Upload
duonglien
View
212
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
U-kursus 2014 / COP
Cervixcancer
Epidemiologi og etiologi
Diagnose
Udredning og stadieinddeling
Behandling
Prognose
U-kursus 2014 / COP
Epidemiologi
Ca 400.000 nydiagnosticerede tilfælde/år
Næsthyppigste cancerform blandt kvinder
200.000 dødsfald pr år
DK højst incidens i Europa
> 50% nydiagnosticerede er underscreenede
U-kursus 2014 / COP
Cervixcancer etiologi
HPV infektion
Persisterende HPV
Præcancrose
Invasiv cancer
Rygning
Immunosuppression
Andre faktorer
Human Papilloma Virus (HPV)
>100 typer
30–40 anogenitale
15–20 onkogene typer, inklusive
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 58
HPV 16 and HPV 18 er årsag til
70% af livmoderhalskræft på
verdensplan.
Non onkogene typer inkluderer:
6, 11, 40, 42, 43, 44, 54
HPV 6 og 11 er årsag til 90% af
alle kondylomer.
U-kursus 2014 / COP
Nonenveloped double-stranded DNA virus1
HPV – infektion
Livstidsrisiko HPV infektion for kvinder 79%
> 90% clearer infektionen indenfor 1 år.
Tidligere HPV-infektion inducerer ikke nødvendigvis
tilstrækkelig immunitet til at forhindre efterfølgende
infektion.
Livstidsrisiko cervixcancer ca. 1 %
U-kursus 2014 / COP
U-kursus 2014 / COP
Diagnose
Histologisk undersøgelse af kolposkopisk vejledte
portiobiopsier samt cervixskrab/cytobrush.
Halvdelen af patienterne præsenterer sig med symptomer
eller patologi på portio. Den anden halvdel diagnosticeres i
forbindelse med screeningsprogrammet.
Ofte på loopconus som led i udredning/
behandling.
U-kursus 2014 / COP
Case cervixcancer - I
46 årig kvinde henvender sig til egen læge med plet- og kontaktblødning
gennem et par måneder.
I øvrigt rask, får ingen medicin.
To normale fødsler. Altid regelmæssigt menstruerende 4 / 26 dage.
Ingen klimakterielle gener. Koniseret som 34 årig pga svær dysplasi,
cervikale rand ikke fri. Kontrolleret med smear årligt 5 år – herefter
tilbage til screening.
U-kursus 2014 / COP
Symptomer
Kontaktblødning
Pletblødning / postmenopausel blødning
Udflåd - kødvandslignende, ildelugtende
Smerter - sent
Ødem af underextremiteter - sent
Symptomer fra blære eller tarm - sent st. IV
U-kursus 2014 / COP
Case cervixcancer - I
46 årig kvinde henvender sig til egen læge med plet- og kontaktblødning
gennem et par måneder. Ingen smerter.
I øvrigt rask, får ingen medicin.
To normale fødsler. Altid regelmæssigt menstruerende 4 / 26 dage.
Ingen klimakterielle gener. Koniseret som 34 årig pga svær dysplasi,
cervikale rand ikke fri. Kontrolleret med smear årligt 5 år – herefter
tilbage til screening.
U-kursus 2014 / COP
Case cervixcancer - I
Egen læge finder blødning ved GU
- synes portio ser lidt anderledes ud.
Henviser til gynækolog.
Gynækolog foretager KBC.
Portiobiopsier med CIN III og plano-
cellulært carcinom obs pro i biopsi
kl. 6. Cytobrush med CIN III.
Hvad nu ?
PAKKEFORLØB FOR
LIVMODERHALSKRÆFT
U-kursus 2014 / COP
Kræftpakkeforløb – 2012
Indkaldes indenfor 6 dage -14 dage til udredning - 8 dage til operation
www.sst.dk/planlægning/pakkeforløb på kræftområdet
U-kursus 2014 / COP
Case cervixcancer - I
Diagnostisk conus hos gynækolog eller på højtspecialiseret afdeling.
Mikr.svar: conus med 8 x 6 x 5 mm fokus med planocellulært
carcinom, cervikale rand ikke fri.
Stadium IB1
Færdigbehandlet ?
U-kursus 2014 / COP
Histologi
Planocellulært carcinom 76 %
Adenocarcinom 19 %
Adenosquamous 3 %
Sjældne typer
småcellet/neuroendokrin 2 %
- dårlig prognose
Case cervixcancer - I
Henvisning til højtspecialiseret afdeling
Stadieinddeling i universel anæstesi
GU - seq efter nylig konus, intet sikkert makroskopisk tumorvæv
- ingen mistanke om udvækst
cystoskopi ikke foretaget
rektoskopi ikke foretaget
PET/CT skanning af thorax og abdomen
i.a. – ingen hydronefrose
MR scanning – optional
Revision af præparat
fokus 8 x 6 x 5 mm, cervikale ikke fri, ingen karinvasion
U-kursus 2014 / COP
U-kursus 2014 / COP
Stadieinddeling cervixcancer
Stadium I
Begrænset til cervix uteri
Stadium II
Vokset ned i vagina eller ud i
parametrier
Stadium III
Vokset ned i nederste trediedel
af vagina eller når bækkenvæggen
Stadium IV
Tumor udenfor det lille bækken
eller indvækst i blære eller rektum
U-kursus 2014 / COP
Stadieinddeling cervixcancer
Ia1 Mikroskopisk læsion -
Flademål < 7mm Invasionsdybde < 3mm
Ia2 Mikroskopisk læsion
Flademål < 7mm Invasionsdybde 3-5 mm
Ib1 Flademål > 7mm Invasionsdybde > 5 mm
Ib2 Tumor > 4 cm
U-kursus 2014 / COP
Stadieinddeling cervixcancer
Stadium I
Begrænset til cervix uteri
Stadium II
Vokset ned i vagina eller ud i
parametrier
Stadium III
Vokset ned i nederste trediedel
af vagina eller når bækkenvæggen
eller hydronefrose
Stadium IV
Tumor udenfor det lille bækken
eller indvækst i blære eller rektum
PET/CT - Lymfeknudemetastaser langs vasa iliaca
communis
A illiaca communis dxt
Bifurkatio aortae +
U-kursus 2014 / COP
U-kursus 2014 / COP
Lymfeknudemetastaser
0
10
20
30
40
50
60
1A1 1A2 IB IIA IIB III IV
pelvic
paraaortal
Stehman et al, 2000
U-kursus 2014 / COP
Case cervixcancer - I
Henvisning til højtspecialiseret afdeling
Stadieinddeling i universel anæstesi
GU - seq efter nylig konus, intet sikkert makroskopisk tumorvæv
- ingen mistanke om udvækst
cystoskopi ikke foretaget
rektoskopi ikke foretaget
PET/CT skanning af thorax og abdomen
i.a. – ingen hydronefrose
Revision af præparat
fokus 8 x 6 x 5 mm, cervikale ikke fri, ingen karinvasion
Stadium IB1
U-kursus 2014 / COP
Behandling cervixcancer
• Kirurgi
• Strålebehandling og konkomitant kemoterapi
• Kemoterapi
U-kursus 2014 / COP
Kirurgisk behandling - ca. 55%
Stadium Ia 1 Conisatio
Stadium Ia 2 Simpel hysterektomi med vaginalkrave
Stadium Ib - IIa Radikal hysterektomi med iliacal
lymfadenektomi – Okabayashi, Wertheim
eller som robotassisteret laparoskopi
Radikal trachelektomi med iliacal
lymfadenektomi
U-kursus 2014 / COP
Radikal hysterektomi
Radikal hysterektomi
medinddrager parametriet/parakolpiet
ud til bækkenvæggen samt
øverste 2 cm af vagina
Pelvin lymfadenektomi
vasa iliaca communis
vasa iliaca externa
fossa obturatoria
Robotkirurgi
Patient
Mindre kirurgisk traume
Mindre blodtab
Kortere hospitalsophold og
rehabilitering
Kirurg
3-dimensional visualisering af
anatomiske strukturer
Bedre arbejdsstilling
Instrumenter 360 gr rotation
Ulemper
Lidt længere
forberedelse/operationstid
Økonomi
U-kursus 2014 / COP
U-kursus 2014 / COP
Radikal hysterektomi - åben
Peroperative komplikationer
Blodtab - DGCG 2011 - ca. 25% blodtab > 500ml
Organlæsion - ingen danske tal
Ureter - < 1%
Tarm - < 1%
Verleye L et al. Ann Oncol 2009, 20; 1631-38
U-kursus 2014 / COP
Robotassisteret laparoskopisk radikal hysterektomi
Peroperative komplikationer
Konvertering 3.7 % teknik, anæstesi, kirurgi
Blodtab 1.3% blødning > 500ml - 0.2% reopr
Organlæsion 2.0 % blære, ureter, tarm
Thromboemboli 0.2% 1 fatalt
SERGS 2013. Jan Persson -The first 1000 robot gyne-operations in Lund.
U-kursus 2014 / COP
Robotassiteret laparoskopisk radikal hysterektomi
Postoperative komplikationer
Infektioner 10.5 % UVI, vaginaltop, inf lymfocele, porte
Porthernie 1.6% halvdelen incarcereret tarm
Vaginaltopsrupt 2.5% relateret til kirurg, rad hyst
Lymfødem/cele 15.0 % obs paraaortal lymfadenektomi
Portmetastaser 0.9% specielt i starten
SERGS 2013. Jan Persson -The first 1000 robot gyne-operations in Lund.
U-kursus 2014 / COP
Radikal hysterektomi
Postoperative komplikationer – 3 mdr.
Blæredysfunktion 4-5 %
læsion af parasympatiske og sympatiske
nervegrene fra plexus hypogastricus
Lymfocele / lymfødem 5-8 %
DVT / lungeemboli 1-2%
Maas CP et al.Crit Rev Oncol Hematol 2003,48(3) 271-79.
Chuang T-Y et al. Acta Obstet Gynecol 2003,82: 954-59.
Verleye L et al. Ann Oncol 2009, 20; 1631-38
Nervebesparende radikal hysterektomi
Cibula et al, Gynecol oncol 2010. De Kroon et al, Int J Gynecol Cancer 2010.
Fuji Gynecol Oncol 2008. Trimbos et al Int J Gynecol Cancer 2001.
U-kursus 2014 / COP
Nervebesparende radikal hysterektomi
Cibula et al, Gynecol oncol 2010. De Kroon et al, Int J Gynecol Cancer 2010.
Fuji Gynecol Oncol 2008. Trimbos et al Int J Gynecol Cancer 2001.
U-kursus 2014 / COP
U-kursus 2014 / COP
Radikal hysterektomi
Postoperative komplikationer – 3 mdr.
Blæredysfunktion 4-5 %
læsion af parasympatiske og sympatiske
nervegrene fra plexus hypogastricus
Lymfocele / lymfødem 5-8 %
DVT / lungeemboli 1-2%
Maas CP et al.Crit Rev Oncol Hematol 2003,48(3) 271-79.
Chuang T-Y et al. Acta Obstet Gynecol 2003,82: 954-59.
Verleye L et al. Ann Oncol 2009, 20; 1631-38
Sentinel node og cervixcancer
U-kursus 2014 / COP
Betydelig mindre morbiditet – lymfødem/lymfocele
I udvikling – endnu ikke standardbehandling
Falsk negativ rate 8-9%
Sensitiviteten øges ved tumor < 2cm
Håndtering ved ensidig detektion af SN ?
Hertel H, Int J Gynecol Cancer 2010.
Robinson et al, Curr Opin Obstet Gynecol 2011.
Frumovitz et al. Gynecol Oncol 2008.
U-kursus 2014 / COP
Radikal hysterektomi
Postoperative komplikationer – 3 mdr.
Blæredysfunktion 4-5 %
læsion af parasympatiske og sympatiske
nervegrene fra plexus hypogastricus
Lymfocele / lymfødem 5-8 %
DVT / lungeemboli 1-2%
Maas CP et al.Crit Rev Oncol Hematol 2003,48(3) 271-79.
Chuang T-Y et al. Acta Obstet Gynecol 2003,82: 954-59.
Verleye L et al. Ann Oncol 2009, 20; 1631-38
U-kursus 2014 / COP
Case cervixcancer - II
32 år nullipara. Altid tidligere gyn rask. AC p-piller. Samboende.
Fulgt screeningssmears sidst for ca. 3 år siden.
Nu HSIL ved screening. Kontaktblødning et par gange.
Henvist til gynækologisk speciallæge. Portio med ektopi, som bløder
ved berøring. Portiobiopsi og cervixskrab med planocellulært carcinom.
Hvad gør gynækologen ?
U-kursus 2014 / COP
Case cervixcancer - II
Henvises til gyn onkologisk center.
Vurdering i UA. Cystoskopi i.a. Portio med 10 mm stor central læsion.
Ingen mistanke om udvækst til siderne. Loopconus.
Miksvar viser invasivt fokus målende 15 x 10 mm, invasionsdybde 4
mm. Cervikale rand lige akkurat fri. Vaginale rand fri. Ingen karinvasion.
PET/CT i.a.
Stadie ?
Er der indikation for yderligere behandling ?
U-kursus 2014 / COP
Radikal vaginal trachelektomi
Stadium IA2 og IB1
Tumor < 2 cm in vivo
Patienten ønsker
fertilitetsbevarende kirurgi.
Konisation udført for at
vurdere histologi og
udbredning.
Tumor vurderes begrænset til
cervix uteri, nederste del,
med mulighed at opnå 1 cm´s
fri rand i resektatet proximalt.
U-kursus 2014 / COP
Radikal vaginal trachelektomi
Laparoskopisk lymfadenektomi - hvis ingen tegn på
metastaser
Radikal vaginal trachelektomi
U-kursus 2014 / COP
Resultater - trachelektomi
Over 1000 rapporterede operationer
De fleste tumorer < 2 cm
Total recidivfrekvens 3,7 %
Kun få recidiver ved tumor < 2 cm og ingen karinvasion
Halvdelen forsøgte aktivt at opnå graviditet
75% blev gravide en eller flere gange
50% fødte til tiden > 36 uger
10% fødte < 32 uge
I Danmark siden år 2002 > 100 ptt. - 25 levendefødte børn
Roman Gynecol Oncol 2005
Boss et al, Gynecol Oncol 2006
ESGO Beograd 2009
U-kursus 2014 / COP
Case cervixcancer - III
38 år. Adenocarcinom – stadium Ib
Radikal hysterektomi og pelvin lymfadenektomi.
Mikr.svar: Cervix med 31 x 22 x 20 mm stort fokus med adenocarcinom,
der vokser 2mm ud i parametriet på venstre side. Endvidere opvækst i
corpus. 4 lymfeknuder fra parametrier uden malignitet. Herudover 25
lymfeknuder uden metastaser. Vaginale rand fri.
Færdigbehandlet ?
U-kursus 2014 / COP
Strålebehandling og Cisplatin
adjuvant behandling
Positive lymfeknuder
Spredning til parametrier
Resektionsrand ikke fri
Negative lymfeknuder
Tumor > 3 cm og invasionsdybde > 2/3
Tumor > 2 cm, invasionsdybde > 1/3 og karinvasion
U-kursus 2014 / COP
Case cervixcancer - III
Efter 3 år viser UL 2 x 2 cm stort infiltrat over ve vaginalhjørne. Ingen
symptomer. Grovnål viser recidiv af tidligere adenocarcinom i cervix
uteri.
Vurd UA:
Cystoskopi. Impression i ve side, bulløst ødem, men ingen
gennemvækst. Beskedne stråleseq.
Insp.: i.a.
Expl.: 2 x 2½cm stor relativ glat proces over ve vaginalhjørne. Let
uregelmæssig ve bækkenvæg – UL biopsi her - neg.
PET/CT uden tegn på disseminering.
U-kursus 2014 / COP
Case cervixcancer - III
Patient operabel mhp forreste exenteration – vaginaltop og blære.
Operation ved gynækolog og urolog:
Blæreresektion – man vurderer peroperativt, at blæren kan bevares.
Neoimplantation ve ureter
Resektion vaginaltop
Biopsier begge bækkenvægge
JJ kateter bilat
Ukompliceret postoperativt forløb.
Nyt recidiv maj 2008. Mors 2011.
U-kursus 2014 / COP
Prognostiske faktorer
Stadie
Lymfeknudemetastaser
Tumorstørrelse - invasionsdybde
Karinvasion
Alder
Case IV - gravid
29 år. Normal partus jan 2010. Normal smear okt 2010. HPV vacc 2008.
Nu gravid 20 uger + 5. Pletblødning.
Ved svangreus. ses polypøs proces centralt på cervix. Biopteres
Mik.svar : Adenocarcinom i én biopsi. AdenoCIS i en anden.
Expl.: ingen mistanke om udvækst
MR: 10 mm stor proces sv til cervix. Lymfeknuder i.a.
PET/CT foretages ikke pga graviditet
UL: normal lever og nyrer.
U-kursus 2014 / COP
Case IV - gravid
21 uger + 2.
Stor conus og robotassisteret laparoskopisk lymfadenektomi.
Cystoskopi i.a.
Indgrebet ukompl. Normal hjertelyd efter opr. Ingen kontraktioner.
U-kursus 2014 / COP
Case IV - gravid
21 uger + 2.
Stor conus og robotassisteret laparoskopisk lymfadenektomi.
Cystoskopi i.a.
Indgrebet ukompl. Normal hjertelyd efter opr. Ingen kontraktioner.
Mik.svar : Conus med fokus af adenocarcinom 19 x 18 x 15 mm, inkl tidl
fjernet. Tumor polypøs, invasionsdybde 2 mm. Cervikale rand fri.
AdenoCIS i vag rand. Lymfekarinvasion.
Endv 24 lymfeknuder uden metastaser.
U-kursus 2014 / COP
Case IV - gravid
Plan :
Forløsning ved sectio 34 uger med radikal hysterektomi i samme
seance.
Kolposkopi + biopsi efter 5 uger.
Tilvækst- og cervixscanning i uge 26.
Samtale med pædiater.
Celeston.
Revision smear okt 2010. Primært automatiseret us.
AGC – atypical glandular cells.
U-kursus 2014 / COP
Case IV - gravid
Sectio 34 uger + 2 - pige 2100g - jan 2012
Ukompliceret radikal hysterektomi i samme seance.
Mater ukompl postoperativt forløb – ammer fra dag 1
Barnet indlagt 14 dage på neonatalafd.
Mik.svar.: Uterus uden resttumor eller dysplasi.
PET/CT efter 1 uge i.a. bortset fra reaktive forandringer i bækkenet.
Efterfølgende kontroller i.a. - normal smear.
U-kursus 2014 / COP
U-kursus 2014 / COP
Case cervixcancer - V
72 årig kvinde indlægges akut på urologisk afdeling med tiltagende
smerter i ve flanke – udstråling mod blære og ve UE.
I behandling for forhøjet BT og hypercholesterolæmi.
Para III. Menopause som 52 årig, kortvarigt HRT.
Sidste smear omkring menopausen.
Ved nærmere udspørgen angives flere gange pletblødning og blodigt
fluor men intet aktuelt. Intet vita sexualis.
U-kursus 2014 / COP
Case cervixcancer - V
CT abdomen har vist stor ve sidig hydronefrose og mistanke om tumor sv
til cervix uteri.
Ved GU ses ulcerende proces sv til portio. Gynækolog tilkaldes – der
tages biopsi.
Se-kreatinin 98 µg/ml
Mik. svar viser udbredt nekrose og planocellulært carcinom i 2 store
portiobiopsier.
Case cervixcancer - V
Overflyttes til gynækologisk afdeling
Vurdering i universel anæstesi
GU - portio borteroderet af stor nekrotisk tumor - strækker sig 2 cm ned på bagvæg og ve vaginalvæg. Expl.: 6-7 cm stor tumor - strækker sig helt til bækkenvæggen på ve side. Ingen udvækst til hø.
Cystoskopi med stor impression i ve side. Intet ødem eller indvækst
Rektoskopi i.a.
PET/CT skanning af thorax og abdomen
Ve sidig hydronefrose, stor tumor sv til cervix og til ve herfor.
Mistanke om lymfeknudemetastaser pelvint ve side.
Renografi viser ve nyre 30% - JJ kateter.
Stadium IIIB
U-kursus 2014 / COP
U-kursus 2014 / COP
Case cervixcancer - V
MDT konference
Gynækolog
Onkolog
Patolog
Billeddiagnostiker
Behandling
Kurativt intenderet strålebehandling og Cisplatin
U-kursus 2014 / COP
Strålebehandling og Cisplatin
kurativt intenderet
Stadium IIb – IV
samt teknisk inoperable
adipositas BMI > 35
cardiopulmonal sygdom
U-kursus 2014 / COP
Strålebehandling og Cisplatin
kurativt intenderet
Extern strålebehandling på bækkenfelt - 30 fraktioner
Intracavitær strålebehandling (brachyterapi) - 3 fraktioner
Cisplatin 40 mg/m2 i.v. en gang ugentligt i alt 6 serier
U-kursus 2014 / COP
Strålebehandling bivirkninger
Tidlige bivirkninger - under eller lige efter behandling
Blære - pollakisuri, dysuri, hæmaturi ( 20-30% )
Tarm - diaré evt. blodig ( > 60% )
Klimakterium - ovariefunktionen ophører ( 100 %)
Hud - rødme, irritation, afskalning ( få %)
U-kursus 2014 / COP
Strålebehandling bivirkninger
Sene bivirkninger - efter måneder eller år
Kroniske blære/tarmgener - skrumpeblære
Sexuel dysfunktion - vagina mindre eftergivelig,
sart slimhinde
Hud - fortykket, mørkfarvet hud
Fistler - vesikovaginal, rektovaginal
Lymfødem
Ny kræftform i det bestrålede område
U-kursus 2014 / COP
Guidelines
DGCG´s retningslinier for udredning og behandling af
cervixcancer kan ses på hjemmesiden
www.dgcg.dk
FIGO staging classifications and clinical practice guidelines
in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Benedet JL, Bender
H, Jones H, III, Ngan HY, Pecorelli S. Int J Gynaecol Obstet
2000; 70(2):209-262.
www.figo.org