CENTRO UNIVERSITÁRIO IBMR – LAUREATE

INTERNATIONAL UNIVERSITIES

CURSO DE NUTRIÇÃO

DIABULIMIA: UM TRANSTORNO ALIMENTAR NA DIABETES MELLITUS TIPO 1

CÁSSIA FERNANDES DOS SANTOS

RIO DE JANEIRO

2017

CENTRO UNIVERSITÁRIO IBMR – LAUREATE

INTERNATIONAL UNIVERSITIES

CURSO DE NUTRIÇÃO

DIABULIMIA: UM TRANSTORNO ALIMENTAR NA DIABETES MELLITUS TIPO 1

CÁSSIA FERNANDES DOS SANTOS

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado ao Curso de Nutrição do

Centro Universitário IBMR/Laureate

International Universities, como parte

dos requisitos para obtenção do

Título de Bacharel em Nutrição

Orientador (a): Prof.: Etiene de Aguiar

Picanço

RIO DE JANEIRO

2017

CÁSSIA FERNANDES DOS SANTOS

DIABULIMIA: UM TRANSTORNO ALIMENTAR NA DIABETES MELLITUS TIPO 1

Banca examinadora composta para defesa de Trabalho de Conclusão de Curso para obtenção do grau de Bacharel em Nutrição

Aprovada em: _______de______________________________de______________

Orientador: ________________________________________________________

Membro Avaliador: __________________________________________________

RIO DE JANEIRO

2017

AGRADECIMENTOS

Primeiramente, agradeço a Deus e aos meus pais Janilde Fernandes e Carlos

Cordeiro. Meus pais são minha base, sem eles nada teria se concretizado e eu não

seria quem sou. Agradeço pela minha educação, pelo apoio em diversos momentos

da minha vida, aos carinhos e principalmente pelo amor que nunca deixaram faltar.

Palavras não são capazes de expressar tamanha gratidão e amor que tenho por eles.

Ao meu namorado, Mateus Ramos, que além de tudo é meu amigo e esteve ao meu

lado me apoiando, sem seu amor e suporte com certeza seria muito mais complicado

passar por essa jornada.

À minha gata, Suzi Maria, que só agrega amor à minha vida.

À minha orientadora, Etiene de Aguiar, pelo apoio e conhecimentos fornecidos, sendo

primordial para a construção do trabalho de conclusão do curso.

À família e amigos, que fazem a diferença na minha vida.

E à todas as pessoas que de alguma forma fizeram parte da minha vida.

“Se a sociedade nos abandona, a solidão é tratável, mas, se

nós mesmos nos abandonamos, ela é quase incurável”

SANTOS, Cássia Fernandes dos. Diabulimia: Um transtorno alimentar na diabetes

mellitus tipo 1. Rio de Janeiro, 2017, 36p. Trabalho de Conclusão do Curso de

Graduação em Nutrição, Centro Universitário IBMR/Laureate International

Universities.

RESUMO

A diabulimia é um termo recentemente criado para caracterizar a presença da omissão ou redução de insulina e o uso de métodos purgativos pelos pacientes diabéticos tipo 1, com o objetivo de influenciar o peso corporal. Portanto, com base nisso, a finalidade deste estudo foi identificar na literatura a relação entre a diabetes Mellitus tipo 1 e a diabulimia, assim como a influência do distúrbio no controle metabólico dos pacientes. As consultas foram realizadas nos bancos de dados Scielo (Scientific Eletronic Library Online) e PubMed (U.S. National Library of Medicine) nos idiomas português, inglês e espanhol, do mesmo modo que foram realizadas em livros, artigos científicos, google acadêmico, sites de órgãos oficiais e revistas científicas, publicados entre os anos de 1994 e 2017. Foi verificado alta prevalência de adolescentes com o transtorno alimentar, principalmente pela fase que é repleta de dúvidas e influências, a fim de manterem seus corpos mais esbeltos e magros, tendo como destaque o sexo feminino quando comparado com o sexo oposto, bem como descontrole metabólico ocasionado pela gestão insuficiente de insulina com o objetivo de perda de peso, trazendo complicações como cetoacidose diabética, hipoglicemia, elevação dos níveis de hemoglobina glicada, hipercolesterolemia, aparecimento de retinopatia, nefropatia e desidratação e, também, insatisfação e preocupação excessiva com o corpo sendo fatores de risco para o desenvolvimento da doença. Para um melhor entendimento desse distúrbio é preciso um olhar mais atento dos profissionais na preservação do controle metabólico para uma manutenção da qualidade de vida dos pacientes.

Palavras-chave: Transtornos alimentares, diabetes mellitus tipo 1, imagem corporal, cetoacidose diabética, diabulimia.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Fisiopatologia da cetoacidose diabética.....................................................16

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Critérios de diagnóstico da DM................................................................14

Quadro 2 - Critérios de diagnóstico e de gravidade da CAD.....................................17

Quadro 3 - Metas da terapia nutricional para DM......................................................19

LISTA DE SIGLAS

ADA American Diabetes Association

CAD Cetoacidose diabética

CHO Carboidrato

DM1 Diabetes mellitus tipo 1

DM Diabetes mellitus

DRI Ingestão dietética de referência

hbA1c Hemoglobina glicada

IMC Índice de massa corpórea

OMS Organização Mundial de Saúde

SBD Sociedade Brasileira de Diabetes

TA Transtorno alimentar

TCC Terapia cognitiva – comportamental

TN Terapia nutricional

TOTG Teste oral de tolerância à glicose

SUMÁRIO

1. Introdução ..............................................................................................................10

2. Objetivos ................................................................................................................11

2.1. Objetivo geral .........................................................................................11

2.2. Objetivos específicos .............................................................................11

3. Material e métodos ................................................................................................12

4. Revisão de literatura ..............................................................................................13

4.1 Diabetes mellitus tipo 1.................................................................................13

4.1.1 Prevalência e incidência......................................................................13

4.1.2. Características clínicas.......................................................................14

4.1.3. Diagnóstico.........................................................................................14

4.1.4 Cetoacidose diabética.........................................................................15

4.1.5 Terapia e intervenção nutricional no tratamento.................................17

4.2 Imagem corporal............................................................................................19

4.2.1 Prevalência de gênero.........................................................................20

4.2.2 Fatores de risco...................................................................................21

4.2.3 Insatisfação com a autoimagem..........................................................21

4.3 Diabulimia em pacientes diabéticos tipo 1 ...................................................22

4.3.1 Etiologia................................................................................................23

4.3.2 Prevalência de gênero e idade.............................................................23

4.3.3 Controle metabólico e complicações clínicas.......................................24

4.3.4 Sinais e sintomas para o desenvolvimento de diabulimia ...................25

4.3.5 Fatores para a mudança......................................................................26

4.3.6 Prevenção e tratamento.......................................................................26

4.4 Omissão de insulina entre os pacientes diabéticos tipo 1...........................28

5. Considerações Finais...........................................................................................29

6. Referências Bibliográficas ...................................................................................30

10

1. INTRODUÇÃO

A presença de transtornos alimentares (TA) é frequente em pacientes com

diabetes mellitus (DM) devido à preocupação excessiva com a dieta, levando – os a

focalizar sua atenção no peso e seguindo um esquema dietético rígido, até mesmo

pelo tratamento convencional, que obriga a ter um maior cuidado com a alimentação

(AZEVEDO et al., 2002).

Transtornos alimentares são síndromes psiquiátricas associadas com a

presença de desordens do comportamento alimentar e da percepção da própria

imagem corporal que levam a prejuízos psicológicos e sociais, e a diabulimia, que

consiste na omissão ou apenas redução do uso de insulina por indivíduos com

diabetes mellitus tipo 1, é um transtorno alimentar utilizado como estratégia para perda

de peso nocivo à saúde. A restrição da insulina pelo paciente é causada

principalmente pelo medo de engordar associado ao controle glicêmico (PAPELBAUM

et al., 2004; CORDÁS, 2004; REBELO; VAZ, 2014).

A diabetes mellitus tipo 1 (DM1) desenvolve-se, com uma frequência maior, em

crianças e adolescentes. É mais conhecido como insulinodependente, pois, devido à

produção ineficiente de insulina, se torna necessário seu uso. Sem a aplicação desta,

pode ocorrer a cetoacidose, que causa um aumento de gordura no sangue e pode

resultar no mau funcionamento dos rins (SANTOS; ENUMO, 2003).

Casos frequentes de cetoacidose diabética, aparentemente sem causa, é na

maioria das vezes o resultado de retirada da insulina por conta de problemas

psicossociais, principalmente, uma tentativa de perda de peso em jovens com

distúrbios alimentares (FABBRI et al., 2008; WOLFSDORF et al., 2014).

A melhor percepção sobre os transtornos alimentares nas últimas décadas tem

aumentado a atenção dos especialistas em relação às possíveis complicações da

associação entre TA e DM. Devido a isso, é crescente o interesse na avaliação de

ambas as doenças (AZEVEDO et al., 2002).

Esse trabalho teve como objetivo apresentar uma atualização sobre a

associação entre a diabetes mellitus tipo 1 e a diabulimia.

11

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Apresentar uma atualização sobre a associação entre a diabetes mellitus tipo 1 e a

diabulimia.

2.2 Objetivos específicos

Revisar a influência desse transtorno sobre o controle metabólico de pacientes

com Diabetes Mellitus tipo 1;

Apresentar a prevalência da diabulimia na diabetes mellitus tipo 1;

Evidenciar o comportamento de omissão e redução de insulina quando utilizado

como comportamento compensatório de controle de peso;

Destacar a percepção da autoimagem como fator de risco para o

desenvolvimento de diabulimia.

12

3. MATERIAL E MÉTODOS

O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica, a partir dos descritores

“Transtornos alimentares”, “diabetes mellitus tipo 1”, “imagem corporal”, “cetoacidose

diabética”, “diabulimia” realizada nos bancos de dados Scielo (Scientific Eletronic

Library Online) e PubMed (U.S. National Library of Medicine) nos idiomas português,

inglês e espanhol. Também foi pesquisado no Google acadêmico. Outras fontes

utilizadas foram sites de órgãos oficiais, livros, artigos e revistas científicas. O período

de análise dos estudos compreendeu os anos de 1994 a 2017, na qual fossem

relacionados ao assunto do estudo.

Foi elaborado a partir de informações verdadeiras, através de sites oficiais e

autores confiáveis.

13

4. REVISÃO DE LITERATURA

4.1 Diabetes mellitus tipo 1

A diabetes mellitus tipo 1 é uma doença metabólica crônica decorrente da

deficiência de insulina, a qual é determinada pela destruição das células beta do

pâncreas pelo sistema de defesa do organismo. Este processo, ocasiona um quadro

de hiperglicemia que é característico da doença, logo, é necessário a reposição

insulínica exógena (BALDA; SILVA, 1999).

Independente do episódio desencadeador, o DM1 precoce é descoberto pelo

aparecimento de autoimunidade ativa direcionada contra as células beta pancreáticas

e seus produtos. No momento do diagnóstico, 85% e 90% dos indivíduos diabéticos

tipo 1 apresentam um ou mais anticorpos que contribuem para a destruição das

células beta, entretanto, frequentemente após e ocorrendo correção das

complicações, a secreção de insulina é restabelecida (MAHAN et al., 2012).

4.1.1 Prevalência e incidência

Presente em menos de 10% dos casos de diabetes, a tipo 1 é menos frequente

do que a tipo 2 e pode atingir indivíduos de qualquer idade, entretanto, observa-se

uma maior prevalência em crianças e adultos jovens, sendo que em adultos, foi

percebido uma progressão mais lenta (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1999;

FEDERAÇÃO INTERNACIONAL DE DIABETES, 2013).

Embora não prevaleça em relação a diabetes tipo 2, a sua incidência está

aumentando e as causas para tal fato ainda não são evidentes, mas pode ter relação

com condições de risco ambientais, exposição a infeções virais, questões da

alimentação, aumento da idade materna no parto e/ou aumento da altura e de peso

dos jovens, mas sabe-se também que certos padrões genéticos predispõe o

aparecimento da doença. Estes fatores podem provocar fenômenos de autoimunidade

ou apressar a destruição das células beta pancreáticas já em progressão

(OBSERVATÓRIO NACIONAL DA DIABETES, 2014; SILVA; MURA, 2016).

14

4.1.2 Características clínicas

Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2014), no período clínico, os

sinais e sintomas que antes eram quase ausentes ou intervalados se manifestam

frequentemente. O período de tempo para determinar a doença costuma ser de uma

a seis semanas, contando desde o início das manifestações clínicas. São sinais e

sintomas dos pacientes com DM1:

Hiperglicemia

Sede excessiva

Micção frequente

Perda de peso significativa

Distúrbios dos eletrólitos

4.1.3 Diagnóstico

Os critérios para diagnóstico de DM (exceto hemoglobina glicada – não era

utilizado na época) foram alterados há 20 anos pela American Diabetes Association

(ADA), em seguida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e Sociedade Brasileira

de Diabetes (SBD). As Alterações foram feitas com o objetivo de impedir as

complicações micro e macrovasculares por conta da doença (OLIVEIRA; MILECH,

2006). Atualmente, os critérios usados estão listados a seguir no quadro 1.

Quadro 1

Fonte: Adaptada de MAHAN et al., 2012

Sintomas clássicos de hiperglicemia ou

crise ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L)

Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL (≥7 mmol/L)

Hemoglobina glicada ≥ 6,5%

Glicemia 2 horas pós-sobrecarga com 75g

de glicose

≥ 200 mg/dL (≥11,1 mmol/L) durante

um teste oral de tolerância à glicose

(TOTG)

15

O diagnóstico deve ser sempre confirmado, para isso, o teste precisa ser

refeito no dia seguinte, a não ser que a hiperglicemia e os sintomas sejam óbvios.

Para estudos epidemiológicos, deve se basear em glicemia de jejum. Essa

recomendação é feita com o intuito de padronizar e facilitar o trabalho de campo,

particularmente quando o TOTG é difícil executar e excessivamente dispendioso

(OLIVEIRA; MILECH, 2006).

4.1.4 Cetoacidose diabética

A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda da diabetes mellitus,

que é caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica, desidratação e cetose na

deficiência de insulina. Por vezes, é a primeira manifestação clínica da doença, atinge

principalmente pacientes com diabetes tipo 1 e costuma ser precipitada por condições

infecciosas ou omissão da administração de insulina (BARONE et al., 2007).

Na ausência de insulina, o organismo não consegue utilizar a glicose como

fonte de energia, as células empregam outras vias para manter seu funcionamento e

a utilização dos estoques de gordura acaba sendo uma das alternativas encontradas

para a obtenção de energia. Esse fato, ocasiona o acúmulo de corpos cetônicos,

determinando a acidose metabólica que é extremamente desfavorável para o

organismo e que pode gerar consequências danosas e fatais (JACOB et al., 2014).

Os corpos cetônicos, mais conhecidos como cetonas, são substâncias ácidas,

que desequilibram o ph do sangue causando instabilidade na composição sanguínea

e se não tratado adequadamente pode levar ao coma e à morte. Para prevenir a CAD

alguns cuidados são importantes, como: aplicar corretamente as injeções de insulina,

realizar as medidas da glicemia capilar com o glicosímetro, acompanhamento médico

rotineiramente e controle alimentar, evitando alimentos ricos em açúcar para não

ocorrer a cetoacidose (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014).

A cetoacidose diabética geralmente desenvolve lentamente, mas quando

ocorre o vômito, ela pode progredir mais rapidamente e em poucas horas. Os

primeiros sintomas incluem: sede, boca muito seca, micção frequente, níveis elevados

de glicose no sangue e níveis elevados de cetonas na urina. Em seguida, outros

sintomas aparecem: cansaço com mais frequência, pele seca, náuseas, vômitos,

16

dificuldade ao respirar, odor frutado na respiração e confusão (ASSOCIAÇÃO

AMERICANA DE DIABETES, 2013). A figura 1 esquematiza a fisiopatologia da CAD.

Figura 1 – Fisiopatologia da CAD

Fonte: BARONE, et al., 2007

17

Geralmente, as infecções do trato respiratório alto, as pneumonias e as

infecções do trato urinário são as responsáveis pelo desencadeamento desse evento

e tais fatores como: acidente vascular cerebral, etilismo, pancreatite aguda, traumas,

infarto agudo do miocárdio e o uso de glicocorticoides devem ser suspeitados na

prática clínica. Em adolescentes, os problemas psiquiátricos relacionados a

irregularidades na administração de insulina também colaboram para o seu

desenvolvimento (JACOB et al., 2014).

Os critérios de diagnóstico e de gravidade da CAD são apresentados no quadro

2.

Quadro 2

CAD leve CAD moderada CAD grave

pH arterial 7,25 - 7,30 7,0 - 7,24 < 7,0

Bicarbonato

sérico 15 - 18 10 – 14,9 < 10

Anion gap > 10 > 12 > 12

Nível sensorial Alerta Alerta/sonolento Estupor/coma

Fonte: BARONE et al., 2007

Promover uma maior conscientização e qualidade dos serviços médicos é

primordial para impedir o desenvolvimento dessa condição clínica e aumentar a

qualidade de vida dos pacientes, principalmente, educar profissionais e pacientes

sobre os fatores de risco e os tratamentos para evitar a CAD. É possível se prevenir

com um adequado monitoramento da glicose no sangue, das cetonas na urina, ajuste

da dose de insulina e adequada ingestão de líquidos (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA

SAÚDE, 1994; FEDERAÇÃO INTERNACIONAL DE DIABETES, 2013).

4.1.5 Terapia e intervenção nutricional no tratamento

Antigamente acreditavam que restringindo certos alimentos ricos em

carboidratos (CHO) seria a melhor maneira de tratar a DM1, pois não teria uma

elevação da glicemia, entretanto, essa conduta causava grave desnutrição, levando

os indivíduos à morte precocemente. Logo após o começo da utilização da insulina,

18

ocorreu a liberação quanto as calorias da dieta, mas ainda limitando a ingestão de

carboidratos, e a justificativa para essa restrição era a vulnerabilidade à hiperglicemia

e também o risco de cetoacidose. À vista disso, as pessoas consumiam grande

quantidade de gorduras saturadas e colesterol, tendo como consequência um

aumento de risco cardiovascular. No século passado, as diretrizes nutricionais foram

refeitas e atualmente é recomendado um maior consumo de CHO e diminuição na

ingestão de alimentos gordurosos (LOTTENBERG, 2008).

A prioridade é integrar a utilização da insulina aos hábitos alimentares e

atividade física. Com a gama de opções de insulina que existe, como por exemplo, de

ação rápida e prolongada, pode – se ter um planejamento quanto ao seu uso de

acordo com as preferências alimentares e rotina do indivíduo, possibilitando maior

flexibilidade para escolher o alimento e quando comer. Na hora da refeição, as doses

insulínicas são ajustadas para combinar a ingestão de CHO, com proporções

adequadas para o efetivo controle metabólico. A nutrição equilibrada determinada a

partir de concentrações apropriadas de macronutrientes e micronutrientes, prescritos

de forma individualizada, deve se basear nos objetivos do tratamento (MAHAN et al.,

2012; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014).

Embora alguns estudos tentam identificar o percentual ideal de macronutrientes

para uma dieta de indivíduos portadores de DM, é pouco provável que exista tal

combinação. A melhor conduta parece variar com questões individuais. Se a diretriz

for necessária, o nutricionista, deve estimular o consumo de macronutrientes com

base na Ingestão dietética de referência (DRI) para uma alimentação saudável, que

recomenda que adultos consumam de 45 % a 65% de carboidratos, 20% a 35% de

lipídios e 10% a 35% de proteínas (MAHAN et al., 2012).

Na terapia nutricional (TN) em DM é importante a individualização do plano

alimentar, respeitando necessidades nutricionais, hábitos alimentares, estado

fisiológico, atividade física praticada, medicação utilizada e situação socioeconômica.

Assim, para que indivíduos consigam suprir suas necessidades nutricionais, é

essencial combinações de diversos tipos de alimentos, sempre tendo uma gama maior

de nutrientes (SILVA; MURA, 2016). As metas da terapia nutricional são citadas no

quadro 3.

19

Quadro 3

1. Na medida do possível, alcançar e manter:

Os níveis de glicemia na variação normal ou o mais

próximo do normal e seguro possível;

Um perfil dos lipídios e lipoproteínas que reduza o

risco de doença cardiovascular;

Níveis da pressão arterial que reduzam o risco de

doença vascular.

2. Evitar, ou pelo menos diminuir, a taxa do desenvolvimento

das complicações crônicas do DM ao modificar a ingestão de

nutrientes e o estilo de vida conforme apropriado.

3. Abordar as necessidades nutricionais individuais, levando em

consideração as preferências pessoais e culturais e a vontade

de mudar.

4. Limitar as escolhas alimentares com base apenas nas

evidências e manter o prazer de comer.

Fonte: MAHAN et al., 2012

Os objetivos da TN para diabetes destacam o estilo de vida na melhoria do

controle glicêmico, perfil lipídico, lipoproteico e da pressão arterial. As intervenções

incluem contagem de carboidratos, escolha de alimentos saudáveis, planejamento de

refeições, lista de substituições, proporções de insulina para carboidratos, atividade

física e estratégias comportamentais (MAHAN et al., 2012).

4.2 Imagem corporal

A imagem corporal é estabelecida daquilo que é visto pelo indivíduo no espelho,

que consequentemente estrutura uma figuração mental para si. Esse corpo formado

por diversos sentidos, como visão, audição e tato, entende-se de modo singular e

pode assimilar sua imagem corporal de qualquer maneira, tanto positiva quanto

20

negativa, criando -se, assim, uma dependência pela aprovação do outro para se sentir

dentro dos padrões (SILVA; LANGE, 2010).

Desde sempre, a sociedade adota uma forma física ideal, na pintura Mona Lisa

de Leonardo da Vinci, por exemplo, retrata a figura feminina obesa que foi

considerada, na época, o padrão de beleza. No ano de 1960, era mais valorizado

quem tinha um padrão esguio e atlético com formas mais definidas. Hoje, a busca da

beleza é cada vez maior e há uma preocupação crescente sobre a perfeição do corpo

(PELEGRINI, et. al., 2014).

Com a redução do manequim apontado como ideal, o padrão de beleza vem

modificando. O embate entre o corpo real e ideal, determinado pela mídia, faz com

que, principalmente mulheres, procurem soluções como dietas e cirurgias plásticas,

frequentemente danosas à saúde física e mental. Devido ao excesso de preocupação

com a imagem visual, o peso e as medidas são tiradas constantemente, de forma

compulsiva, consumindo tempo e energia. Em virtude disso, procuram novas

informações e realimentam cada vez mais a insatisfação pela forma física, levando a

conclusão de que precisam de mais dietas e exercícios para maior controle do peso

corporal (SECCHI, et al., 2009; CAMPANA, et al., 2012).

Em diversas situações, a imagem corporal desempenha um papel mediador,

como na escolha das roupas, preferências estéticas e até a prática de empatizar com

as emoções do próximo. Dentre todas as formas de autoanálise, nenhuma é tão rápida

e centralizada como a imagem do próprio corpo, ele materializa a existência do ser, a

partir dele, ocorre a interação com o mundo (CASTILHO, 2001).

4.2.1 Prevalência de gênero

Atualmente a busca do corpo perfeito é constante por todos os indivíduos,

principalmente pelas mulheres, que se sacrificam a fim de manterem seus corpos mais

esbeltos e magros possíveis, com medidas reduzidas e pouca gordura, infelizmente,

rotulado como “padrão de beleza” pela sociedade. Já os homens querem adquirir um

corpo mais musculoso e com baixo teor de gordura. Essa perspectiva é pautada desde

a infância, onde as meninas querem ficar parecidas com as modelos de revistas e os

meninos mais fortes (SILVA; LANGE, 2010).

O padrão de beleza imposto principalmente pelos meios de comunicação e

convívio social exerce um forte efeito sobre a população feminina, na qual consideram

21

as mais magras mais atraentes. Em razão disso, as mulheres se vêm, cada dia mais,

dependentes da busca pela perfeição e, sem que percebam, tornam – se mais

vulneráveis às distorções de imagens gerando insegurança e perda da autoestima

(MORGAN, et al., 2002; SECCHI, et al., 2009).

4.2.2 Fatores de risco

Enxergar obesidade, por exemplo, onde não tem, implica uma distorção

cognitiva que pode ser gerada por algum aprendizado determinado a um grupo por

pressão cultural e psicossocial. Como a população feminina é a mais afetada, a

influência da cultura da magreza é ainda mais reforçada, a ponto de provocar e manter

comportamentos alimentares anormais e condutas inadequadas de controle de peso

(NUNES, 2001).

A influência da mídia também tem grande impacto na percepção da

autoimagem, onde evidencia modelos nutricionais de saúde e de beleza, muitas

vezes, incompatíveis com condições socioeconômicas dos jovens, podendo ocasionar

deficiências nutricionais, frustrações e distorção da própria imagem corporal (FEIJÓ;

OLIVEIRA, 2001).

4.2.3 Insatisfação com a autoimagem

Segundo a literatura contemporânea, a imagem corporal é formada por dois

elementos: a estima e a insatisfação corporal. A primeira se refere ao quanto o

indivíduo gosta ou não do seu tipo físico de forma geral, onde inclui aspectos como

cabelos, unhas ou rosto. Já a insatisfação corporal frisa preocupações com o peso,

forma e gordura corporal. Dependendo do nível de insatisfação, pode acabar afetando

a vida do indivíduo em relação ao seu comportamento alimentar, autoestima e

desempenhos psicossocial, físico e cognitivo (TRICHES; GIUGLIANI, 2007).

A insatisfação corporal tem sido relacionada à diferença entre a percepção e o

desejo específico por uma forma de corpo ideal. Os meios de comunicação são os

principais influenciadores, onde exaltam figuras jovens com corpos esqueléticos ou

musculosos em propagandas, novelas e cinemas, tornando difícil, sobretudo, para a

população jovem em se aceitar e considerar a beleza em sua diversidade, sem se

aprisionar a padrões estéticos cada vez mais inatingíveis (BOSI, et al., 2006).

22

Atualmente, há uma alta prevalência de descontentamento com imagem

corporal entre homens e mulheres de diversas idades, mas as mulheres ainda

prevalecem. Em busca do corpo ideal, todos os indivíduos infelizes com sua forma

física são capazes de adotar uma alimentação inadequada que variam de uma

rigorosa dieta ao uso de diuréticos e laxantes, associando com atividades físicas

exaustivas (PELEGRINI, et. al., 2014).

Estudos feitos em diversos países em desenvolvimento indicam que grupos

jovens, especialmente do sexo feminino, demonstram com regularidade insatisfação

com a imagem corporal, temor à obesidade e propensão a usarem variadas técnicas

para controle do peso. O desgosto generalizado da mulher com o seu corpo tem sido

documentado em tantos trabalhos de várias partes do mundo, que já caracteriza a

infelicidade com o corpo como um fenômeno típico da sociedade oriental (NUNES, et

al., 2001; SECCHI, et al., 2009).

4.3 Diabulimia em pacientes diabéticos tipo 1

A diabulima é caracterizada como um transtorno alimentar recentemente

identificada entre indivíduos com diabetes mellitus tipo 1, onde, o termo que combina

“diabetes” e “bulimia” indica omissão ou redução da administração de insulina com o

objetivo de perda de peso. Essa perturbação alimentar é classificada como purgativa,

onde existe o uso indevido de medicamentos para influenciar a forma corporal

(DARBAR; MOKHA, 2008).

Os especialistas adaptaram o termo, de bulimia em diabéticos tipo 1 para

“diabulimia” por conta da compulsão alimentar e do comportamento Compensatório

indevido que acontecem ao menos duas vezes por semana, durante três meses. Em

indivíduos diabulímicos, equivaleria a uma diminuição maior que 25% da dose de

insulina por mais de três meses (REBELO; VAZ, 2014).

A relação entre diabulimia e diabetes mellitus tipo 1 está associada com a

insatisfação do próprio corpo e com a vontade de redução de peso que pode ser obtido

com o uso da insulina. Além do mais, pensamentos neuróticos sobre alimentos e a

crença de que diabetes deve ser enfrentada como uma luta diária para o seu

autocontrole também podem contribuir para essa correlação (SOCIEDADE

BRASILEIRA DE DIABETES, 2016).

23

Muitos diabéticos afirmam que enfrentam uma batalha constante com seu peso

principalmente ao controlar a doença com injeções diárias de insulina. A partir da

descoberta da relação entre uso da insulina e armazenamento de gordura, eles

começaram a reduzir a quantidade desse hormônio para gerar perda de peso

(LARRAÑAGA et al., 2011).

Quando ocorre a limitação total ou parcial de insulina no organismo, os níveis

de glicose no sangue aumentam e ocorre a perda de peso rapidamente com a

glicosúria, entretanto, a deficiência desse hormônio leva ao quadro de cetoacidose,

deixando que os ácidos gordurosos livres no corpo sejam transferidos para o

plasma. A inadequação alimentar também leva à redução do uso insulínico (KINIK, et

al., 2017).

4.3.1 Etiologia

A diabulimia é normalmente diagnosticada durante a puberdade, quando as

jovens estão passando por mudanças hormonais. Neste espaço de tempo, é normal

o ganho de peso. Além do aumento de peso ocasionado pela insulina, o processo de

aplicação de injeção também pode gerar hematomas, tornando a situação difícil. Para

evitar engordar, as mulheres afirmam praticar compulsão alimentar, dietas, vômito

auto induzidos e abuso de laxantes. Além disso, admitiram omitir o uso da insulina

como um meio de controle de peso (DARBAR; MOKHA, 2008).

4.3.2 Prevalência de gênero e idade

Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2016) estima-se que 30% a 40%

das adolescentes com aproximadamente 16 anos e jovens adultas entre 18 e 30 anos

deixam de utilizar a insulina, sendo, nitidamente, mais crescente em mulheres do que

em homens. Com diversos estudos, foi percebido que com o avançar da idade essa

prevalência poderia aumentar.

Sabe-se que, principalmente, os adolescentes com DM1 tendem a ter uma

maior preocupação com a forma física e também dificuldades para controlar o peso

quando comparados aos não diabéticos, uma vez que estão em fase de

desenvolvimento e essa preocupação com o peso é cada vez mais crescente

(LARRAÑAGA et al., 2011).

24

Diversos fatores, englobando sexo feminino, família e amigos, fatores

socioculturais, fatores ambientais, incluindo meios de comunicação e as propriedades

cognitivas e físicas, interferem nas características comportamentais podendo gerar

transtornos alimentares em adolescentes (KINIK, et al., 2017).

O espaço familiar é de grande influência para definir o comportamento

alimentar dos adolescentes e, por conseguinte, o desenvolvimento de seus

transtornos. Os transtornos alimentares em jovens estão associados com o avanço

do peso, ao bem-estar psicossocial ocasionado pela comida, ao grupo que está

inserido, ao forte culto à magreza estipulado pela sociedade e fatores sociais,

econômicos e psicológicos (GONÇALVES, et al., 2013).

4.3.3 Controle metabólico e complicações clínicas

Pode ser evidenciado em pacientes que possuem diabetes tipo 1 e diabulimia,

pior controle da glicemia e aumento dos problemas relacionados ao DM por

decorrência das descompensações agudas, que frequentemente precisam de

internação hospitalar. A cetoacidose diabética é um quadro de hiperglicemia, que é

ocasionada pelas descompensações, onde foi responsável pela maior hospitalização

entre adolescentes diabéticas em 1991. Diante disso, foi constatado como primeira

causa, a omissão da insulina (AZEVEDO, et al., 2002).

A utilização inadequada e a omissão das doses de insulina, por modificar de

maneira mais intensa os níveis da glicemia, aumentam os índices de hemoglobina

glicada (HbA1c), além disso, o tempo da omissão desse hormônio determina

aparecimento de retinopatia e nefropatia diabética em mulheres com DM1. Também

são identificados em pacientes diabulímicos atraso do desenvolvimento físico e

puberal (PAPELBAUM, et al., 2004; SOCIDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2016).

Complicações como hipoglicemia e hipercolesterolemia também se mostram

presentes na tentativa de o organismo poupar energia e ocorrer o equilíbrio das

reservas corporais. Ainda pode aparecer irregularidade menstrual, entretanto, o

acontecimento mais significativo é o distúrbio hidroeletrolítico, que gera a redução de

sódio, cloretos, potássio, fósforo e magnésio. A alcalose e desidratação metabólica

são ocasionados pelo uso excessivo de métodos purgativos (vômitos propositais e

utilização de laxantes e diuréticos) (SILVA; MURA, 2016).

25

A Ausência de intervenção apropriada com insulina em pessoas diabéticas tipo

1 pode ocasionar muitas ações nocivas à saúde e até a morte. Diminuir o uso

insulínico para a perda de peso cresce o risco de redução da massa muscular e alto

risco de desenvolver infecções e fadiga. Se este comportamento continuar, também

pode desencadear insuficiência renal e doença ocular que leva à cegueira

(LARRAÑAGA et al., 2011). O apoio emocional de familiares e amigos para a qualidade do controle

metabólico é fundamental, principalmente, tendo em vista que, além de maior risco de

distúrbios psiquiátricos ou alimentares, os adolescentes com diabetes tem maior risco

de utilização de substâncias como cigarro, álcool e drogas ilícitas, o que contribui para

a degradação do controle da doença (REBELO; VAZ, 2014).

4.3.4 Sinais e sintomas para o desenvolvimento de diabulimia

São causas para o desenvolvimento de diabulimia: aumento do índice de

massa corpórea (IMC), auto estima baixa, práticas de dietas, insatisfação com o corpo

e preocupação com o peso possivelmente relacionado a insulinoterapia. Algumas

condições a mais poderiam predeterminar à ocorrência desse transtorno alimentar nos

diabéticos tipo 1: valorização exacerbada da forma física, idade de maior incidência e

controle alimentar muito rígido (PAPELBAUM, et al., 2004; GONÇALVES, et al.,

2013).

Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2016), a própria diabetes

predispõe o aparecimento desse transtorno alimentar, especialmente em

adolescentes. Existem sinais de alerta para familiares e amigos, são eles:

Não seguir o tratamento determinado para diabetes;

Controle metabólico desordenado, marcados pelos níveis altos de hemoglobina

glicada;

Hiperglicemia frequente;

Dislipidemia (Elevação dos níveis de colesterol e triglicerídeo);

Recusa para aumentar as doses de insulina;

Evitar que observem o momento da administração de insulina;

Perda ou ganho considerável de peso;

26

Preocupações excessivas com o planejamento das refeições e composição dos

alimentos

Visão distorcida da autoimagem

Baixo autoestima

Falta de concentração

Fadiga constante

Sintomas depressivos

4.3.5 Fatores para a mudança

Alguns fatos ocorrem na vida dos pacientes para fazer com que se distanciem

dessa atitude indevida, são ele: a ocorrência de algum acontecimento grave, onde o

indivíduo fica extremamente doente, por exemplo, e o faz acordar e perceber os riscos

a longo prazo do seu comportamento inadequado; A percepção de que não estão

sozinhos, que existem diversas pessoas com o mesmo problema, por conta disso,

ficam mais maleáveis e aceitam que necessitam de ajuda e por fim, a interferência de

médicos, que só é eficaz depois de um acontecimento catastrófico, uma vez que o

paciente diabético demonstra confiança. Com a percepção do paciente sobre seu

estado atual, fica mais fácil o tratamento (BALFE et al., 2013).

4.3.6 Prevenção e tratamento

Uma vez que grande parte dos indivíduos diabéticos tipo 1 não admitem possuir

diabulimia, esta condição é primeiramente detectada pelos profissionais de saúde. A

equipe de especialistas pode ser a primeira a identificar o transtorno alimentar e assim

desempenhar um papel crucial ao recomendar o tratamento ideal ao paciente e aos

seus familiares. Os procedimentos em grupo para jovens diabéticas e diabulímicas

precisam ser com uma abordagem mais prática para prevenção e intervenção

antecipada dessa condição. Abordagens mais severas para o manejo dietéticos

agravam o transtorno, visto isso, é indicado abordagens mais sensíveis na fase inicial

do tratamento para uma melhor aceitação, especialmente em mulheres (LARRAÑAGA

et al., 2011).

27

Pelos impactos nocivos dos transtornos alimentares em meninas adolescentes

que possuem DM1, é necessário realizar triagem clínica de rotina para esta situação.

Jovens com risco de desenvolver TA mostram menos planejamento em relação a

doença, por isso, as ferramentas de identificação do transtorno devem ser rápidas e

de fácil percepção para uma maior prevenção. Realizar a pergunta ‘Você já esteve

acima do peso? ’ – Pode ser fundamental para iniciar a triagem, porém, nem todas

que possuem o distúrbio já tiveram acima do peso, por isso é ideal perceber cada

atitude do paciente (REBELO; VAZ, 2014).

Os adolescentes não costumam aderir ao tratamento tão facilmente, uma vez

que os lobos cerebrais (frontal e parietal), que são responsáveis pelo planejamento e

autocontrole, não são desenvolvidos completamente neles, por isso é de extrema

importância o apoio familiar e a atenção dos profissionais de saúde (DAVIDSON,

2014).

Todos os especialistas que atendem os diabéticos tipo 1 devem ficar atentos

para tais atitudes: esquecimento frequente do glicosímetro ( aparelho usado para

medir a glicemia), anotação incorreta dos resultados para a ida ao médico, não querer

se pesar nas consultas, fazer pedido ao nutricionista para restringir alguns alimentos

e passar nova dieta, pois acha a quantidade de carboidrato alta, permanência de

várias horas na academia e ida ao banheiro logo após as refeições (SOCIEDADE

BRASILEIRA DE DIABETES, 2016).

A terapia cognitiva – comportamental (TCC) é um método que se mostrou

eficaz para o tratamento de distúrbios alimentares, podendo ser praticada

individualmente ou em grupo. Para pessoas muito jovens é recomendado que a

família se envolva, já que pode ocorrer desestruturação e desentendimento entre os

pais, falta de atenção com os seus filhos ou insegurança na forma de educar, ou até

superproteção. Esses podem ser os motivos para que o distúrbio alimentar se inicie.

Na psicoterapia individual é trabalhado o pensamento que a pessoa apresenta em

relação ao próprio corpo, as restrições alimentares a partir de dietas e a vontade de

emagrecer que parecem estar desajustados (SILVA; MURA, 2016).

Com o uso da TCC, foi visto em diversos pacientes diabéticos tipo 1

modificação das atitudes alimentares indevidas e, portanto, melhora do controle da

glicemia nessas pessoas. É indicado que o tratamento siga as orientações gerais para

os transtornos alimentares, com uma equipe multidisciplinar, devendo ter especialista

28

que conduza um plano severo de insulinoterapia, impedindo complicações

microvasculares e neurológicas da DM (AZEVEDO, et al., 2002).

A TCC tende a cortar pensamentos extremistas a partir de conversas nas quais

se busca expor outras maneiras de encarar os problemas e conflitos internos, diversas

vezes agravados pela utilização de drogas e risco de suicídio. Esse método ajuda a

romper essa barreira de que a magreza extrema ou o corpo extremamente musculoso

é o ideal, além de romper a insegurança e a baixa autoestima (SILVA; MURA, 2016).

Mesmo que exista diversas formas de identificar a diabulimia, é fundamental

melhorar os métodos de detecção e gestão dos TA em pacientes diabéticos, visando

maior controle da doença. O diagnóstico feito precocemente é primordial para

diminuição da morbimortalidade observada na relação de transtornos alimentares e

diabetes mellitus (REBELO; VAZ, 2014).

4.4 Omissão de insulina entre os pacientes diabéticos tipo 1

O processo de omissão de insulina é mais comum no final da adolescência,

porém, é importante reconhecer que nem todos os indivíduos que não aderem aos

regimes de insulina tem diabulimia. A omissão da insulina nem sempre é intencional,

pode acontecer quando alguns diabéticos não têm vontade de planejar os cuidados

com a doença (DAVIDSON, 2014).

A decisão do paciente em omitir a utilização da insulina passa por algumas

questões, como: medo de engordar relacionado ao controle da glicemia e questões

com o autocuidado. A preocupação pelos adolescentes tem sido mais observada e a

modificação das doses de insulina pode acarretar sérios problemas à saúde

principalmente para aqueles que estão na fase inicial da juventude (REBELO; VAZ,

2014).

O longo período sem o uso da insulina pode gerar maior morbidade e

mortalidade de mulheres que possuem diabetes tipo 1. A omissão e a redução desse

hormônio são mais observadas em mulheres do que em homens (FABBRI et al., 2008;

REBELO; VAZ, 2014).

29

5. Considerações finais

Durante o estudo, foi percebido que a prevalência de transtornos alimentares é

grande em pacientes que possuem diabetes tipo 1 e o quanto de complicações

clínicas são desencadeadas por essa relação. Diversas situações relatadas por

pessoas com a doença, como por exemplo, insatisfação com o próprio corpo e medo

de engordar, são reversíveis, visto que existem métodos para tratamento e

especialistas capazes de ajudar. Porém, como os adolescentes são os principais

afetados pela diabulimia, ocorre uma negação por parte deles e o tratamento acaba

não sendo tão eficaz.

A fase da adolescência é um fator de risco, principalmente entre diabéticas

mulheres, pela influência mais intensa de fatores psicossociais e ambientais, onde

ocorre maior preocupação com a autoimagem e consequentemente maior cobrança

para atingir um corpo perfeito, muitas vezes, inatingível. Pelo excesso de cobrança e

influência, apelam para outros métodos, como a omissão ou redução de insulina que

geram descontrole metabólico podendo levar à morte.

A diabulimia é um termo recente, pouco estudado e investigado, porém, cada

vez mais os especialistas estão dando atenção para esta condição, desenvolvendo

meios para a maior percepção do transtorno, algumas vezes camuflado pelo paciente.

Mais métodos tem que ser desenvolvidos, visto que essa prevalência só

aumenta, principalmente com a maior globalização e influência dos meios de

comunicação sobre os pacientes. O culto à beleza e a forma física desencadeiam,

principalmente em diabéticos tipo 1, transtornos alimentares, uma vez que já são mais

suscetíveis a desenvolver distúrbios alimentares pela associação que fazem da

insulina com o ganho de peso.

É preciso maior conscientização de ações educativas para quebrar essa

barreira, diminuir a prevalência e melhorar o entendimento sobre prevenção e

tratamento da diabulimia.

30

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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