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8/16/2019 Chc Tiraje 2014
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Cancer hepático
Dentro de los tumores en el hígado tenemos:
Quiste biliar simple , hemangioma benigno,metástasis de unadenocarcinoma digestivo,otras metástasis solas,carcinomahepatocelular,tumores benignos de los hepatocitos( hiperplasia nodularfocal),abceso hepático, quiste hidaitidico, equinoccocis alveolar,otros.
Los tumores benignos son: denoma, cistoadenoma, hemangioma que esmu! frecuente, hamartomas, lipomas, hiperplasia nodular focal.
Dentro de los tumores malignos los más frecuentes "#", angiosarcomas,cistoadenocarcinomas
$ntonces los tumores s%lidos benignos mas frecuentes son los
hemangiomas, la displasia modular focal ! los adenomas de estos tres elque puede pasar a malignidad es el adenoma por eso que los adenomasmuchas veces es necesario una resecci%n quir&rgica, en cambio los otrosdos no se mane'an con cirugía.
Los hemangiomas
on anomalías vasculares estos no se operan a menos que seanhemangiomas de gran tamao son asintomáticos.
*umor benigno la ma!oría de nosotros si se hace una angiotac podemos a
tener hemanigomas, la incidencia es de+.-./0, m<iples edad promediode 1, son asintomáticos ! pueden causar dolor abdominal porque muchas
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veces son enormes, puede haber hepatomegalia, los e2ámenes delaboratorio son normales las funciones hepáticas no están alteradas un /+0de te'ido hepático que este alterado puede mantener las funcionesnormales. 3ara investigar el tamao la lesi%n es necesaria unaultrasonogra4a,scintigra4a con gl%bulos ro'os marcados con *c55m !
tomografía con material de contraste.
678, se reali9a biopsia en este caso de la diapositiva !a era en unaautopsia.
*ratamiento:
• observaci%n bservaci%n sin resecci%n puede ser para todos lospacientes asintomáticos
• 3acientes con dolor cr%nico, coagulopatia o síntomas inhabilitan t;sdeben ser resecados puede requerir una hepatectomia o trasplantehepático pero es mu! raro.
• Los bene4cios de la irradiaci%n no están bien documentados
Ligadura de la arteria o emboli9aci%n da control temporario canali9ar.
Hiperplasia nodular focal
tro tumor mu! frecuente en el hígado, se puede confundir con un tumormaligno ! ser mala indicaci%n de hepatectomia.la imagenologia esimportante ! la biopsia para saber si es un tumor benigno o maligno. Dentrode las características tenemos:
• e encuentra en mu'eres en edad f;rtil
• e relaciona con el uso de anticonceptivos orales
• 8o evoluciona a malignidad debido a que solo una displasia.
• 8o se rompe !a que algunos pueden romperse ! puede llevar a unchoque hipovolemico.
• La ma!oral son asintomáticos• Los e2ámenes de laboratorio son normales.
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• 7;todos diagn%sticos son la
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• $2tirpaci%n valorando riesgo-bene4cio si la locali9aci%n escentral.
Debido a la localidad del tumor !a sea cerca de la vena cava !vena hepática que puede e2istir un ma!or riesgo ! aumentar la
mortalidad.
3ero los tumores malignos es el tema de ahora !a que estamosviendo oncología ! cáncer tenemos en carcinoma hepatocelularo "#",es el tumor primario mas frecuente en el hígado loscolangiocarcinomas lo que nacen de los conductos biliares ! lostumores metastasicos es necesario conocer como es el mane'ode las metástasis de otros tumores a hígado, la conducta aseguir mediante el halla9co fortuito con imagenologia de un
tumor, entoces el carcinoma hepatocelular es mu! imp%rtateporque aumenta la incidencia del 5+0 de tumores primitivosdel hígado ! aumenta la incidencia tambi;n por tumores comohepatitis > ? hepatitis ".
• 6epresenta el 5+0 de los tumores primitivos del hígado.
• $s la malignidad fatal más com&n en el mundo, responsable dealrededor de @ mill%n de muertes al ao.
u incidencia es más elevada en los países en donde el virus de
la hepatitis > es end;mica (sia sur este, Africa sub ahariana.
• #a! variaciones geográ4cas dramáticas en la incidencia del"#": oscilando desde @-B por @++ +++ hombres (menos del B0)en
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•
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• 7$J6 78$J D$ L "73LE""E8$ D$ L "E66E.
• $8 " D$ "E66E: E8"ED$8"E 8 o " cr%nica.
• "ausas nutricionalesKto2icas:
) lcohol
) besidad(hígado graso)
) ato2ina.
) *abaco.• fecciones gen;ticas.
) *!rosina
) #emocromatosis.
) De4ciencia de alfa-antitripsina.
*D 3"E$8*$ "E66*E" *E$8$ 7 3E>ELEDD D$36$$8*6 " #$3*E".es por eso que es necesario hacer unestudio con ultrasonogra4a cada meses a estos pacientespara ver la situaci%n de c%mo se encuentra el hígado.
*Factores genéticos:
-como deficiencia de tirosina
-hemocromatosis
*Deficiencia de alfa-antitrisina
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*Cirrosis alcohólica.
*Esteatosis no alcohólica.
*Diabetes.
*Cirrosis hepática cualquiera que sea la etiologa.
*Causas inmunológicas.
) !epatitis crónica acti"a auto-inmune ) Cirrosis biliar primiti"a
#ncidencia de cáncer !epatico
$%DE&%' %('E)+) ,E E C+/CE)DE !#0+D% E' /% DE %' &+'#&$%)1+/1E' 2 F)ECE/1E'
C+/CE)E' E/ E &/D%.
Como podemos obser"ar esta es lasecuencia cirrosis3 displasia 4 carcinomahepatocelular.
% ,E 'E + + D+) E':
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• destrucción de la arquitectura. ) disminución del n5mero de los espacios porta. ) engrosamiento de las trabéculas celulares. ) aspecto pseudoglandular.
• anomalas celulares.
) relación n5cleo6citoplasma.• desarrollo de una hiper"asculari7acion arterial.• capsula.
!o4 "amos a "er la definiciones de cáncer temprano 4 un a"an7ado esto es de suma importanciaconocerlo por cada uno tiene un tratamiento diferente3 por e8emplo para reali7ar un trasplantehepático el cáncer debe de estar peque9o o sea en un estadio temprano.
• CHC temprano:
) Es una lesión 5nica3 definida3 bien diferenciada3 menor de cms de diametro. ) sualmente estos pacientes son clase Child-$ugh + o ( temprana.• /os manda a estudia la clasificación de Child-$ugh ;aqu se las pongo3 apréndansela
di-?3 siendo el n5mero ? el que indica el da9o más se"ero.
Medición 1 punto 2 puntos 3 puntos Unidades
(ilirrubina ;total= @?A ;@= ?A-B ;-?= B ;?= mol6l ;mg6dl=
+lb5mina sérica ?.B .-?.B @. g6l
#/) 6 1iempo deprotrombina @>.G 6B >.G-.? 6 ?-B .? 6 @? sinunidades / %
+scitis +usente e"e&oderada-'e"era;)efractaria=
sin unidad
Encefalopata hepática +usente 0rado #-## 0rado ###-# sin unidad
Interpretación
Puntos Clase Supervivencia al cabo de 1 año Supervivencia al cabo de 2 años
B-H + >I BI
G-J ( >I BGI
>->B C ABI ?BI
) 'on tratables ha4 pocos datos de su historia natural. ) n estudio de pacientes con clase Child-+ con una lesión unica mostraron un
HBI de sobre"ida a los ? a9os sin tratamiento.
http://es.wikipedia.org/wiki/Bilirrubinahttp://es.wikipedia.org/wiki/Alb%C3%BAminahttp://es.wikipedia.org/wiki/INRhttp://es.wikipedia.org/wiki/Tiempo_de_protrombinahttp://es.wikipedia.org/wiki/Tiempo_de_protrombinahttp://es.wikipedia.org/wiki/Ascitishttp://es.wikipedia.org/wiki/Encefalopat%C3%ADa_hep%C3%A1ticahttp://es.wikipedia.org/wiki/Alb%C3%BAminahttp://es.wikipedia.org/wiki/INRhttp://es.wikipedia.org/wiki/Tiempo_de_protrombinahttp://es.wikipedia.org/wiki/Tiempo_de_protrombinahttp://es.wikipedia.org/wiki/Ascitishttp://es.wikipedia.org/wiki/Encefalopat%C3%ADa_hep%C3%A1ticahttp://es.wikipedia.org/wiki/Bilirrubina
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C#/#C+Estos sntomas 4 signos se presentan 4a cuando se encuentra en un estadio a"an7ado3 cuandose encuentra en un estadio temprano es asintomático.
• +parición de un dolor en el !CD.• +lteración del estado general.• $uede re"elar una cirrosis
;descompensación=.• +parecimiento de una ictericia.• na ascitis.
• !epatomegalia irregular3"oluminosa3
• na hemorragia digesti"a.• En un BI halla7go incidental
;'0=.• a importancia del tami7a8e
;$)EE/C#%/=.•
• 1+K+
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• 'e ha demostrado que el seguimiento con ltrasonografia 4 +lfa-fetoproteina cada ? a Hmeses en los pacientes con infección crónica con hepatitis C 4 (3 o pacientes concirrosis post-hepatitis resulta en una ma4or probabilidad de recibir tratamiento curati"o.
• E/ /E'1)%' $+C#E/1E' E' &C!% &+' C%&$#C+D% 'E D+ 'E0#E/1%
2 %' EP+&E/E' C+D+ +Q%.• 'i es peque9o ;probabilidades curati"as= 4 ha4 duda diagnóstica3 biopsia abierta
protegiendo el tra4ecto de punción transparenquimatoso.
• 'i es grande 4 es paliati"o3 biopsia percutánea.
• D#+0/%'1#C%
• +sintomático6 oculto entre lasmanifestaciones de la cirrosis
• !alla7go casual '0
• !alla7go eLamen fsico
• 1+C• )&/• +F$
•
• %('E)+C#%/ DE 1&%)
• )#S*+,CI./ 0* US-P• 2 cms
• #magen nodular• )&/61+C6'0 c6? meses
%bser"ar si ha4 crecimiento3 si loha4 es un probable C!C.
• #ndicaciRn quir5rgica de transplantehepático3 pricipalmente si el pLtiene cirrosis.
• C!C probable.)eali7ar 1+C6)&/1omar +F$6(iopsia;(uen radiólogo con
eLperiencia por eltama9o de tumor3 ha4AI de falso negqti"o=
• C!C &2 probable)eali7ar 1+C6)&/1omar +F$
• !a4 que descartar adenoma
multinodular focal.
• ')+IM) &+esumen(
•
• 3 M*S &P*+SP*CI,S( *' +MI*/)
1. Curaciòn. 2. Control local o puente hacia el transplante 3. Control local o paliaciòn
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• $ara tumores peque9os3 @?cms
• 1umores peque9os3 con listade espera3 por lo que necesitan mane8otemporal hasta reali7ación detransplante.
•
• +MI*/)
• as tres modalidadescurati"as principales deprimera lnea para un C!Cpeque9o 4 5nico con funciónhepática bien preser"ada son:
• a resección• El trasplante de hgado• 1ratamientos percutáneos
;cuando el pL 4a estS curado=
• 1)+'$+/1E !E$+1#C%.• )E'ECC#T/.• DE'1)CC#%/ $E)C1+/E+•
• ,#%E&(%#K+C#%/.
• '%)+FE/#(6 EP+(+1;alto costo=
•
•
• El tratamiento3 seg5n su comportamiento puede ser desde trasplante3 mu4 utili7adoactualmente con buenos resultados 4 me8or sobre"ida a largo pla7o en lesionespeque9as. 1ambién resección quir5rgica3 control local para la lesión con radiofrecuencia3laseer3 quimiotrerapia3 emboli7aciRn arterial.
••••••
••••• TRATAMIENT C!RATI"U ;)esecciRn3 o transplante
o tratamientos percutáneos.= o CNTR# #CA#
• 1&%) &E/%) $E,EQ% DE B C&3 / '%% /%D%.• + ? /%D%' &E/%)E' DE ? C&.• +'E/C#+ DE &E1+'1+'#'.• +'E/C#+ DE #/+'#%/ +'C+).
• C%))E'$%/DE @ DE ?I DE %' C+'%' DP + /#E &/D#+• %' ,E /% C&$+/ C%/ E'1+' C+)+C1E)V'1#C+' '%/ C%/ 11%.$+#+1#%
• 2 '# !+2 C#))%'#': 1)+/'$+/1E•( TRATAMIENT $!IR%R&IC
• +l hablar de tto. ,uir5rgico3 nos referiremos a dos entiedades:
14 +*S*CCI5/
• #ndicada en tumores peque9os con Child-$ugh +. Es tratamiento de elección en ausencia de
cirrosis.
El escoge del tratamiento mencionado
arriba depende de muchos factores:
a. Estadio del CHC
b. Enfermedad hepática subyacente
(pequeño, cirrosis, etc)
c. iesgo quir!rgico en general(enfermedades m"dicas)
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• '# C#))%'#'; )ecordWmoms que cuando ha4 cirrosis con tumor peque9o el tratamiento de eleccióndebe ser transplante=
• &%)1+#D+D: DE > + ? I.
• '%()E#D+ + B +Q%' @ DE B I.
• )ED#C#+ + B +Q%': DE G I.
• #/D#C+C#%/:
• / /%D% @ DE B C&. • C!#D-$0! +.
• F+C1%)E' $)ED#C1#%' DE )EC#D#+ ;con biopsia=:
• #/+'#%/ +'C+)
• /%D%' '+1E#1E'.
• 1&%) $%C%D#FE)E/C#+D%.
•
• PRINCIPIOS DE RESECCIÒN:
• Completa.
• /o eLtensión eLtra-hepática.
• ocali7ada.
• ni o multi nodular.
• nilateral.
• +natómica.
•
• /o es necesario aprendernos las técnicas quir5rgicas3 sólo es para conocerlas.+cSse muestra al mismo tiempo las "Oas de aborda8e.
•
•
• as técnicas de hepatWctomOatOpicas:
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• Couinaud • oldsmit$ 67oodburne• >. !epatectomia derecha
;3#3## 4 ###=• . !epatectomia i7quierda
;##3### 4 #=
• ?. obectomia derecha• ;#33#3## 4 ###=• A.obectomia i7quierda• ;##3 ###=• B. !epatectomia i7quierda
eLtendida•
• >. obectomia hepáticaderecha
• . obectomia hepáticai7quierda
• ?. obectomia hepáticaderecha eLtendida
• A. 'egmentectomia laterali7quierda
• B.obectomiai7quierdaeLtendida
••
• Control vascular
• &aniobra de $ringle ;control delpediculo hepático=
• ELclusión "ascular o triple clampa8e
• ELclusión "ascular total ocuadrupleclampa8e
• Riesgos de Recidiva:
• a cirrosis.
• #n"asión "ascular micro 4macroscópica ;portal 4 supra-hepática=.
• El numero de los nódulos.
• a ausencia de capsula 4 la efracciónde la capsula.
• El grado de diferenciación.
• Cmo me!orar los resultados de reseccin/tratamiento asociados"
• &etas:
• aumentar la resecabilidad. • )educir el riesgo de recidi"a.
• &edios.
• ,uimioterapias sistémicas.
• ,uimioemboli7ación con lipiodol ;CE=.
• ipiodol >?>
• Conclusiones de la Reseccin #uir$rgica:
• a resección de un C!C X Ca 6cirrosis.
• )adical
• +natómica
• Conser"ación de te8ido hepático restante.
• a resección da los me8ores resultados:
• a cirrosis le"e.
• 1umor preco7
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• &enos completa que el trasplante
• $ero 5til si no posibilidad de trasplante.
• Es espera de un trasplante ;lista de espera=.
• a resección de8a te8ido cirrótico que eLpone a la recidi"a
• 1ratamiento ad4u"ante efica7: ipiodol
• igilancia.
24 +SP'/*
• #ndicado en tumor primario de higado con clasificación Child-$ugh ( 4 C3 4a que cura laenfermedad sub4acente.
• C!C
• Cirrosis.
• !epatopata crónica.
• 1umor 5nico: menor o igual a B cm.
• &enos de ? nódulos iguales o
menores de ? cm
•
• ltimamente se estS reali7ando bastante inte"enciRn por laparoscoOa.!a4 pacientes que "ienenbastante comprometidos3 en los cuales cuando ha4 principalmente metástasis o C+ colorectal.'e puede ligar la "ena porta derecha o emboli7andola3 atrofiando el lóbulo derecho3hipertrofiando lóbulo i7quierdo3 es una inter"ención eLtensa. 'i de entrada al paciente lehiciéramos lobectomOa derecha mSshepatWctomOa i7quierda se puede morir3 ocasionandoinsuficiencia hepática "ascular.
• 'e pueden reali7ar reinter"enciones.
• '( TRATAMIENT )ERC!T*NE+
• + tra"és de destrucciRn percutánea:
• +C%!%#K+C#%/.
• )+D#%F)ECE/C#+.
• +CE1#K+C#T/.
• C)%%/D+'.
• +'E).
• C)#%1E)+$#+.
• EListen medios locales3 hepatWctomiaesta bien para pacientes con HY3 función hepática al lOmitecon Child C o (3 puede beneficiarse con mane8o local del tumor3 donde los mSs utili7ados son+C%!%#K+C#%/ a JBI produciendo ablación qumica del tumor o también con pacientes
bastante ancianos3 )+D#%F)ECE/C#+3 +CE1#K+C#T/3 C)%%/D+'3 +'E)3C)#%1E)+$#+.
• #ndicaciones para tratamiento percutáneo:
• C!C sobre cirrosis.
• Estadio C!#D $0! + 4 (.
• Mnico de menos de B cm.
• &5ltiples : n @ ? 4 @ ? cm.
• +usencia de ascitis.
• +usencia de trastornos gra"esde la coagulación.
• #ndicaciones para radiofrecuencia:
• C)#1E)#%' DE +/.• C!#D $0! + ;(=.
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• $+C#E/1E' /% C+/D#D+1%' $+)+ /+ )E'ECC#T/.• CaracterOsticas
• $or DestrucciRnqumica• +lcoholi7aciRn • +ceti7aciRn • ,uimioterapia local• +lcohol al
JBI o alcoholabsoluto.•
• +cido
acético alBI.•
• &itoLantrona ;antraciclina=.
• 0el de cis-platino•
•
• CaracterOsticas• $or termo-ablaciRn
• )adiofrecuencia
• &icroondas • Sserintersticial
• ': corriente sinusoidal deA-B Zh7.
• Diferentes tipos de agu8as.• )ectas de >G0 ;5nicao cl5ster=.
• 1ipo sombrilla ;agu8ade ee"en=.
•
• ltrasonido de frecuenciaAB &h7.
• /ecesita de insercionesm5ltiples.• +gu8as de >A->B 0
•
• aser /eodimio: 2ttrium-+luminium
• #nserciones m5ltiples defibras laser.•
•
• 1ratamiento de quimioemboli7aciRn:
• ,#%E&(%#K+C#T/.
• 1ratamiento paliati"o del C!C.
• Como asociación a otrostratamientos curati"os
• Efectos sobre la funciónhepática.
• +gra"ación en el HI de lospacientes.
• +umento de la bilirrubina BI
• +scitis3 encefalopata: HI
• +trofia hepática progresi"a
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•
•
• TRATAMIENT )A#IATI"+
• 1erapiasistWmica • • •
• CitotRLicos • #nmunoterapia
• +nSlogoshormonoales
• ,uimioemboli7aciRn arterial;1+CE=
• +unque losagentes citotóLicos hanmostrado3 a"eces3alcan7ar tasasde respuestade hasta elI en C!Cno curable3han fallado enmostrarbeneficios enla sobre"ida:
• doLorubicina3 gemcitabine3
lomustine3 strepto7ocin3dofa7imine3 cisplatino ocapecitabina o ambos ointerferon o fluorouracil otodos.
• n estudio fase ## de lacombinación gemcitabina[oLaliplatin 4 be"aci7umab3? pacientes tu"ieron unatasa de respuesta del GI 4
una progresión de H meseslibre de enfermedad delAI
• /olatreLed: inhibidor de la1himidilatesintetasa.Estudios fase ### encancerirresecable mostromalos resultados.
• coninterferonalfa:ha4estudioscondatospreliminaresquemue
stranquesuusoencombinaciónpue
deofrecerbeneficiosdesobre"ida.
•• En
• 1amoLifeno: ? EC+sde gran tama9o conresultados negati"os
• +nti-efectosandrogenicos 4 anti-efectos estrogenicos:el tumor crecia masrapidamente
• %ctreotide: resultadonegati"o
•
• ,uimioemboli7aciónarterial en pacientescon C!C irresecable3tena beneficios.
• + pesar de tenerbeneficios modestos3 almomento se considerael tratamiento paliati"omás prometedor.
•
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ad4u"anciapuede
a4udaradisminuirlarecurrencia
deC!Cenpacientesconinfecció
nporhepatitis Cquehansidosometidos aresección.
••
• $rospectos futuros de tratamiento:Drogas que tienen como blanco las "as de se9ali7ación molecular:
• Erlotinib 4 be"aci7umab
• 1rastu7umab
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• 'orafenib: estudios fase ## han demostrado que puede ser seguro su uso en combinación conotras drogas. +l momento se estan conduciendo estudios fase ### de esta droga en C!C
• #matinib
• CetuLimab
• F#/.
• \\(endiciones 4 mucha sabidura para el parcial]]
•