereye insersiyon yaptığını tanımlamak önemlidir. Geniş ve total

retina dekolmanı genellikle posteriorda optik diske ve periferde ora serrataya insersiyon

yaparken; parsiyel bir retina dekolmanı buralara kadar uzanmayabilir. Ancak periferal retinal

dializ, dev retinal yırtık ve retinanın tamamen ayrıldığı durumlarda atipik insersiyon

görülebilir.

PVD’ ına zıt olarak retina dekolmanında kısıtlı bir ardıl hareket sözkonusudur. Taze, büllöz

dekolmanlar ve dev yırtıklı dekolmanlar daha mobil iken proliferatif vitreoretinopati

gelişmiş(PVR) eski dekolmanlar daha az hareketlidir.

Altında subretinal hemoraji bulunan bir retina dekolmanında subretinal boşlukta ekolar

görülür. Subretinal hemoraji de pıhtılaşmaz ve posterior hifema oluşturur. Bu durum sıklıkla

pıhtılaşma gösteren suprakoroidal hemoraji ile zıtlık gösterir.

RD ‘nın şekli; sığ, düz, büllöz veya katlantılı olabilir. Geniş retina dekolmanları katlanmış

huni şeklini alabilirler. Huni şekilli dekolmanlar kapalı veya açık; konkav, üçgen veya T-

şekilli olabilir. Üçgen, T-şekilli veya fikse retinal katlantısı olan retina dekolmanlarında PVR

gelişmiş demektir. Dekolmanın optik disk ile ilişkisini belirlemek için longitudinal B-scan

kesiti alınmalıdır. Sığ ve geniş bir retina dekolmanı sıklıkla periferal retinal dialize

sekonderdir.

Eski dekolmanlar, kısmen kalsifiye olmuş retinal kistlere ve subretinal kolesterol debris

birikimine yol açabilir.

Optik diskten henüz tam olarak ayrılmamış PVD daha az mobil olduğu için huni şekilli bir

RD ile karışabilir. Bunun yanında endoftalmide gelişen RD normalden daha hareketli olup

PVD gibi değerlendirilebilir. Bu gibi durumlarda tek başına ultrasonografi yeterli olmamakta

ve ek tetkikler gerekebilmektedir. RD; optik disk yerine daha çok peripapiller bölgeye

insersiyon yapar. Ayrımın tam yapılamadığı olgulara A-scan de yapılabilir. A-scan ile RD,

yüksek yansıtıcılıkta görülürken; PVD yansıtıcılığı daha düşüktür.

Traksiyonel retina dekolmanı: Vitreus membranları veya bandlarının neden olduğu

traksiyonel retina dekolmanı; tipik diabetik retinopati veya travmada görülse de endoftalmi,

üveit, toksokariazis, premature retinopatisi( ROP), persistan hiperplastik primer vitreus

durumlarında da karşımıza çıkabilir.

Diabetik traksiyonel retina dekolmanında ultrasonografi; dekolmanın genişliğini, hastalığın

progresyonunu, cerrahinin zamanlanmasını belirlemede yararlıdır. Diabetik retina

dekolmanına genellikle vitreus hemorajisi eşlik eder. Subvitreal boşluğa yerleşen posterior

20

hifema; retina dekolmanını taklit edebilir. Diabetik retinopatinin erken evrelerinde önce

temporal periferden başlayan PVD, posteriora doğru ilerler, hastalık ilerledikçe nasal

posterior hyaloid de ayrılır. Vitreoretinal adezyonlar, genellikle optik disk bölgesinde veya

damar arkları boyunca yerleşmiş olan proliferatif preretinal membranların olduğu bölgelerde

gelişirler. Yapışıklık bölgelerinde ılımlı retinal elevasyon veya traksiyonel retina dekolmanı

görülebilir. Proliferatif vitreoretinopatisi olanlarda posterior kortikal vitreusun ayrıldığı

posterior vitreoskizis görülebilir. Oluşan kavitelerde taze kan bulunur; posterior hyaloidin

ayrılmadığı durumlarda kavitenin iç duvarı, PVD ile karışabilir. B-scan ile makuler ödem

varlığı gösterilebilir.

Traksiyonel retina dekolmanı, genelikle çadır veya plato şeklinde görülür. Çadır şeklindeki

dekolmanlar genellikle noktasal vitreoretinal yapışıklıklardan kaynaklanırken; plato

şeklindeki dekolmanlar daha geniş yapışıklıkların sonucudur. Diabetik retinopatili hastalarda

görülebilen bir diğer dekolman tipi de tipik olarak vitrektomiyi takiben oluşan, halka

şeklindeki periferal dekolmanlardır. Bazen arka hyaloid; birbirine yakın yerleşmiş çadır

şeklindeki traksiyonel dekolmanlar arasında köprülenmeler yapar; hamak şeklindeki bu

membran, makula dekolmanı ile karışabilir.

Diabetik retinopatili bir hastada, diabetik traksiyonel retina dekolmanının sık görüldüğü

peripapiller bölgeye özellikle dikkat edilmelidir.

Retinoskizis: Genellikle bilateraldir ve sıklıkla alt temporal kadranı tutar. B-scande düzgün,

ince, keskin sınırlı, kubbe şeklinde, hareketsiz bir membran olarak görülür. A-scande ise; ani

yükselen ve % 100 yüksekliğe ulaşan tek bir pik olarak görülür.

RD’ ından farklı olarak retinoskizis genellikle bilateral, daha ince, fokal, düzgün ve

hareketsizdir. Skleral indentasyon yapılırsa RD’nda subretinal sıvının yırtık bölgesinden

vitreus kavitesine doğru yönlenmesi nedeniyle sklera ve retina arasındaki boşluğun düzleştiği;

retinoskiziste ise daraldığı ancak tamamen düzleşmediği görülür.

RETİNA PİGMENT EPİTELİ:

Üzerindeki retina tabakası ayrılmadıkça retina pigment epiteli( RPE), altındaki koroidden

veya üstündeki retinadan ayırtedilemez. Retina dekole olunca RPE iç tabakası B-scande

düzgün ve ekodens bir lezyon olarak, A-scande ise çok yüksek yansıtıcılıkta bir dalga olarak

görülür.

Özellikle Yaşa Bağlı Makula Dejeneresansı( YBMD) ’nda olduğu gibi RPE dekole

olduğunda RPE dış yüzeyi ve altındaki boşluk da ekografik olarak gösterilebilir.

MAKULA:

21

Makuler ödem, YBMD, makuler hol ve makulayı etkileyen diğer hastalıklar ultrasonografik

olarak görüntülenebilir.

Makuler ödem: Optik sinirin hemen temporalinde kubbe şeklinde kabarık bir lezyon olarak

görülür. Makulanın kabarıklığı arttıkça A-scandeki yansıtıcılık da artar.

Yaşa Bağlı Makula Dejeneresansı (YBMD): Kuru tip YBMD ‘ de ultrasonografi kısıtlı

bilgi verirken; yaş tip YBMD ‘de ultrasonografik bulgular, hastalığın evresine ve eksuda veya

hemorajinin genişliğine göre değişir.

Diskiform bir lezyon, B-scande kabarık, kubbe şekilli, heterojen bir lezyon olarak görülür;

A-scande ise yüksek yansıtıcılıkta iki veya üç pike neden olur.

Diskiform bir lezyonun, metastatik koroidal karsinom, koroidal hemanjiom, koroidal nevus

ve makuler ödemden ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Ayırıcı tanıda tekrarlayan takiplerde

diskiform lezyonların boyutlarında küçülme görülmesi yardımcı olabilir.

YBMD ile birlikte seröz RPE dekolmanı da görülebilir. RPE dekolmanı; keskin sınırlı,

hafifçe kabarık, makulada veya ekstrem bölgelerde yerleşebilen bir lezyondur. Bu lezyonlar

B-scande düzgün, kubbe şekilli, baloncuk şeklinde ve ekolusent olarak; A –scande ise daha

düşük yansıtıcılıkta görülürler.

Makuler Hole: Makuler holün erken evrelerinde arka hyaloidin bir kısmı ayrılırken;

makulada intakt olarak kalır.

Bir gözünde makuler hol gelişmiş bir kişinin diğer gözünde PVD varlığının o gözde

makuler hol gelişimini azaltan bir etken olduğu bilinmektedir. Biyomikroskopik olarak PVD ’

nin gösterilemediği hastalarda, ultrasonografi yardımcı bir yöntemdir.

Hipotoni makulopatisi: Kronik hipotoni, basınç normale dönmezse irreversibl görme

azalmasına neden olabilir. B-scan ile retino-koroid tabaka ve posterior sklerada kalınlaşma

gösterilebilir.

Premakuler hemoraji: Terson’s sendromu, hipertansif retinopati, retinal arter

mikroanevrizması, lösemi, shaken–baby sendromu ve valsalva makulopatisi premakuler

hemorajiye yol açabilir.

Ultrasonografik olarak makula üzerinde uzanan, premakuler hemoraji; kubbe şeklinde,

düzgün yüzeyli, hafifçe kabarık, hareketsiz bir membran olarak görülür. Bu membran arka

yüzeyine yapışık olan kan nedeniyle yüksek yansıtıcılıkta görülür. Premakuler hemoraji,

makulada lokalize dekolmanı taklit edebilir. Retina dekolmanından ayırıcı tanı öyküye ve

klinik bulgulara bakarak yapılmalıdır. Ayrıca tekrarlayan kontrollerde hemorajinin azaldığı

görülür.

KOROİD

22

Normal gözlerde ultrason, çok ince olan koroid tabakasını, alttaki skleradan ve üstteki

retinadan ayırtedemez. Bu yüzey kompleksi; B-scan ultrasonda eko-dens bir bant olarak; A-

scande ise yüksek yansıtıcılıkta dalga grupları olarak görülür. Koroid veya suprakoroidal

boşluk sıvı veya infiltrasyon nedeniyle genişlediğinde ultrasonografik olarak görülebilir ve

topografik, kantitatif ve kinetik bilgi edinilebilir.

KOROİDAL KALINLAŞMA: Ödem, inflamatuar infiltrasyon, tümör ve idiopatik

koroidal foldlar gibi birçok nedenden dolayı fokal veya diffüz koroidal kalınlaşma görülebilir.

Koroidal ödem: İnflamasyon, vaskuler konjesyon veya hipotoni nedeniyle oluşabilir.

Koroidal ödem varlığında retinokoroidal tabaka ve sklera kalınlaşmış olarak hatta B-scande

çift bant görünümüne yol açacak şekilde iki tabaka yapmış olarak görülür. A-scande ise

yüksek yansıtıcılıkta ve kalın dalga piklerine yol açar. Dekole olmadıkça birçok olguda retina,

kalınlaşmış koroidden ayırtedilemez.

Koroidal inflamasyon: Vogt-Koyanagi-Harada Sendromu, sempatik oftalmi, üveanın

lenfoid hiperplazisi gibi inflamatuar durumlarda koroidal kalınlaşma gelişebilir. Koroidal

infiltrasyon homojen yapısı sayesinde, yüksek yansıtıcılığa sahip retina ve skleradan

kolaylıkla ayrılır. İnflamasyona sekonder gelişen koroidal kalınlaşma; B-scande ekolusent bir

bant olarak görülürken, A-scande düşük ile orta arasında bir iç yansıtıcılığa sahiptir.

Ultrasonografi; koroidal kalınlaşmayı, skleral kalınlaşmadan ayırmada bilgisayarlı

tomografi(BT) ve manyetik rezonans(MR) görüntülemeye göre daha üstündür.

Koroidal tümörler: Hem primer hem sekonder tümörler, koroidal kalınlaşmaya yol

açabilir. Bunlar arasında; diffüz melanomlar, metastatik karsinomlar, lenfomalar, Sturge-

Weber sendromunda olduğu gibi diffüz hemanjiomlar yer alır.

KOROİD DEKOLMANI:

Suprakoroidal boşlukta seröz sıvı, kan veya inflamatuar debris birikmesi durumunda gelişir.

Daha çok sillier cismi de kapsayacak şekilde periferde yerleşir. Büllöz veya sığ olabilir.

Koroid dekolmanı; B-scande kalın, düzgün yüzeyli, kubbe şeklinde bir membran olarak; A-

scande ise ani yükselen % 100 yükseklikte kalın bir dalga piki olarak görülür. Düşük doku

hassasiyet ayarında çift pik yapmış bir dalga olarak görülebilir. Kinetik incelemede ardıl

hareket ya yoktur ya da çok zayıftır. 360 derece koroid dekolmanı B-scande tipik dalgalı

görünüm oluşturur. Bazı 360 derecelik dekolmanlar, temporal ve nasal yarılarının vitreus

santralinde karşı karşıya gelmesi ile öpüşen koroid dekolmanı görüntüsüne yol açarlar.

23

Bazı dekolmanlarda görülen dekole koroidin iç yüzünden skleraya doğru uzanan ince bant,

bir vorteks veni veya sillier kan damarı veya siniridir.

360 dereceye genişleyen annüler silliokoroidal dekolmanlar, periferik, sığ retina dekolmanı

ile karışabilirler. Ancak nontraksiyonel bir retina dekolmanının bu kadar geniş olması çok

nadir bir durumdur.

Dekolmanın altında biriken hemoraji veya hücre debrisleri ultrason ile görülebilen bir eko

oluştururlar. Fokal bir koroid dekolmanı, melanom ile karışabilir ancak ayırıcı tanı

suprakoroidal kitlenin hareketli olması ve zamanla küçülmesi takip edilerek yapılabilir.

* Koroid Dekolmanının Nedenleri :

İdiopatik:

- Üveal effüzyon sendromu

- Nanoftalmus

İnflamatuar:

- Üveit ( infeksiyöz/ non-infeksiyöz)

- Sklerit

Hipotoni

İntraokuler cerrahi

Travma

İntraokuler tümörler

Arteriovenöz fistül

Renal hastalıklar

Sistemik ilaçların toksik etkileri

SİLİER CİSİM

Yüzey düzensizliği ve anteriorda yerleşmesi nedeniyle sillier cismi, konvansiyonel

ultrasonografi ile değerlendirmek güçtür. Sillikoroidal dekolmanlar, posterior sillier cisim

tümörleri, pars planaya uzanan periferal koroidal tümörler kontakt metod ile incelenebilir.

Silllier cismi incelemek için immersiyon tekniği daha uygundur. Sillier cisim dekolmanları,

siklitik membranlar, siklodializ kleftleri en iyi immersiyon tekniği ile gösterilebilir.

24

SKLERA

Birçok hastalık, sklerayı da etkiler ancak özellikle posteriorda olmak üzere sklerayı

incelemek zordur. Bu nedenle birçok skleral bozukluğa ya yanlış tanı konmakta ya da

atlanmaktadır. Ultrason sklerayı incelemek için iyi bir tanı aracıdır. Rölatif olarak yüksek

hassasiyet değerleri ile sklera muayenesine başlanır ve sklera görüntülenince, sklerayı çevre

dokulardan ayıran hassasiyet değerlerine düşülür.

Skleranın kalınlığı gözün büyüklüğü ile ters orantılıdır; örneğin myopide azalırken

hipermetropide artar. Skleranın en kalın olduğu yer olan posteriorda yaklaşık 1 mm kalınlıkta

iken, ekvatorda incelerek 0.6 mm’ ye, rektus kaslarının insersiyon yerinde ise 0.3 mm’ ye

iner.

Sklerayı, yüksek yansıtıcılıktaki Tenon Kapsülü’nden ayırmak için hassasiyet değerlerini

düşürmek gerekir. Aksiyel ve longitudinal kesitlerle, optik sinir ve sklera ilişkisi incelenebilir.

Eğer bir retinal veya koroidal kalınlaşma ya da infiltrasyon yoksa bu dokuları skleradan ayırt

etmek zordur.

Skleral Bozukluklar:

Skleranın kalınlaşması:

- Hiperopi: Normalden daha kısa glob ve daha kalın sklera sözkonusudur. Bu gözler,

koroidal foldlar, üveal effüzyon sendromu ve anterior iskemik optik nöropatiye predispoze

gözlerdir.

-Koroidal foldlar( korioretinal foldlar): Koroid ve retinada katlanma görülse de altta

yatan patoloji skleral kalınlaşmadır. Skleranın retrobulber bir kitle tarafından basıya

uğratılması, yabancı cisim, sklerit, melanom veya metastatik karsinom gibi koroidal

tümörlere, Vogt-Koyanagi-Harada sendromu gibi infiltratif bozukluklara, üveit, cerrahi veya

travma sonrası gelişen hipotoniye sekonder olarak koroidal foldlar gelişebilir. Koroidal

foldların çoğu idiopatiktir ve çoğunlukla hiperopik kişilerde tesadüfen saptanır.

Koroidal foldların en çarpıcı ekografik özelliği; posterior sklera ve

retinokoroid tabakada diffüz kalınlaşmanın neden olduğu globun posterior duvarında

düzleşmedir. Bu gözlerin aksiyel uzunluğu normalden kısadır ve ultrasonografik olarak

retrobulber bölgede optik diski çevreleyen artmış sıvı birikimi görülebilir.

- Nanoftalmus : Bilateral, belirgin, diffüz skleral kalınlaşma ve çok kısa aksiyel uzunlukla

karakterizedir. Aksiyel uzunluk ; 14.0 – 20.5 mm arasında değişmekte ve skleral kalınlık en

az 2 mm ölçülmektedir. Ön kamara sığ ve retinokoroidal tabaka diffüz olarak kalındır. Lens

normal boyutta olduğundan orantısal olarak normalden fazla yer kaplar ve bu gözler açı

kapanmasına glokomuna yatkındır.

25

- Üveal effüzyon sendromu: Skleranın diffüz kalınlaşması nedeniyle spontan seröz

silliokoroidal ve retinal dekolman gelişir. Skleradaki kalınlaşmanın vorteks venlerinde

obstruksiyona yol açması sonucu; suprakoroidal boşlukta, bazı olgularda da subretinal

boşlukta proteinden zengin sıvı birikimine neden olduğu varsayılmaktadır. Ultrasonografik

olarak retinokoroidal ve skleral kalınlaşma ile silliokoroidal ve retinal dekolman gösterilebilir.

Bazı olgularda optik sinir etrafında subaraknoid sıvı birikimi olabilir. Bu gözler aynen

nanoftalmusta olduğu gibi normalden kısadır ve açı kapanması glokomuna yatkındır.

- Anterior iskemik optik nöropati ( AİON) : Bu hastalarda kalınlaşmış olan posterior

sklera uzun ve dar skleral kanallar oluşmasına neden olur ve kalabalık optik disk bulgusu

ortaya çıkar. Ultrasonografik olarak da bu dar ve uzun kanallar gösterilebilir. Aksiyel uzunluk

çoğunlukla normal veya ılımlı olarak kısadır.

- Sklerit: Ultrasonografik olarak hem ön hem de arka sklerit görüntülenebilir. Hatta

posterior sklerit için en iyi görüntüleme tekniği ultrasonografidir. Orta veya ağır; fokal veya

diffüz olabilen skleral kalınlaşma ve skleral kalınlaşma bölgesinde ona eşlik eden koroidal

kalınlaşma görülür.

- Hipotoni: Glokom cerrahisi sonrası veya üveit, glob rüptürü, siklodializ sonrası gelişen

uzun süren hipotoni; globtan sızıntıya neden olarak sklerada diffüz kalınlaşma yapar.

Retinokoroid tabakada kalınlaşma, koroid dekolmanı, hipotoni makulopatisi görülebilir.

Skleranın incelmesi

- Myopi: Özellikle periferde sklera normalden daha incedir. Sklerayı komşu göz

dokularından ayırt etmek zordur.

- Stafilom: Konjenital veya kronik inflamasyon ya da intraokuler cerrahiye sekonder

olarak gelişmiş olabilir. Anterior stafilomlar intraokuler tümörlerle karışabilirken posterior

stafilomlar ise biometrik incelemeyi komplike hale getirirler. Geniş posterior stafilomlar

yüksek aksiyel myopi ile ilişkidir.

- Nekrotizan sklerit: Ön tarafı tutan skleral incelme bölgesinden koroid görülebilir ve bu

görünüm tümöral bir oluşumu taklit edebilir. Böyle bir durumda tümör olasılığını ekarte

etmek için ultrason iyi bir tanı aracıdır.

- Brakiterapi: Koroidal melanomları tedavi etmekte kullanılan radyoaktif plaklar sklerayı

inceltirler.

- Skleral deformite: Orbital kitle, yabancı cisim, glokom cerrahisi sırasında kullanılan

drenaj cihazlarının oluşturduğu skleral blep gibi nedenler veya ani ve ciddi hipotoni sklerada

deformite yaratarak incelmeye sebep olabilir.

26

- Skleral kalsifikasyon: İdiopatik olabileceği gibi Cogan’ s plakları, fitizis bulbi gibi birçok

sebebe bağlı olabilir.

- Skleral tümörler

TRAVMA ve POSTOPERATİF BULGULAR

Bir oftalmolog için en zor muayenelerden biri travmatize bir gözün muayenesidir. Ağrı

nedeniyle hasta gözünü açamaz veya ön kamara, lens veya vitreustaki bulanıklık klinik

bulguları maskeler. Bu durumda ultrasonografi, başka hiçbir tekniğin sağlayamayacağı kadar

çok bulgu verir. 7

Kapalı gözkapakları üzerinden inceleme yapılırken relatif olarak yüksek kazanç değerleri

kullanılmalıdır. Ancak bu şekilde kapakların neden olduğu ses zayıflamasının önüne

geçilebilir.

İntraokuler travmalar üç şekilde karşımıza çıkabilir; künt travma, penetran travma ve

cerrahi komplikasyonlar.

KÜNT TRAVMA:

Yumruk, dirsek çarpması, şişen hava yastıkları, tenis topları, boya topları künt travmaya

neden olabilmektedir. Ön segment ve arka segment bulguları aşağıdaki tabloda görülmektedir.

KÜNT TRAVMA SEKELLERİ

ÖN SEGMENT ARKA SEGMENT

Hifema Vitreus hemorajisi

Katarakt Posterior vitreus dekolmanı

Lens veya İOL ( sub)luksasyonu Retinal yırtık

Lens kapsül rüptürü Retinal dializ

Korneoskleral rüptür Retina dekolmanı

Siklodializ Retinokoroid tabakada ödem

27

Hemorajik koroid dekolmanı

Posterior skleral rüptür

Optik sinir avulsiyonu

Ön segment:

Korneal opasite veya hifema varlığında ultrasonografi kullanılır. Böylelikle lensin

pozisyonu hakkında da fikir edinilebilir. Ancak kapaklar kapalı iken inceleme

yapılabildiğinden yeni bir teknik olan yumuşak, su dolu, balon benzeri bir uç kullanan

yüksek rezolusyonlu B-scan probları bu durumda çok yararlı olabilir.

Künt travma lensi de etkileyebilir. Normal bir lens ekolusent iken katarakt gelişen bir lens

ultrasonografide ekodens alanlar gösterir.Ultrasonografik olarak sublukse olmuş bir lens ön

kamarada, laterale veya posteriora yer değiştirmiş olarak; disloke olmuş bir lens ise sıklıkla

vitreus içinde yüzerken nadiren de retina yüzeyine düşmüş olarak gösterilebilir.

Künt travma sonucu lens ön veya arka kapsülü de yırtılmış olabilir.Ultrasonografik

inceleme ile en uygun cerrahi yaklaşımı belirlemek mümkündür.

Künt travmalar korneal veya limbal yara yerinde ayrılmaya da neden olabilir. Bu durumlara

sıklıkla hifema da eşlik eder.

Ultrason; ön kamaranın durumunu, kristalin lens veya intraokuler lensin yerinde olup

olmadığını belirlemede yararlıdır.

Arka segment:

- Vitreoretinal yaralanmalar: Künt travmaya sekonder olarak; vitreus hemorajisi, posterior

vitreus dekolmanı, periferik retinal yırtık, subretinal hemoraji ve makuler hol gibi birçok

patoloji gelişebilir. Künt travmalı olgularda periferal retinal dializ, Berlin ödemi, koroidal

rüptür gibi klinik durumlar da dikkatle araştırılmalıdır. Retinal dializ; perifer retinanın ora

serratadan ayrılmasıdır, her kadranı tutabilirse de en sık olarak supranasal ve inferotemporal

kadranlarda yerleşir ve en iyi longitudinal ultrason kesiti ile görüntülenir. Retinal dializle

sonuçlanan retina dekolmanları çoğunlukla sığ yapıdadır ve uzun sürerse intraretinal kist

gelişimi ile sonuçlanır.

Ani görme kaybıyla birlikte ultrasonografide arka kutupta diffüz kalınlaşma varlığı Berlin

ödemini düşündürür.

Koroid rüptürlerinde RPE tabakası, Bruch membranı veya koroidde yırtık söz konusudur.

Akut gelişen koroid rüptürü çoğunlukla Berlin ödemi, intraretinal veya subretinal hemoraji ile

28

birliktedir ve çoğunlukla ultrasonografik olarak bu durumlardan ayırıcı tanısı erken dönemde

yapılamaz; ancak ödem veya hemoraji zamanla çekildikçe ultrasonografik olarak tanınabilir.

- Posterior skleral rüptür: Genellikle klinik olarak hemorajik kemozis ve vitreus hemorajisi

ile birlikte olsalar da birçok olguda klinik olarak rüptür bulgusu görülmeyebilir ve göziçi

basıncı normal olabilir. Ultrasonografik olarak rüptür bölgesinde sklera konturu

düzensizleşmiş, kalınlığı ve yansıtıcılığı artmıştır. Ek olarak; vitreus hemorajisi ve PVD ile

birlikte vitreus inkarserasyonu, retina veya koroidde kalınlaşma veya dekolman, episkleral

kanama, retinal inkarserasyon görülebilir.

- Hemorajik koroid dekolmanı: Globun rüptüre olduğuna işaret eder. Lokalize veya optik

diske uzanacak kadar geniş olabilir. Fokal dekolmanlar kubbe şeklinde görülürken; geniş

olanlar penetran yaralanmalardakine benzer şekilde daha düzdür. Bu kurala aykırı olarak

korneal veya limbal yara yeri ayrılmasının olduğu afakik veya ayrılan yara yerinden İOL’ in

göz dışına çıktığı pseudofakik gözlerdeki hemorajik koroid dekolmanları, çok kabarık ve

kubbe şekilli olabilirler. Koroidal dekolman varlığı cerrahi müdahalenin zamanlamasını ve

şeklini değiştirir.

- Optik sinir avulsiyonu: Nadir görülür. B-scande optik sinir yakınında skleral bir çatlak

görülebilir. Optik sinirin retrobulber bölgede genişlediği görülebilir. Uzun dönemde optik

diskte proliferatif membran gelişimi ve optik sinirin globa giriş yerinde atipik bir görüntü

gelişebilir.

PENETRAN TRAVMA:

Penetran yaralanmalar, anatomik yapılarda ciddi hasara yol açarlar. Bu nedenle dikkatli bir

ultrasonografik inceleme gerekir.

Ön segment:

Penetran yaralanma sonucu hifema, iridodializ ve lens hasarı gelişebilir. Ultrason ön

kamara, iris ve lensi değerlendirmede ideal yöntemdir. Katarakt gelişimi, lens subluksasyon

veya dislokasyonu, lens kapsül rüptürü, lens materyalinin absorpsiyonu, İOL dislokasyonu,

lens veya İOL ya da afak gözlerde olduğu gibi iris arkasında gelişen siklitik membranlar

ultrasonografi ile gösterilebilir.

Arka segment:

- Vitreoretinal hasar/ posterior skleral rüptür: Arka segmente ulaşan penetran yaralanmalar,

sıklıkla vitreus hemorajisine neden olurlar. Sivri bir cisimle oluşan penetran yaralanmalarda

vitreus boşluğu içinde bant şekinde hemorajik bir yol oluşturur. Bazen bu iz yabancı cismin

çıkış deliğini gösterebilir. Yabancı cismin çarptığı yerde tipik olarak retina veya koroid

29

dekolmanı bulunur. Hemorajik izi bulmak için yabancı cismin giriş yerini ve göze giriş

yönünü bilmek önemlidir.

Ultrasonografi ile penetran yaralanma bölgesinde sıklıkla vitreus inkarserasyonu

gösterilebilir. Perforan yaralanmalarda ise yabancı cismin hem giriş hem çıkış yerlerinde

vitreus inkarserasyonu bulunabilir. Lokalizasyona bağlı olarak vitreus inkarserasyonu,

ultrasonografik olarak kolaylıkla gösterilebilen traksiyon bantları oluşturur. Traksiyon

bantlarının çıkış noktası saptanınca globun karşı bölgesi traksiyonel bir retina dekolmanı

varlığını ekarte etmek için dikkatle incelenmelidir.

- Travmatik retina dekolmanı: Ciddi vitreus kaybına yol açan anterior penetran

yaralanmalar, çoğunlukla posterior retinada traksiyona yol açarlar. Traksiyonel retina

dekolmanı, yaralanmanın hemen sonrasında gelişebileceği gibi takip eden dönemde de

gelişebilir. Bu nedenle vitreus inkarserasyonu olan gözleri sık aralıklarla ultrasonografik

olarak takip etmek önemlidir. Penetran yaralanma sonrası yırtıklı retina dekolmanı, dekolman

bölgesinde subretinal hemoraji görülebilir.

- Hemorajik koroid dekolmanı: Skleral laserasyon bulunan gözlerin çoğunda hemorajik

koroid dekolmanı da gelişmektedir. Penetran yaralanma sonucu gelişen hemorajik koroid

dekolmanları ılımlı bir kabarıklık gösterir, hafifçe kubbe şeklinde veya düzdür. Lokalize veya

ekvatora ilerleyecek kadar geniş olabilir.

- Skleral foldlar: Globun penetran bir yaralanma sonucu ani dekompresyonu skleral

duvarda kollapsa neden olur. Kollaps ultrasonografik olarak görülebilen skleral katlantılara

neden olur. B-scande tepesi yüksek yansıtıcılıkta kubbe şeklinde görülür. Skleral foldlar;

yabancı cisimle veya koroid dekolmanı ile karışabilir. Skleral fold olan gözlerde ani

dekompresyon nedeniyle çok düşük göziçi basınç olduğu unutulmamalıdır.

Yabancı cisimler

İntraokuler yabancı cisimler: Metalik, sferik, cam, organik, hava baloncuğu gibi birçok

yabancı cisim ultrasonografik olarak saptanabilir. Yabancı cisim bilgisayarlı tomografi ( BT)

ile saptansa bile tam lokalizasyon ve intraokuler hasarın ağırlığını belirlemek için mutlaka

ultrasonografi yapılmalıdır. Üstelik BT, skleral duvara çok yakın lokalizasyonda olan yabancı

cisimlerin glob içinde mi dışında mı olduğunu tam olarak ayırtedemez.

Metalik yabancı cisimler: Düşük kazanç değerlerinde de sebat eden ekodens sinyal

oluştururlar. Yabancı cismin arkasındaki okuler ve orbital dokularda gölgelenme oluşur. Eğer

yabancı cisim hemorajik bir iz oluşturmuşsa tanınması kolaylaşır.

30

İntraokuler bir yabancı cismin gözden kaçmasına neden olabilecek iki durum mutlaka göz

önünde bulundurulmalıdır. Yabancı cismin arkasındaki gölgelenme optik sinirin gölgesi ile

karıştırılabilir. Bunu önlemek için mutlaka optik sinir ve yabancı cisim ilişkisi ultrasonografik

olarak gösterilmelidir. Ayrıca 0.5 mm ‘den küçük veya ince yabancı cisimler oldukça eko-

dens olmalarına rağmen belirgin bir gölgelenme oluşturmayabilirler. Bu durumda diğer tanı

yöntemlerinden yararlanılmalıdır.

Metalik yabancı cisimler, A-scande çok yüksek yansıtıcılıkta dalgalar oluştururlar. Ses

dalgalarını oblik pozisyonda göndermek en uygunudur.

Ön kamaradaki, özellikle lens içindeki yabancı cisimler, kontakt teknik ile gösterilebilirken,

küçük ve lens kapsülüne çok yakın veya iris planında, pars plikata içinde yerleşmiş olan

yabancı cisimleri görüntülemek için immersiyon tekniği gerekebilir. Ancak immersiyon

tekniği sadece giriş yeri kapatıldıktan sonra uygulanmalıdır.

Sferik yabancı cisimler: Saçma taneleri gibi sferik yabancı cisimler spesifik bir

ultrasonografik görünüme sahiptirler. Ses dalgası sferik bir metalik cisimden geçerken bir

kısmı geri yansır. Geri dönen her dalga tekrar prob içinden geçerek yabancı cisim ekosunun

sağında giderek azalan amplitudde bir dizi eko oluşturur. B-scande bu görünüme “ kuyruklu

yıldız artefaktı ”denir.

Cam ve organik maddeler: Cam genellikle bir kıymık parçası olarak göze girer. Ses

dalgası oblik bir açıyla camın düzgün ve uzun yüzeyine çarpınca çoğu geri yansır ve zayıf bir

eko oluşur ve yabancı cisim atlanabilir. Sadece ses dalgası cam yüzeye dik olarak

gönderildiğinde yeterince ekodens bir sinyal alınır ve doğru lokalizasyon yapılabilir.

Odun ve diğer bitkisel yabancı cisimler, boyutlarına ve yoğunluklarına göre çeşitli

ekografik bulgular verirler. Bu cisimler başlangıçta hayli ekodens iken zamanla

yansıtıcılıkları azalarak tanınmalarını güçleştirebilir.

Penetran bir yaralanma, kirpiklerin göz içine girmesine neden olabilir. Kirpikler

ultrasonografide ince, uzun yapılar olarak görülürler. Gölgelenme yapmazlar ancak relatif

olarak ekodens görülürler.

Hava baloncukları: Penetran yaralanma sonucu göze küçük hava baloncukları girebilir.

Bunlar yüksek yansıtıcılıkta fokal, noktasal eko kaynakları olarak görünürler.

Hava baloncuklarını gerçek yabancı cisimlerden ayırmak için birkaç ipucu vardır.

Bunlardan biri; anamnezde göze tek bir yabancı cisim girdiği bilgisi olmasına rağmen multipl

yabancı cisim benzeri eko bulunmasıdır. Ayrıca gerçek yabancı cisimler hava

baloncuklarından farklı olarak irregüler şekillidir ve ekoları prob pozisyonu değiştirildikçe

farklılaşır. Gerçek yabancı cisimler hastanın hareketi ile yer değiştirmezler. Hava baloncukları

31

prob pozisyonu değiştirilse bile hep aynı görünümdedirler ve vitreustan daha hafif oldukları

için hastanın hareket yönünün tersine doğru yer değiştirirler. Eğer hala tanıda kuşku varsa bir

iki gün sonra yapılan ultrasonografide küçük baloncukların kaybolduğu görülebilir.

CERRAHİ TRAVMA ( KOMPLİKASYONLAR)

Cerrahiyi takiben gelişen bazı komplikasyonları göstermek için ultrason önemli bir tanı

aracıdır.

Endoftalmi / Üveit

Ekspulsif Hemoraji: İntraokuler cerrahinin en korkulan komplikasyonlarından biridir.

Vitreus kavitesi kısmen veya tamamen masif suprakoroidal hemorajik dekolmanla dolar.

B-scande bu geniş, kubbe şeklindeki membranlar gözün orta kısmında birbirine yapışmış

olarak görülürler. Bu dekolmanlar, arka kutba doğru genişleyerek optik disk yakınına kadar

uzanabilirler.

Bazen hemorajik koroid dekolmanları, yoğun hemoraji nedeniyle B-scande çok iyi

görüntülenemeyebilir ve yoğun vitreus hemorajisi ile karışabilir. B-scande hemorajik koroidal

dekolmanlar; kan damarlarının koroid yüzeyinde spontan olarak hareket ettiği görülür.

Ekografi, hemorajik koroid dekolmanının seyrinin takibinde ve cerrahi endikasyonu ve

zamanlamasını belirlemede kullanılabilir.

Çoğu olguda başlangıçta var olan suprakoroidal boşluktaki yüksek yansıtıcılıkta kan pıhtısı

zamanla küçülür ve yansıtıcılığı azalır. Bu pıhtının ekografik olarak takibi drenaj zamanının

belirlenmesinde fikir verir. Koroid dekolmanı küçüldükçe gizli kalmış olan retina dekolmanı

da görünür hale gelebilir. Geç dönemde koroidal dekolmanlar sadece periferde rezidü bir

retinal traksiyon bırakarak tamamen düzleşirler. Bu durum koroid dekolmanı çözüldükten

sonra da reina dekolmanının sebat ettiği cerrahi veya travmaya sekonder olarak gelişen

ekspulsif hemorajiye tezattır.

Lens kalıntısı: Katarakt cerrahisi sırasında lens arka kapsülü açılırsa kortikal lens

materyali, nukleus parçaları veya lensin tamamı vitreus içine düşebilir. B-scande nukleus oval

olarak görülürken, kortikal materyal ve nukleus parçaları vitreus içinde düzensiz şekilli, orta-

yüksek yansıtıcılığa sahip opasiteler olarak görülür. Bunlara sıklıkla inflamatuar opasite ve

membranlar eşlik eder.

Penetran iğne yaralanmaları: Retrobulber veya subtenon injeksiyonlar sırasında oluşan

iğne yaralanmaları sonucu orta düzeyde vitreus hemorajisi ve PVD ’den; vitreus

32

inkarserasyonu, retina veya koroid dekolmanı ve skleral kalınlaşmaya kadar değişebilen

durumlar gelişebilir.

CERRAHİ SONRASI BULGULAR

Bu bulgular cerrahi sırasında uygulanan çeşitli implantların globun anatomisini değiştirmesi

nedeniyle oluşur.

İntraokuler lens: İOL ’ ün düzgün ve yüksek yansıtıcılığa sahip yüzeyi vitreus kavitesi ve

posterior fundusu görmeyi engelleyecek kadar çok sayıda sinyal oluşumuna neden olur.

Pseudofakik gözlerde güvenilir bir ultrasonografik inceleme için prob limbus periferine

yerleştirilmelidir.

Skleral çöktürme prosedürleri: Bu prosedürler okuler duvarı çöktürürler. Kullanılan

malzemenin tipine göre oluşan yansıtıcılık değişir. Silikon bantlar yüksek yansıtıcılıkta dalga

oluştururlar ve skleradan ayırt edilemezler. Silikon bantların iç yüzeyi ise ekolusent ve

yansıtıcılığı düşüktür. Skleral sponçların yüzeyi yüksek yansıtıcı iç kısmı ise ekolusent ve

yüksek yansıtıcıdır. Her iki bant da orbital gölgelenme yapar.

Vitreus sarkması / vitreus hemorajisi: Vitrektomi sonrası kalan rezidü vitreus jeli çok

periferde olduğundan kolaylıkla gözden kaçabilir veya periferik bir retina dekolmanı ile

karışabilir.

Transvers B-scan kesitte globun uzak periferinde tipik sirkumferansiyel görünüm verir.

Longitudinal B-scande vitreus jelinin vitreus tabanına hala yapışık olduğu ve arka yüzeyinin

vitreus boşluğu içinde serbestçe hareket ettiği görülür. İç yüzeyi ekolusenttir.

Vitrektomize bir gözdeki vitreus hemorajisini incelerken yüksek kazanç değerleri

kullanılmalıdır.

İntraokuler gaz / hava: İntraokuler gaz veya hava, ses dalgalarının büyük kısmını geri

yansıtarak arkadaki yapıların görülmesini engeller. Hastanın başına pozisyon vererek havanın

santral akstan uzaklaşması sağlanabilir.

Perflorokarbon: Retina yüzeyine yapışma eğilimindedirler. B-scande bir sinyal zincirinin

takip ettiği küçük parlak ekolar olarak görülürler.

İntraokuler silikon: Ses hızı normal okuler dokulardan daha yavaştır. Ayrıca bariz ses

zayıflamasına yol açar. Bu nedenlerden dolayı silikonlu gözlerde ekogram daha geniş bir çıktı

verir. Tecrübelere dayanarak aslında ultrasonografi silikonlu gözlerdeki dekolmanları

saptamak için güvenilir bir yöntem değildir.

33

Fitizis bulbi: Karakteristik olarak göz düzensiz bir şekilde büzüşür. Arka okuler

katmanlarda yoğun kalsifikasyon görülür. Kısmen kalsifiye olmuş, huni şeklinde total retina

dekolmanı sıklıkla bulunur. Subretinal boşlukta hemoraji, kolesterol debrisleri gibi dens

opasiteler bulunur.

İNTRAOKULER TÜMÖRLER

Hem ön segment hem arka segment tümörleri ultrasonla incelenebilir. İntraokuler bir

tümör varlığı, boyutları, differansiyasyonu, gerileme veya progresyonu ultrasonografik olarak

görüntülenebilir. Konvansiyonel ultrasonun yanı sıra üç boyutlu B-scan görüntüleme, ultrason

biomikroskopi ve renkli Doppler ultrasonografi tümörlerin incelenmesinde kullanılabilir.

Bir intraokuler lezyonun ultrasonografik olarak tanınabilmesi için minimum 0.75 mm kadar

eleve olması gerekir. Sillier cisimde yerleşmiş kitleler için bu sınır daha da yüksektir. Kural

olarak; ön segmentte yerleşen lezyonların tanınabilmesi için koroidal lezyonlara göre daha

kalın olmaları gerekir. Ayrıca yansıtıcılığı düşük olan lezyonlar ultrasonografik olarak

tanınabilmek için daha yüksek olan lezyonlara göre daha az elevasyona ihtiyaç duyarlar6.

Eleve bir fundus lezyonunun tümör olup olmadığını anlamak için solid olup olmadığına,

ardıl hareket varlığına, çok yüksek kazanç değerlerinde lezyonun iç yansıtıcılığının düşük

olup olmadığına bakılmalıdır.

OKULER MELANOM

Birçok çalışmada standardize ultrasonografinin okuler melanomların tanısında güvenilir bir

yöntem olduğu gösterilmiştir.

Okuler melanom tanısında kullanılan spesifik kriterler vardır. Bunlar ;

1- Solid kıvam

2- Mantar şekli

3- Düşük veya orta olabilen iç yansıtıcılık

4- Düzenli iç yapı

5- İç kan akımı

Birçok melanom ekografide kubbe şeklindedir ancak bazıları lobüle veya düzensiz şekilli de

olabilir. 9

Melanomlar klasik olarak mantar şeklindedirler. Bu görünüm melanomun Bruch’ s

membranını parçaladığını gösterir ve patognomoniktir. bilateraldir ve sıklıkla alt temporal

kadranı tutar. B-scande düzgün, ince, keskin sınırlı, kubbe şeklinde, hareketsiz bir membran

34

olarak görülür. A-scande ise; ani yükselen ve % 100 yüksekliğe ulaşan tek bir pik olarak

görülürBruch’ s membran rüptürü genellikle tümörün santralinden olur. Melanom dışındaki

tümörlerin de nadiren mantar şeklinde görülebileceği unutulmamalıdır.

Homojen histolojik yapıları nedeniyle melanomlar düşük veya orta derecede iç yansıtıcılığa

sahiptirler.

A- scande tümörün vaskularitesi, hızlı, spontan, düşük amplitüdlü titreşen dalgalar olarak

görülür.

Geniş okuler melanomlar, belirgin ses zayıflamasına neden olurlar. Ses zayıflaması A-

scande ekogramın solundan sağına doğru giderek azalan eko gücüne; B-scande ise akustik

boşluk olarak adlandırılan görünüme neden olur. Bazen okuler melanomlar sebep oldukları

aşırı ses zayıflaması nedeniyle tümörün arkasındaki okuler dokularda gölgelenmeye neden

olurlar.

Koroidal melanomların bir başka B-scan bulgusu da normal koroidin homojen tümör

dokusuyla infiltrasyonu sonucu oluşan koroidal ekskavasyondur. Bu bulgu melanom için tipik

değildir.

Genç bireyleri tutan koroidal melanomlarda tümörün altındaki sklera dokusunun artmış

konkavitesi sonucu oluşan skleral çukurlaşma görülür. Koroidal ekskavasyondan farkı; sklera

konkavitesinin artmış olmasıdır. Melanom için tipik değildir, genç bireyleri tutan diğer tümör

tiplerinde de görülür.

Koroidal melanomlara sıklıkla seröz retina dekolmanı eşlik eder. Dekolman sıklıkla

tümörün kenarından başlayıp alt perifere doğru devam eder.

Okuler melanoma sekonder olarak vitreus hemorajisi veya subretinal hemoraji gelişebilir.

Hemorajinin çok geniş olması durumunda altta yatan bir kitleyi maskeleyebileceği

unutulmamalı ve solid bir kitle kuşkusu varsa ardışık muayeneler yapılmalıdır.

Bazı melanomlar irregüler iç yapı veya yüksek iç yüzey yansıtıcılığı gibi atipik özellikler

gösterebilir. Bu durum özellikle lezyonun ön kısmında hemoraji, nekroz ve dilate kan

damarları içeren çok geniş melanomlar için söz konusudur.

Melanomlar için tipik olmamakla beraber B-scande küçük, kistik boşluklar görülebilir.

Okuler melanomlarla beraber bazen , sklerit, sub-tenon ödem, inflamatuar infiltrasyon ve

orbital infiltrasyon görülebilir. Bu olgularda histopatolojik olarak skleral veya ekstraskleral

yayılım görülmemiş ancak yeni çalışmalarda sklerit ve episkleritin büyük ölçüde tümör

nekrozu ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Sklerit ve episkleritin ultrasonografik bulguları,

ekstraokuler yayılımı taklit edebileceğinden bu olguları tekrarlayan ultrasonografik

35

incelemelerle takip etmek önemlidir. Olguların bir kısmı spontan olarak gerilerken bir kısmı

da steroid tedavisine cevap vermiştir.

Nadiren okuler melanomlar kalsifiye olabilirler. Tümör yüzeyinde, sıklıkla da lokalize bir

retina dekolmanının üzerinde soliter bir odak yaparlar.

Coleman ve ark. spektrum analizini kullanarak intraokuler tümörlerin doku

karakterizasyonunu yapan bir teknik geliştirmişlerdir. Bu teknik çeşitli ultrason

parametrelerini kullanarak intraokuler tümörlerin bilgisayarlı analizini yapar. Bu sayede

okuler melanomlar diğer tümörlerden ayırt edilebilir. Yakın dönemde bu teknik üveal

melanomların mikrodolaşım paternini belirlemede de kullanılmaya başlamıştır. Okuler

melanomlarda mikrodolaşım ağının varlığı kötü prognoz göstergesidir. Mikrodolaşım ağı

spektrum analizinde spesifik bir görünüme sahiptir. Spektrum analizi; prognozu tayin etmede

ve tedaviyi yönlendirmede faydalı bir tekniktir.

Ekografi ile melanomların boyutunu da ölçmek mümkündür. Bu ölçümler; takip, tedavi ve

radyasyon dozimetrisi için gereklidir.

B-scan ve A-scan kullanılarak tümör yüksekliğini ölçmek mümkündür. Dinamik B-scan

teknikte prob öncelikle tümörün karşısında limbusa yerleştirilir ve fornikse doğru kaydırılır.

Böylelikle tümörün ön ve arka kenarından multipl kesitler elde edilir. Prob pozisyonu

değiştirilerek tümörün en yüksek olduğu nokta bulunur ve ölçüm yapılır. B-scanden elde

edilen değerler A-scan ile doğrulanmalıdır. İki ölçüm arasında küçük tümörler için 0.2-0.3

mm; büyük tümörler için 0.5 mm’ den daha fazla fark olmamalıdır. Dinamik A-scan

tekniğinde önce doku hassas modda prob tümörün karşısında limbusa yerleştirilir ve yavaşça

fornikse doğru kaydırılarak ses dalgaları tümöre ve alttaki sklera iç yüzeyine dik olarak

gönderilmeye çalışılır. Ekranda tümör ve skleraya ait iki adet % 100 yükseklikte, hızla pik

yapan dalga elde edilmeye çalışılır, sonra kazanç değeri düşürülerek bu iki pik birbirinden

ayrılır ve ikisi arasındaki mesafe ölçülerek tümörün yüksekliği bulunur. Bazı olgularda yüzey

düzensizliği nedeniyle iki adet % 100 yükseklikte dalga elde etmek mümkün olmaz, bu

durumda en yüksek pik değeri ölçüm için kullanılmalıdır.

Skleral tümör infiltrasyonu veya sklerit ya da plak radyoterapi nedeniyle iç skleral pikin

dikliği ve amplitüdü azalabilir. İç skleral dalgayı tanımak ve ölçüm yapmak güçleşir. Bu

durumda A-scan ve B-scan ölçümleri korele edilmelidir.

1.5 mm’ den küçük tümörleri A-scanle ölçmek probu aynı anda hem tümör apeksine hem de

iç sklera katına dik olarak yönlendirmek zor olduğundan oldukça güç olabilir. Küçük

tümörleri ölçmek için B-scan kullanmak daha uygundur.

36

B-scan kullanılarak tümör tabanının çapını ölçmek de mümkündür. Bunun için tümörün

hem transvers hem de longitudinal görüntüleri alınır ve ekranda tümör boyutu ölçülür. 13

Transvers kesit tümör tabanının lateral genişliğini verirken longitudinal kesit , anteroposterior

genişliğini ölçer.

Son zamanlarda koroidal melanomların takibinde tümör volümünün daha değerli bir

parametre olduğu görüşü hakimdir . Üç boyutlu ultrasonografi ile tümör volümünü daha

güvenilir olarak ölçmek mümkündür.

İntraokuler bir melanom, ekstraskleral genişleme gösterdiğinde tipik olarak ultrasonda

tümör tabanına yapışık bir veya birkaç nodül görülür. Nodül kalınlığı 1.5 mm’ ye ulaşmadan

B-scande görülemez. Bu durumda A-scande nodülün iç yansıtıcılığı ve vaskülaritesi

araştırılabilir. Küçük koroid melanomlarının ekstraokuler genişleme yapma riski daha

yüksektir. Bu nedenle tümör boyutunda belirgin klinik artış görülmese bile bu olguların

düzenli aralıklarla ultrasonografik olarak incelenmesi çok önemlidir.

Konjesyone olmuş episkleral kan damarları, ekstraokuler kaslar ve sub-tenon boşlukta

inflamasyon yanlışlıkla ekstraokuler yayılım yapmış bir koroid tümörü olarak

değerlendirilebilir. Ancak takiplerde konjesyone bir episkleral kan damarının boyutunun

değişmediğinin görülmesi, ekstraokuler kasların normal insersiyon yerinin bilinmesi bu

karışıklığı önlemeye yardımcı olabilir.

Diffüz melanom:

Genellikle düzgün yüzeyli ve diffüzdürler ancak sınırları belirsiz ve yüzeyleri çok düzensiz

de olabilir. Klinik ve ekografik olarak saptanmaları zordur. Yeterli yüksekliğe ulaşınca düşük-

orta arası iç yansıtıcılığa sahip oldukları görülebilir. Sığ yapıda olmaları nedeniyle

vaskularizasyonları çok iyi görüntülenemez. Yüksek oranda ekstraskleral yayılım yaparlar.

Ayırıcı tanıda; koroide metastaz yapmış karsinomlar, diffüz koroidal nevus, Vogt-Koyanagi-

Harada sendromu, üveal lenfoid hiperplazi, diffüz koroid hemajiomu ve diskiform lezyon

dikkate alınmalıdır.

Koroidal melanomların tedavisinde radyasyon tedavisi sık kullanılan bir alternatiftir.

Ultrasonografi, tedavinin etkinliğini izlemede ve uygun radyoaktif plak pozisyonunu

belirlemede kullanılır. Radyasyon tedavisi sonrasında lezyonların nekroz nedeniyle daha

düzensiz yapıda ve daha küçük oldukları görülür. Tedavinin etkinliğini izlemede iç

vaskularizasyonun kaybı da önemli bir parametredir. Plağın yerleştirildiği bölgede komşu

ekstraokuler kas insersiyosunda kalınlaşma nedeniyle skleranın yansıtıcılığında artma; sub-

Tenon boşlukta inflamatuar değişiklikler görülebilir. Melanomlar tedaviden sonra da uzun

37

süre izlenmelidir; çünkü her zaman nüks riski vardır. Radyoaktif plaklar B-scande skleraya

bitişik iyi sınırlı, arkalarında gölgelenmeye neden olan ekolusent yapılar olarak görülürler.

Bazı lezyonlar klinik ve ekografik olarak okuler melanomları taklit edebilir. Bu lezyonlar:

Tümörler

- Metastatik karsinom

- Koroidal hemanjiom

- Kalsifik tümörler ( osteom)

- Nevus

- Melanositom (magnosellüler nevus)

- Intraokuler B hücreli lenfoma

- Üveal lenfoid hiperplazi

- Lösemi

- Leiomyom

- Üveal schwannom ( Nörilemmoma)

- Nörofibrom

- Retina hamartomları

- Skleral tümörler

- Adenom

- Medulloepitelyoma ( diktyoma)

Non- tümörler

- Diskiform lezyon

- Hemorajik retina pigment epitel dekolmanı

- Koroidal hemoraji

- Retinal kist içine kanama

- Posterior noduler sklerit

- İnflamatuar koroid lezyonları

- Bilateral diffüz üveal melanositik proliferasyon

- Vorteks ven ampullası

- Posterior kolobom

- Disloke lens ve nukleus

- İntumesan katarakt

38

- Kist

- Epitelyal downgrowth

Ayırıcı tanıda önemli olan ipuçları aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.

Okuler Melanomların Ayırıcı Tanısı

Lezyon Lokalizasyon Şekil Yansıtıcılık Yapı Vaskularite

Melanom Koroid / sillier

cisim

Kubbe /

mantar

Zayıf- orta Regüler

+

Metastatik

karsinom

Posterior koroid Diffüz /

irregüler

Orta-

yüksek

İrregüler -

Koroidal

hemanjiom

Posterior koroid Kubbe Yüksek Regüler -

Koroidal nevus Koroid Kubbe Yüksek Regüler -

Diskiform lezyon Makula Kubbe /

irregüler

Yüksek Değişken -

Koroidal

hemoraji

Koroid Kubbe Değişken Değişken -

Metastatik karsinomlar: Sınırları düzensiz, sarımsı renkte, hafifçe eleve diffüz

lezyonlardır. Tek veya çift taraflı olabilir. Genellikle arka kutupta yerleşen bu tümörler fokal

veya multifokal olabilir. Sıklıkla seröz retina dekolmanı eşlik eder. Ekografik karakteristikleri

yukarıdaki tabloda özetlenmiştir.

Koroidal hemanjiom: Optik disk temporalinde, turuncu- kırmızı renkte hafifçe eleve

olmuş lezyonlardır. Ekografik özellikleri tablodaki gibidir.

Koroidal nevus: Çoğunlukla çok düz veya hafifçe kabarıktırlar. Avaskulerdir ve iç

yansıtıcılığı fazladır. Boyutlarının çok küçük olması çoğu zaman küçük melanomlardan ayırt

edilmelerini güçleştirir. Kuşkulu nevusler boyutlarında değişiklik varlığı, iç yüzey

yansıtıcılığında değişme yönünden dikkatle izlenmelidir.

Melanositomalar: Sıklıkla optik sinir başında yerleşen koyu pigmentli benign tümörlerdir.

Yüzeyi düzgün ve kubbe şeklindedir. İç yapıları düzenlidir, vaskularize değildir ve yüksek

39

yansıtıcılığa sahiptir. Nadiren malign transformasyon gösterebildiklerinden boyutlarında artış

olup olmadığı takip edilmelidir.

Diskiform makuler dejenerasyon ( diskiform lezyon ) : Yaşa bağlı makula

dejenerasyonunun yaş tipidir. Diskiform makuler lezyon, drusen ve eksuda içermesi, makuler

bölgede yerleşmesi gibi özellikleriyle koroid melanomundan klinik olarak kolaylıkla

ayrılabilir. Benzer değişiklikler diğer gözde de görülebilir.

ÖN SEGMENT TÜMÖRLERİ

Konvansiyonel B-scan ve A-scan yanı sıra immersiyon tekniği de kullanılabilir.

İmmersiyon tekniği ile saptanabilmesi için iris lezyonları en az 1 mm; sillier cisim lezyonları

en az 1,5 mm kalınlıkta olmalıdır. Ancak yüksek frekanslı transduserlerin kullanıldığı yeni

cihazlar daha küçük ön segment tümörlerinin görüntülenmesine imkan sağlarlar.

Küçük boyutları nedeniyle ön segment lezyonlarında A-scan ultrasonografinin kullanımı

kısıtlıdır. A-scan 2 mm den kalın lezyonların yansıtıcılığı ve vaskularizasyonu hakkında fikir

verebilir.

İRİS LEZYONLARI

Konvansiyonel ultrasonografi ile kitlenin solid veya kistik yapıda olduğunun ayrımı,

büyüklüğü ve genişliği saptanabilir.

İris kistleri: Gelişimsel veya kazanılmış olabilir. En yaygın görülen gelişimsel kist; iris

pigment epitelinin primer kistidir. Klinik olarak periferik iriste bir balonlaşma görülür.

Genellikle slit lamba veya oftalmoskop muayenesiyle görülemezler. Ultrasonografik olarak

iyi sınırlı, yuvarlak veya oval ekolusent lezyonlar olarak görülürler. Periferik iriste ön sillier

cisim bileşkesinde bulunurlar.

Cerrahi veya travmaya sekonder olarak gelişen kistler, yüzey epitelinin implantasyonu

sonucu gelişirler. Yara yeri yakınında yerleşmiş iyi sınırlı, ekolusent, irregüler kistlerdir.

İris melanom ve nevusleri: Pigmente veya amelanotik olabilirler. Pupil bölgesinde veya

açı yakınındaki iris bölgesinde yerleşebilirler. B-scande solid bir kitle olarak görülürler.

Ayrıca bu yöntemle periferik bir iris melanomunun sillier cisme işlerleyip ilerlemediği de

gösterilebilir.. Yeterince kalın lezyonlarda A-scan ile lezyonun orta yansıtıcılıkta olduğu ve

vaskularize olduğu gösterilebilir.

Ultrasonografik olarak iris melanomlarını nevuslerinden ayıracak bir kriter henüz yoktur.

İris metastazları: Klinik olarak iris stromasını tutan sarı- pembe nodullerdir. B-scan

ultrasonografide düzensiz şekilli solid lezyonlar, A-scande ise iç yapısının düzensiz olması

40

nedeniyle ortadan yükseğe kadar değişen düzensiz iç yansıtıcılığa sahip lezyonlar olarak

görülürler. Tipik olarak vaskularizasyon saptanmaz.

SİLLİER CİSİM LEZYONLARI:

Çok periferde yerleşmeleri nedeniyle sıklıkla atlanırlar ve çok büyük boyutlara

ulaştıklarında saptanabilirler. Sillier cisim tümörlerini göstermede en iyi yöntem immersiyon

tekniğidir.

Sillier cisim melanomları: Klinik olarak dilate episkleral damarlar, ekstraskleral yayılım,

pupil arkasında kubbe şeklinde bir kitle, katarakt, lensin subluksasyonu gibi bulgular görülür.

Sekonder glokom gelişebilir. B-scande düzgün yüzeyli, kubbe veya mantar şeklinde olabilen

lezyonlar görülür. Longitudinal B-scan kesit yöntemi lezyonun periferal koroide yayılımını

incelemede en uygun yöntemdir. Ayrıca B-scan lezyonun ön kamaraya ve lense yayılımını da

gösterebilir. A-scan ise hem vaskulariteyi hem de düşük- orta olan iç yansıtıcılığı gösterir.

Sillier cisim melanomlarında bir veya birkaç tane kistik boşluk bulunabilir. Bu kistik

melanomları benign bir kistten ayırmada iki önemli ipucu vardır. Birincisi; kist tabanında

solid bir lezyon bulunması, ikincisi de; tümör içindeki kaviteleri çevreleyen kalın bir duvar

var olmasıdır. Sillier cisim melanomlarının ön sınırını kontakt yöntemlerle belirlemek zordur,

bunun için immersiyon tekniği önerilir.

Sillier cismin diğer lezyonları: Bunlar klinik olarak melanomları taklit edebilirler. Bu

lezyonlar arasında melanositom, adenom, leiomyom, medulloepitelyom, benign kistler ve

epitelyal downgrowth bulunur. Bu lezyonlar B-scande iyi sınırlı ve kubbe şeklinde

görülürler.

A-scande melanomositom ve adenomların iç yapıları düzenli ve yansıtıcılıkları yüksektir.

Leiomyomlar ise düşük-orta yansıtıcılıktave oldukça vaskularizedir.

Benign kistler yuvarlak veya oval şekilli ekolusenttir.

Epitelyal downgrowth kitle benzeri bir lezyon yapar ve düzensiz şekilli, yüksek

yansıtıcılıklı bir lezyon olarak görülür. Geçirilmiş bir travma veya cerrahi öyküsü varlığında

akla gelmelidir.

Limbal dermoid tümörler daha çok çocukluk çağında görülür. Birçok olguda korneaya

kadar genişleyebilir. İmmersiyon tekniği ile tipik olarak; düzgün, kubbe şeklinde, yüksek

yansıtıcılıkta limbal lezyonlar olarak görülürler. Skleraya invaze olabilirler.

RETİNOBLASTOM

41

Ultrasonografi, çocuklardaki tümörlerin tanısında da yararlı bir yöntemdir. Retinoblastom;

tek veya çift taraflı,fokal veya multifokal olabilen sıklıkla krema gibi sarı-beyaz görünen bir

çocukluk çağı tümörüdür. Retina yüzeyinden vitreus içine doğru (endofitik) veya retina

dışına, koroide doğru ( eksofitik) büyüyebilir. Retinoblastomlar sıklıkla kalsiyum içerirler.

Ultrasonografide düzgün yüzeyli, kubbe şeklinde lezyonlar olarak görülebilirler ancak daha

tipik olarak düzensiz şekillidirler. Lezyonun yansıtıcılığı içerdiği kalsiyum miktarına göre

değişir. Nonkalsifiye tümörler düşük- orta yansıtıcılıkta iken kalsifiye tümörlerin yansıtıcılığı

çok yüksektir. Kalsiyum depositleri çok sayıda veya genişse arkalarındaki sklera ve orbital

dokularda gölgelenmeye neden olabilirler. Bu tümörler vaskularize olabilir veya olmayabilir.

Ayrıca aksiyel uzunluk ölçümü de retinoblastomu küçük gözlerde bulunan diğer lökokori

nedenlerinden ayırmada yardımcıdır. Retinoblastoma bazen orbital inflamasyon eşlik edebilir.

Bazı olgularda retinoblastom retina yüzeyinden hafifçe kabarık, yüzeyi düzensiz, diffüz

lezyonlar yapabilir. Nispeten daha büyük yaşlardaki çocuklarda gelişen bu diffüz tümörlerin

kalsiyum içeriği ya çok azdır ya da hiç yoktur. Bu gözlerde tümör hücreleri ön kamarada

birikerek psödohipopyon veya vitreus içinde birikerek vitrit tablosunu taklit edebilirler. Bazen

de tümör hücreleri vitreus içinde kistler oluşturabilir. Klinik tablonun inflamatuar bir tabloyu

taklit ettiği ve ultrasonografik olarak kalsifikasyonun da gösterilemediği bu olgularda tanı

sıklıkla atlanabilir. Bu nedenle diffüz, düzensiz yüzeyli, nonkalsifiye bir lezyonun saptandığı

çocuklarda retinoblastom mutlaka akla gelmelidir.

Retinoblastom optik sinire infiltre olabilir veya orbitaya yayılabilir. Bu durumda intraokuler

kalsifikasyonun neden olduğu kalsifikasyon nedeniyle tanı koymak güçleşebilir. Bu olgularda

BT ve MR ultrasonografiye göre daha üstün inceleme yöntemleridir.

Ultrasonografi; radyasyon veya alternatif tedavi modaliteleri ile tedavi edilen retinoblastom

olgularında tümör boyutunun takibinde de önemli bir tetkik aracıdır. Tümörün tedaviden

sonra nüksettiği olguların çoğunda lezyon düşük - orta yansıtıcılıktadır ve kalsifikasyon

göstermez.

Retinoblastom ayırıcı tanısında akla gelmesi gereken birçok lökokori sebebi vardır. Bunlar;

1-Premature retinopatisi(ROP)

2-Persistan hiperplastik primer vitreus(PHPV)

3-Coats’ hastalığı

4-Toksokariazis

5-Sistiserkozis

6-Medulloepitelyoma

42

7-Endoftalmi

Retinoblastomdan farklı olarak bu lezyonlardan hiçbiri göz kronik dejenerasyona

gitmedikçe kalsiyum içermez. Dejeneratif durumlarda gelişen kalsifikasyon da retina veya

koroid içindedir ve plak formdadır. Oysa retinoblastomdaki kalsifikasyon, genellikle küme

oluşturur.

LÖKOKORİ NEDENLERİ

Hastalık Ultrasonografik

bulgu

Aksiyel

uzunluk

Unilateral/Bilateral

Retinoblastom Kalsifiye kitle Normal Unilateral/Bilateral

ROP ( Evre 5) Retinal luplar ve

total retina

dekolmanı

Kısa Bilateral

PHPV Lensten optik

sinire uzanan

vitreus bandı

Kısa Unilateral

Coats’ Hastalığı Eksudatif retina

dekolmanı

Normal Unilateral

Toksokariazis Glokom, retinal

foldlar,

traksiyonel retina

dekolmanı

Normal Unilateral

Endoftalmi Vitreus opasitesi Normal Unilateral

Sistiserkozis Skoleks içeren

kistler

Normal Unilateral

Medulloepitelyoma(Diktiyoma

)

Sillier cisimde

kistik kaviteler

içeren kitle

Normal Unilateral

Prematurite Retinopatisi: Vitreus ve retinayı etkileyen tipik olarak bilateral olan bir klinik

durumdur. İleri evre olgularda huni şeklinde, geniş retina dekolmanı bulunur. Yoğun

retrolental membranların traksiyonu nedeniyle periferik retina sıklıkla lup şeklindedir.

43

Ultrasonografik olarak bu luplar ve retina dekolmanının genişliğini ve yapısını gösterebilir.

Ultrasonografik olarak bu luplar periferik retinal kistlerle karışabilir. Bazen subretinal

boşlukta hemoraji veya kolesterol debrisleri saptanabilir. Evre 5 ROP’ lu birçok göz

normalden kısadır.

Persistan Hiperplastik Primer Vitreus: Küçük kornea ve sillier proseslerde

belirginleşmenin görüldüğü karakteristik bir klinik görünüme sahiptir. Çoğunlukla tek

taraflıdır. Çoğunlukla glob normalden kısadır. Lens sıklıkla incedir ve arka kapsül

düzensizliği bulunabilir. Lens arka yüzünde retrolental bir membran gösterilebilir. Lens arka

kapsülünden optik diske doğru uzanan bir vitreus bandı görülür. Vitreus bandı çok ince

olduğu için ultrasonografik olarak göstermek güç olabilirken bazılarında da rahatlıkla

görülebilecek kadar kalın olabilir. Vitreus bandı içinde patent kan damarları görülebilir.

PHPV olgularında peripapiller bölgede traksiyonel retina dekolmanı da görülebilir.

Coats’ Hastalığı: Eksudatif retina dekolmanının görüldüğü tek taraflı bir durumdur. Erken

evrelerde multipl, lokalize, sığ retina dekolmanı saptanabilir. Ciddi olgularda total retina

dekolmanı görülür. Bazen retinal kalınlaşma sahaları görülebilir. Karakteristik olarak

subretinal boşlukta kolesterol birikimi görülür.

Medulloepitelyoma(Diktyoma): Slllier cisim içinde beyazımsı bir kitledir.

Ultrasonografide; yüksek yansıtıcılıkta ve ılımlı vaskularizasyon gösteren kubbe şeklinde

lezyonlardır. Genellikle iç yapısı düzensizdir ve multipl kistik boşluklar görülür. Bazı

formları çok yüksek yansıtıcılığa neden olan kıkırdak doku içerir. Bu tümörler vireus içine

ekilerek kistler oluşturabilirler.

İNFLAMATUAR GÖZ HASTALIKLARI

Ultrasonografi; inflamatuar hastalıkların spesifik özelliklerini ve etiolojilerini belirlemede

yararlı olabilen bir yöntemdir. Ultrasonografi özellikle inflamatuar yanıtın arka segment

muayenesini engellediği durumlarda önemlidir.

İnflamatuar hastalıklar; infeksiyöz veya non-infeksiyöz olabilirler.

Endoftalmi: İntraokuler bir cerrahiyi veya travmayı takiben gelişebilir ya da endojen bir

kaynaktan köken alabilir.

İlk aşamada vitreus içnde inflamatuar opasite veya membran varlığı araştırılmalıdır.

İnceleme için hem A-scan hem B-scande yüksek kazanç değerleri kullanılmalıdır. Bu

opasiteler B-scande küçük nokta ve çizgiler şeklinde görülürler. Ilımlı endoftalmide ise A-

scande vitreustan kaynaklanan düşük amplitüdlü bir dalga zinciri görülür. Opasiteler,

44

anteriorda yerleşmiş bir infeksiyon odağından kaynaklanıyorsa ön tarafta arka taraftakinden

daha yoğundurlar. Optik disk ödemi ve koroid dekolmanı görülebilir. Bir çalışmada ilk

muayenede koroid dekolmanı varlığının görsel prognozu kötüleştirildiği bildirilmiştir.

Çocuklardaki endojen endoftalmi, lökokori yapabilir.

Bazen vitreustaki inflamasyon, vitreus içi hemoraji ile karışabilir. Bu durumda hemorajiden

kaynaklanan PVD’ larının daha geniş olması ve globun alt kesiminde pseudomembranların

oluşması ayırıcı tanıda yardımcıdır.

Non-infeksiyoz üveit ve vitrit: Üveit; ön veya arka segmenti veya her ikisini birden

tutabilen inflamatuar bir durumdur. Ulttrasonografi daha çok posterior üveiti değerlendirmede

etkilidir. Posterior üveit durumunda ekografik olarak vitrit, PVD, subvitreal opasiteler,

retinokoroid tabakada kalınlaşma, makuler ödem ve koroid dekolmanı görülebilir.

Steril vitritteki ultrasonografik bulgular infeksiyoz endftalmidekine benzer, steril vitritte

vitreus membranı görülme ihtimali daha düşüktür. Steril vitreus opasiteleri ayrıca;

infeksiyoz / non-infeksiyoz sklerit ile veya orbital inflamasyonla ilişkilidir. Bu durumlardaki

ultrasonografi bulguları, infeksiyoz bir panoftalmiyi taklit edebilir.

Hipermatur bir kataraktöz bir lensten lens materyalinin sızmaya başladığı olgularda veya

cerrahi sırasında vitreus kavitesine düşen olgularda intraokuler inflamasyon gelişir.

Hipermatur katarakta sekonder olarak gelişen olgularda, diffüz bir vitrit görülür. Bazı

olgularda hipermatur lens materyali ön kamaraya sızıntı yaparak ön kamarada opasifikasyona

veya sekonder glokom gelişimine neden olur. Cerrahi sırasında vitreus içine düşen lens

partikülleri vitreus opasiteleri ve / veya membranlarına neden olabilirler.

Uzun süren üveitler; katarakt veya siklitik membran gelişimine neden olabilir. Ayrıca

kronik üveit durumlarında aköz üretiminin durması veya siklitik membranların traksiyonu

nedeni ile gelişen sillier cisim dekolmanı sonucu hipotoni gelişir. Hipotoni; makulayı da

içeren retinokorod tabakada kalınlaşma, skleral kalınlaşma, koroid dekolmanı, skleral foldlar

ve aksiyel uzunlukta azalma gibi spesifik ekografik bulgular oluşturur. Posterior üveit

olgularının tedavisi için sub-Tenon boşluğa steroid injeksiyonu yapılır. Ultrasonografik olarak

uygun injeksiyon yeri ve injekte edilmiş olan steroid materyali gösterilebilir.

Skleritler: Gözün anterior veya posteriorunu veya her ikisini birden tutabilir. İdiopatik,

infeksiyoz veya çeşitli sistemik hastalıklara sekonder olabilir. Genellikle sklerada kalınlaşma

ile sonuçlanır. Kronik olgularda ise sklera incelir. Hastalar şiddetli ağrıyla gelirler.

Posterior skleritler: Klinik olarak ciddi ağrı, periokuler inflamasyon ve görme kaybı

vardır. Koroid foldları, seröz retina dekolmanı, optik disk ödemi ve orbital inflamasyon

görülür.

45

Bu durumda en önemli ultrason bulgusu; sklerada kalınlaşmadır. Kalınlaşmanın şiddeti

değişken ve diffüz veya fokal olabilir. Kalınlaşan sklera düzenli bir iç yapıya sahiptir ve

yansıtıcılığı yüksektir. Episkleral bölgede inflamatuar yanıt ve retinokoroid kalınlaşma eşlik

edebilir.

Diffüz posterior sklerit: Temporal bölgede daha belirgin olan diffüz posterior skleral

kalınlaşma görülür. Episkleral ödem ve inflamasyonla birlikte retinokoroid tabakada diffüz

kalınlaşma görülebilir. Peripapiller bölgeyi tutan episkleral inflamasyon ultrasonografide

tipik “ T bulgusu ” nu yapar. Koroid ve sillier cisim dekolmanları gelişebilir ki bunlar

sekonder açı kapanması glokomuna neden olurlar. Seröz retina dekolmanları bildirilmiştir.

Orbital tutulumun eşlik ettiği durumlarda myozit, optik nörit ve diffüz yumuşak doku

inflamasyonu görülür.

Noduler posterior sklerit: Klinik olarak koroidal bir tümörü taklit edebilen kabarık

koroidal kitledir. Ağrı yoktur veya azdır. Okuler duvarda fokal genişlemeye neden olur. İç

yapısı düzenli ve yansıtıcılığı yüksek skleral kalınlaşma alanları görülür. Diffüz olgularda

retinokoroidal kalınlaşma ve okuler inflamasyon görülebilir.

Anterior sklerit: Konjonktival injeksiyon, kızarıklık ve ağrıya hassasiyet gibi klinik

bulgularla kolaylıkla tanınabilir. Noduler veya diffüz olabilir. Klinik tanı kolay olduğu için bu

hastalarda ultrasonun kullanım alanı kısıtlıdır. Ultrasonda sklerada kalınlaşmanın yanı sıra sığ

siliokoroidal dekolman görülür. Bu olgular ultrasonografik olarak incelenecekse yüksek

kazanç değerleri kullanılmalıdır.

Kronik ve nekrotizan formları sklerada balonlaşma yapan incelmeye neden olabilir. Bazen

sklera alttaki pigmente üveal dokunun görülebileceği kadar ince olabilir ve bu durum koroidal

melanommuş gibi bir görüntü verebilir. Böyle durumlarda intraokuler bir tümörü ekarte

etmek için ultrasonografi yararlı bir yöntemdir.

İnfeksiyoz skleritler:

İdiopatik veya otoimmun forma göre daha nadir görülür. Anterior infeksiyoz skleritler

kornea ülseri, pterygium cerrahisi veya infekte glokom şantları gibi durumlarla ilişkili iken

infeksiyoz posterior skleritler anterior skleritlerden yayılım veya nadiren endojen bir kaynak

yoluyla oluşurlar. İntraokuler ve orbital inflamasyon bulguları daha şideetli olmakla beraber

infeksiyoz skleritlerin ultrasonografik bulguları non-infeksiyoz formlarla benzerdir. Sklera,

koroid, orbita içinde abseler görülebilir. Ultrasonografinin tanıdaki etkinliği, skleral band

veya glokom şantları gibi yabancı cisimlerin varlığı durumunda sınırlıdır; çünkü bu yabancı

cisimler ses dalgalarında zayıflamaya neden olurlar.

46

KOROİDİN İNFLAMATUAR LEZYONLARI:

Vogt-Koyanagi-Harada Sendromu(VKH), sempatik oftalmi, üveal lenfoid infiltrasyon gibi

birçok inflamatuar durumda diffüz koroidal kalınlaşma görülebilir. Bunların bazılarına

sklerada kalınlaşma, seröz retina dekolmanı, vitrit, episkleral ve orbital lezyonlar eşlik

edebilir.

Vogt- Koyanagi-Harada Sendromu(VKH): Okuler tutulumun da olduğu sistemik bir

bozukluktur. Asimetrik bilateral tutulum sözkonusudur. Primer okuler bulgular; anterior ve

posterior üveit, seröz retina dekolmanı, retina pigment epitelyum değişiklikleri(RPE) ve optik

disk hiperemisidir.

Posterior sklerit, sempatik oftalmi, idiopatik posterior üveit, Lyme Hastalığı, relapsing

polikondrit, üveal lenfoid hiperplazi, lenfoma, lösemi, koroidin diffüz malign melanomu,

metastatik karsinom ve üveal effüzyon sendromu klinik olarak VKH sendromunu taklit

edebilir. İşte böyle olgularda ultrasonografi tanıyı kesinleştirmede önemli bir yere sahiptir.

VKH ’nın en önemli ultrasonografik bulgusu; yansıtıcılığı düşük – orta arası olan diffüz

koroidal kalınlaşmadır. Kalınlaşma daha çok peripapiller bölgeyi tutar, buradan ekvatora

doğru yayılır. Bazen inflamasyon sillier cismi de tutabilir. Diğer ekografik bulgular; seröz

retina dekolmanı, vitreus opasiteleri, sklera ve episklerada kalınlaşmadır.

Tedavi edilen olgularda ultrasonografik olarak koroidal kalınlaşmada azalma ve seröz retina

dekolmanında gerileme görülür.

Sempatik oftalmi: İntraokuler bir cerrahi veya penetran bir travma sonucu gelişebilen

ender bir durumdur. Bilateral bir durum olmasına rağmen semptomlar sıklıkla

hasarlanmamış(sempatize) olan gözde görülür. Başlıca ultrasonografik bulgu; yansıtıcılığı

düşük- orta arası olabilen diffüz koroid kalınlaşmasıdır. Çok hasarlı değilse travmatize olan

gözde de koroidal kalınlaşma görülebilir. Eşlik edebilen diğer semptomlar; vitreus opasiteleri,

seröz retina dekolmanı ve skleral kalınlaşmadır. Tedaviye yanıtı değerlendirmede

ultrasonografik olarak skleral kalınlıktaki değişme takip edilir.

Son olarak; bir gözünden serklaj cerrahisi geçirmiş olan bir hastada primer olarak retina ve

retina pigment epitelyumini tutan granulomatöz inflamasyonun görüldüğü atipik bir sempatik

oftalmi formu tanımlanmıştır. B-scande; özellikle peripapiller bölgede yanıltıcı olarak geniş

bir optik disk izlenimi veren retinada ve retina pigment epitelinde diffüz kalınlaşma

görülmüştür. Kalınlaşmış olan bu dokuların yansıtıcılığı orta ve yüksek arasında bulunmuştur.

Seröz retina dekolmanı gösterilememiştir.

47

Üveal lenfoid hiperplazi: Düşük veya orta şiddette yansıtıcılığı olan, diffüz veya noduler

olabilen, tek taraflı amelanotik koroidal lezyondur.

Belirgin koroidal kalınlaşmayla giden birkaç izole inflamatuar hastalık formu bildirilmiştir.

Bunlardan biri de düşük-orta yansıtıcılıkta, diffüz, bilateral koroidal kalınlaşmanın görüldüğü

Lyme hastalığıdır. Diffüz koroidal kalınlaşma ile giden bir diğer klinik durum; relapsing

polikondrittir. Lezyonun yansıtıcılığı orta veya yüksektir. Ciddi tutulumun olduğu gözlerde

skleral kalınlaşma ve seröz retina dekolmanı da görülür.

Toksokariazis: Arka kutupta veya perifer retinada diffüz vitreus inflamasyonuna eşlik eden

beyazımsı bir lezyon görülür. Ultrasonografik olarak ;

1- Kalsifikasyon gösterebilen, hafif veya orta derecde kabarık granulomatöz lezyon

2- Granulomatöz lezyondan arka kutba doğru uzanan vitreus membranları

3- Posterior traksiyonel retina dekolmanı veya retinal foldlar tipiktir.

Sistiserkozis: Globun posterior kısmında sekonder vitreus inflamasyonuyla beraber

beyazımsı bir kitle görülür. Ağır vitreus inflamasyonu durumunda hasta lökokori klinik

tablosu ile gelebilir. Karakteristik ultrason bulgusu; vitreus kavitesinde veya subretinal

boşlukta yerleşmiş iyi sınırlı, oval şekilli kistlerin varlığıdır. Skoleksler, kist duvarına

tutunmuş yansıtıcılığı çok yüksek, ekodens noduller olarak görülürler.

KAZANILMIŞ İMMUN YETMEZLİK SENDROMU

AIDS

Son yıllarda AIDS; gözü tutan multipl klinik tablolarla karşımıza çıkmaktadır. Görme

keskinliğini azaltan pek çok fırsatçı infeksiyon bu sendroma eşlik edebilir. Bunlar arasında;

sitomegalovirus(CMV), toksoplazmozis, Pneumocystis carini, sifiliz, tüberküloz, herpes

simpleks ve herpes zoster bulunmaktadır.

CMV retiniti; arka kutupta krema kıvamında düz lezyonlar yapar. Bu lezyonlar,

gansiklovir implant ile tedavi edilebilir. Gansiklovir implant ultrasonografik olarak

gösterilebilir.

Herpes infeksiyonları retinal nekroza sebep olabilirler. Herpes simpleks akut retinal

nekroz ile ilişkili iken ; herpes zosterde progresif akut dış retinal nekroz görülür. Bu

olgularda vitreus opasiteleri, retina dekolmanı, retrobulber optik sinirde ödem bulunabilir.

Tuberkülöz ve sifiliz AIDS nedeniyle sık görülmeye başlayan enfeksiyonlardır. Ön ve/ veya

arka üveitle birlikte tüberküloz olgularında koroidit, sifiliz olgularında korioretinit

48

görülebilir. Bu durumda retinokoroid tabakada diffüz kalınlaşma ve fokal kabarık fundus

lezyonları görülür.

AIDS hastalarında diffüz okuler toksoplazmozis görülebilir. Vitreus opasiteleri, PVD,

papillit ve myozit ve retrobulber optik sinirin genişlediği orbital tutulum görülebilir.

GLOKOM

Glokomda ultrasonografinin kullanım alanı, gelişen teknolojiyle birlikte giderek daha da

genişlemektedir. Optik ortamın opak olduğu gözlerde cuppingi incelemek, açı kapanması

glokomunun tanı ve tedavisi, sekonder glokom ve konjenital glokom ultrasonografinin

kullanıldığı alanlardır. Ultrason ayrıca; glokom şant cerrahisi geçiren ve glokom cerrahisi

sonrası komplikasyon gelşen gözlerin tanı ve takibinde önemli yere sahiptir. Son yıllarda

daha üstün özellikleri olan ultrason biomikroskopi(UBM) ve renkli Doppler görüntüleme

yöntemleri geliştirilmiştir.

Optik ortamların bulanık olduğu gözlerde ultrasonografi ile optik cup ölçüsünü güvenilir

olarak belirlemek mümkündür. Optik sinir başı incelemesinde ses dalgalarının lensi by-pass

edip optik rim rezolusyonunu en yüksek düzeye çıkardığı pozisyonda probu tutmak önemli

bir noktadır.

Konjenital Glokom: Klinik tanı; göziçi basınç ölçümü, optik sinir muayenesi, kornea çap

ölçümü ve gonioskopi ile konur.

Kesin tanının konulamadığı olgularda; UBM hem tanı hem de tedavinin etkinliğini

gösterir. Çalışmalarla göz içi basıncındaki uzun süreli değişimlerin aksiyel uzunlukla yakın

korelasyon gösterdiği bildirilmiştir. Glokom tedavisinin başarı veya başarısızlığını

belirlemede aksiyel uzunluk değişiklikleri en iyi işarettir. Konjenital glokomu olan gözlerde

globta büyüme, ön kamara derinliğinde artma ve lens kalınlığında azalma görülür.

Birçok klinik durum sekonder glokom olarak bilinen duruma neden olur. Bunlardan; lens

anomalileri: Fakolitik glokom, fakomorfik glokom, disloke lenstir. Fakolitik glokom ön

kamarada yoğun flare ve aköz içinde küçük klasik kristallerin görüldüğü bir açık açılı

glokom tipidir. Ultrasonografik olarak da lensin normalden daha ince olduğu görülür.

Fakomorfik glokom ise lenste kalınlaşmanın görüldüğü ve pupiller blok nedeniyle açı

kapanmasına neden olabilen bir glokom alt tipidir.

Son yıllarda kullanıma giren renkli Doppler ultrasonografi sayesinde normal basınçlı

glokomun patogenezi hakkında yeni bilgiler elde edilmeye başlanmıştır. Renkli Doppler

ultrasonografi ile oftalmik arter distalinde artmış bir vaskuler rezistans gösterilmiştir. Bu

49

bulgu etiolojide optik diske kan akımının azalmasına neden olan vazojenik faktörleri

düşündürmektedir.

Ultrason; malign glokom, hipotoni, koroidal hemoraji ve endoftalmi gibi glokom

cerrahisinin komplikasyonlarının tanı ve tedavisinde vazgeçilmez bir tanı aracıdır.

Malign glokomda vitreus kavitesine doğru yönlenen hümör aköz vitreus içinde sıvı cepleri

yapar ancak bu cepleri ultrason da dahil olmak üzere hiçbir görüntüleme yöntemiye

göstermek mümkün olmamamıştır. Sadece periferal annuler silliokoroidal dekolman

gösterilebilmiştir. Annuler koroidal dekolmanları oftalmoskopik olarak görmek zordur,

bunların görüntülenmesinde ultrasonografi; anahtar tetkik aracıdır. Kontakt ultrasonografide

prob, globun uzak periferine yönlendirilerek görüntü elde edilebilir.

Glokom cerrahisi sonrası peristan hipotoni; makuler ödem, stria ve foldlar gibi ciddi

problemlere yol açar. Ultrasonik inceleme ile aksiyel uzunlukta kısalma, retinokoroid

tabakada kalınlaşma, sığ retina, RPE veya koroid dekolmanları görülür. Kronik hipotoninin

neden olduğu sızıntı ve kalsifikasyon; intraokuler dokularda atrofiye işaret eder ve

ultrasonografik olarak fitizis bulbi bulguları görülür.

Ultrasonografi; glokom implantlarını görüntülemek için de kullanılır. B-scande, blep

implant gövdesi etrafında ekolusent bir alan olarak görülür, bazen alttaki sklera dokusunda

düzleşme de bulunabilir. A-scande ise blep; skleral dalganın posteriorunda yüksek bir pik

yapar. İmplant lokalizasyonu için; oluşturduğu gölgelenme takip edilmelidir.

OPTİK DİSK

Optik disk druseni, ekskavasyon ve elevasyonu da B-scan ile görüntülenebilir. Optik

disk incelemesinde de aksiyel, longitudinal ve vertikal transvers kesitler kullanılır. Tümör,

drusen gibi durumlarda optik diskin ultrasonografik incelemesine A-scan de eklenmelidir.

Optik Disk Ekskavasyonu: Optik disk çukurlaşması en iyi, probun işaret yukarı gelecek

şekilde temporal kadrana yerleştirildiği vertikal tranvers pozisyonda görülür. Bu şekilde

geniş ve derin çukurlaşmalar kolaylıkla gösterilebilirken; orta- küçük veya geniş ve sığ

çukurlaşmaları görmek zor olabilir.

B-scan ultrasonografi ile optik disk çanaklaşmasının yanı sıra optik disk kolobomu, optik pit

gibi lezyonlar da gösterilebilir.

Papilödem, tümör gibi nedenlerle gelişen optik disk elevasyonu her üç prob pozisyonu ile

de gösterilebilir ancak aksiyel yaklaşım daha iyi görüntüleme olanağı sağlar.

50

Optik disk druseni klinik olarak papilödemi taklit edebilir. Ayırıcı tanıda; B-scande

transvers ve vertikal kesitlerde optik sinir başında oldukça yüksek yansıtıcılıkta bir eko

görülmesi yardımcıdır.

Kalabalık optik diskler de pseudopapilödem görüntüsü verebilirler. Bu gözlerin

ultrasonografik incelemesinde ise posterior sklerada kalınlaşma ve skleral optik sinir

kanallarında elongasyon görülür.

ULTRASON BİOMİKROSKOPİ

40-100 MHz frekanslı ultrason dalgalarının kullanıldığı cihazlar gözün ultrasonografik

incelemesine bir takım yenilikler getirmişlerdir. Bu tekniğe optik biomikroskopiye

benzerliğinden dolayı ultrason biomikroskopi (UBM) denmiştir.

UBM ilk defa 1990 yılında Pavlin ve ark. tarafından kullanılmış ve klinik kullanımına ait

bilgiler aynı araştırmacılar tarafından ilk olarak 1991 yılında yayınlanmıştır. 28

UBM; yüksek frekanslı (50-100 MHz) ve yüksek rezolusyonlu ( 20-60 μm) transduser

kullanarak ön segmenti 5 mm derinliğe kadar ayrıntılı olarak görüntüleyebilir. Bu ; canlı

gözden kesitler halinde görüntü alınmasını sağlayan non-invaziv bir yöntemdir. Yüksek

frekanslı ultrason sistemlerinin kullanıldığı bu teknikte rezolusyon artar ancak doku

penetrasyonu zayıflar. 1, 28

Yüksek rezolusyonlu piezoelektrik transduserler UBM gelişim sürecinde temel gelişme

olmuştur. Bu transduserler; piezoelektrik polimer poliviniliden difluorid ( PVDF) ve

kopolimer poliviniliden difluorid/ trifluoretilen materyalden oluşur. Bu transduserler,

sensitivitesi yüksek, kısa ve geniş dalgalar oluştururlar.

UBM ile inceleme tekniği konvansiyonel ultrasonografiyle ön segment incelemesine benzer.

İncelenen dokularının ayrımının iyi yapılabilmesi için sıvı bir immersiyon tekniği gerekir.

Gözü açık tutmak için bir takım yardımcı göz kapakları gerekir. Konvansiyonel

ultrasonografiden farklı olarak transduseri kaplayan bir membran yoktur; çünkü membran ses

dalgalarında zayıflamaya ve frekans kaybına neden olmaktadır. Metilsellüloz bir viskoelastik

kullanılarak transduserin hareketiyle oluşabilecek korneal abrazyon önlenmeye çalışılmalıdır.

Ekran sürekli izlenmeli ve probun globa çok yakın olmamasına özen gösterilmelidir. Globun

istenen yöne göre hareket ettirilmesi ile konjonktiva, sklera, kornea, ön segment yapıları ve

periferik retina bölgeleri incelenebilir.

UBM; okuler yapıların, konvansiyonel ultrasonografiden yaklaşık 10 kat daha duyarlılıkla

ölçümüne olanak verir. Ölçümler inceleme sırasında ekrandaki elektronik göstergeler

51

aracılığıyla yapılır. Doğru bir ölçüm için ses dalgasının bu yüksek frekans değerlerinde okuler

dokulardaki gerçek hızı bilinmelidir. Ölçümlerin çoğunda 1,540 m/ sn ses hızı

kullanılmaktadır. Kornea ve sklera ölçümleri için 1,640 m/ sn ses hızı da kullanılabilir. UBM

ile konvansiyonel ultrasonografide ölçmenin mümkün olmadığı okuler yapılar; örneğin iris

dokusunun kalınlığı bile ölçülebilir. Ölçümlerde skleral mahmuz, sillier prosesler gibi bazı

okuler dokular referans noktası olarak alınır.

UBM ile korneanın tabakaları birbirinden ayrı olarak gösterilebilir. Çokyüksek yansıtıcılığı

olan Bowman tabakası, üstteki epitelden ayırtedilebilir. Ancak endotel ve descemete ayrı ayrı

görülemez ancak posterior kornea sınırında oldukça yüksek yansıtıcılıkta bir çizgi

oluştururlar. Stroma, skleradan daha düşük bir yansıtıcılığa sahiptir.

Ön kamara derinliği, kornea arka yüzeyi ile lens ön kapsülü arasındaki mesafenin

ölçümüyle UBM sayesinde kolaylıkla hesaplanabilir.

Ön kamara açısını görmek için temporal meridyende, sillier bir proses boyunca ve

olabildiğince vertikal kesitler alınır. Korneoskleral bileşke ve skleral mahmuz, önemli

referans noktalarıdır. Skleral spurdan 500 μm uzağa iristeki bir noktaya dik olarak çizilen bir

çizgi trabeküler ağın anterior kısmına denk gelir. Böylelikle ön kamara açıklığını

değerlendirmek için skleral mahmuzdan iris planına dik olarak inen çizginin uzunluğu

kullanılır. Bu ölçüye “Açı Açıklık Mesafesi- Angle Opening Distance (AOD) ” denir.

Normalde iris kalınlığı ; iris kökünde ve pupiller kenarda değişkenlik gösterir. İris kalınlığı

skleral mahmuz referans alınarak ölçülebilir.

Sillier prosesler UBM ile net olarak gösterilebilir. Sillier cismin görüntüsü; ses dalgasının

sillier proses içinden veya prosesler arasından geçip geçmediğine göre değişir. Anterior

trabeküler ağ ve silllier prosesler arasındaki mesafe skleral mahmuzdan irise dik uzanan

çizginin uzunluğu ile ölçülür.

Anterior zonuller ve lens yüzeyi UBM ile görülebilir.

UBM; glokom, hipotoni, travma, ön segment tümörleri, İOL pozisyonu, sklerotomilerin

durumu, glokom valvlerinin açıklığı ve üveit gibi birçok klinik alanda yararlı bir tanı aracıdır.

ULTRASON BİOMİKROSKOPİNİN OKULER HASTALIKLARDA KULLANIMI

GLOKOM: Açı kapanması glokomu ve infantil glokom; ön segment yapılarındaki

bozukluklardan kaynaklanmaktadır. Yapısal anomalilerin UBM ile gösterilebilmesi glokom

hastalıklarında önemli bir avantajdır.

52

Pupiller blok: Ön ve arka kamara arasındaki basınç farkı nedeniyle iris; konveks bir şekil

almıştır. İris ve lens çok küçük bir alanda birbirine temas ederler; blok temas alanına bağlı

değildir. Karanlık odada provakasyon testi yapılarak; pupiller blok, hızlı ilerleme iris kalınlık

artışı ve iris kökünde öne çanaklaşma varlığı gösterilebilir.

Plato iris sendromu: Sillier prosesler anatomik olarak anteriora yerleşmişlerdir ve sillier

sulkusu kapatırlar, periferik iris dokusuna yapısal destek verir. Sillier prosesler ve trabeküler

ağ irisin geçtiği bir bağlantı oluştururlar. Bu bağlantı ne kadar küçükse ve bu bölgede iris ne

kadar kalınsa açı kapanması riski de yüksektir. Bu gözlerde ön kamara derinliği, trabekulum-

sillier proses mesafesi ve iris-zonul mesafesi normalin altındadır.

Anterior sineşi: Yapışıklığın arkasındaki açı UBM ile değerlendirilebilir; böylelikle

prognoz hakkında fikir edinilebilir.

Suprasillier efüzyonlar ve malign glokom: Konvansiyonel ultrasonla çok iyi

görüntülenemezler UBM ile görülebilirler. Sillier prosesler ve iris skleral mahmuz etrafından

dolaşmıştır. İnflamatuar hastalıklar, ven okluzyonları ve retina dekolman cerrahileri

sonrasında görülürler. Bu durum açı kapanması ile sonuçlanabilir. Malign glokom olgularının

çoğunda suprasillier effüzyon ve sillier proseslerde öne rotasyon görülür.

Pigment Dispersiyonu: İrisin pigment epitel tabakasından pigment kaybı ve trabeküler

ağda, glokoma yol açabilecek, pigment birikimi ile karakterizedir. Ön kamara ve arka kamara

arasındaki basınç farkının ilerleyici olarak ters yönde artması demek olan ve irisin posteriora

çanaklaşması ve iris zonul teması sonucu trabekülümda pigment depolanması ile sonuçlanan

revers pupiller blok UBM ile gösterilmiştir. UBM; akomodasyonun irisin posteriora doğru

bombeleşmesine neden olduğunu göstermiştir.

Filtran cerrahi: UBM ile bir filtran cerrahi prosedürünün durumu, blebin çalışıp

çalışmadığı, cerrahi açıklığın devamlılığı incelenebilir. Blep yansıtıcılığı daha çok episkleral

boşluktaki sıvının miktarı ile ilgilidir.

Monica M. Carrillo ve ark.; Ahmed valv implantı uyguladıkları iki hastada postoperatif

ikinci haftada göziçi basıncının yükselmesi üzerine yaptıkları UBM ’de tüp ucunun tamamen

iris ile tıkandığını göstermişlerdir.26

ÖN SEGMENT TÜMÖRLERİ : Çok küçük tümörler bile, UBM ile gösterilebilir. Ayrıca

tümör derinliği ölçülerek lezyonda büyüme olup olmadığı takip edilebilir. Altta yatan doku

incelenerek tümörün sınıflandırması ve sillier cisim tutulumu olup olmadığını göstermek

mümkün olabilir. 1, 21

53

İris tümörleri: Tipik olarak UBM’ de klinik olarak periferik iriste nevus olduğu varsayılan,

birkaç küçük, hafifçe kabarık lezyon görülür. İris köküne doğru ilerlemezler.Bu lezyonların

yüzeyinde hipoekoik bir bir tabaka bulunur.

UBM ile histolojik tanı arasında korelasyon sağlamak çok zor olsa da; lezyon sınırlarını

belirleme açısından histolojik kesit ile UBM iyi bir korelasyon gösterirler. Lezyon sınırlarını

belirlemek özellikle sillier cisim tutulumu olup olmadığını görmek açısından çok önemlidir.

Bunun için posterior pigment epitel tabakasında yırtılma olup olmadığına bakılmalıdır. Bazen

iris melanomları iris altında yerleşir ve gözden kaçabilirler; ancak bu lezyonları UBM ile

görüntülemek mümkündür. UBM ile iridosklerektomi yapılmış olgularda rekürrens takibi de

yapılabilir.

İris malign melanomlarında vaskularite ve hücre yapısına bağlı olarak farklı klinik ve

ultrasonografik bulgular görülebilir.

Sillier cisim tümörleri: Konvansiyonel ultrasonografi ile görülemeyen sillier cisim

tümörleri UBM ile görülebilir. UBM konvansiyonel ultrasonografiden daha üstün olarak

tümörün süperfisial kısmının iç detayları hakkında ve tümörün posterior ve lateral sınırları

hakkında daha doğru bilgiler verir.

Kistler: UBM ile iridosillier kistler; periferal iriste elevasyon olarak görülür. UBM’de iç

yüzey yansıtıcılığı olmayan, ince duvarlı kistler olarak görülürler. 1996 yılında yayınladıkları

makalede Augsberger ve ark bir gözde multipl kistlerin bulunması durumunda; UBM ile

incelendiğinde sıklıkla diğer gözde de kistlerin bulunduğuna dikkati çekmişlerdir. 27

Bilateral iris kistleri bulunan 73 hastanın UBM görüntüleri retrospektif olarak incelenmiş

ve 4 olgunun glokom gelişimiyle ilgili olduğu görülmüştür. Açıyı tehdit eden lezyonlar

tedavi edilmelidir. 17

Periferal koroidal tümörler: Anterior yerleşimli bir tümörün ön kısmı incelenebilir.

Lezyonu anterior yayılımı ve ön segment yapılarının tutulumu incelenebilir. Hastaya

radyoaktif plak implantasyonun düşünüldüğü durumlarda bu bulgular plağın yerini saptamada

rehberlik eder.

Kornea ve sklera hastalıkları: Kornea kalınlığı, korneal ödem, epitel kalınlığı,

intrakorneal insizyon derinliği ölçülebilir. Böylelikle refraktif cerrahi sonuçları ve

komplikasyonları takip edilebilir. Ayrıca UBM ile skleritleri, skleral incelmeyi de

tanımlamak mümkündür. Konvansiyonel ultasonografi ile kısıtlı olarak incelenebilen anterior

skleriti UBM ile görmek; skleritlerde diffüz- nodüler ayrımı yapabilmek mümkündür.28

Üveitler: UBM; pars planit, pseudofakik üveit, toksokara üveitini tanımada yardımcıdır.

UBM; üveit olgularının % 43’ ünde tanı koydurucu veya tedaviyi yönlendirici, % 91’inde ise

54

tanıyı destekleyici bulgular vermektedir. Toksokara üveiti için spesifik olan vitreusta

pseudokistik dejenerasyon UBM ile gösterilebilir. 28

UBM ile gösterilebilen üveit bulguları:

1. Ön kamaranın kornea bulanıklığı nedeniyle görülemediği olgularda ön kamarada

inflamatuar hücre ve bulanıklık

2. Granulomatöz inflamasyonlarda büyük keratik presipitatların saat 6 hizasında kornea alt

bölgesinde toplanması ile oluşan “ prizmatik etki”. Bu olguların çoğu sarkoidozla ilişkili

bulunmaktadır.

3. Kronik granulomatöz hastalıklarda sillier cisim içinde granulom gelişebilir. Bu

granulomun santralinde hiporeflektif alanlar bulunur. Üveitlerde sillier cismin siklitik bir membran tarafından çekilmesi sonucu; hipotoni

gelişebilir. Sillier cisimdeki siklitik membranı görüntülemek ve vitrektomi endikasyonu

koyabilmek ancak UBM ile olmaktadır. 28

UBM ile intraokuler lensin( İOL) pozisyonu da incelenebilir. İOL malpozisyonu

olgularında haptiğin durumu ve repozisyon gerekip gerekmediği görülebilir. UBM; canlı

dokuda İOL haptik pozisyonunu gösterebilen tek yöntemdir.28

İnfeksiyoz olmayan pseudofakik üveitlerin önemli bir kısmında neden İOL’ ün göziçi

yapıları aşındırmasıdır. Kronik postoperatif üveiti olan 54 pseudofakik olgunun % 68.5 ‘ inde

İOL pozisyonunun yanlış olduğu UBM ile gösterilmiştir. 28

İntermedier üveit olgularında Haring ve ark. nın yaptıkları çalışmada % 35 olguda

indentasyonla yapılan fundus muayenesinde saptanamayan değişiklikler saptanmış, bu

olguların yarısında da retinaya traksiyon yapan vitreoretinal yapışıklıklar görülmüştür. 20

İntremedier üveitlerde snowbank kalınlığının UBM ile incelenebilmesi sayesinde tedavinin

etkinliğini izleyebilmek mümkün olmaktadır. 28

Vogt-Koyanagi-Harada hastalığında; pars plana ve sillier proseslerde ve ön kamara

derinliğindeki değişiklikler UBM ile kantitatif olarak değerlendirilebilmekte böylelikle

tedaviye yanıt takip edilebilmektedir. 28

UBM ile; diğer tanı yöntemleri ile görülemeyen özellikle de non-metalik ve anteriora

yerleşmiş, küçük yabancı cisimleri saptamak mümkündür. 22

Kendi kendine iyileşen sklerektomilerden yapılan 25 G trokarların kullanıldığı

transkonjonktival vitrektomi, yeni bir cerrahi tekniktir. Aynı hastaya hem 20 G hem de 25 G

ile vitrektomi uygulayan Ravi Keshavamurthy ve ark.; 20 G ile yapılan vitrektomilere

nazaran 25 G ile açılan sklerotomilerin daha hızlı iyileştiğini ve operasyondan iki hafta sonra

55

tamamen kaybolduğunu UBM ile göstermişlerdir. UBM ile vitreoretinal hastalıklarda; retina

periferi, pars plana, vitreus tabanı, preoperatif olarak anterior proliferatif retinopati varlığını,

sklerotomiler için uygun yeri incelemede ve postoperatif olarak erken dönemde silliokoroidal

dekolman varlığını saptamada kullanılır. 25

UBM’ u sklerotomilerin incelemesinde ilk olarak Boker and Spitznas kullanmışlar ve

vitrektomi sonrası sklerotomi yerlerinde membranöz güdükler geliştiğini göstermişlerdir.

Tardif and Schepens de diabetik vitrektomi sonrası inceledikleri 10 gözde postoperatif

dönemde gelişen fibrovasküler proliferasyonların özellikle aktif sklerotomi bölgesinde

olduğunu görmüşler ve cerrah travmanın bir risk faktörü olduğunu öne sürmüşlerdir. 31

UBM ön segment yapılarını yüksek çözünürlüklü olarak görüntüleme olanağı veren yeni bir

yöntemdir. Canlıda gözün mikroskopik kesitlerini alabilmektedir. Üç boyutlu ultrasonografi,

Doppler ultrasonografi ve kontrast madde kullanılarak yapılan inceleme teknikleri ise henüz

gelişimini sürdürmektedir.

ÜÇ BOYUTLU GÖZ ULTRASONOGRAFİSİ

Üç boyutlu ultrasonografi (3DUS); iki boyutlu dijital görüntüleri bilgisayarda yeniden

yapılandıran bir sistemdir. Bilgisayar destekli bu sistem, okuler patolojilerin üç boyutlu olarak

görülmesine imkan sağlar. 3DUS; bir intraokuler tümörün topografik anatomisini gösterebilir,

volum hesaplaması yapılabilir. Lezyonlar oblik ve koronal açıdan izlenebilir. Bu özellikler;

episkleral plak lokalizasyonun ve koroidal bir melanomun yayılım genişliğini saptamada

yararlıdır.

3DUS; dönen , motorize bir tutacakla birleştirilmiş 10 MHz B-scan transduser ve görüntü

işlemcisi içerir. Transduser döndükçe 60, 90, 180 seri B-scan görüntüsü elde edilir. Bu

görüntüler bilgisayarda işlenerek 3 boyutlu görüntü elde edilir. Görüntü çok düzlemli bir blok

içinde bilgisayar ekranına yansıtılır. Bu bloğun planları uygulayıcı tarafından döndürülebilir;

bir veya iki planın döndürülmesiyle 3D görüntü bloğundan sanki parafin bloğundan patolojik

kesit alınıyormuş gibi kesitler alınabilir.

3DUS; tümörlerin ektraskleral yayılımını, retinoblastomu ve radyoaktif plak implantasyonu

sırasında yol gösterici olarak kullanılmıştır. 3DUS’i koroid melanomlarının

değerlendirmesinde kullanımını araştıran çalışmalar da vardır. Artık okuler onkologlar için tümör topografisini, volümünü görmek için A-scan ve iki

boyutlu B-scanden daha kolay ve uygun bir yöntem vardır. Tümör volum bloğundan paralel

kesitler alınır. Tümör apeksi topografik haritada belirdiği için ölçümler araştırıcıdan

56

bağımsızdır. Tümör büyümesinin takibi için yükseklik ölçümü kullanılsa da birçok tümör

hacim olarak büyüme gösterir. İleride tümör volumunun takibi; büyümenin ve metastaz

potansiyelinin takibinde yükseklik ölçümüne göre daha değerli işaretler olacaktır. Deneyimli

bir gözlemcinin volum bloğundan kesitler alması ve retina/ tümör ayrımını yapabilmesi

yaklaşık bir- iki saat almaktadır. Bu yöntem hem subjektif hem de zaman alıcıdır. İleride

otosegmentasyon denen programın kullanımıyla süre kısalacak ve subjektivite ortadan

kalkacaktır.

Vitreus opasitelerini incelemenin en iyi yolu dinamik B-scan ultrasonografi olsa da 3DUS;

bu opasitelerin sayısı ve pozisyonu hakkında önemli bilgiler verir.

3DUS; retina dekolmanını görüntülemede, örneğin açık huni şeklindeki bir dekolmandan

kesit almada, cerrahi öncesi traksiyon olup olmadığını görmede cerraha yardımcı olabilir.

İki boyutlu ultrasonografide inceleme yaklaşık 5-15 dakika sürer ve uygulayıcı aklında üç

boyutlu bir görüntü oluştururken; 3DUS ’de dinamik inceleme sonrası 60-180 arası görüntü

bilgisayarda kaydedilir ve üç boyutlu görüntü oluşturur. Artık bu aşamadan sonra hasta

yanınızda olmasa bile bilgisayardaki görüntüyü döndürerek çeşitli açılardan incelemek, kesit

almak, koronal ve oblik açılardan lezyonu incelemek mümkündür. Artefakt oluşmaması ve

kaliteli bir üç boyutlu görüntü elde etmek için; inceleme sırasında, 5-7,5 saniye süre ile

hastanın gözünü, hekimin de elini oynatmaması gerekmektedir.

Aşağıdaki tabloda iki boyutlu ultrasonografi ile üç boyutlu ultrasonografinin özellikleri

karşılaştırılmaktadır.

2D ve 3D Ultrason

Özellikler 2DUS 3DUS

Aksiyel çözünürlük 0,1 0,1

Lateral çözünürlük 0,3 0,3

Lineer analiz + +

Uzaysal analiz - +

57

Başlangıç görüntü 2D gerçek zamanlı 2D gerçek zamanlı

Dinamik inceleme + -

Süre 5-15 dk 5-7,5 sn

Elde edilen görüntü sayısı 5-10 60-180

Statik kayıt 2D görüntü/ 2d kesit 3D görüntü/ 2D kesit

Görüntüyü tekrar

oynatabilme

- +

3D yapılandırma - +

Görüntünün rotasyonu - +

Koronal/ oblik kesit - +

Hacim analizi - +

Topografik harita - +

Kaynak: http://med.ege.edu.tr/Image/gozdoc/bulbus_ulstasonografisi_berna.doc

58