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Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Jornada de médicos Residentes do Hospital Regional da Asa Sul /SES/DF
Paulo Roberto Margotto Prof. Do Curso de Medicina da e
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF)
www.paulomargotto.com.br
Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Na Inglaterra, a taxa de cesariana passou de
9% (1980) 22% (2003)
Mulheres que fazem opção sem indicação médica
(69% dos obstetras da Inglaterra concordam com a
opção materna) (Cotzias CS e cl, 2001)
National Institute for Health Clinical Excellence
somente a opção materna não é uma indicação
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Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Cesárea Eletiva (CE) a termo (antes do trabalho de parto) : (Stutchfield P e cl, 2005) Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR):
maior (3,6 x 0,53) – parto normal
Admissão a UTI Neonatal
Separação da mãe e RN
Complicações de procedimentos invasivos (ventilação artificial) CE ocorre a maior freqüência entre 38 a 38 + 6 sem
(Zanardo V e cl, 2004) pensa-se que a SDR é menor nesta faixa
Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Incidência de SDR: Cesárea / Parto Normal (Usher e cl, 1964) 31 – 33 sem ↑ 3 x 34 – 36 sem ↑ 7 x 37 – 38 sem ↑ 14 x
Risco de morte por SDR: Idade gestacional x Modo de Nascimento (Usher e cl (1971)
CE na 33 – 34 sem 18% de risco de morte por SDR ( Parto Vaginal – 1 a 2%) RN de 32 parto normal: 5 – 10 % de risco de morte por SDR RN >34 semanas parto normal:<1% de risco de morte por SDR
(se cesárea está taxa á alcançada na 36ª sem/38ª sem)
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Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória
Neonatal
Zanardo V, et al. Pediatr Crit Care Med 2004;5:566-570
Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Hack e cl (1976):
Id Gestacional pela DUM falha (contraceptivos orais)
19 CE com suposta IG > 38 sem – 11 (58%)
discrepância de 2 a 3 sem
Idade gestacional variou de 32 – 39 sem (36,2
sem) x Obstetra : 38 – 44 sem (39sem)
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Prematuridade Iatrogênica
Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Maisels e cl (1977):
18/38 RN de CE SDR (47,36%) – SDR iatrogênica
Erro de Idade Gestacional
Decisão de realiza cesárea 2 – 3 sem antes do termo
Falta de avaliação maturação pulmonar
Média de internação: 12,7 dias internados
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Prematuridade Iatrogênica
Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Goldenberg/ Nelson (1975): O nascimento antes do tempo de um RN – SDR
Tragédia Obstétrica
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Prematuridade Iatrogênica
Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Trabalho de Parto (TP)
Método efetivo de avaliação da maturação pulmonar
TP: ↑ produção de surfactante – explica SDR em RN de
CE especialmente RN a termo (Callen e cl, 1979)
Nos primeiros momentos do TP – absorção do líquido
pulmonar fetal: processo iniciado pelas catecolaminas que
se inicia com a apresentação das partes fetais na vulva
20 – 40 ml/h (Brown e cl, 1981)
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Prematuridade Iatrogênica
Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Nos últimos 20 anos - ↑ cesárea eletiva (CE) a termo (antes do trabalho de parto)
(38 + 0 – 38 + 6): pensou-se ser < morbidade respiratória Grande atenção para a época da realização da CE: CE com 39 ou 40 sem x 37 ou 38 sem : morbidade
respiratória e severa insuficiência respiratória
(Hook B e cl, 1997; Keszler M e cl 1992) Amostras pequenas (RN admitidos na UTI) Falta de grupo controle
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Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Zanardo V e cl:
Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR)
Taquipneia Transitória do RN (TTRN)
Incidência
Correlação com parto normal/cesariana
Risco/semana entre 37 sem e 41 + 6 sem
Universidade de Pádua – Acta Paediatr 2004; 93: 643 – 747
Dados; Janeiro de 1998 – Dezembro de 2000
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Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Zanardo V e cl (2004): 10177 nascidos vivos 2361 RN (23%) – cesárea
1284 RN (13%) – cesárea eletiva 1077 (11%) – indicação materna/fetal
Indicação da CE à termo:
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Suspeita de DCP (5%)
Nulípara > 35 anos (2%)
“Fear of labor” (1%)
Outras (6%)
Cesárea anterior (51%)
Apresentação pélvica (27%)
Gemelaridade (8%)
Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Zanardo V e cl (2004): Incidência de SDR e TTRN no RN a termo após CEx PN
22 e 4 /1000 nasc vivos A incidência de TTRN no RN a termo após parto normal:
9 e 8,5 /1000 nasc. Vivos Houve progressivo do SDR no RN de CE da semana
37 – 37,6 sem e assim por diante até a sem 40+6 sem Sem diferença significativa na incidência de TTRN
(37 + 0 – 40 + 6 sem)
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Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória
Neonatal
Zanardo V, et al Acta Paediatr 2004;93:643-647
Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Zanardo V e cl (2004): Odds ratio para a morbidade respiratória:
O risco de SDR aumentou:OR = 5,85; IC a 95% ; 2,27 – 32,4 (p< 0,01) > na semana 37 a 38 + 6 semOR = 12,9; IC 95%: 3,57 – 35,53 Após 39 sem, sem diferença no riscoOR = 1,15: IC 95% : 0,17 – 5,3 – p> 0,05 O risco de TTRN não aumentou: OR = 1,19; IC 95% : 0,58 – 2,4 – p> 0,05
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Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Zanardo V e cl (2004):
Conclusão:
Cesárea eletiva após 39 sem → redução significativo da SDR
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Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Zanardo V e cl (2004):
O estudo evidência que aumento da SDR e não
aumento da TTRN com CE
(22/1000 x 4/1000 e 9/1000 x 8,5 /1000)
A SDR após CE diminui significativamente a cada semana
de gestação entre 37 + 0 e 40 + 0 sem
CE após 39 sem - custos e evita separar RN dos pais
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Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Zanardo V e cl (2004): Não houve mortes por SDR, mas os RN afetados:
Procedimentos dolorosos Efeitos negativos na resposta fisiológica e bioquímica ao nascer Risco de pneumotórax risco de hipertensão pulmonar persistente Sintomas respiratórios após a alta (asma na infância e adulto)
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Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Zanardo V e cl (2004):
A IG é a chave no entendimento da morbidade respiratória e CE
Discutir com o obstetra/mãe o risco respiratório neonatal
Admissão na UTI Neonatal (obtenção de consenso informado)
6,3% x 1,3% (CE x parto normal – Annibale, 1995)
É apropriado esperar o inicio do trabalho de parto
Preveni a prematuridade iatrogênica e suas seqüelas
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Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Betametasona pré-natal e SDR após CE
Stutcfield P e cl – Ensaio clínico multicêntrico (10 maternidades) ASTECS – Antenatal Steroids for Term Caesarean Section);
BMJ Sep 24, 2005; 331: 662 IG > 37 sem 2 doses de 12 mg de betametasona (24/24h) N = 819 pacientes de CE / 373 receberam - 446 controles Hipótese: redução do SDR no RN a termo de CE Avaliação final:
1º admissão a UTI c SDR 2º severidade do SDR e o nível do cuidado
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Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Betametasona pré-natal e SDR após CEStutcfield P e cl (2005)
Resultados: Incidência de admissão na UTI com SDR:
RR = 0,46 (IC 95% : 0,23 – 0,93)(5,10% : controle x 2,4 % tratado: p < 0,02
Incidência de TTRN RR = 0,54 (IC 95%: 0,26 – 1,12)(4% controle x 2,1: tratado)
Incidência de SDR:RR = 0,21 ( IC 95%: 0,03 – 1,32)(1,1%: controle x 0,2%: tratado)
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Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Betametasona pré-natal e SDR após CE
Stutcfield P e cl (2005)
Conclusões:
o uso da betametasona a SDR no RN a termo (mais de 50%)
a admissão na UTI (a é maior com o aumento da IG)
a TTRN: é o 1º estudo que demonstra este fato
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O esteróide pré-natal pode ajudar no clearance do líquido pulmonar
Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
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No Trabalho de parto e nascimento: desvio da secreção ativa cloreto e fluido Absorção ativa de sódio e fluidos no pulmão maduro
Estress Esteróide
Cesárea eletiva : rompe este processo
Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Betametasona pré-natal e SDR após CE(Stutifield Ped 2005)
Conclusões: CE > 39 sem - ↓ a internação dos RN com SDR na UTI Na presença de fatores clínicos que influenciam na época da CE, considerar o uso de betametasona Indicação médica: aguardar o início do trabalho de parto pode resultar em cesárea de emergência com risco para a mãe e o RN Fatores Sociais: Na decisão da mãe – esclarecê-la sobre o maior risco de admissão do RN com SDR na UTI Os benefícios da betametasona x atrasar o Ce até 39 sem
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Betametasona pré-natal e SDR após CE
(Stutchfield P, 2005)
Stutchfield P, Whitaker R, Russell I; Antenatal Steroids for Term Elective Caesarean Section (ASTECS) Research Team.
Related Articles, Links Antenatal betamethasone and incidence of neonatal
respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomised trial.
BMJ. 2005 Sep 24;331(7518):662. Epub 2005 Aug 22.
Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória
Neonatal
Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Influência da CE no risco de Reanimação Neonatal(Zanardo V e cl, 2004)
Pediatric Crit Care Med, 2004; 5: 566 – 570 1284 cesarianas eletivas ≥ 37 sem / comparadas com 1284 partos normais População obstétrica sem fatores de risco identificados no pré-natal Necessidade de reanimação: 3,4 % (CE) x 1,4 (parto normal) Com VPP
OR: 2,05 (IC 95%: 1,25 – 5,67) p <0,01Máscara: OR = 2,77 (IC 95% : 1,26 – 5,8) – p< 0,01Entubação: OR = 2,9 (IC 95%: 1,02 – 7,81) – p < 0,01
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Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Influência da CE no risco de Reanimação Neonatal(Zanardo V e cl, 2004)
Necessidade de ventilação por pressão positiva na IG de 37 + 0 a 38 + 6
Reanimação: 4,25 (IC 95% : 1,46 – 16,2) – p< 0,01
Máscara: 2,25 (IC 95% : 1,46 – 6,12) – p < 0,01
Entubação: 11,3 (IC 95% : 2,15 – 16) – p < 0,01
Necessidade de reanimação > 38 + 6
Sem diferença significativa com relação ao parto normal
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Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Influência da CE no risco de Reanimação Neonatal(Zanardo V e cl, 2004)
Zanardo V, et al Pediatr Crit Care 2004;5:566-570
Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Influência da CE no risco de Reanimação Neonatal
(Zanardo V e cl, 2004)
Planejar a CE após 39 + 0 sem
(American College of Gynecology):
Prevenção da prematuridade iatrogênica e suas seqüelas
Economia de gastos
separação desnecessária do RN e pais
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Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Cesárea em RN a termo e Asma:
Crianças nascidas por cesárea – maior risco de asma na infância e na vida adulta (Xu B, 2000; Xu B, 2001; Kero J, 2000)
Estudo de: Smith G, et al. Arch Dis Child 2004; 89:956 – 960) Crianças com diagnóstico neonatal de TTRN - risco de asma
RR = 1,7 (IC 95% 1,4 – 2,2 – p< 0,01) tanto para os nascidos por cesárea como parto normal CE ou de emergência na ausência de morbidade respiratória, fraca associação com a asma RR = 1,1 (IC 95%: 1,0 – 1,2 – p < 0,04)
A associação entre cesárea e asma – medida pela morbidade respiratória neonatal necessita ser determinada
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Smith GC, Wood AM, White IR, Pell JP, Cameron AD, Dobbie R.Related Articles, Links Neonatal respiratory morbidity at term and the risk of childhood asthma.Arch Dis Child. 2004 Oct;89(10):956-60.
Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória
Neonatal Cesárea em RN a termo e Asma
Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
Conclusões: RN de CE a termo em relação ao parto normal
Maior risco de distúrbios respiratórios Risco de prematuridade iatrogênica Maior risco de necessidade de reanimação neonatal
Prevenção
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Realizar a CE após 39 + 0 semanas
Conclusões: O trabalho de parto – método efetivo na avaliação da
maturação pulmonar Sobre a decisão da mãe para CE – esclarecê-la a respeito
do maior risco de SDR no seu RN Asma e CE – link através da SDR betametasona na CE : considerar em situação que não
pode aguardar 39 sem
São necessários mais estudos
Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
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Conclusões:
A prática da Obstétrica é uma arte que requer extenso
treinamento e experiência
Para efetuar mudanças na prática clínica são necessárias
mudanças nas atitudes do médico e do paciente
A principal indicação para cesárea – deve ser fetal
(NUNCA POR CONVENIÊNCIA MATERNA- OBSTÉTRICA)
Não devemos passar da realidade benéfica ou exagero
prejudicial
Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
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Consultem:
Fatores de risco para Hipertensão Pulmonar Persistente no Recém-Nascido Autor(es): Sonia Hernández-Díaz et al. Apresentação:Renata Abrão Vieira, Carlos Alberto Moreno Zaconeta
Cesariana: risco de 7 x mais
Cesárea Eletiva e Morbidade Respiratória Neonatal
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